Медико-социальные аспекты выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела

ь Измерение АД - используется для оценки стабильности гемодинамики. Показатели могут быть ошибочными, если размер манжетки не соответствует размеру руки ребенка, при некоторых патологиях измеряют давление на руках и ногах. [18]

ь Наблюдение за дыханием - важно уметь определять частоту, глубину, ритм дыхательных движений и тип дыхания. У детей раннего возраста дыхание поверхностное, тип дыхания у новорожденных - брюшной.

Обеспечение адекватного температурного режима для недоношенных детей является не только частью ухода, но и рассматривается как компонент интенсивной терапии. Переохлаждение или перегрев ребенка сами по себе могут привести к развитию осложнений, угрожающих его жизни. Контроль за поддержанием адекватного температурного режима всецело лежит на медицинских сестрах. [10]

Обязательный компонент всех мероприятий интенсивного ухода - профилактика инфекционных осложнений. Недоношенные дети, находящиеся в критическом состоянии, чрезвычайно подвержены восприятию инфекции. Иммунологическая реактивность новорожденного ребенка во многом зависит от иммунного состояния матери. Установлено, что оптимальным сроком переноса антител от матери к плоду является отрезок времени между 16 и 35 неделями беременности, однако наиболее массивный переход антител отмечается при сроке 32-35 недель. Поэтому у глубоко недоношенных детей титр антител очень низкий. Значит все, что соприкасается с новорожденным должно быть стерильным, а расходный материал и предметы ухода - одноразовыми. Медицинская сестра должна в полном объеме владеть техникой обработки всей следящей, выхаживающей и наркозно-дыхательной аппаратуры, соблюдать правила асептики и антисептики, здесь нельзя пренебрегать не одним этапом и строго выполнять все инструкции. От слаженной работы всего коллектива зависит результат выхаживания и дальнейший прогноз. [10]

Для успешного выхаживания недоношенного ребенка нередко самым главным является организация и осуществление оптимальных и комфортных условий. [1]

Попадая в стационар, недоношенные дети часто оторваны от родителей, подвержены большому количеству лечебных процедур, сильным внешним раздражителям. Конечно, мы не можем утверждать, что будущее недоношенного ребенка зависит только от медицинского персонала. Но от медицинской сестры, участвующей в процессе выхаживания недоношенного ребенка, от ее квалификации, уверенности, личных качеств зависит то, как быстро сумеет он адаптироваться к новым условиям жизни и насколько гладко пройдет этот процесс адаптации, сможет ли недоношенный ребенок избежать тяжелых последствий в ближайшем и отдаленном будущем. [1]

2. Материалы и методы исследования

Лечение детей - первоочередная задача здравоохранения. Вовремя оказанная квалифицированная медицинская помощь не только восстанавливает здоровье ребёнка, но и уменьшает риск возобновления болезни во взрослом возрасте.

Одним из крупнейших многопрофильных медицинских комплексов страны является Ленинградская областная детская клиническая больница. Здесь работают специалисты высокой квалификации, в полном объёме оказывающие специализированную консультативно-диагностическую и лечебную помощь в амбулаторных и стационарных условиях, имеющие возможность выявлять широкий спектр болезней на самых ранних стадиях.

Больница имеет ряд хорошо развитых подразделений, широко известных как в Ленинградской области, так и во всей России в целом. Ленинградская областная детская клиническая больница оказывает медицинскую помощь детскому населению Ленинградской области.

Исследование проводилось на базе ЛОГУЗ «Детская клиническая больница» на отделениях:

ь отделение реанимации и интенсивной терапии, рассчитано на 12 коек - 3 неонатальные койки, 3 койки для недоношенных детей, 6 коек для детей старше 1 месяца жизни (это на всю Ленинградскую область)

ь отделение патологии новорожденных, рассчитано на 30 коек, из них 6 коек палата интенсивной терапии, для детей, поступающих из реанимационного отделения.

ь отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи - оказывает консультативную помощь родильным домам Ленинградской области и осуществляет транспортировку новорожденных детей в отделения ЛОГУЗ «ДКБ» и другие стационары города

С увеличением количества родов в Ленинградской области, увеличивается число рождения недоношенных детей. Число их стремительно растет с каждым годом.

Одновременно с увеличением общего числа рождения недоношенных детей, увеличивается число детей с ЭНМТ, родившихся на сроке 25-27 недель и число детей с ОНМТ, родившихся на сроке 28-30 недель.

Также, мы видим, что за последние годы уменьшается количество недоношенных детей со сроком гестации более 30 недель.

По данным исследования, основную массу женщин, имеющих недоношенных детей, составляют женщины от 26 до 34 лет, т.е. нормального детородного возраста.

Основную причину недоношенности составляет наличие у матерей ХУГИ и предшествующие аборты.

К сожалению Здоровье будущих матерей оставляет желать лучшего - 28% недоношеных детей, родились от первой беременности, но к этому времени их матери уже имели такие инфекции, как - хламидиоз, микоплазмоз, герпес, а также заболевания - хронический гепатит С, туберкулез, ВИЧ, сифилис.

Из всех женщин, только 20% имели вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания - героиновая интоксикация). Вредные привычки влияют в основном на состояние ребенка после рождения (абстинентный синдром) и не являются ведущей причиной невынашивания беременности.

Из всех женщин, только 20% не стояли на учете в ЖК, но это не помогло им выносить беременность до конца положенного срока.

Большинство недоношенных детей, несмотря на ранний срок беременности, родились естественным путем и лишь 33% родились с помощью кесарева сечения. Можно только представить, какую колоссальную нагрузку испытывает еще не полностью окрепший организм недоношенного ребенка во время родов, и как долго будет он восстанавливать затраченные на рождение силы.

Еще одним важным показателем, является длительность безводного периода во время родов. Безводный период 24 часа при отсутствии температуры у мамы считается на западе безрисковым. Безводный период от 24-48 часов требует регулярного мониторинга температуры матери и сердцебиения плода, но является нормальным, обычно роды начинаются в этот период естественным образом. Ребенок НЕ ЗАДЫХАЕТСЯ в безводном периоде, плацента продолжает вырабатывать амниотическую жидкость. Опасность безводного периода составляет только инфекция, что контролируется измерением температуры у мамы. Среди анкетированных женщин, встречаются случаи с безводным периодом более 72 часов, даже до 40 дней!!! Что во много раз повышает возможность инфицирования недоношенного ребенка, возникновение септических осложнений и снижает его шансы на выживание.

Большинство недоношенных детей имели признаки дыхательной недостаточности при рождении, были заинтубированы в родильном зале или впервые часы жизни. 48% детей получали куросурф в первые часы жизни. Возможно, из-за применения этого дорогостоящего, но необходимого препарата, мы видим некоторое уменьшение кол-ва БЛД у недоношенных с ЭНМТ.

По-прежнему высоким остается уровень ретинопатии у недоношенных детей с ЭНМТ, что непосредственно связано с незрелостью глубоко недоношенных детей. Чем больше срок гестации при рождении, тем меньше риск возникновения ретинопатии недоношенных. Увеличение числа ретинопатии недоношенных детей, связано увеличением общего количества недоношенных детей.

Однако, по нашим данным мы видим некоторое снижение общего количества числа ВЖК за последние годы.

Скорее всего, это связано с изменением тактики ведения недоношенных детей в областных родильных домах. Раньше считалось важным, как можно быстрее вывезти недоношенного ребенка из областного родильного дома. Ранняя транспортировка неокрепшего ребенка с ЭНМТ часто приводила к тяжелым ВЖК. Учитывая это в последнее время уменьшилось кол-во транспортировок недоношенных детей в первые сутки жизни, что в свою очередь привело к снижению кол-ва ВЖК.

Учитывая, что основное внимание при выхаживании недоношенных детей уделяется сестринскому уходу, на отделениях также был проведен опрос среднего медицинского персонала, работающего с недоношенными детьми. Всего на отделении работает 21 медицинская сестра. Из них только 63% - постоянные сотрудники.

В лечебных учреждениях 1-го уровня за недоношенными детьми должны ухаживать наиболее опытные и квалифицированные медицинские сестры или специально подготовленный персонал. Необходимо проводить постоянную работу по совершенствованию знаний и навыков среднего медицинского персонала по уходу за детьми высокого риска. К этим детям требуется особенно бережное отношение при выполнении основных медицинских процедур. Только высококвалифицированный персонал, думающий и любящий, может справиться с этой нелегкой задачей. Медицинские сестры, работающие в отделениях новорожденных - это особые сестры. Это видно из нашего исследования. Так считают и сами медицинские сестры.

Всего было опрошено 18 медицинских сестер (отделение ОРИТ и ОЭПКМП), работающих с новорожденными детьми. Из них:

Из них основную массу составляют:

ь медсестры в возрасте от 30 до 40 лет - 77%

ь стаж работы с новорожденными более 15 лет - 83%

ь высшая категория у 66% медсестер

Мы видим, что к работе с недоношенными новорожденными детьми, допускаются опытные сестры, имеющие большой опыт работы и высшую квалификационную категорию.

По мнению медицинских сестер, основные качества, необходимые для работы с глубоконедоношенными детьми это - профессионализм, доброта, трудолюбие и внимательность.

Несмотря, на огромный опыт работы с недоношенными новорожденными детьми, на вопрос - «Считаете ли Вы нужным и оправданным выхаживание глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела?» - ответы распределились следующим образом:

Отвечая отрицательно на этот вопрос, многие медицинские сестры отмечали, что на данный момент более эффективно выхаживать глубоко недоношенных детей можно только, к сожалению, не в нашей стране, учитывая затраченные на это материальные средства, возможность дальнейшей реабилитации и наблюдения таких детей разными специалистами.

Разошлись мнения медицинских сестер в вопросе о том, с какого веса и с какого срока гестации целесообразно выхаживать недоношенных детей.

Основной причиной рождения недоношенных детей, медицинские сестры считают наличие ХУГИ и предшествующие аборты у будущих матерей.

Большинство медицинских сестер хорошо оценивают свою работу.

Но, оценивая теоретические знания медицинских сестер, выяснилось, что 83% медицинских сестер плохо знают физиологические состояния новорожденных, хотя хорошо и отлично ориентируются в неотложных состояниях и правилах санитарно-эпидемиологического режима.

Думаю, это связано с тем, что в опросе принимали участие медицинские сестры отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, которые в силу своей работы сталкиваются в основном с детьми в тяжелом состоянии и редко наблюдают здоровых новорожденных детей в физиологических состояниях.

Несмотря, на некоторый пробел в теоретических знаниях, основная масса медицинских сестер 78%, хочет получать больше информации, по интересующим вопросам, готова обучаться дополнительно по вопросам теории и практики.

Большая часть медицинских сестер, интересуется, по возможности, катамнезом пролеченных детей, а значит, заинтересована в положительном результате лечения.

73% медицинских сестер, считает что, самым главным условием успешного выхаживания недоношенных детей является сочетание всех аспектов сестринского ухода с выполнением врачебных назначений.

56% медицинских сестер уделяет основную часть своего рабочего времени на «интенсивный уход» за недоношенными детьми.

И именно «интенсивный уход», по мнению самих медицинских сестер, является для них самым трудоемким и требует высокого уровня знаний и профессионализма.

Большинству медицинских сестер нравится своя работа, нравится наблюдать, как поправляются тяжелые при рождении дети, им хочется видеть конечный результат своей работы (что, к сожалению, не всегда возможно).

Заинтересованность медицинских сестер в конечном результате лечения при выхаживания новорожденных с ЭНМТ и НМТ, внимательное отношение к состоянию недоношенного ребенка, подтверждается тем, что медицинскими сестрами на отделении реанимации и интенсивной терапии было замечено, что при использовании на отделении новой смеси для кормления недоношенных детей «Симилак», дети стали более быстро набирать массу тела. Для подтверждения этого нами были проведены исследования. Проведя анализ историй болезни детей, получавших новую смесь для кормления и сравнив их с результатами прибавки в весе у детей, получающих стандартные смеси для кормления «Пре-Нан», «Альфаре» и др. были сделаны следующие выводы:

ь среднесуточная прибавка в весе на смеси «Симилак» - 19 гр.

ь среднесуточная прибавка в весе на др. смесях - 8 гр.

ь при использовании стандартных смесей 35% детей переводились на отделение патологии новорожденных с потерей массы тела от исходной при рождении, чего не наблюдалось при использовании смеси «Симилак»

Таким образом, мы видим, какую роль в выхаживании недоношенных новорожденных детей играет внимательное отношение медицинской сестры к своей работе, заинтересованность ею результатами работы, грамотное и своевременное использование наблюдений за ребенком. Работа медицинской сестры, выхаживающей недоношенных детей, требует от нее полной самоотдачи, затраты душевных сил, любви и заботы для маленького ребенка.

Уменьшение нагрузки на медсестринский персонал и повышение заработной платы, по мнению медицинских сестер, помогут повысить уровень сестринской помощи.

И все-таки, несмотря на повышение опыта интенсивного лечения, снижение уровня смертности, мы имеем огромный процент инвалидности среди недоношенных детей. Это в дополнении к тому, что Смертность по-прежнему перекрывает рождаемость, и население России в 2010 году сократилось на 241,4 тысячи человек.

Конечно, мы не можем утверждать, что будущее недоношенного ребенка зависит только от квалификации медицинского персонала. Но от медицинской сестры, участвующей в процессе выхаживания недоношенного ребенка, от ее квалификации, уверенности, личных качеств зависит то, как быстро сумеет он адаптироваться к новым условиям жизни и насколько гладко пройдет этот процесс адаптации, сможет ли недоношенный ребенок избежать тяжелых последствий в ближайшем и отдаленном будущем.

Выводы

1. Количество детей с экстремально низкой массой тела в общем числе выживших новорожденных постоянно растет.

2. Основная причина рождения недоношенных детей - урогенитальная инфекция и предшествующие аборты будущих матерей.

3. Основная роль в выхаживании детей с экстремально низкой массой тела, принадлежит медицинским сестрам.

4. По мнению медицинских сестер, целесообразно выхаживать. недоношенных детей с массой тела при рождении > 1000 гр. и сроком гестации более 29 недель.

Россия пошла по пути развитых стран: берется выхаживать глубоко недоношенных детей, рожденных на сроке от 22 недель весом от 500 граммов. Для Петербурга это не новость: в числе других 14 субъектов Федерации наш город уже регистрирует и выхаживает младенцев с экстремально низким весом. Город тратит на это огромные средства. Так что сейчас картина такая: в зависимости от места рождения 500-граммовый младенец считается либо человеком, которого будут спасать, либо выкидышем. Но с 2010 года не будет оправданий: велено спасать - значит - будут спасать. [15]

Да, сейчас в большинстве субъектов регистрируются только рожденные, начиная с 28-й недели беременности матери. К этому моменту ребенок уже весит килограмм. А более ранний и легкий плод считается поздним выкидышем. Всерьез его спасением не занимаются просто потому, что нет такого оборудования, таких лекарственных препаратов, какие есть в Петербурге. [15]

Это очень дорого: выхаживание 500-граммового ребенка обходится бюджету в 14 миллионов рублей. Только одного ребенка! И это, если считать лишь оплату труда врача, стоимость медикаментов и расходных материалов. А если учитывать аппаратуру, где одно рабочее место 120 тысяч долларов стоит. [15]

В Петербурге в 2007 году была самая низкая младенческая смертность в Российской Федерации - 4,2 промилле, то есть из 10 тысяч новорожденных на первом году жизни умерли 42. В России показатель - 9,2 промилле. Нашему городу удалось «прорваться», конечно, благодаря тому, что у нас есть кому выхаживать, где, как и с помощью чего. [15]

Считается, что из 500-граммовых новорожденных в течение первых трех суток погибают 60%. Им не удается адаптироваться даже к аппарату жизнеобеспечения. [15]

У тех 40%, кто выжил, очень высок процент инвалидизации. По исследованиям различных авторов - от 60 до 80%. [15]

Довольно жуткий вопрос: а надо ли выхаживать?

Ответ на этот вопрос говорит об уровне развития государства. Об уровне его цивилизованности. [15]

Следующая крайне сложная ситуация: недоношенный новорожденный сразу требует условий для выхаживания. Чем знаменуется рождение ребенка?. Криком. Крик происходит на выдохе, но до него был вдох. Чтобы легкие не спались, нужно вещество сурфактант, но оно формируется, начиная с 32-й недели беременности матери. Даже если ребенок родился на 36-й неделе, у него могут спаться легкие, поэтому мы закупаем сурфактант. Только в этом году город выделил на препарат 31 миллион рублей: стоимость одной его дозы - около 15 тысяч рублей, а иногда требуется ввести 2 - 3 дозы. [15]

Процент невынашивания хоть и снижается, но очень медленно в силу состояния здоровья наших женщин. Сейчас этот процент примерно 5,6. То есть при 46 тысячах родов в год в 2,5 тысячи случаев есть нужда в реанимации. Из этих 2,5 тысячи младенцев примерно 90 детей с экстремально низким весом. [15]

В детских больницах реанимация новорожденных считается высокотехнологичным видом помощи и оплачивается за счет средств бюджета Петербурга. Но если обычно пребывание в реанимации длится примерно 7 дней, то 500-граммовый ребенок должен находиться в реанимации не менее месяца, пока не сможет обходиться без аппарата с искусственной вентиляцией. Только тогда его можно перевести в отделение патологии новорожденных, где происходит дальнейшее выхаживание. Оно оплачивается уже за счет обязательного медицинского страхования, хотя затраты и тут очень большие, потому что уход за ребенком требует дорогих медикаментов. [15]

Но возникает сложность: нужны кадры. Те, кто работает в отделениях неонатальной реанимации и в детских отделениях роддомов, - это элита педиатрии, они проводят самые тонкие манипуляции с самым тонким, самым микроскопическим «материалом». Подготовка такого специалиста требует больших затрат и много времени. [15]

На примере кадрового состава отделения реанимации и интенсивной терапии ЛОГУЗ «ДКБ», мы видим, что основную массу среднего медицинского персонала составляют медицинские сестры со стажем работы более 15 лет. Основная причина этого то, что молодые специалисты не приходят на работу в реанимационное отделение после окончания медицинского училища. Они считают эту работу трудной и низкооплачиваемой, а им сразу хочется всего и много. Хотя на отделении много делается для привлечения молодых специалистов. Нами разработаны обучающие фильмы, для более наглядного изучения сложных манипуляций, проводятся практические обучающие занятия и конференции. Но пока хочется только надеяться, что это даст свой результат и привлечет молодых специалистов.

Список используемой литературы

1. Антонов А.Г. Сидельникова В.М «Преждевременные роды. Недоношенный ребенок.» Издательство «Гэотар-Медиа» 2006 год.

2. Агейкин В.А. Медицинский научный и учебно - методический журнал №16 [Октябрь 2003] Раздел - Лекции Название работы - «Недоношенные дети».

3. Бомбардирова Е.А, Яцык Г.В., Тресорукова О.В. Статья «Выхаживание и ранняя реабилитация детей».

4. Баранов А., директор Научного центра здоровья детей РАМН, академик РАМН, профессор. Медицинская газета. 2003 год. №20-19 март 2003 год. «Нужна перинатальная революция» (Электронная версия)

5. Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Скворцова В.А. «Вскармливание недоношенных детей» Журнал «Лечащий врач» 2006, №2, с. 64-68.

6. Диск «Справочник медицинской сестры» литературное агентство «Научная книга»

7. Диск «Неонатология национальное руководство. Национальный проект здоровье». Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины.

8. Диск «Остров Сокровищ 2010» Семинар по интенсивной терапии и реанимации в

неонатологии. Екатеринбург 19-29 октября 2010 года.

9. Медицинский портал www.medportal.ru. E-mail: info@medportal.ru

10. Пулин А.М. Цыбулькин Э.К. Статья «Актуальные задачи этапов интенсивной терапии недоношенных детей».

11. Руководство по неонатологии Университета Айовы - 1997 год.

12. «Российская газета». [7 сентября 2004 г.] «42 дня вне закона»

13. Степанов А. неонатолог, к.м.н «журнал 9 месяцев» Статья «Самые маленькие».

14. Студеникин В.?М., Скворцова В.?А., Яцык Г.В. «Вскармливание новорожденных:» Руководство по неонатологии. 1998. С. 205-214.

15. Симаходский А. Начальника отдела по организации медицинской помощи матерям и детям комитета по здравоохранению, профессор 17 сентября 2008 «Санкт - Петербургские Ведомости».

16. Тимошенко В.Н. «Недоношенные новорожденные дети» Издательство «Феникс» 2007 год

17. Н.П. Шабалов «Неонатология» Издательство «МЕДпресс-информ» 2006 год.

18. Шабалов Н.П. «Современная терапия в неонатологии» Справочник

19. Шабалов Н.П., Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. - Минск, 1995. - 640 с.

20. Яцык Г.В. - Руководство по неонатологии - Медицинское информационное агентство, 1998 - С. 168-184.

Размещено на Allbest.ru