Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО

Заведующий кафедрой - д.м.н., проф. Минасов Б. Ш.

Преподаватель - к.м.н., асс. Соколова И. В.

История болезни.

Больной XXX ( 20.01.1949 года,70 лет )

Диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков

Куратор - студентка педиатрического

факультета БГМУ гр. П-510 «А»

Давлетгареева Ю.Р.

УФА 2019

1. Паспортные данные

ФИО: Тихонович Иван Васильевич

Пол: мужской

Возраст: 70 лет (дата рождения 20.01.1949)

Постоянное место жительства: Республика Башкортостан, город Уфа, улица Академика Королева дом 12,корпус 1,квартира 69

Место работы, профессия, должность: пенсионер

Дата травмы:09.02.2019 год

Дата поступления в больницу:09.02.2019 год

Диагноз при поступлении : Перелом неуточненной части бедренной кости(S72.9)

Экстренно , доставлен бригадой СМП

Характер травмы: уличная

2. Жалобы больного при поступлении

На боли, ограничение движений в правом тазобедренном суставе, нарушение опороспособности правой нижней конечности

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов больного, травму получил 09.02.19 в результате падения на улице на правый бок. Прибывшей бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация правой нижней конечности пневматической шиной, инъекция sol. Tramali внутримышечно (по данным сопроводительного листа). Больной доставлен бригадой СМП в ГКБ №21 через 50 минут после получения травмы, лежа на носилках.

4. История жизни (Anamnesis vitae):

Родился 20.01.1949 году. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Образование высшее. Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.

Перенесенные заболевания: отмечает простудные.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались, инъекции производились.

Аллергические реакции отрицает.

Наследственность не отягощена.

5. Status praesens.

Общее состояние:

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Рост 170 см, вес 73 кг. Конституциональные особенности - нормостеник.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, чистые, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.

Грудная клетка правильной формы, длина грудной клетки несколько преобладает над шириной, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ход ребер в подмышечной области составляет 45 градусов к горизонтальной плоскости, ширина межреберных промежутков равна ширине ребер. Эпигастральный угол ? 90 градусов. Грудная клетка активно и симметрично участвует в акте дыхания.

При пальпации грудная клетка не деформирована, безболезненна. Эластичность грудной клетки сохранена, одинакова с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено, проводится в симметричных участках равномерно.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках звук ясный легочный, очаговых изменений перкуторого звука не отмечается.

Топографическая перкуссия - границы легких. Высота стояния верхушек легких над ключицами составляет 4см справа и слева. Сзади верхушки легких определяются на уровне остистого отростка СVII. Ширина перешейков полей Кернинга справа и слева составляет 5см.

Нижние границы легких по линиям:

правого левого

окологрудинной 5 межреберье 4 межреберье

срединно-ключичной 6 межреберье 6 ребро

передней подмышечной 7 межреберье 7 межреберье

средней подмышечной 8 межреберье 8 межреберье

задней подмышечной 9 межреберье 9 межреберье

лопаточной 10 межреберье 10 межреберье

околопозвоночной остистый отросток ThXI

Подвижность правого легочного края по средней подмышечной линии составляет 6см.

Границы относительной тупости:

* Правая - 1см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

* Левая - 2см кнутри от левой среднеключичиной линии в V межреберье;

* Верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины и параллельна ему).

границы абсолютной тупости сердца:

* Правая - левый край грудины;

* Левая - 2см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

* Верхняя - на уровне IV ребра.

АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс 68/мин, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный.

Органы пищеварения: живот правильной овальной формы. В акте дыхания участвует равномерно, активно. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус брюшной стенки физиологичный. Симптомы раздражения брюшины (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательные.

Глубокая методичная скользящая пальпация (по Образцову - Стражеско):

сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области на протяжении 3см, диаметр 1,5см, безболезненная, эластичная, умеренно подвижная, поверхность гладкая, не урчит;

слепая кишка определяется в правой подвздошной области на протяжении 2см, диаметр 2см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая, не урчит;

восходящая ободочная кишка определяется в правой боковой области на протяжении 5см, диаметр 1,5-2см, безболезненная, эластичная, умеренно подвижная, поверхность гладкая, не урчит;

нисходящая ободочная кишка определяется в левой боковой области на протяжении 4см, диаметр 1,5см, безболезненная, эластичная, умеренно подвижная, поверхность гладкая, не урчит;

поперечная ободочная кишка определяется в околопупочной области и боковых областях живота на протяжении 6см, диаметр 1,5см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая, не урчит;

поджелудочная железа не пальпируется.

ЦНС. Сознание ясное. Больной активен в беседе, адекватен в поведении. Патологии черепно-мозговых нервов не отмечается. Парезов, параличей нет. Расстройств кожной чувствительности нет. Неврологический статус Сознание ясное, интеллект нормальный. Расстройств речи нет. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Глазные щели и зрачки D=S. Рефлексы верхних конечностей не нарушены. Параличи не обнаружены. Оболочечные симптомы отрицательные. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Обоняние, осязание, вкус и зрение не нарушены.

Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме. Роговичные рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Зрение 1,0.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон.

Опорно-двигательный аппарат Телосложение правильное. Половины тела симметричны.

Деформаций грудной клетки нет.

Правая нижняя конечность больной находится в вынужденном положении, так как пациентка на системе скелетного вытяжения.

При пальпации суставы безболезненны.

Видимых деформаций суставов нет.

Подвижность в суставах в полном объеме за исключением правого тазобедренного, движения в котором определить не возможно, так как больная находится на системе скелетного вытяжения.

При ощупывании костной и мышечной систем патологических изменений кроме области правого тазобедреного сустава не выявлено.

Патологический хруст и крепитации в суставах отсутствуют.

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

Сегмент	Относительная Длина справа	Абсолютная Длина слева	Справа	Слева
Плечо			34см	34см
Предплечье			29см	29см
Вся конечность	68см	68см	63 см	63 см

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей:

Сегмент	Относительная длина	Абсолютная длина
	Справа	Слева	Справа	Слева
Бедро			47см	47см
Голень			44см	44см
Вся конечность	Невозможно определить из-за вынужденного положения	95см	91см	91см

Измерение амплитуды движений

Название сустава.	Вид движения.	Норма.	Слева.	Справа.
Плечевой сустав	Сгибание/разгибание	90/0/45	90/0/45	90/0/45
	Отведение/приведение	90/0/40	90/0/40	90/0/40
	Ротация кнутри/кнаружи	60/0/60	60/0/60	60/0/60
Локтевой сустав	Сгибание/разгибание	150/0/7	150/0/0	150/0/0
	Пронация/супинация	90/0/90	90/0/90	90/0/90
Лучезапястный сустав	Сгибание/разгибание	70/0/80	70/0/70	70/0/70
	Приведение/отведение кисти	30/0/20	30/0/20	30/0/20
Пястно-фаланговые суставы	Сгибание I пястно-фалангового сустава	0/0/90	0/0/90	0/0/90
	Сгибание II-V пястно-фаланговых суставов	90/0/25	90/0/25	90/0/25
	Приведение/отведение	70/0/30	70/0/30	70/0/30
Тазобедренный сустав	Сгибание/разгибание	130/0/10	130/0/10	-*
	Отведение/приведение	50/0/30	40/0/30	-*
	Ротация кнутри/кнаружи	35/0/15	30/0/15	-*
Коленный сустав	Сгибание/разгибание	130/0/10	130/0/0	-*
Голеностопный сустав	Сгибание/разгибание	50/0/30	50/0/30	-*

*примечание: измерение не проводилось из-за болевых ощущений больного и вынужденного положения больного

Локальный статус Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены. При пальпации правой паховой области отмечается умеренная болезненность.

Мышечная сила в левой нижней конечности не определяется. В остальных сегментах - 5 баллов.

Дополнительные исследования: пункции костей, суставов, инфильтратов - не проводились.

Предварительный диагноз:

Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков

План и результаты обследования.

1. Рентгенография левого тазобедренного сустава

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

5. Определение группы крови и резус-фактора

6. Биохимический анализ крови

7. Коагулограмма

8. ЭКГ

Рентгенография тазобедренного сустава от 09.02.19

На рентгенограмме верхней трети правого бедра определяется чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков.

Общий анализ крови от 10.02.19

Hb 127,0 г/л,

эритроциты - 4.42• 10№І/л,

тромбоциты 187·109/л,

лейкоциты - 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты - 23%, моноциты - 8,7%, эозинофилы - 1,8 %, базофилы - 0,9 %,

СОЭ 14 мм/ч.

Интерпретация: показатели общего анализа крови в пределах нормы.

RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 10.02.19. отрицательные

Коагулограмма от 10.02.19

Протромбиновый индекс 87 %

Фибриноген 3,25 г/л

Интерпретация: показатели коагулограммы в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 10.02.19

Общий белок 67 г/л

Билирубин общий 8,2 мкмоль/л

Холестерин 7,0 ммоль/л

Глюкоза 5,9 ммоль/л

Интерпретация: показатели биохимического анализа крови в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 10.02.19

Цвет - желтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность - 1012

Реакция (рн) - кислая

Белок - 0,05

Глюкоза - нет

Плоские эпителиальные клетки - немного

Слизь - умеренное количество

Соли - нет

Интерпретация: показатели общего анализа мочи в пределах нормы.

ЭКГ от 10.02.19

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин.

6. Клинический диагноз

Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков.

Обоснование диагноза с элементами дифференциальной диагностики На основании жалоб больного:

На боли, ограничение движений в правом тазобедренном суставе, нарушение опороспособности правой нижней конечности

На основании данных анамнеза болезни:

Со слов больного, травму получил 09.02.19 в результате падения на улице на правый бок. Прибывшей бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация правой нижней конечности пневматической шиной, инъекция sol. Tramali внутримышечно (по данным сопроводительного листа). Больной доставлен бригадой СМП в ГКБ №21 через 50 минут после получения травмы, лежа на носилках.

В момент поступления больного была произведена рентгенография правого тазобедренного сустава и госпитализация в отделение политравмы. На основании данных объективного обследования на момент поступления: при осмотре области травмы положительный симптом прилипшей пятки справа. Определялось нарушение оси правой нижней конечности -- ротирована кнаружи, несколько приведена и согнута в коленном суставе. Пальпация правой паховой области резко болезненна, определялась крепитация, осевая нагрузка вызывала боль и была невозможна. Повреждения сосудисто-нервных образований правой нижней конечности не выявлено. Движения активные и пассивные невозможны.

Можно поставить предположительный диагноз: закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков

Дифференциальный диагноз:

План лечения.

Режим - постельный

Диета - ОВД.

Tab. Tromboass 100 mg 1 р/день

Tab. Atenololi 25 mg 1 таб. 2 р/день

Ketoroli 1,0 в/м при болях

Симптом/ Диагноз	Перелом шейки бедр. кости	Перелом диафиза бедр. кости	Ушиб тазобедрен. сустава	Вывих в тазобедренном суставе	Наша пациентка
Боль	Умеренная, усиливается при движении и осевой нагрузке	Чрезвычайно интенсивная	Умеренная	Интенсивная	Ноющая, тупая, усиливается при движении и осевой нагрузке
Движения	Активные нев., пассивные резко болезненны	Активные нев., пассивные резко болезненны	Активные и пассивные болезненны	Активные и пассивные невозможны	Активн пассивн болезнен
Функция опоры	Нарушена или ослаблена при вколоченных переломах	Нарушена	Ослаблена из-за болезненности	Нарушена	Нарушена
Укорочен. конечн.	Незначительн. или отсутствует	Значительное	Нет	Относительное	Абсолютная длина не меняется
Наруш. оси конечн.	Нет	Значительное	Нет	Нет	Нет
Наруш. конфиг. сустава	Возможно	Нет	Возможен отек	Выражено	Отек и болезненность
Симптом «прилипшей пятки»	Да	Да	Нет	Нет	Да
Ротация ноги	В наружную или внутреннюю сторону	При проксимальном переломе	Нет	Да	Отсутств активная внутренняя ротация стопы

В связи с пожилым возрастом пациентки (83 года), наличием сопутствующих заболеваний: ИБС, артериальная гипертензия II ст, атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст, с целью профилактики осложнений (пролежней, застойной пневмонии и тромбоэмболии), обусловленных вынужденным положением и гиподинамией при консервативном лечении (скелетным вытяжением или кокситной гипсовой повязкой в течение 2,5-3 мес.), и ранней мобилизации, больной показано оперативное лечение. Наиболее целесообразно выполнение остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN).

7. Эпикриз

Пациент: 70 лет , пенсионер

Диагноз при поступлении : Перелом неуточненной части бедренной кости(S72.9)

Клинический диагноз. : Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением.

Основное заболевание: Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением.

Пациент получил 09.02.19 в результате падения на улице на правый бок. Прибывшей бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация правой нижней конечности пневматической шиной, инъекция sol. Tramali внутримышечно (по данным сопроводительного листа). Больной доставлен бригадой СМП в ГКБ №21 через 50 минут после получения травмы, лежа на носилках.с жалобами на боли, ограничение движений в правом тазобедренном суставе, нарушение опороспособности правой нижней конечности

На рентгенограмме правого тазобедренного сустава в прямой проекции определялся чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.

В приемном отделении было произведено скелетное вытяжение, конечность уложена на шину Белера.

При обследовании: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. Форма правой нижней конечности не изменена, ось правильная, укорочения и ротации не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела правой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли.

В ОАК: Hb 127,0 г/л, эритроциты - 4.42• 10№І/л, тромбоциты 187·109/л, лейкоциты - 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты - 23%, моноциты - 8,7%, эозинофилы - 1,8 %, базофилы - 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч.

В БАК: общий белок 67 г/л, Билирубин общий 8,2 мкмоль/л, Холистерин 7,0 ммоль/л, Глюкоза 5,9 ммоль/л

Показано оперативное лечение посредством выполнения остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN) с целью ранней мобилизации и профилактики осложнений.

8. Прогноз

перелом бедренный кость рентгенография

Для жизни и здоровья относительно благоприятный (возможны ранние осложнения: тромбозы глубоких вен и поздние: тугоподвижность, нестабильность сустава, угловые деформации, посттравматический остеоартроз)

для трудоспособности благоприятный.

9. Рекомендации

1.Ограничение физической нагрузки до двух месяцев.

2.Удаление металлоконструкции через год.

3.Лечебная физкультура со второго дня после операции.

4.Физиотерапия с 3 дня: электростимуляция синусоидально-модулированными токами по униполярной методике с целью профилактики контрактур коленного сустава. Ежедневно в течение 20 дней электроcтимуляции подвергаются группы мышц агонистов-антагонистов бедра и голени.

Список использованной литературы

1. «Травматология и ортопедия» / Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. - М.: Медицина, 2006.

2. «Внутренние болезни» / Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - М.: Медицина, 2005.

3. «Ортопедическая диагностика» / Маркс В.О. - Таганрог: Прогресс, 2001. стр.439-441

4. «Клиника, диагностики и лечение больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава» / Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Измалков С.Н. - Самара, 1992. -- с 3-8.

5. «Ранняя послеоперационная профилактика контрактур коленного сустава при лечении переломов бедренной кости» - В.И. Айдаров, А.П. Скворцов / Травматология и ортопедия России - 2006 Номер 2 Стр. 18a-19

Размещено на Allbest.ru