Схема написания академической истории болезни по акушерству

В данном разделе необходимо отразить субъективные ощущения беспокоящие пациентку во время первичного осмотра, записываются со слов беременной. Необходимо выделить основные жалобы и второстепенные.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БЕРЕМЕННОСТИ)

Anamnesis morbi

Раздел рекомендуется начать с указания даты начала последних месячных, затем необходимо описать течение беременности до обращения в медицинское учреждение, чаще всего в женскую консультацию или гинекологический стационар.

Дата первичного обращения и срок беременности (дата постановки на учет в женскую консультацию) указываются, по возможности, точно.

Обязательным является описание динамики наблюдения за беременной (вес, давление и т.д.)

Anamnesis morbi вклюпает и себя сведения о проведенных обследованиях с их оценкой.

При прохождении пациенткой амбулаторного или стационарного лечения указывается диагноз, лечебные мероприятия, исход заболевания.

Прошла ли пациентка курс исихопрофилактической подготовки к родам.

Заканчивая раздел, Вы указываете причины данного обращения (госпитализации).

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Anamnesis vitae

В данном разделе должны быть отображены периоды жизни пациентки с указанием особенностей их течения (перечислите заболевания начиная с детства, нахождение на диспансерном учете).

Обязательно указываются условия быта и труда не только при беременности, но и за другие периоды жизни.

Отдельным пунктом выделяется: половой анамнез

возраст начала месячных, их регулярность, длительность, субъективные ощущения во время месячных, обильность.

Паритет

Вредные привычки беременной, мужа (употребление наркотиков, алкоголя, курение).

возраст мужа

аллергоанамнез

наличие в анамнезе гемотрансфузий.

Status praesens

Состояние, сознание, положение. Конституция. Рост, вес до беременности и на момент госпитализации в стационар. ИМТ, температуру тела, кожный покров, видимые слизистые. Подкожно - жировая клетчатка. Периферические отеки (есть или нет, если есть - где конкретно). Лимфатические узлы. Молочные железы - оценка по Танеру, данные пальпации молочной железы, форма сосков, целостность их эпителиального покрова, характер пигментации околососкового кружка, выделение из сосков.

Мышцы, их развитие, тонус и сила. Суставы, их конфигурация, движения.

Органы дыхания: грудная клетка, ее форма, тип дыхания. ЧДД. Перкусия, аускультация.

Органы кровообращения: видимая пульсация. Верхушечный толчок. Границы абсолютной и относительной тупости соответствуют аускультация ЧСС = PS, его характеристика.

Артериальное давление на обеих плечевых артериях (проба с поворотом, среднее артериальное давление). Изменения периферических вен.

Органы пищеварения: живот увеличен за счет беременной матки, пальпация живота. Симптомы раздражения брюшины. Перистальтика. Печень, селезенка.

Органы мочевыделения: состояние поясничной области (сглаженность, припухлость) симптом поколачивания. Дизурические расстройства. Мочеиспускание.

Нервная система и психическая сфера: ориентация в пространстве и времени. Нарушение режима сна и бодрствования, сухожильные рефлексы.

Эндокринная система: щитовидная железа.

Оценка молочных желез по Таннеру.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружный осмотр живота (отметить увеличение живота, его форму), с указанием высоты стояния дна матки и окружности живота, измеренные сантиметровой лентой.

Производится подсчет предполагаемой массы плода.

2. Наружное акушерское исследование с применением методов Леопольда Левицкого.

При описании проведения приемов описывайте цель исследования, методику у обследуемой пациентки и полученные результаты.

3. Наружная пельвиометрия.

Измеряем размеры

distancia spinarum

distancia cristarum

distancia trochanterica

conjqets externa

прямой размер выхода таза

поперечный размер выхода таза

высота лона

лонный угол

ромб Михаэлиса

индекс Соловьева.

Измерение производится самостоятельно, с оценкой каждого размера.

4. Подсчет индексов таза с оценкой каждого результата. В завершении необходимо сделать вывод о возможности ведения родов через естественные родовые пути.

5, Подсчет срока беременности.

Необходимо стремиться максимально объективизировать срок беременности, что возможно добиться получением результатов при подсчете наибольшим количеством способов.

по первому дню последних месячных

по дню первого обращения в женскую консультацию

по данным УЗИ необходимо помнить, что чем раньше было выполнено УЗИ, тем более достоверным является определение срока беременности. Однако при проведении УЗИ в сроке до 12 недель беременности врачом ультразвуковой диагностики может быть указан срок беременности по сроку зачатия.

по первому шевелению плода

но высоте стояния дна матки

Подобные требования предъявляются к подсчету даты родов.

6. Оценка пренатальных факторов риска.

Подсчет проводится по шкале пренатальных факторов с указанием пункта и соответствующего ему балла. В завершении производится суммарный подсчет и вывод (указание группы риска).

7. Status qynoecoloqicus

Наружный осмотр половых органов (правильность развития оволосения, наличие или отсутствие отделяемого из уретры и парауретральных ходов).

Осмотр в зеркалах (цвет слизистой, влагалища, шейки матки. Целостность эпителия шейки матки. Наличие или отсутствие отделяемого из цервикального канала).

Влагалищное исследование.

При проведении влагалищного исследования оценивается состояние шейки матки по Бишопу и обязательным выводом о зрелости шейки матки. Наличие или отсутствие ялодного пузыря. Оценивается предлежащая часть.

При наличии особенностей, выявленных при влагалищном исследовании (наличие эзастозов, опухолей, достижении мыса и т.д.), они указываются.

После проведения вагинального исследования всегда выставляется диагноз.

Предварительный диагноз основывается на результатах полученных от сбора анамнеза и осмотра.

Этиология основного заболевания.

Патогенез основного заболевания.

План обследования.

В итоге обследования необходимо указать все диагностические мероприятия, необходимые для уточнения диагноза.

План ведения беременной.

План ведения родов.

Составляется при поступлении пациентки в стационар в сроки более 36 недоль беременности.

Указывается наиболее оптимальный метод родоразрешения. Профилактика и лечение выраженных осложнений.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

При проведении инструментальных методов обследования необходимо принести описательную часть обследования и заключение.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Диагноз строится на основании МКБЗО.

На первом месте выставляется наличие беременности и ее срок.

Далее указывают патологическое предлежание плода при его наличии.

"Затем следует выявление осложнений беременности. Обращают внимание ж соматические нейроэндокринные заболевания, генитальную патологию с указанием на степень ее выраженности. Отмечается наличие отягощенного акушерского (гинекологического) анамнеза.

В последнюю очередь, но так же подробно, оценивают состояние плода.

Обоснование клинического диагноза: обоснование всех пунктов, указанных j клиническом диагнозе проводите отдельно с учетом жалоб, анамнеза, полученпьп результатов обследований.

ЛЕЧЕНИЕ