Вакцинация против дифтерии и столбняка детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли.

В литературе, посвященной изучению показателей иммунологической реактивности организма при злокачественных новообразованиях у детей, наиболее часто описываются изменения обнаруживаемые в процессе лечения (6, 7, 8, 18, 24, 25, 26, 62, 66, 71, 78, 93, 105, 106). И лишь единичные работы посвящены исследованию иммунного статуса у детей, находящихся в состоянии длительной ремиссии после окончания специфического лечения по поводу солидных опухолей, таких как нефробластома, нейробластома, ретинобластома и другие (13, 17, 18, 19, 116, 120, 123, 152).

Исследования иммунитета у детей, больных нефробластомой и нейробластомой, проведенные Д.З.Закиряходжаевым с соавторами (17, 18, 19) показали, что при обоих видах опухоли в течение всего периода болезни имеются признаки умеренно выраженного иммунодефицитного состояния с преимущественным угнетением Т-системы иммунитета. Эти изменения обнаружены еще до начала противоопухолевых мероприятий, т.е. у нелеченных больных.

До начала терапии недостаточность Т-клеток была обусловлена, в основном, за счет субпопуляции клеток-хелперов (18). Со стороны В-лимфоцитов и сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G в периферической крови изменений выявлено не было.

Специфическая противоопухолевая терапия оказывает существенное влияние на состояние иммунной системы. Предоперационная полихимиотерапия значительно снижает показатели Т-клеточного иммунитета; присоединение лучевой терапии приводит, по данным авторов, к резкому истощению лимфоидного пула с изменением во всех субпопуляциях Т-лимфоцитов. На фоне комбинированной терапии у всех детей сохранялось достоверное снижение относительного и абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов и клеток хелперов. Число NK-клеток в периферической крови оставалось высоким, что свидетельствует о сохранении общей противоопухолевой реакции системы естественных киллеров.

При использовании моноклональных антител авторы не выявили существенного влияния различных видов противоопухолевой терапии на показатели иммунитета; у больных, которые получали только оперативное лечение, также отмечалось уменьшение всех зрелых Т-клеток.

При изучении иммунологических показателей у больных с двумя разными локализациями солидных опухолей - нефробластомой и нейробластомой в стадии длительной клинической ремиссии авторы обнаружили некоторые общие закономерности в изменении структуры лимфойдного пула периферической крови. На фоне нормального относительного и абсолютного числа лимфоцитов уровень зрелых Т-клеток был низким. Эти изменения, по-видимому, не зависят от вида опухоли, стадии заболевания и характера ранее проведенной противоопухолевой терапии.

Для нефробластомы характерна большая сохранность абсолютного числа и соотношения основных субпопуляций Т-лимфоцитов - Т-хелперов/Т-супрессоров, реакции естественных киллеров, более быстрое восстановление иммунологических показателей после проведения терапии (17, 18, 19).

Изменения со стороны клеточного иммунитета у пациентов со злокачественными новообразованиями, получавших полихимиотерапию, лучевую терапию, выраженные в снижении количества иммунокомпетентных клеток, в основном зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и проявляющиеся в анергии к туберкулину и другим вирусным, бактериальным или паразитарным аллергенам описана и другими авторами (81, 105, 111, 112).

Schneider заметил частую анергию в тесте (ослабленной) гиперчувствительности замедленного типа с BCG-вакциной, с постоянным снижением способности лимфоцитов трансформироваться в базофильные клетки, лимфоцитопению (124, 131).

Гуморальный иммунитет, как правило, страдает незначительно, особенно на ранних стадиях заболевания (17, 18, 19, 93, 106).

Таким образом, изменения показателей иммунного статуса у больных онкологическими заболеваниями были обнаружены на всех этапах развития болезни: до применения терапии, на фоне противоопухолевого лечения и в состоянии длительной ремиссии. Это свидетельствует о стойком нарушении системы иммунитета у больных детей.

По-видимому, изменения лимфоидных клеток периферической крови не носят специфического характера, так как были описаны при различных видах онкологической и неонкологической патологии.

По данным мировой статистики ежегодно 15-20 детей из 100 тысяч заболевают злокачественным новообразованием. По расчетам Heiney (1989) к 2000 году на каждую 1000 молодых людей в возрасте 21-29 лет будет приходиться 1, выздоровевший от рака. Принято считать 10-летний срок ремиссии гарантией полного выздоровления. Прогресс в лечении злокачественных опухолей позволил добиться излечения более 80% детей, больных лимфогранулематозом (Lemerie G. 1988), 98% больных раком щитовидной железы, 60% раком носоглотки (Mewhirter N.R. et al.,1989), 60% больных различными саркомами, 80-85% - нефробластомами, нейробластомами, ретинобластомами (11, 12, 13).

Как мы упоминали выше, по данным московского канцер-регистра под наблюдением находится 345 детей, излеченных от солидных злокачественных новообразований.

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

Иммунопрофилактика, направленная на обеспечение защиты от инфекционных заболеваний, в первую очередь предусматривает вакцинацию ослабленных и больных детей, которым инфекция может грозить непредсказуемыми последствиями.

Между тем, состояние иммунной недостаточности у детей, перенесших онкологическое заболевание и получавших химио-лучевую терапию, может неблагоприятно сказаться на повышенной восприимчивости таких детей к вирусным и бактериальным инфекциям, которые могут тяжело протекать на фоне ослабления защитных потенций организма. Известно, что длительная неспецифическая супрессия является благоприятным фоном для развития инфекций и других заболеваний, снижает ранее сформированный иммунитет (2, 3).

Исследования уровня специфических антител против различных инфекционных заболеваний у больных, получавших комплексное противоопухолевое лечение, включающее в себя полихимиотерапию, лучевую терапию и, при необходимости, оперативное лечение, показали, что у пациентов, леченных по поводу злокачественных заболеваний крови, определяются значительно более низкие титры антител, чем у пациентов, леченных от солидных опухолей. (105, 122, 125).

Вышесказанное свидетельствует о том, что проблема защиты детей, излеченных от злокачественных новообразований, с помощью вакцинопрофилактики является весьма актуальной.

Известно, что введение инактивированных вакцин не связано с серьезным риском для лиц с недостаточностью иммунной системы. Даже больные приобретенным иммунодефицитом (СПИД), люди с удаленной селезенкой переносят иммунизации инактивированными вакцинами, как правило, без осложнений и вырабатывают необходимый иммунитет (79, 80, 145). инактивированные вакцины могут применяться всем иммунодефицитным лицам по обычным дозам и схемам, или за 2 недели до начала курса иммуносупрессивной терапии, или по крайней мере через 3 месяца после его окончания (153, 154).

В то же время при введении живых вакцин, на фоне имеющегося иммунодефицита возможна диссеминация вируса с поражением внутренних органов (включая гепатит, пневмонию, энцефалит), в связи с чем использование большинства живых вакцин не рекомендуется (61).

Как упоминалось выше, большое значение имеет состояние реактивности иммунной системы прививаемого, в частности, способность к формированию достаточно напряженного иммунитета. Организм прививаемого должен не только вырабатывать специфические антитела, но и сохранять иммунологическую память в течение длительного времени, позволяющую обеспечить ревакцинаторный эффект с ускоренным синтезом антител (1).

Имеющийся опыт применения рекомбинантной вакцины против гепатита В у детей с солидными опухолями показал относительно низкую эффективность вакцинации у пациентов, получавших во время иммунизации противоопухолевую терапию (сероконверсия специфических антител до защитного уровня отмечалась лишь у 35,6% пациентов). Проведение вакцинации после окончания специфического лечения позволило добиться высокого уровня сероконверсии у 90% детей. (76, 89, 126, 127, 130, 141). Indolfi c cоавторами (103, 104) успешно иммунизировали 80 детей в возрасте до 16 лет, страдавших различными видами онкологической патологии (23 из них с солидными опухолями) и отметили хорошую переносимость детьми прививок и выраженную сероконверсию у большинства детей.

Применение живой вакцины против ветряной оспы (Oka/Merck) у детей с онкологическими заболеваниями, находящихся в состоянии ремиссии в течение 3 месяцев и более, позволило снизить риск заболевания этой инфекцией у таких детей. Результаты обширного клинического применения живой вакцины против ветряной оспы в Японии и ряде европейских стран в течение последних 10 лет показали, что дети со злокачественными заболеваниями могут быть безопасно и эффективно иммунизированы при условии, что: эти пациенты находятся в состоянии ремиссии; нет нарушений их клеточно-опосредованного иммунитета (при использовании теста с фитогемаглютинином или сходными митогенами); поддерживающая химиотерапия прекращается за 1 неделю до и 1 неделю после вакцинации. Иммунный ответ наблюдался у высокого процента вакцинированных. У 15,8% иммунизированных после прививки наблюдались симптомы, напоминающие ветряную оспу, но они были слабыми. У детей с Т-клеточным лейкозом или злокачественной лимфомой клинические реакции были более частыми и более сильными, чем у детей с острым лейкозом и солидными опухолями. Иммунокомпрометированным детям рекомендуется дополнительная ревакцинация через 6 месяцев в связи с тем, что у них отмечается низкие уровни специфических антител. Авторы считают, что риск от вакцинации против ветряной оспы детей с онкологическими заболеваниями несравненно ниже, чем от самой инфекции, тем более, что не было выявлено какого-либо участия вакцинного вируса в развитии злокачественных процессов (68, 74, 90, 91, 95, 97, 115, 147).

Иммунный ответ на вакцину против пневмококковой инфекции у пациентов с солидными опухолями широко не исследовался. В основном пациенты с солидными опухолями имеют недостаточный уровень пре- и поствакцинальных антител, однако он выше, чем у пациентов с гематологическими заболеваниями. Лучевая терапия и химиотерапия оказывают влияние на иммунный ответ на вакцинацию. В клинических испытаниях у пациентов с раком легких, вакцинированных против пневмококковой инфекции, не было различий по заболеваемости этой инфекцией по сравнению с группой контроля. Однако небольшое число наблюдений не исключают ошибки в выводах (98, 122, 148).

Пациенты с онкологическими заболеваниями, получавшие иммуносупрессивную терапию, слабее отвечают на полисахаридные вакцины (вакцина Haemofilus Influenzae В), чем здоровые дети контрольной группы. Дети, закончившие лечение по поводу солидных опухолей и лейкоза в сроки от 2 до 10 лет, отвечают на вакцинацию аналогично здоровым детям, хотя более медленно достигают протективных титров поствакцинальных антител (61, 134, 149).

Имеется мнение, что живая вирусная вакцина против паротита не должна применяться у пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение (146).

Исследование специфического иммунитета против кори у пациентов с онкологическими заболеваниями показало, что 22% больных, привитых до выявления онкозаболевания, не имели защитных уровней противокоревых антител; 11% серопозитивных пациентов “потеряли” специфические антитела во время противоопухолевой терапии. Введение аттенуированой живой коревой вакцины (ALVMV) у 50% серонегативных пациентов привело к нарастанию уровня антител до защитного. Однако, окончательные выводы относительно безопасности и эффективности живой противокоревой вакцины требуют дальнейших исследований (70,92,101, 109, 122, 150).

БЦЖ вакцина не представляет опасности для онкологических больных. Эта вакцина использовалась как иммуностимулятор в онкологии. Она высоко толерантна, хотя были описаны некоторые реакции такие как локальный некроз (1:5000) или лимфоаденит (1:25). Системные поствакцинальные осложнения авторы не наблюдали (112, 124, 139).

Использование инактивированной вакцины против полиомиелита у детей с острым лимфобластным лейкозом и солидными опухолями показало, что после первичной иммунизации вырабатываются антитела 1 класса, но ответ был более слабым, чем в группе здоровых детей. Дальнейшая ревакцинация живой полиомиелитной вакциной не вызывала никаких нежелательных последствий (117, 122).

Имеются сведения об успешной вакцинации против дифтерии и столбняка детей с онкологическими заболеваниями. Несмотря на то, что у всех детей, получавших комплексное противоопухолевое лечение, определялись более низкие уровни специфических антител против дифтерии и столбняка по сравнению со здоровыми детьми того же возраста, все они после ревакцинации дифтерийно-столбнячным анатоксином дали удовлетворительное нарастание специфического иммунитета. Выработка специфических антител против дифтерии и столбняка была незначительно ниже, чем у здоровых детей. Иммунизация противодифтерийным и противостолбнячным анатоксином не вызывала рецидива онкологического заболевания и метастазирования (61, 69, 82, 110, 122, 125, 144).

Таким образом, некоторые вакцины, такие как вакцины против гриппа (85, 94, 112, 137, 140), столбняка, дифтерии, гепатита В, инактивированная вакцина против полиомиелита могут широко использоваться у пациентов с онкологическими заболеваниями. (61, 89, 122, 125, 131). Однако, в доступной нам отечественной литературе мы не нашли данных о вакцинации онкологических больных. В связи с этим мы предприняли попытку изучить переносимость и эффективность иммунизации против дифтерии и столбняка у детей, находящихся в состоянии длительной ремиссии злокачественных новообразований.

ГЛАВА II. СОСТОЯНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С СОЛИДНЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В ПРОЦЕССЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ РЕМИССИИ.

Как было показано в обзоре литературы, тяжелые патологические состояния, связанные с развитием злокачественного новообразования, оказывают отрицательное воздействие на иммунную систему больного, которое еще более усугубляется применяемыми терапевтическими мерами (6, 7, 8, 18, 24, 25, 26, 62, 66, 71, 78, 93, 105, 106).

Учитывая это, мы исследовали показатели иммунного статуса у детей, находившихся в фазе ремиссии после окончания специфического противоопухолевого лечения.

1. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С ОПУХОЛЯМИ В АНАМНЕЗЕ В СРАВНЕНИИ С ВОЗРАСТНЫМИ НОРМАМИ.

Таблица 5. ОТКЛОНЕНИЯ ОТ СРЕДНЕЙ ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 7 ЛЕТ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ. (n=93)

У детей младше 7 лет отмечались значительные отклонения от возрастной нормы практически всех показателей клеточного иммунитета, за исключением относительного числа Т-супрессоров, относительного и абсолютного числа натуральных киллеров (таблица 6). За пределы нижней границы возрастной нормы равной М+/-1,5 д выходят абсолютные значения лимфоцитов, Т-супрессоров и В-лимфоцитов.

Таблица 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ И ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ МЛАДШЕ 7 ЛЕТ.

Наибольшие отклонения показателей клеточного иммунитета у детей младше 7 лет касаются зрелых Т-лимфоцитов (CD3⁺) и Т-хелперов (CD4⁺) - они выражены в повышении их относительного количества от возрастной нормы у 57,8% и 42,3% детей соответственно, снижении относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов у 65,4% и 76,9% детей, соответственно.

Таблица 7. ОТКЛОНЕНИЯ ОТ ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 7 ЛЕТ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ. (N=26)

Представляло интерес выяснить, зависят ли показатели иммунного статуса детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли от длительности ремиссии. Мы выделили 2 группы детей: первую составили пациенты у которых прошло от 2 до 5 лет после окончания специфического лечения, вторую группу составили дети, у которых ремиссия длится более 5 лет. При проведении анализа нами не было получено достоверных различий в показателях клеточного иммунитета. Можно предположить, что изменения происходящие в ходе заболевания и противоопухолевой терапии, сохраняются в течение длительного времени после окончания специфического лечения.

3. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДИАГНОЗА ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Представляло также интерес, имеются ли различия в показателях иммунного статуса детей с различными проявлениями опухолевого процесса.

При сравнении показателей иммунного статуса наиболее значимой группы детей, имеющих в анамнезе нефробластому (37 человек в возрасте от 7 до 15 лет) с возрастной нормой мы выявили достоверное снижение относительного числа Т-супрессоров (CD8⁺), относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов (CD24⁺), абсолютного и относительного числа лимфоцитов, также была выявлена тенденция к снижению относительного числа натуральных киллеров. Результаты представлены в таблице 8.

Мы считали необходимым изучить роль комплексного специфического противоопухолевого лечения в изменении показателей иммунного статуса. Для сравнения мы выделили 3 группы детей в возрасте старше 7 лет, закончивших специфическое лечение в сроки более 2-х лет тому назад: первую группу составили дети, получившие комплексное лечение, включавшее в себя полихимиотерапию (ПХТ), лучевую терапию (ЛТ) и оперативное лечение (ОЛ) - 48 детей; во вторую группу вошли дети, получившие ПХТ и пролеченные оперативно - 24 ребенка; дети третьей группы не получали ПХТ или ЛТ и были только прооперированы -21 ребенок.

При анализе достоверные различия были нами выявлены в показателях клеточного иммунитета у детей получивших комплексное лечение (ПХТ+ЛТ (+ОЛ)) в сравнении с пациентами, получившими только оперативное лечение. Как видно из таблицы 10, у детей, получивших комплексное противоопухолевое лечение отмечаечся более низкое содержание в крови относительного и абсолютного числа лимфоцитов (p<0.05), абсолютного числа Т-хелперов (CD4⁺) (p<0.05), натуральных киллеров (CD16⁺) (p<0.05), также отмечается тенденция (0.05<p<0.1) к более высокому содержанию относительного числа натуральных киллеров (CD16⁺) и абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3⁺).

Таблица 10. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ДЕТЕЙ С СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ, ПОЛУЧАВШИХ РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ.

р1 - сравнение здоровых и детей, получавших ОЛ, р2 - сравнение нормы и детей, получавших ПХТ+ОЛ+ЛТ, р3 - сравнение детей, получавших ПХТ+ОЛ+ЛТ и детей, получавших ОЛ, - - отсутствие достоверных различий.

Таким образом, из таблицы 10 видно, что у детей, получавших комплексное противоопухолевое лечение (полихимиотерапия и лучевая терапия) выявляются существенные изменения в показателях клеточного иммунитета в отдаленные сроки ремиссии после окончания лечения. Особенно наглядно видны эти изменения при сопоставлении показателей клеточного иммунитета у детей, получавших комплексное противоопухолевое лечение и аналогичных показателей у здоровых детей. В то же время пациенты, которым проводилось только оперативное удаление опухоли имеют менее выраженные отклонения от возрастной нормы. Тем не менее, эти изменения были достоверно значимы.

Они выражались снижении абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3⁺) у 55,6% детей, абсолютного и относительного количества Т-супрессоров (CD8⁺) у 66,7 и 61,1% пациентов соответственно, абсолютного числа В-лимфоцитов у 61,1% детей, относительного их числа у 72,2% обследованных. У 38,9% пациентов было выявлено повышение содержания относительного числа Т-хелперов (CD4⁺), а у 44,4% их абсолютного числа.

Таблица 11. ОТКЛОНЕНИЯ ОТ ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ И АБСОЛЮТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 7 ЛЕТ, ПОЛУЧИВШИХ ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (n= 18)

Исследуя содержание иммунокомпетентных клеток у детей, получивших в процессе лечения 6-7 и более курсов ПХТ, мы выявили следующие отклонения от возрастной нормы: абсолютное и относительное число зрелых Т-лимфоцитов (CD3⁺) снижено у 40% и 36,7% пациентов соответственно, абсолютное и относительное количество Т-супрессоров (CD8⁺) снижено у 54,3% и 56,7% обследованных соответственно, абсолютное число натуральных киллеров (CD16⁺) у 53,3% детей, абсолютное и относительное число В-лимфоцитов у 65,7% и 73,4% . (Таблица 12).

Таблица 12. ОТКЛОНЕНИЯ ОТ ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ И АБСОЛЮТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 7 ЛЕТ, ПОЛУЧИВШИХ 6-7 И БОЛЕЕ КУРСОВ ПХТ (n=35) .

Можно предположить, что такие дети должны более часто страдать простудными заболеваниями, однако рассматривая данные анамнеза, полученные со слов родителей, мы выяснили, что дети, находящиеся в состоянии длительной клинической ремиссии после окончания специфического лечения, подвержены респираторным инфекциям не чаще своих ровесников. Многие родители отмечали, что дети после излечения от онкологического заболевания стали более устойчивы по отношению к респираторным инфекциям, чем до выявления опухолевого процесса.

Из литературных данных (6, 13, 24, 26, 71, 78, 111, 116) известно, что снижение количества Т-супрессоров у пациентов с онкологическими заболеваниями является хорошим прогностическим признаком. Наши исследования подтверждают этот тезис. Мы также подтвердили мнение о том, что изменения в системе иммунорегуляторных клеток у больных злокачественными новообразованиями сохраняются в течении длительного времени после окончания специфического лечения и наступления ремиссии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

1.1. Ретроспективный анализ клинического течения поствакцинального периода у детей, привитых до выявления у них онкологического заболевания.

Учитывая сказанное выше, мы считали необходимым провести анализ прививочного анамнеза у 95 детей с онкологическими заболеваниями, которые были выявлены после того как детям начали проводить профилактические прививки. При проведении опроса было выяснено, что 90% родителей не отмечали никаких побочных реакций или ухудшения состояния здоровья детей после иммунизации АКДС или АДС-М препаратами. В 10% случаев родители отмечали в раннем поствакцинальном периоде гиперемию в месте инъекции, отек мягких тканей размером до 5 см, повышение температуры до 37,5-37,8⁰С; эти явления проходили самостоятельно в течение 1-2 дней или после приема антипиретиков. Указанные реакции не выходят за пределы нормальных местных и общих реакций на введение АДС-М анатоксина или АКДС-вакцины, которые могут наблюдаться у отдельных привитых (22, 23).

Только у одного ребенка при изучении истории развития онкологического заболевания и уточнения прививочного анамнеза, мы обнаружили совпадение проявления клинических симптомов опухолевого процесса с ранним вакцинальным периодом иммунизации АКДС-вакциной:

М. Виталий, 03.1984 г.р., диагноз - нефробластома справа, II стадия, ремиссия с ноября 1984г. Первая вакцинация АКДС (июль 1984) - протекала без особенностей, после проведения второй вакцинации АКДС (сентябрь 1984) у ребенка поднялась температура до 38⁰С, в месте инъекции развилась гиперемия и отек мягких тканей до 8 см в диаметре. Во время очередного пеленания через 1 неделю после прививки мама обнаружила увеличение живота ребенка и плотное опухолевое образование в правой половине живота. После консультации в НИИ ДОиГ ОНЦ мальчику был поставлен диагноз - нефробластома правой почки, II стадия, в ноябре 1984 года была произведена нефрэктомия. Учитывая стадию заболевания и радикальное удаление опухоли послеоперационная полихимиотерапия не проводилась. В течение дальнейшей жизни ребенку профилактические прививки не проводились. При исследовании уровня специфических антител против дифтерии и столбняка 03.1995 мы выявили в РПГА титр антител против столбняка равный 1:160, специфические антитела против дифтерии не определялись (в ИФА титр противодифтерийных антител был равен 0,06, противостолбнячных - 0,005 МЕ/мл). Мальчику была рекомендована ревакцинация, которая была проведена АДС-м анатоксином во время плановой иммунизации в школе 04.1995. Ранний вакцинальный период протекал без особенностей, никаких нарушений состояния здоровья выявлено не было. При исследовании уровня специфических антител против дифтерии и столбняка через 1 мес. после ревакцинации было выявлено: титры противодифтерийных антител составили 1:2560, противостолбнячных антител - 1:10240 (в ИФА: 0,5 и 3,4 МЕ/мл соответственно). Следующее контрольное исследование специфического иммунитета было произведено через 1,5 года после прививки, титры противодифтерийных антител регистрировались 1:80, противостолбнячных антител - 1:1280 (в ИФА: 0,05 и 1,0 соответственно). При обследовании в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН признаков рецидива и метастазирования опухолевого процесса выявлено не было.

В данном случае вакцинацию нельзя считать причиной развития опухолевого процесса, так как нефробластома является врожденным злокачественным новообразованием, однако нельзя исключить, что введение вакцины послужило провоцирующим фактором для проявления заболевания. Следует отметить также, что у ребенка с нефробластомой в анамнезе не была утрачена способность к формированию специфического иммунитета; антитела против дифтерии и столбняка вырабатывались и сохранялись на достаточном уровне, что свидетельствует об отсутствии значительных нарушений функциональной активности иммунной системы.

1.2 Клиническое течение поствакцинального периода у ревакцинированных детей.