Вакцинация против дифтерии и столбняка детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли.

Ревакцинация АДС-М анатоксином была проведена 26 детям, имеющим в анамнезе солидные опухоли. Результаты исследований специфического иммунитета против дифтерии и столбняка методами РПГА и ИФА представлены в таблице 19.

Таблица 19. ДИНАМИКА ТИТРОВ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АТ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА В ПРОЦЕССЕ РЕВАКЦИНАЦИИ АДС-М АНАТОКСИНОМ.

Из таблицы 19 следует, что через 1 месяц после ревакцинации происходит достоверное (p<0,001, W<0,001) нарастание титров противодифтерийных антител с 1:11.3 (log₂ 3.5+/-0.8) до 1:1780 (log₂10.8+/-0.7), через 6 месяцев - уровень антител к дифтерии почти не изменился и составил 1:1910 (log₂10.9+/-0.9), через 12 месяцев отмечалось некоторое снижение титров противодифтерийных антител до 1:676 (log₂9.4+/-0.7), антитела, однако, сохранялись на достаточном уровне.

Исследование противодифтерийного иммунитета методом ИФА, также выявило достоверное нарастание специфических антител через 1 месяц после ревакцинации до высоких защитных значений с 0,035+/-0,02 МЕ/мл до 15,6+/-3,4 МЕ/мл с последующим снижением показателей через 6 и 12 месяцев до 7,98+/-2,2 и 4,9+/-1,8 соответственно, что является защитным уровнем.

Ревакцинация привела к достоверному (p<0,005, W<0,005) нарастанию уровней противостолбнячных антител через 1 месяц после прививки, что установлено как методом РПГА, так и ИФА с 1:112 (log₂6.8+/-0.7) до 1:3850 (log₂ 11.9+/-0.8) и с 0.61+/-0.023 МЕ/мл до 22.9+/-4.5 МЕ/мл, соответственно. Через 6 месяцев после ревакцинации титры противостолбнячных антител практически не менялись и составляли 1:3125 (log₂11.6+/-0.5) в РПГА и до 16.9+/-3.1 МЕ/мл в ИФА. Через 12 месяцев произошло дальнейшее снижение специфических антител до 1:2720 (log₂11.4+/-1.4) методом РПГА и до 14.3+/-4.6 МЕ/мл в ИФА, что соответствует достаточному уровню антитоксической защиты.

Таким образом, можно сделать вывод, что ревакцинация АДС-М анатоксином приводит к достоверному нарастанию специфического антитоксического противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета, сохраняющемуся на достаточном уровне в течение 12 и более месяцев после ревакцинации.

В заключение приводим сводную таблицу (таблица 20) в которой представлены результаты наблюдения за детьми в процессе ревакцинации, эффективность иммунизации и данные последующего онкологического обследования детей, ревакцинированных против дифтерии и столбняка.

Таблица 19. ВЛИЯНИЕ ИММУНИЗАЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТЕЧЕНИЕ ВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА И ФОРМИРОВАНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА.

ГЛАВА IV. ПЕРВИЧНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА, ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО, ГУМОРАЛЬНОГО И СПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА У ВАКЦИНИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ.

Большинство злокачественных опухолей детского возраста являются врожденными. У многих детей они диагностируются на первых месяцах жизни, еще до начала курса иммунизации.

Из 120 детей, обследованных нами, 14 детей до выявления онкологического заболевания не получали профилактических прививок. 5 из них редко болели респираторно-вирусными инфекциями и имели показатели клеточно-гуморального иммунитета в пределах возрастной нормы, именно им мы начали проводить первичный курс иммунизации. Клинические диагнозы у этих детей были следующие: 1) нейробластома без первичновыявленного очага с метастазами в лимфоузлы шеи (IV стадия злокачественного новообразования); 2) нейробластома шеи (III стадия); 3) нейробластома забрюшинная (II стадия); 4) гранулематозная опухоль правого яичника (II стадия); 5) рабдомиосаркома полости малого таза, с поражением забрюшинных лимфоузлов (III стадия), цистаденома правого яичника. Остальным 9 детям по разным причинам иммунизация не проводилась. В данной главе мы рассмотрим течение поствакцинального периода и реакцию иммунной системы на введение вакцинного препарата у привитых детей.

Юля Ч., 4 года, из Воронежа, находилась на лечении в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН по поводу нейробластомы без первичновыявленного очага с метастазами в лимфоузлы шеи. Во время лечения получила 9 курсов полихимиотерапии, оперативное удаление лимфоузлов шеи, специфическое лечение было закончено в августе 1992 года. После комплексного обследования в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН и исключения признаков рецидива и метастазирования девочке было рекомендовано проведение курса первичной иммунизации препаратом АДС-М по месту жительства с последующим исследованием показателей иммунного статуса через 1 месяц после каждой прививки с контрольным обследованием в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 6 месяцев после введения второй дозы вакцины. 27.02.95 на фоне гипосенсибилизирующей терапии по месту жительства девочка была вакцинирована (V1) АДС-М. Через 1 месяц было проведено контрольное исследование иммунного статуса и на основании полученных данных иммунолог по месту жительства отложил дальнейшее проведение иммунизации до консультации в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН. Контрольное обследование в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН в мае 1995 г. не выявило признаков рецидива и метастазирования, было рекомендовано продолжить иммунизацию. Вторая вакцинация (V2) АДС-М была сделана 25.07.95 по месту жительства. Поствакцинальный период после обеих прививок протекал без особенностей. В октябре 1995 года девочка проходила контрольное обследование в детской поликлинике НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН. Признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. Дальнейшая иммунизация не проводилась в связи с выявленными изменениями в показателях иммунной системы, выраженное в снижении относительного числа Т-хелперов до 24%, Т-супрессоров до 16%, а также в связи с тем, что ребенок проходил лечение у врачей-иммунологов по месту жительства (получал нуклеинат натрия, витамины В₆, В₅, Е). Контрольное обследование в апреле 1997 года не выявило признаков рецидива и метастазирования.

Перед проведением иммунизации у девочки исследовались показатели клеточного и гуморального иммунитета, контрольные исследования проводились через 1 месяц после первой вакцинации, через 3, 6 и 19 месяцев после второй вакцинации. Динамика относительных показателей клеточного и гуморального иммунитета ребенка в процессе вакцинации представлена в таблице 21.

Таблица 21. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА.

Н.И. - не исследовались.

Из таблицы 21 видно, что через 1 месяц после первой вакцинации отмечаются неспецифические сдвиги в системе иммунокомпетентных клеток, выраженные в значительном повышении уровней лейкоцитов, лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ИРИ, снижении уровня В-лимфоцитов. Через 3 месяца после второй вакцинации показатели Т-клеточного иммунитета регистрировались ниже возрастной нормы, это состояние иммунной системы отмечалось и через 19 месяцев после второй вакцинации. Однако нельзя рассматривать отклонения показателей клеточного иммунитета от возрастной нормы через 6 и, тем более, 19 месяцев после иммунизации как результат воздействия последней. Через 1 месяц после первой вакцинации регистрировалось значительное нарастание уровня IgM, уровни IgG и IgA снизились. Через 3, 6 и 19 месяцев после второй вакцинации содержание IgM, IgG и IgA было в пределах возрастной нормы.

Титры специфических антител против дифтерии и столбняка исследованные через 3 и 6 месяцев после второй вакцинации составляли 1:10 и 1:640; 1:10 и 1:320 соответственно. Возможно, введение 2-й дозы вакцины АДС-М вызвало увеличение уровня антител. Важно отметить, что уровень противостолбнячных антител достиг защитного. Данному ребенку показано проведение ревакцинации АДС-М или АД-М анатоксином для выработки напряженного специфического антитоксического иммунитета против дифтерии и столбняка.

Света М., 8 лет, из г.Чапаевска, лечилась в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН с диагнозом нейробластома шеи. Во время лечения получила 7 курсов полихимиотерапии, лучевую терапию, оперативное лечение. Специфическое противоопухолевое лечение было закончено в августе 1992 года. После комплексного обследования в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 2 года 5 месяцев после окончания лечения и исключения признаков рецидива и метастазирования девочке было рекомендовано проведение курса первичной иммунизации препаратом АДС-М по месту жительства с последующим исследованием показателей иммунного статуса и контрольным обследованием в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 6 месяцев. В августе 1995 года на фоне гипосенсибилизирующей терапии была сделана первая вакцинация АДС-М. Поствакцинальный период протекал без особенностей. Через 1 месяц контрольное исследование иммунного статуса по месту жительства не проводилось. Участковый врач от дальнейшего проведения иммунизации отказалась. Через 5 месяцев после прививки девочка прошла контрольное обследование в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН. Признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. В показателях иммунного статуса было выявлено снижение относительного числа Т-хелперов с 31% до 25,3% и Т-супрессоров с 27% до 17,6%. Специфические антитела против дифтерии неопределялись, а против столбняка составляли 1:40. Ребенку была назначена иммуностимулирующая терапия (тимоген, витамины Е, В6, С, дибазол) , а после ее окончания было рекомендовано исследовать показатели клеточного и гуморального иммунитета, при их нормализации продолжить иммунизацию против дифтерии и столбняка. В связи с отсутствием возможности провести необходимые исследования после лечения дальнейшая вакцинация не проводилась. При контрольном обследовании через 16 месяцев после прививки признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. В показателях клеточного иммунитета отмечалось снижение относительного числа Т-хелперов до 25%, повышение относительного числа В-лимфоцитов до 27,9%, снижение ИРИ до 0,86. Противодифтерийные антитела не определялись, титр противостолбнячных антител обнаружен в тех же значениях (1:40).

Андрей С., 14 лет, с диагнозом забрюшинной нейробластомы слева; было произведено оперативное удаление опухолевого образования. В состоянии ремиссии находится с декабря 1982 года. 29.06.95 была сделана первая вакцинация АДС-М. Поствакцинальный период протекал без особенностей. От дальнейшей иммунизации ребенок отказался. Через 3 месяца после прививки был перелом левого бедра, через 4.5 месяца мальчик перенес пневмонию. При контрольном обследовании в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН в марте 1996 года признаков рецидива и метастазирования выявлено не было, специфические противодифтерийные и противостолбнячных антитела не обнаружены в защитных титрах.

Таким образом, мы не добились эффективности вакцинации в этих 3 случаях, особенно в отношении дифтерии. Возможно, имели значение нарушение схемы иммунизации и отказ от ее продолжения. Наши наблюдения подтверждают данные зарубежных авторов о том, что введение АДС-М анатоксина не влечет за собой рецидива и метастазирования онкологического заболевания.

Аня С., 5 лет, находилась на лечении в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН с диагнозом гранулематозной опухоли правого яичника, было произведено оперативное удаление опухоли. Девочка находилась в состоянии ремиссии с июля 1990г. После комплексного обследования в НИИ ДОиГ РАМН и исключения признаков рецидива и метастазирования девочке было рекомендовано проведение курса первичной иммунизации АДС-М анатоксином. Первая вакцинация осуществлена - 21/02/95, вторая вакцинация - 4/04/95. Поствакцинальный период после обеих прививок протекал без особенностей. Через 5 месяцев после второй вакцинации ребенок был оперирован по поводу спаечной непроходимости кишечника. Признаков рецидива и метастазирования через 5 и 11 месяцев после прививки не выявлено. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета до и после вакцинации АДС-М препаратом представлена в таблице 22.

Таблица 22. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА.

Из таблицы 22 видно, что через 1 месяц после первой вакцинации отмечаются неспецифические сдвиги в системе иммунокомпетентных клеток, выраженные в значительном повышении уровней зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, снижении уровня В-лимфоцитов. Через 5 месяцев после второй вакцинации показатели клеточного иммунитета снизились. Отмечалось снижение числа Т-супрессоров, натуральных киллеров, В-лимфоцитов. Напомним, что в это время ребенок перенес операцию, что могло сказаться на изменении показателей иммунитета. Спустя 11 месяцев после второй вакцинации регистрировалось снижение числа Т-супрессоров до 19%, натуральных киллеров до 2.8%, В-лимфоцитов до 4.6%.

В показателях гуморального иммунитета через 1 месяц после первой вакцинации отмечалось нарастание уровней иммуноглобулинов классов М и G. Через 5 месяцев после второй вакцинации отмечался высокий уровень IgG и IgM. Через 11 месяцев показатели гуморального иммунитета регистрировались в пределах возрастной нормы.

При исследовании титров специфических антител через 1 месяц после первой вакцинации, были выявлены следующие уровни 1:10 противодифтерийных антител и 1:640 противостолбнячных антител; через 5 месяцев после второй вакцинации отмечалось нарастание уровней противодифтерийных и противостолбнячных антител до 1:640 и 1:1280 соответственно. Учитывая высокие титры специфических антител проведение ревакцинации было решено перенести на более поздние сроки. При исследовании через 11 месяцев отмечалось дальнейшее увеличение титров противодифтерийных и противостолбнячных антител до 1:5120 и 1:10240 соответственно. В связи с этим проведение ревакцинации признано нецелесообразным. В данном случае у ребенка был получен выраженный специфический ответ иммунной системы на введение вакцинного препарата; вторая вакцинация способствовала дальнейшему нарастанию титров столбнячного и дифтерийного антитоксинов.

Маша А., 13 лет, находилась на лечении в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН с диагнозом рабдомиосаркома полости малого таза с поражением забрюшинных лимфоузлов. Специфическое лечение в возрасте 2,5 лет включало в себя частичное удаление опухоли, лучевую терапию, полихимиотерапию - 5 курсов. Девочка находилась в состоянии ремиссии с сентября 1986 года. В 1990 году произведена операция удаления цистаденомы правого яичника. Профилактических прививок не получала. Нами был начат первичный курс иммунизации АДС-М анатоксином. Прививки были проведены 18.12.95 и 30.01.96, а также после исследования титров специфических титров противодифтерийных (1:10) и противостолбнячных (1:640) антител - (в связи со случаем дифтерии в школе) - 10.04. 96. Поствакцинальный период после всех прививок протекал без особенностей. При контрольном обследовании через 8 месяцев после третьей вакцинации признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. При УЗ исследовании были выявлены кистозные изменения в яичнике, зависимые от менструального цикла, вероятнее всего связаны с пубертатным периодом и гормональной перестройкой организма. При рентгенологическом исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника были обнаружены постлучевые изменения, выраженные в деформации тел позвонков.

Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета до и после введения АДС-М анатоксина представлена в таблице 23.

Таблица 23. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА.

Из таблицы 23 видно, что первое введение анатоксина вызвало снижение числа зрелых Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, повышение количества Т-хелперов, натуральных киллеров, В-лимфоцитов, ИРИ. Через 1 месяц после второй вакцинации отмечалось некоторое увеличение числа зрелых Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов. Через 1 месяц после третьей вакцинации отмечалось более выраженное иммуностимулирующее действие вакцины на Т-клеточное звено иммунитета, выраженное в повышении числа зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, натуральных киллеров. Число В-лимфоцитов снизилось до 4,3%. Через 8 месяцев после третьей вакцинации показатели клеточного и гуморального иммунитета регистрировались в пределах возрастной нормы.

При исследовании показателей гуморального иммунитета через 1 месяц после первой вакцинации было выявлено повышение уровня IgG, уровень IgM снизился; через 1 месяц после второй вакцинации уровень IgM снизился еще больше, также снизился уровень IgG; через 1 месяц после третьей вакцинации отмечалось дальнейшее снижение уровня IgM, а уровень IgG повысился. После первой вакцинации не было нарастания титров противодифтерийных и противостолбнячных антител, через 1 месяц после второй вакцинации их уровень составлял 1:10 и 1:640 соответственно. Учитывая низкий прирост антител решено было сделать третью вакцинацию (через 3 месяца после второй вакцинации), через 1 месяц после третьей вакцинации отмечалось нарастание титров специфических антител против дифтерии и столбняка до 1:320 и 1:5120 соответственно. Контрольное исследование через 8 месяцев после третьей вакцинации выявило некоторое снижение специфического иммунитета до 1:160 - противодифтерийных и 1:1280 - противостолбнячных антител, значения были на достаточном уровне и в связи с обнаруженными изменениями в яичниках ревакцинацию решили отложить на 6 месяцев. В данном случае на фоне нормального количественного содержания иммунорегуляторных клеток, иммунный ответ на введение АДС-М анатоксина формировался замедленно, что может свидетельствовать о некоторой функциональной недостаточности иммунной системы; однако, следует отметить, что результатом иммунизации явилась выработка специфического иммунитета, достаточного для защиты ребенка от инфекций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.