Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«Краснодарский краевой базовый медицинский колледж»

министерства здравоохранения Краснодарского края

Цикловая комиссия «Акушерское дело»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

на тему: «ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. ПРОФИЛАКТИКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА»

студентки Нехай Эммы Юсуфовны

специальность «Акушерское дело»

группа АК-32

Руководитель дипломной работы Е. В. Леут

Краснодар 2015

СОДЕРЖАНИЕ

РЕФЕРАТ (АННОТАЦИЯ)

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

1.1 Причины развития рака молочных желез

1.2 Локализация онкопатологии в молочной железе

1.3 Группы риска развития рака молочной железы

1.4 Стадии рака молочных желез

1.5 Симптомы рака молочных желез

1.6 Лечение рака молочных желез

ГЛАВА 2. РОЛЬ АКУШЕРКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

2.1 Профилактика рака молочной железы

2.2 Ранняя диагностика рака молочной железы

2.3 Система мероприятий по раннему выявлению рака молочной железы в Краснодарском крае

ГЛАВА 3. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО КРАСНОДАРУ И КРАСНОДАРСКОМУ КРАЮ

3.1 Статистический анализ распространенности рака молочной железы по Краснодару и краснодарскому краю

3.2 Данные анкетирования женщин г. Краснодара об осведомленности о раке молочной железы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

РЕФЕРАТ (АННОТАЦИЯ)

Дипломная работа в структурном отношении состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников и приложений.

Дипломная работа изложена на 6 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 диаграммами 11 таблицами. Приложения расположены на 5 страницах. Список литературы состоит из 9 источников.

Рак молочной железы является одним из самых распространенных злокачественных процессов у женщин, что определяет актуальность данной дипломной работы. Рак молочной железы - это злокачественная опухоль, характеризующаяся довольно агрессивным ростом и способностью к активному метастазированию. В Краснодарском крае первое место в последние 5 лет занимает постепенный рост численности заболевших и заболеваемости злокачественными новообразованиями женской молочной железы. Аналогичная положительная динамика характерна и в целом для Российской федерации - за 2009- 2013 годы заболеваемость злокачественными новообразованиями женской молочной железы в России выросла на 7,7%.

Мы систематизировали и углубили знания по теме дипломной работы и выяснили, что на начальной стадии заболевания внешние симптомы рака молочной железы отсутствуют. Первые симптомы рака груди можно заметить, когда механизм болезни уже запущен. Своевременно поставленный правильный диагноз рака груди и вовремя назначенная терапия позволяют добиться более чем в 80% случаев пятилетней выживаемости пациенток с раком молочной железы.

В результате анализа статистических данных клинического онкологического диспансера№1 выяснилось, что в Краснодарском крае в последние 5 лет (2009-2013 гг.) наблюдался постепенный рост численности заболевших и заболеваемости злокачественными новообразованиями женской молочной железы. В 2013 году отмечается некоторое снижение численности заболевших. Так же в Краснодарском крае за последние 5 лет доля больных, выявленных в запущенных заболевания визуально обозримой локализации - рака женской молочной железы снизилась (с 10,2 % в 2009 г. до 8,6 % в 2013 г.).

Практическая значимость работы: обучить акушерок проводить профилактические мероприятия по ранней диагностике злокачественных опухолей молочных желез, разъяснять женскому населению о высокой информативной значимости и эффективности методов ранней диагностики. Кроме того, результаты исследования могут быть использованы в санитарно-просветительной работе, а также в учебном процессе медицинского колледжа при изучении ПМ.03 «Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни» для специальности «Акушерское дело».

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы - это злокачественная опухоль, возникающая из ткани молочной железы, характеризующаяся довольно агрессивным ростом и способностью к активному метастазированию. Рак молочной железы является одним из самых распространенных злокачественных процессов у женщин. По статистике, заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями молочной железы за последние 15 лет увеличилась более чем в 2 раза. Заболеваемость женщин, проживающих в крупных городах и индустриальных районах, выше, чем жительниц сельской местности. Заболеваемость раком молочной железы возрастает в связи с ростом продолжительности жизни, дальнейшей урбанизацией и все более широким принятием западного образа жизни.

В Краснодарском крае первое место в последние 5 лет занимает постепенный рост численности заболевших и заболеваемости злокачественными новообразованиями женской молочной железы. Аналогичная положительная динамика характерна и в целом для Российской федерации - за 2009- 2013 годы заболеваемость злокачественными новообразованиями женской молочной железы в России выросла на 7,7%.

Область исследования: злокачественные опухоли молочных желез.

Объект исследования: деятельность акушерки в профилактике и раннем выявлении патологии молочных желез.

Предмет исследования: статистические данные клинического краевого онкологического диспансера №1 в Краснодарском крае и материалы анкетирования женщин Республики Адыгея и города Краснодара.

Гипотеза: методы профилактики и ранней диагностики рака молочных желез позволят снизить уровень злокачественной патологии молочных желез.

Цель исследования: исследовать роль акушерки в профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей молочных желез.

Задачи:

1. Провести аналитический обзор литературных источников по данной теме.

2. Систематизировать и углубить знания по теме дипломной работы.

3. Определить методом анкетирования информированность женщин исследуемой группы о мерах профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей молочных желез.

4. Обработать и проанализировать полученные данные по результатам анкетирования и статистических данных.

Методы исследования:

- метод теоретического анализа литературных источников и интернет- ресурсов по теме исследования;

-метод анализа статистических данных клинического краевого онкологического диспансера №1 в Краснодарском крае;

- социологический метод;

- метод математической статистики (вычисление процентных соотношений).

Практическая значимость работы: результаты исследования могут быть использованы в санитарно-просветительной работе, а также в учебном процессе медицинского колледжа при изучении ПМ.03 «Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни» для специальности «Акушерское дело».

Работа состоит из введения, трех глав, общих выводов, заключения и приложения.

ГЛАВА 1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

1.1 Причины развития рака молочных желез

Злокачественная опухоль груди -- опасный патологический процесс, развивающийся в молочной железе. Это одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей у пациенток в России. Несмотря на такой большой процент заболеваемости, эффективное и правильное лечение значительно снизило смертность от данной патологии.

Возникновению и последующему развитию рака молочной железы способствуют следующие факторы:

ь Гормональные факторы. Как результат различных наблюдений и исследований было точно установлено, что между развитием рака молочной железы и уровнем половых гормонов (эстрогенов) существует прямая зависимость. Данное утверждение основывается на том, что раковые клетки молочной железы содержат вызываемые рецепторами эстрогена белки, которые способствуют росту опухоли. Помимо этого, очень важным фактором, который определяет у женщины риск развития рака молочной железы, является так называемый «гормональный анамнез». В случае если у женщины менструации начались в очень молодом возрасте или/и менопауза наступила значительно позже, существует гораздо больший риск развития данного новообразования вследствие того, что ее организм подвержен значительным колебаниям уровня эстрогена (связанно с менструальным циклом) в сравнении со средним периодом на протяжении гораздо более длительного промежутка времени. Тоже самое может относиться как к бездетным женщинам, так и к родившим своего первого ребенка в очень позднем возрасте. Несколько детей, раннее деторождение и грудное вскармливание значительно снижают риск развития данного заболевания, вследствие того, что значительно увеличивается свободный от менструальных циклов период времени. Существует распространенное мнение, что впервые появившиеся некоторые формы контрацептивных таблеток также влияют на возникновение рака молочной железы. Препараты, созданные позднее, сочетаясь с другим гормоном (прогестероном), содержат гораздо более низкие дозы эстрогена, поэтому их влияние на возможное развитие болезни рассматривается очень низко. Заместительная гормональная терапия, проводимая для устранения эффектов менопаузы и восполнения гомона эстрогена в постклимактерический период, представляет собой достаточно незначительный риск. К так называемому «гормональному взрыву» приводят аборты, поэтому их принято также относить к провоцирующим развитию опухоли факторам

ь Возраст. С возрастом вероятность развития рака молочной железы существенно повышается. У женщин моложе 20 лет он встречается очень редко, а вот начиная с 35-го возраста, наблюдается резкий скачек заболеваемости и к 85 и более годам она составляет 300 случаев на 100000 женщин.

ь Алиментарные факторы. Раковое поражение молочной железы является болезнью развитых западных стран, так как более 50% рака молочной железы в мире регистрируется в Европе и Северной Америке. В связи с этим существуют достаточные основания, чтобы предположить наличие связи между характерными для этих стран реалиями жизни и развитием раковой опухоли молочной железы. Прямой зависимости между заболеванием раком и пищевым рационом выявлено не было, однако существуют веские основания утверждать, что употребление жиров животного происхождения в больших количествах (с молочными продуктами и мясом), и как следствие значительное повышение циркулирующего в организме уровня эстрогена, может способствовать развитию данного новообразования. Отличающиеся тучностью люди, из -за того, что существенную часть их рациона составляют животные жиры, подвержены гораздо более высокому риску развития этого онкологического заболевания

ь Генетические факторы. Под влиянием наследственного фактора у некоторых женщин серьезно возрастает вероятность развития рака молочной железы. Женщины, которые имеют одну/более ближайших родственниц (сестра/мать) больных раком груди, подвергаются незначительно большему риску; в случае если раковое поражение у родственницы развилось в постклимактерический период и тем более, если при этом рак охватил обе молочные железы, риск немного возрастает

ь Прочие факторы. Если у женщины в прошлом наблюдались доброкачественные заболевания молочной железы (кисты, доброкачественные опухоли, мастит), она подвержена гораздо более высокому риску возникновения злокачественного новообразования в данном органе. Данных, которые бы свидетельствовали о том, что рак данной локализации вызывают какие - либо повреждения молочной железы (удары, сдавливания и пр.) отсутствуют. Также к причинам развития злокачественного новообразования молочной железы относят: частые/длительные рентгенологические исследования грудной клетки, проводимые при туберкулезе или воспалительных заболеваний легких; лучевые воздействия, проводимые при других заболеваниях (опухоли лимфатической системы и легких)

ь Неспецифические канцерогенные факторы - несбалансированная высококалорийная диета (бедная белками и богатая углеводами), курение, работа не в соответствии с биоритмами, ионизирующая радиация, химические яды.

1.2 Локализация онкопатологии в молочной желез

Наиболее часто поражения молочной железы выявляются в верхнем наружном квадранте. В этом квадранте располагается до 50% всех раков молочных желез. Такая частота поражения данной области по-видимому связана с большой концентрацией терминальных млечных протоков.

Локализация злокачественных опухолей в других квадрантах следующая:

· нижний внутренний квадрант - 5%;

· нижний наружный и верхний внутренний квадрант - 15%;

· нижний наружный квадрант - 10%;

· центральное расположение позади ареолы - 17%

1.3 Группы риска развития рака молочной железы

ь Низкого риска (риск выше, чем в популяции, в 1-2 раза): ¦использование КОК в раннем возрасте, особенно до первых родов;

¦ЗГТ повышает риск возникновения рака молочной железы на 35%;

¦диета, богатая жирами, особенно насыщенными, поскольку в этом случае выше уровень свободного эстродиола в плазме крови;

¦прерывание первой беременности;

ь среднего риска (риск выше, чем в популяции, в 2-3 раза):

¦раннее менархе;

¦поздняя менопауза;

¦первые роды после 30 лет;

¦бесплодие;

¦наличие рака яичников, эндометрия или толстой кишки в анамнезе;

¦употребление алкоголя;

¦увеличение риска возникновения рака молочной железы происходит при значении индекса массы тела выше 30 кг/м2;

¦пролиферативные заболевания молочных желёз;

¦ожирение в постменопаузе;

ь высокого риска (риск выше, чем в популяции, в 4 и более раз):

¦возраст более 50 лет;

¦отягощённый семейный анамнез по развитию рака молочной железы у родственников 1й линии;

¦рак молочной железы по данным анамнеза;

¦воздействие ионизирующей радиации по данным анамнеза;

¦пролиферативные заболевания молочных желёз с атипией эпителия;

¦мутации генов.

1.4 Стадии рака молочных желез

Существует 4 стадии рака молочной железы, каждая из которых подразделяется на А и В

Ш 1 стадия. Опухоль не превышает двух сантиметров в диаметре и при этом не захватывает лимфатические узлы, расположенные в подмышечной впадине. Окружающую железу клетчатку, раковые клетки не затрагивают, метастазирования не наблюдается. На протяжении пяти лет выживаемость 75- 90%

Ш 2 стадия. Размеры опухоли при стадии 2А колеблются от двух до пяти сантиметров и лимфатические узлы не поражены, или опухоль достигает менее двух сантиметров с метастазами не более чем в четырех лимфатических узлах. Стадия 2В характеризуется появлением метастазов в подмышечных лимфатических узлах, возможно проникновение метастазов во внутригрудные парастернальные лимфатические узлы. На протяжении пяти лет выживаемость 73 - 85%

Ш 3 стадия. При стадии 3А опухоль превышает пять сантиметров в диаметре, прорастает в лимфатические узлы и в мышечный слой под молочной железой (могут наблюдаться выделения из соска, его вытяжение, отечность и изъязвления на коже железы). Региональные метастазы отсутствуют. Стадия 3В характеризуется наличием множественных метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или/и одиночными метастазами в надключичных узлах. На протяжении пяти лет выживаемость 40 - 57%

Ш 4 стадия. По своему размеру опухоль может быть различна, при этом поражая всю молочную железу и метастазируя в другие органы и ткани. На протяжении пяти лет выживаемость менее 1%. Панцирные, рожистоподобные и маститоподобные формы рака молочной железы с самого момента их появления относят не менее чем к третьей стадии рака. При данных формах рака также как и при раке молочной железы 4 степени, выживаемость пациентов составляет менее 10%, причем из заболевших пять лет не проживает никто

1.5 Симптомы рака молочных желез

На начальной стадии заболевания внешние симптомы рака молочной железы отсутствуют. Зачастую женщина даже не подозревает о нависшей над здоровьем угрозе. Первые симптомы рака груди можно заметить, когда механизм болезни уже запущен. Тут главное - не упустить время и вовремя обратиться к маммологу. Своевременно поставленный правильный диагноз рака груди и вовремя назначенная терапия позволяют добиться более чем в 80% случаев пятилетней выживаемости пациенток с раком молочной железы.

К основным признакам рака молочной железы, которые должны насторожить женщину, относятся:

· Уплотнения в молочной железе. Одним из самых ранних признаков неблагополучия является уплотнение, которое можно прощупать самостоятельно. Как показывает практика, 70-80% всех заболевших женщин смогли самостоятельно заметить первые симптомы рака молочной железы. Конечно, среди всех обнаруженных опухолей большая часть оказывается доброкачественными. Но помощь специалиста - врача - маммолога нужна в любом случае. Категорически необходимо избегать методик самолечения, например, применения капустного листа, спиртовой настойки тысячелистника или чистотела.

· Выделения из молочных желез. С появлением опухоли могут начаться выделения из сосков. Их важная особенность - они не зависят от фазы менструального цикла. И если поначалу они не слишком беспокоят, то со временем выделений из груди становится больше. Цвет выделений может быть любым - прозрачным, кровянистым, желто-зеленым, с примесью гноя. Вскоре появляются ранки, которые при запущенных формах могут переходить в язвенные поражения большей площади. Причем в процесс вовлекается не только сосок, но и остальная часть груди.

· Изменение вида молочной железы. Без своевременного обращения к врачу вид груди начинает изменяться, причем как цвет кожного покрова над опухолевым очагом, так и структура кожи. Оттенок кожи на молочной железе может быть от слегка розоватого до багрового. В некоторых случаях на молочной железе можно заметить шелушение кожных покровов. Определить видоизменения на груди можно, проделав простейший тест. Подняв руки над головой, следует обратить внимание на кожу. Появление на груди своеобразных ямочек свидетельствует о проблеме. К тому же могут измениться очертания молочной железы. Приплюснутость, вытянутость либо иная другая форма - симптомы рака грудной железы. Иногда можно наблюдать втягивание соска. Причем, чем больше поражение, тем сильнее втягивается сосок.

· Увеличение лимфатических узлов. Увеличение подмышечных лимфатических узлов и болевые ощущения с пораженной стороны - повод для немедленного обращения к врачу.

Рак груди может копировать симптомы других заболеваний молочной железы, например мастита (воспаление молочной железы с покраснением груди, повышением температуры тела и болями в молочной железе), рожистого воспаления(воспалительное заболевание кожи с покраснением, болезненностью в области молочной железы) и др. Именно поэтому любые изменения молочных желез (особенно после 30 лет) должны насторожить женщину и стать причиной обращения к врачу.

Начальные симптомы рака груди бывают иногда столь незначительны, что зачастую женщина стремится отогнать от себя мысли о серьезности ситуации. Но со временем появляются более выраженные признаки заболевания, которые все сложнее игнорировать. Опухоль, разрастаясь в размерах, вовлекает в процесс близлежащие ткани: кожу, клетчатку, ребра. Конечно, появляются боли, которые могут быть довольно интенсивными. Поэтому, если замечен хотя бы один из симптомов заболевания, следует сразу пройти обследование. Болезнь, выявленная на I стадии, в 90% случаев излечивается. Согласно статистике, III стадия поддается лечению всего лишь на 40%.

1.6 Лечение рака молочной железы

Рак молочной железы - наиболее распространенное онкологическое заболевание среди женщин, занимающее первое место в структуре онкологической смертности в указанной группе; распространенность на 2009 г. составила 18,6 %; в РФ ежегодно данный диагноз впервые устанавливают у 45.000 человек. Актуальность проблемы лечения усугубляется увеличением количества случаев рака молочной железы среди женщин моложе 40 лет, так как большинство из них относится к социально-активной работающей части женского населения. По своей сути рак молочной железы является болезнью социального благополучия.

Используется практически весь арсенал основных противоопухолевых воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, а также лекарственные средства - химиотерапевтические, гормональные. Перечисленные методы чаще всего применяются в программах комбинированного или комплексного лечения.

Выбор метода лечения каждой больной зависит от степени распространенности опухолевого процесса (у первичных больных - стадии заболевания), возраста, наличия сопутствующих заболеваний, гормональной зависимости опухоли, Ключевыми прогностическими факторами при первичном раке молочной железы являются:

* количество вовлеченных метастатических лимфатических узлов;

* размер и локализация первичной опухоли; степени злокачественности опухоли; состояние гормональных рецепторов (эстрогена и прогестерона); длительность менопаузы;

* возраст.

Лечение рака молочной железы можно разделить на два компонента - это местное, или локальное, воздействие, к которому относятся хирургическое вмешательство и лучевая терапия, и системное, которое осуществляется с помощью химиотерапевтических и эндокринных воздействий.

Хирургическое лечение:

1. Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. Единым блоком удаляется молочная железа с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной, подлопаточной зон и малой грудной мышцей.

2. Мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов. Единым блоком удаляются лимфатические узлы подмышечной и межпекторальной области с молочной железой. Обе грудные мышцы сохраняются.

3. Мастэктомия - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Данный тип операции применяется как паллиативный.

4. Радикальная резекция молочной железы - удаление сектора молочной железы в едином блоке с лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной зон. При внутренней локализации опухоли операция производится из двух разрезов - второй разрез в подмышечной области.

Лучевая терапия:

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения первичного рака молочной железы применяется относительно редко. При возможности выполнения операции лучевое воздействие выполняют в комбинации с хирургическим вмешательством. Различные варианты комбинированного лечения, предусматривающие предоперационную лучевую терапию, послеоперационную или их сочетание, направлены в основном на профилактику локорегионарных рецидивов. Лучевая терапия в комбинированном лечении ранних стадий рака молочной железы в последние два десятилетия претерпела определенные изменения в связи с внедрением органосохраняющих операций. Место широко распространенных коротких курсов интенсивной предоперационной лучевой терапии, возможно не всегда достаточно обоснованных, с последующей радикальной мастэктомией, лучевая терапия стала обязательным компонентом после выполнения органосохраняющих операций. Лучевая терапия в самостоятельном плане или в сочетании с лекарственной терапией по-прежнему сохраняет важное значение на первом этапе лечения местно-распространенных форм рака молочной железы с целью возможного перевода опухоли в операбельное состояние. При противопоказании к операции, а также в случае неоперабельности опухоли лучевую терапию применяют в плане консервативного лечения.

Гормональное лечение:

История гормональной терапии охватывает более чем 100-летний период и отражает внедрение наиболее простых и менее агрессивных методов. Кроме того, наука шагнула так далеко, что используются не только возможности опосредованного гормонального воздействия на организм, но и четко направленные, научно обоснованные методы эндокринного лечения рака молочной железы. Выявление рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.) на поверхностной мембране клеток рака молочной железы открыло большие перспективы, и в настоящее время они являются важнейшим показателем определения гормональной чувствительности опухоли, а также прогнозирования дальнейшего ее течения и тактики лечения. Известно, что прогноз при наличии рецептор - отрицательной опухоли хуже, чем у больных с гормонозависимым раком молочной железы. Одним из клинических показателей вероятной гормональной чувствительности рака молочной железы может являться длительность менопаузы: чем длительнее естественная менопауза, тем вероятнее гормональная зависимость опухоли. Этот критерий для планирования гормонотерапии может быть использован, если в онкологическом учреждении нет возможности получить точные сведения об уровне рецепторов. Эффективность предшествующей гормонотерапии также может служить критерием прогнозирования эффективности планируемого в дальнейшем эндокринного лечения: чем более выраженный эффект достигнут в прошлом, тем больше шансов при прогрессировании заболевания на успех последующей гормонотерапии препаратами иной гормональной направленности. В настоящее время успехи гормонотерапии рака молочной железы связаны с применением препаратов системного действия, таких как антиэстрогены, ингибиторы и анактиваторы ароматазы, прогестины. Появление тамоксифена значительно изменило ход течения рака молочной железы, особенно у не менструирующих больных с положительными гормональными рецепторами. Большинство клиницистов рассматривают тамоксифен как « золотой стандарт » гормонального лечения рака молочной железы, поэтому создание и выявление противоопухолевой активности тамоксифена, вне всяких сомнений, является одним из важнейших достижений онкологии XX в. Гормонотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения, которое проводится при первично - распространенных и генерализованых формах рака молочной железы. Показанием к назначению гормонотерапии в настоящее время является повышенное содержание в опухолевой ткани рецепторов эстрогенов или прогестерона. При длительном назначении тамоксифена не следует забывать об осложнениях (тромбозы, гиперплазия и рак эндометрия, катаракта), которые могут возникнуть при его применении. Исследования последних лет показали, что антиароматозные препараты могут успешно конкурировать с антиэстрогенами, подчас приводя к лучшим результатам, чем тамоксифен, не вызывая при этом указанных выше осложнений. Ингибирование ароматазы стало важным открытием в гормонально - зависимого рака молочной железы. Последовательное применение на 1-м этапе антиэстрогенов (2-3 года), в дальнейшем, на 2-м этапе, переход на инактиваторы либо ингибиторы ароматазы (2-3 года). Этот новый подход к последовательному применению двух эндокринных препаратов с разным механизмом действия позволяет снизить риск генерализации процесса и возникновения рака во второй молочной железе.

Химиотерапия:

1. Не адъювантная химиотерапия проводится в качестве системной терапии с целью сокращения размеров первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы перед оперативным вмешательством.

2. Адъювантная химиотерапия подразумевает системное лечение пациентов с отсутствием признаков опухолевого роста после хирургического лечения, с сохраняющимся высоким риском развития метастазов.

3. Паллиативная химиотерапия (индукционная) проводится при распространенном раке молочной железы и позволяет улучшить самочувствие пациентов, снизить выраженность симптомов, значительно улучшить шкалу выживаемости, а в 10-20% случаев остается шанс на полный эффект терапии. Более 80 цитостатических препаратов было тестировано у больных метастатическим раком молочной железы в последние три десятилетия. 25 из них оказались эффективными, а 14 используются в настоящее время в клинической практике. Никакая другая солидная опухоль не обладает чувствительностью к такому широкому спектру противоопухолевых агентов, причем многие из применяемых при раке молочной железы цитостатиков не обладают перекрестной резистентностью, что позволяет использовать их в комбинации или последовательно при смене режима химиотерапии. В настоящее время стало очевидно, что е помощью полихимиотерапии можно добиться более выраженного и продолжительного клинического эффекта, однако монотерапия не потеряла своего значения. Этот вид лечения может обеспечить удовлетворительный паллиативный эффект у больных, которые не могут (из-за сопутствующей патологии или предшествующего противоопухолевого лечения) подвергаться комбинированной химиотерапии.

1. Злокачественная опухоль груди - опасный патологический процесс, развивающийся в молочной железе. Актуальность проблемы усугубляется увеличением количества случаев рака молочной железы среди женщин моложе 40 лет, так как большинство из них относится к социально-активной работающей части женского населения

2. На начальной стадии заболевания внешние симптомы рака молочной железы отсутствуют. Зачастую женщина даже не подозревает о нависшей над здоровьем угрозе. Но со временем появляются более выраженные признаки заболевания. Первые симптомы рака груди можно заметить, когда механизм болезни уже запущен.

3. Возникновению и последующему развитию рака молочной железы способствуют следующие факторы: - генетические; - алиментарные; - гормональные.

ГЛАВА 2. РОЛЬ АКУШЕРКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

2.1 Профилактика рака молочной железы

рак молочный железа акушерка

За последние годы рак молочной железы стал лидером среди онкологических заболеваний в мире. Вопрос лечения рака груди сегодня весьма актуален. Но любое заболевание легче предупредить, чем лечить, и в отношении рака груди это наиболее справедливо. Поэтому профилактика рака молочной железы важна не менее, чем лечение. Роль акушерки в профилактике и раннем выявлении рака молочной железы заключается в том, чтобы объяснить женщине, что ранняя профилактика - это предупреждение заболевания путем влияния на факторы риска, которые приводят к развитию данной патологии.

Различают первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика рака груди:

Ее целью является предотвратить возникновение болезни, сведя к минимуму влияние существующих факторов риска на индивидуальную пациентку. Первичная профилактика рака груди больше относится к социальной сфере.

· Поздние роды являются одним из факторов риска. Поэтому рождение первого ребенка до 30 лет, грудное вскармливание хотя бы до 6 месяцев снижают вероятность возникновения болезни. Кроме того, грамотное использование гормональных контрацептивов, планирование беременностей и отказ от абортов также немаловажны.

· Решение проблем, связанных с улучшением экологической ситуации, уменьшение влияния всевозможных канцерогенов на женский организм, отказ от алкоголя и курения, борьба со стрессом.

· Регулярное самостоятельное обследование молочных желез, ежемесячно после завершения менструации.

Акушерка должна объяснить важность такого обследования и научить правильному последовательному осмотру. Последовательная пальпация ткани молочной железы целесообразнее проводить ежемесячно, желательно в определенный день менструального цикла. Форма, симметричность, наличие ямок, бугорков, уплотнений, изменение кожных покровов - на все стоит обращать внимание. Также необходимо обследовать подмышечные впадины и область ключиц в поисках отдельных увеличенных лимфоузлов. При появлении каких - нибудь подозрений следует немедленно обратиться к специалисту.

Первичная профилактика рака груди направлена, прежде всего, на предотвращение болезни и, как следствие, сокращение заболеваемости. Основная цель вторичной профилактики состоит в раннем и своевременном выявлении новообразования, что ведет к сокращению смертности.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика рака молочной железы (скрининг) заключается в обследовании с целью выявления заболевания прежде, чем появятся первые клинические симптомы заболевания. Также сюда входит диагностика и лечение заболеваний, которые считаются предраковыми (мастопатии, фиброаденомы и т.п.).

Начиная с 1970 года, в ряде стран проводится программа скрининга рака, цель которой состоит в раннем выявлении опухоли. С этим отлично справляется маммография. С ее помощью удается обнаружить патологические изменения еще до того, как их можно прощупать при осмотре. Женщинам после 45 лет ее рекомендуется делать ежегодно. Более молодым можно проходить маммографию реже, если только они не относятся к группе риска.

Не менее информативным методом является ультразвуковое исследование молочных желез, благодаря которому можно обнаружить опухоль совсем небольшого (3-5 мм) размера. Обычно его проводят на 5-7 день менструального цикла.

Профилактическая мастэктомия - это в некоторых случаях достаточно эффективный вариант профилактики рака молочной железы. Благодаря раннему выявлению лечение рака молочной железы ведет к стойкому излечению. Среди женщин, проходящих регулярные профилактические осмотры, в том числе и самообследование, летальный исход случается на 30-50% реже, чем среди необследованных.

2.2 Ранняя диагностика рака молочной железы

Предупреждение рака молочной железы остается сложной задачей, поэтому более реалистичны меры по раннему выявлению опухоли и своевременному лечению. Для этого всем женщинам рекомендуется:

с 20 лет - ежемесячное самообследование молочных желез. Врачебное обследование при плановых осмотрах каждые 6 месяцев.

с 35 лет - первичная маммография, при отягощенном наследственном анамнезе исследование выполняется с 30 лет.

с 40 лет - маммография в сочетании с УЗИ регулярно (один раз в два года).

с 50 лет - маммография в сочетании с УЗИ регулярно (один раз в год).

У женщин с высоким риском развития рака молочной железы целесообразно начинать маммографическое обследование в более ранние годы и делать их чаще.

Если соблюдать эти рекомендации, то при развитии онкологии, заболевание будет обнаружено на самых ранних стадиях, когда опухоль еще никоим образом не проявляется, а лечение дает максимальные результаты.

Диагностические обследования производятся различными методами.

Ш Самообследование молочной железы:

Проводить самообследование лучше всего в один и тот же деньменструального цикла, так как в течение этого периода в структуре молочной железы и ее размерах происходят изменения. Наиболее подходящее время для этой процедуры 5 - 6-й день от начала менструации, когда молочная железа находится в расслабленном состоянии. Во время менопаузы данную процедуру необходимо проводить в один и тот же день каждого календарного месяца. Это мероприятие женщина должна проводить ежемесячно, но не чаще, иначе изменения всякий раз могут быть слишком незначительными, чтобы их можно было заметили.

Самообследование проводится при хорошем освещении. Перед началом самообследования рекомендуется расслабиться и успокоиться.

Процедура самообследования состоит из шести этапов, однако при правильном и последовательном выполнении она занимает немного времени.

§ Первый этап - осмотр белья. Одним из признаков того, что в молочной железе происходят изменения, могут быть выделения из соска. Незначительные выделения из соска могут остаться незамеченными на его поверхности, но оставлять следы на бюстгальтере. Поэтому необходимо тщательно его осмотреть: нет ли на нем следов выделения из соска в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корочек.

§ Второй этап - общий вид молочных желез. Необходимо раздеться до пояса и встать перед зеркалом. Затем свободно опустить руки. Внимательно рассмотрите в зеркале каждую молочную железу. Проверить, не отмечаются ли какие-то изменения их величины, формы и контуров. Обязательно нужно обратить внимание на симметричность обеих молочных желез: расположены ли они на одном уровне, равномерно ли они перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, наклонах туловища, поворотах налево и направо. Обратить внимание, не отмечается ли фиксация или смещение одной из молочных желез в сторону. После этого поднять руки вверх перед зеркалом и еще раз осмотреть по очереди каждую молочную железу, обращая внимание на то, смещаются ли они кверху, книзу или в стороны. Обратить внимание на возможные изменение формы желез с образованием возвышений, западаний, втягивания кожи или области соска. Посмотреть, не появляются ли при этих действиях из соска капли жидкости.

§ Третий этап - состояние кожи молочных желез. На этом этапе проверяется состояние кожи, покрывающей молочные железы. Необходимо проверить эластичность кожи, как хорошо она собирается в складку. Обратить внимание на изменения цвета кожи, наличие покраснения всей ее поверхности или отдельных участков, нет ли на ней опрелости, сыпи, изменений в виде "лимонной корки". Прощупать кожу на предмет ее уплотнений, набухания, наличия ямочек или бугорков на ее поверхности, втянутости, язвочек или сморщенности кожи. При этом брать ткань молочной железы в складку между пальцами не следует, так как из-за ее дольчатого строения у женщины может создаться ошибочное впечатление наличия в ее толще опухолевого уплотнения. Молочные железы рекомендуется прощупывать стоя поверхностью ладони с сомкнутыми пальцами.

§ Четвертый этап - пальпация молочных желез в положении стоя. Этот этап очень удобно проводить во время приема душа или ванны. Намыленные пальцы рук прекрасно скользят по коже молочных желез, что помогает в прощупывании молочных желез. Если женщина проводит это обследование в комнате, рекомендуется использовать крем или лосьон. Обследование левой молочной железы проводится при этом правой рукой, а правой - левой рукой. Ощупывание проводится подушечками пальцев, а не их кончиками. Для этого сомкнуть три или четыре пальца. Затем начать ощупывание круговыми проникающими движениями. Большой палец в таком ощупывании не участвует. При больших размерах молочной железы ее надо поддерживать противоположной рукой. Сначала проводится так называемое поверхностное прощупывание, при этом подушечки пальцев не проникают в толщу молочной железы. Это дает возможность выявить небольшие неглубокие образования, расположенные непосредственно под кожей. После этого проводится глубокое ощупывание, когда подушечки пальцев последовательно постепенно достигают ребер. Такое ощупывание необходимо проводить от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, где можно обнаружить увеличенные лимфоузлы.

§ Пятый этап - пальпация молочных желез в положении лежа. Данный этап является наиболее важной частью самообследования молочных желез, потому что только этим способом можно хорошо прощупать все их ткани. При этом определяют, каковы молочные железы на ощупь под пальцами и запоминают эти ощущения. Пальпация проводится лежа на твердой, плоской поверхности. Под обследуемую железу подложить какой-нибудь валик или жесткую подушечку. Руку следует вытянуть вдоль туловища или завести за голову. На этом этапе имеются два метода ощупывания:

- метод квадратов: когда вся поверхность передней грудной стенки от ключицы до реберного края и молочная железа мысленно делятся на небольшие квадраты. Ощупывание молочных желез проводится последовательно в каждом квадрате сверху вниз.

- метод спирали: когда прощупывание молочной железы проводится по спирали, начиная от подмышки и доходя до соска. Подушечками пальцев совершаются круговые движения, перемещаясь в направлении соска.

§ Шестой этап - обследование соска молочной железы. Проводя осмотр сосков необходимо определить, не изменены ли их форма и цвет, нет ли в их области втянутости, выделений, изъязвлений или трещин. Необходимо прощупать сосок и область под соском, так как в этой области может быть опухоль. Данная зона у женщин довольно чувствительна к ощупыванию и в некоторых случаях может сопровождаться эротическими или, наоборот, неприятными ощущениями. В конце самообследования необходимо осторожно взять сосок большим и указательным пальцами и надавить на него, обращая внимание на то, имеются ли из него выделения и их характер, если они есть.(приложение 1)

Если с момента последнего самообследования произошли заметные изменения в молочных железах, следует незамедлительно обратиться к врачу - маммологу или онкологу.

ь Ультразвуковое исследование молочной железы:

В диагностике рака молочной железы ультразвуковое исследование имеет существеннее значение. Исследование молочной железы выполняют с применением линейного датчика с частотой излучения 7,5-10 МГц. Какой-либо специальной подготовки пациентки к исследованию не требуется. Однако эхография предпочтительна для пациенток до 35 лет. Женщинам после 35 лет, особенно при больших размерах молочных желез и наличии жировой инволюции обследование необходимо начинать с рентгеновской маммографии, которая у этой группы пациенток является более эффективней. Врачу, выполняющему исследование молочных желез данной возрастной группе больных, необходимо познакомиться с результатами маммографии, чтобы участки жировой инволюции в железе не были ошибочно приняты за патологические очаги.

Исследование выполняют в положении пациентки на спине. Также используют положение на боку вполоборота. Одноименную руку пациентка поднимает и в расслабленном положении кладет за голову. Молочную железу осматривают в радиальном направлении сканирования от периферии к центру, также используют продольное и поперечное сканирование. После этого отдельно осматривают субареолярную область.

Эхография молочной железы позволяет визуализировать кожу, премаммарную клетчатку, железистую ткань, связки Купера, ретромаммарную клетчатку, грудные мышцы, передние контуры костных отделов ребер, хрящевые отделы ребер, межреберные мышцы.

В настоящее время ультразвуковое исследование молочных желез широко используют не только для диагностики патологических образований, но и для получения материала для морфологического исследования - прицельной диагностической пункции под контролем эхографии.

ь Маммографиямолочной железы:

Маммография сегодня является оптимальным диагностическим методом для выявления или исключения некоторых заболеваний молочных желез.

Из-за того, что этот метод менее распространен чем УЗИ, женщины стремятся к обследованию с помощью последнего, однако это не всегда правильно. Маммография - оптимальный вариант для выявления патологий молочных желез: обобщая, его можно сравнить с рентгеном, сделанным в нескольких проекциях.

С помощью маммографии можно обнаружить как злокачественные, так и доброкачественные образования. Маммография определяет кальцинаты - скопление солей кальция в тканях. Иногда это является признаком начальной стадии рака, если они собраны в небольшие, но множественные образования это означает гиперактивность клеток. Если же кальцинаты большие по размеру, то это не повод к предположению о возможных злокачественных процессах. При пальпации кальцинаты не выявляются, поэтому маммографию можно считать единственным оптимальным способом их обнаружения.

Это безболезненный способ обследования железы, однако, если грудь болит, то из-за давления может быть дискомфорт. Аппарат состоит из двух пластин - рабочей области, которые размещены горизонтально. Женщина кладет грудь на первую нижнюю пластину, а диагност опускает на нее вторую верхнюю пластину и слегка придавливает молочную железу. Так делается несколько снимков с разных сторон молочной железы.

Специальной подготовки к маммографии не требуется, но перед проведением обследования диагноста нужно предупредить о беременности, кормлении грудью или наличии имплантатов, если это актуально.

В день проведения накануне не используйте средства для тела (в том числе и духи) в области груди, не надевайте ювелирные изделия и поинтересуйтесь, нужно ли перед началом процедуры принять анальгетик, если грудь болит.

Результаты маммографии обычно готовятся в течение нескольких дней.

Время проведения маммографии желательно подобрать заранее, но при срочной необходимости обследование проводят не обращая внимание на день цикла. То, на какой день цикла проводится маммография, зависит от индивидуальных особенностей организма, но, как правило, это первые несколько дней после окончания менструации 6-12 день от ее начала.

Женщинам после 40 лет достаточно проводить маммографию 1 раз в год, даже если в области молочных желез не ощущается дискомфорт.

При наличии злокачественных образований обследование необходимо делать 1 раз в месяц.

ь Магнитно - резонансная томография молочной железы:

Среди современных методов диагностического исследования молочной железы, магнитно-резонансная томография является одной из самых высокоточных процедур, способных предоставить для изучения надежную и достоверную информацию.

Не инвазивность томографического исследования говорит о безболезненности самой процедуры, в ходе которой пациент не проводятся диагностическим манипуляциям (инъекциям, хирургическому вмешательству, биопсии и др.), повреждающим кожные покровы и слизистую оболочку. Это безопасный метод сканирования, основанный на воздействии магнитных волн. В процессе обследования томограф создает серию снимков высокого разрешения, выполненных в трех проекциях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной). Пройдя компьютерную обработку, объемные многоплоскостные изображения срезов молочных желез высвечиваются на дисплее. Рентгенолог уже в ходе исследования может визуально оценить полученную информацию и составить диагностическое заключение, которое в дальнейшем может быть использовано для установления диагноза лечащим врачом. Как высокотехнологичный способ исследования магнитно - резонансная томография молочной железы признана самым надежным и информативным методом в современной медицинской диагностике, выявляющем малейшие патологические изменения, аномальные образования и трудно диагностируемые заболевания. Проводиться магнитно - резонансная томография диагностика молочных желёз по следующим показаниям:

- для уточнения результатов маммографии и ультразвукового исследования;

- для изучения плотности ткани;

- для выявления патологических изменений (застойных процессов), гематом, расширений млечных протоков;

- для распознавания природы опухолевых образований (диагностика рака молочной железы, доброкачественных новообразований, кисты и т.д.);

- для определения целостности имплантов (возможны разрывы и утечка);

- для проведения дифференциального исследования между рецидивирующей опухолью железы и соединительной тканью;

- для исследования лимфатических узлов (их увеличение);

- для контрольного анализа состояния железы после хирургического вмешательства и проведенной терапии и др.

Используя контрастное вещество, магнитно-резонансная томография молочной железы проводиться с усилием диагностических возможностей, т. е. помимо выявления различных новообразований, томограф фиксирует: - местоположение опухоли

- особенность строения и размер опухолевого образования

- границы опухоли, а также её влияние на близлежащие структуры

- локализация метастаз и т.д.

Магнитно - резонансная томография молочных желез с контрастом дает возможность специалистам выявить процесс метастазирования, что позволит скоординировать дальнейшее лечение с индивидуально подобранным терапевтическим лечением.

ь Биопсия молочной железы:

Биопсия молочной железы представляет собой процесс, при котором врачом производится забор небольших кусочков ткани для дальнейшего патоморфологического анализа. Данный метод является основным, который позволяет подтвердить онкологический диагноз.

Основными показаниями для проведения биопсии молочной железы являются:

· наличие уплотнений в тканях молочной железы;

· наличие затемненных участков, обнаруженных в результате УЗИ;

· выделения из молочной железы, изменение ее кожных покровов, шелушение.

При наличии данных изменений женщина должна обратиться к маммологу, который, на основе клинических проявлений, принимает решение о проведении биопсии. Биопсия проводится в амбулаторных условиях. В зависимости от разновидности, в ходе ее проведения может применяться анестезия, как местная, так и общая.

2.3 Система мероприятий по раннему выявлению рака молочной железы в Краснодарском крае

К факторам, влияющим на распространенность рака молочной железы в Краснодарском крае можно отнести солнечную инсоляцию, так как наш край находится на юге страны. В летний период времени особенно пагубно воздействие прямых солнечных лучей на молочные железы, их нежная кожа гораздо более уязвима, чем кожа спины или ног. Она не может отражать атаки солнечных лучей, ультрафиолет проникает в железистую ткань и стимулирует рост возможно имеющегося новообразования. Так же имеются формы мастопатии, при которых категорически запрещено пребывание и загар даже в рассеянных солнечных лучах.

Поэтому основным путем решения проблемы возникновения онкопатологии молочных желез является усиление ранней диагностики злокачественных новообразований путем внедрения различных профилактических программ в практику здравоохранения Кубани.

В марте 2015 года исполнилось 4 года со дня создания «Онкопатруля» - комплексного массового профилактического противоракового мероприятия, проводимого в рамках Губернаторской стратегии «Будьте здоровы!».

Основными задачами проекта являются:

· во-первых, сохранение здоровья граждан путем ранней диагностики предопухолевых и онкологических заболеваний, снижение уровня смертности от онкопатологии среди населения Краснодарского края;

· во-вторых, «приближение» специализированной медицинской помощи к жителям отдаленных от краевого центра населенных пунктов;

· в-третьих, совершенствование санитарно-просветительской работы среди граждан с формированием мотивации как к своевременному обращению за медицинской помощью, так и к сохранению и укреплению собственного здоровья.

Все поставленные задачи «Онкопатруль» выполняет в полном объеме, что во многом достигается благодаря его грамотной организации. Четкое пошаговое выполнение программы акции, продуманной администрацией Краснодарского края и налаженной министерством здравоохранения, позволяет неизменно демонстрировать дружную и результативную работу. Высокий уровень проведения «Онкопатруля», его поразительная эффективность, была отмечена многими специалистами далеко за пределами Краснодарского края. Так, например, именитые участники Всероссийского совещания по выполнению мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больных злокачественными новообразованиями, подчеркнув оригинальность и прогрессивность проекта, рекомендовали его в качестве примера остальным субъектам РФ. Удостоилась акция и выдающихся наград. За создание «Онкопатруля» и столь высокие показатели его результативности в начале 2012 года коллектив ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» получил I-ю Всероссийскую премию в области онкологии «Invitaveritas» («Истина в жизни»). А в июне 2012 года проект стал лауреатомпремии «Призвание» в номинации «За создание нового направления в медицине» - «Кубанский Онкопатруль - новое направление профилактической онкологии».

На первом -подготовительном- этапе импульсом к запуску механизма проекта служит приказ министерства здравоохранения Краснодарского края, определяющий в каком муниципальном образовании состоится очередное профилактическое мероприятие. Район выбирается по принципу территории, в которой в течение последних лет отмечаются высокие показатели смертности и запущенности вследствие злокачественных новообразований.