Эндокардит аортального клапана

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Субъективные данные

При поступлении предъявлял жалобы на возникающую спонтанно отдышку в покое, плохой сон.

На момент курации жалоб не предъявлял.

История развития настоящего заболевания

Пациент считает себя больным с 13.10.15.Начало заболевания - острое. Пациент отмечал отдышку, повышенное потоотделение, приступообразными болями в области нижней трети грудины с иррадиацией в эпигастрий. 15.10.15 вызвал бригаду скорой помощи из-за возникновения отдышки, без предшествующей этому физической нагрузки. МУЗ СМП был доставлен приемное отделение Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич с подозрением на ОКС и ТЭЛА. По поводу настоящего заболевания пациент ранее к врачам не обращался.

Перенесенные заболевания

В детстве был поставлен диагноз - хронический гломерулонефрит неясной этиологии, который привел к развитию хронической почечной недостаточности.. С 2013 года проводится системный гемодиализ.

Наличие инфекционных, венерических, психических, эндокринных заболеваний, туберкулеза и аллергических реакций отрицает. Респираторными инфекциями болел редко.

История жизни

Родился в 1973 году в городе Новодвинск, в полной семье, единственный ребенок. Окончил 8 классов общеобразовательной школы. Получил среднее специальное образование по специальности повар. Начал работать с 20 лет, в результате болезни был вынужден сменить место работы. Армейскую службу не проходил - рядовой запаса. В настоящее время инвалид 1 группы в связи с хронической почечной недостаточностью, официально не трудоустроен, иногда подрабатывает водителем. Проживает один, холост, детей нет. Жилищные условия удовлетворительные, питание полноценное, регулярное.

Семейный анамнез: Отягощенная наследственность: мать пациента страдала от ИБС, умерла от ОНМК, ишемического инсульта.

Аллергологический анамнез: наличие аллергии отрицает.

Наличие вредных привычек: никотиновая зависимость - курит с 20 лет, наркотической зависимости нет, алкоголь в умеренных количествах.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

На момент поступления пациент находился в состоянии средней тяжести. На момент курации состояние удовлетворительное. Положение больного активное, сознание ясное, настроение подавленное.

Нормостеническое телосложение. Нормотермия. Рост 163 см, вес 70 кг. Кожа нормальной окраски, чистая; эластичность и тургор в норме. Волосы и ногти нормальные.

Подкожная клетчатка развита умеренно (ИМТ 20,9). Кожная складка под лопаткой - 2 см, на плече - 2 см, на животе - 4 см. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними чистая, не гиперемированная.

Мышечная и костно-суставная системы хорошо развиты, переломов в течение жизни не было, движения в суставах сохранены в полном объеме.

Периферические отеки отсутствуют.

Органы дыхания

При осмотре дыхание свободное, ровное. ЧДД 22-24 в минуту. Тип дыхания смешанный, ритм - правильный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания, межреберные промежутки не расширены. Насморк отсутствует.

При пальпации болевые точки безболезненны, грудная клетка резистентная, голосовое дрожание одинаково над симметричными участками правого и левого лёгкого.

Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы. Ширина полей Кренига 5 см справа и 5 см слева. Подвижность легочного края по средней подмышечной линии левого легкого 6 см, правого легкого 6 см.

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками правого и левого лёгкого определяется ясный перкуторный звук.

Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное,в нижних отделах жесткое, хрипов нет.

Органы кровообращения

Верхушечный толчок визуально не определяется, сердечный горб, пульсация периферических сосудов, набухание и пульсация шейных вен не наблюдаются. Пульс на лучевых артериях ритмичный, 85 уд/мин, полный, умеренного напряжения, синхронный. Пульсация плечевой, лучевой и височной артерии сохранена и одинакова с обеих сторон.

Пальпация: определяется верхушечный толчок в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, площадью 2-3 см кв., умеренной силы,невысокий.

Перкуссия: Границы ОСТ и АСТ не расширены. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультация: тоны сердца приглушены, наличие систолических и протодиастолических хрипов. Ритм сердца правильный. АД 125/85 мм рт. ст.

Органы пищеварения

Обследование полости рта при осмотре слизистой полости рта патологии не выявлено, цвет бледно-розовый, язык обложен белым налётом, влажный. Зубы свои.

При осмотре области живота: округлой формы, не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, западения/выбуханий не выявлено, хорошо видна венозная сеть.

Аускультация: шумы перистальтики в проекции кишечника.

Перкуссия: над всей поверхностью живота определяется тимпанит различной высоты, размеры печени по Курлову: 7х9х9 см - в пределах нормы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При поверхностной пальпации живота передняя брюшная стенка не напряжена, болезненности и расхождения мышц не выявлено,.

При глубокой пальпации: пропальпиррована сигмовидная, поперечно-ободочная кишка и большая кривизна желудка. Селезенку пропальпировать не удалось. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система

Асимметрии поясничных областей и припухлостей выявлено не было. Пропальпировать почки и мочевой пузырь в положении стоя и лёжа не удалось. Симптом поколачивания - отрицательный.

Акт мочеиспускания, безболезненный, регулярный. Моча светлая, без примесей (со слов пациента)

Эндокринная система и органы чувств

Окраска кожи бледная. Кожа сухая, тургор снижен. Ладони сухие.

Рост соответствует возрасту и полу. Туловище развито пропорционально. Жировой слой и оволосение по мужскому типу. Полос растяжения на бёдрах, животе не обнаружено.

Нервная система

Пациент Панков С.Г. находится в ясном сознании, во времени ориентирован (безошибочно называет дату), пространстве (осознает, где находится), обстановке (помнит, что с ним произошло), личности (называет себя, дату рождения, возраст имя и т.д.).

Вступает в контакт,критичен, настроение бодрое. Потери памяти не отмечает (при просьбе повторить сказанное несколько минут назад безошибочно повторяет). Речевая активность в норме.

Ригидности затылочных мышц не выявлено, симптом Кернига-отрицательный. Сон нормальный 7-8 часов в сутки, легко переходит от сна к бодрствованию. Головокружение и головные боли отсутствуют. Безусловные рефлексы сохранены.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

1. Общий анализ крови

WBC - лейкоциты - 13,5 *109/л

LYM# -- абсолютное содержание лимфоцитов - 1.8*109/л.

LYM% -- относительное (%) содержание лимфоцитов - 0.146 %.

MXD# -- абсолютное содержание

Моноцитов= 11%

Базофилов=1%

Эозинофилов - 2 %

HGB - концентрация гемоглобина - 103 г/л

RBC -- абсолютное содержание эритроцитов - 3,8 *1012 г/л

MCH -- среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците - 27.1 пг

PLT -- абсолютное содержание тромбоцитов - 264*109/л

СОЭ - 61 мм/ч

Заключение:

2. Биохимический анализ плазмы крови

Мочевина - 18, 47 ммоль/л (N - 5,2 -8,3)

Креатинин - 836,94 мкмоль/л (N 62.00-106.00)

Натрий - 143,88 ммоль/л (N 136.0-146.0)

Калий - 6,14 ммоль/л (N - 3,40-4.5)

Билирубин общий - 8.70 мкмоль/л (N 0.00-21.00)

Общий белок - 69.11г/л (N 66.00-87.00)

C-реактивный белок - 42.50 мг/л (N 0.00- 5.00)

АСТ - 12.18 (N 0,00-38,00)

АЛТ - 14.25-14.19(N 0,00-41,00)

Тимоловая проба - 2,40 (N 0,00-5,00)

МНО - 1.09 (N 0,80-1,20)

Протромбиновое время - 14.3 (N 12-16 сек)

Д-димеры - 1,45 мкг/мл (N 0,00-0,50)

3. Заключение: резкое увеличение содержания С-реактивного белка, мочевины, креатинина и Д-димеров, что свидетельствует о сильной интоксикации и воспалении в организме.

Газы крови (15.10.15)

pH /газы крови		норма
pH	7,378	7,320-7,420
pCO2	32,0 мм.рт.ст	-
> pO2	55,1мм.рт.ст	37,0-42,0
Кислотно-щелочной статус
сHCO3-(P)c	18,4mmol/L
sBE.c	-5,8mmol/L
Оксиметрия
cHb	85p/L	-
> sO2	86,1%	70,0-76,0
FO2Hb.e	85,4%	94.0-98.0
< FHHb.e	13,8%	2.0-6.0
Электролиты
cK+	5,1mmol/L	3.4-4.5
cNa+	139mmol/L	136-146
Вычисленные значения
Het.c	26.5%

Заключение: декомпенсированный метаболический алкалоз.

4. Микробиологическое исследование (посев из катетера) (20.10.15)

Заключение: микробиологическое исследование с крови и определение чувствительности к антибиотикам от 16.10.15 - чувствительность - амоксициллин/клавуанат,цефепим,ципрофлоксацин,ванкомицин,клиндамицин.

5. ЭхоКС (15.10.15)

Заключение: ограничено открытие передней створки МК. На некоронарной створке (+ЛКС?)АК имеется флотирующее образование средней эхогенности размером около 12*6 мм (вегетация)

6. СКТ грудной клетки (28.10.15)

Заключение: Малый левосторонний гидроторакс. Лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов.

7. Рентгенография органов грудной клетки (15.10.15)

Заключение: застой в легких

8. УЗИ вен нижних конечностей (15.10.15)

Заключение: кровоток по ОБВ, БВ, ГБВ, ПВ, ЗББВ сохранены. При ЦОК прокрашивание полное. При сдавлении вены спадаются.

9. УЗДГ БЦА (22.10.15)

Заключение: Окклюзия правой ВЯВ. Подозревание на неокклюзирующий тромбоз правых подключичной и плечеголовной вен.

10. ЭКГ (3.11.15)

Заключение: синусовая тахикардия с ЧСС 120 уд в мин. ЭОС отклонена влево. БПВЛНПГ. ГЛЖ с диастолической перегрузкой левого желудочка. Нагрузка на левое предсердие. Одиночная экстрасистола.

эндокардит аортальный клапан

Дифференциальный диагноз

Таким образом, при обследовании был поставлен диагноз инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии. Ведущим синдромом для дифференциального диагноза является синдром дыхательной недостаточности.

С наличием синдрома дыхательной недостаточности связаны заболевания: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пневмония.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) -- внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови.

При поступление в приемное отделение было выполено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое не выявило характерных для ТЭЛА изменений, то есть на рентгенограмме мы не увидели ни острой дилатации правых отделов сердца, ни увеличение диаметра легочной артерии (выбухание ее конуса), ни выраженного местного обеднения легочного сосудистого рисунка, кроме того не было обнаружено повышенного стояние купола диафрагмы в зоне ТЭЛА.

Так же был исключен фактор риска ТЭЛА - варикозное расширение вен нижних конечностей, в результате которого создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов. Пациенту в день поступления в отделение приемного покоя было проведено УЗИ вен нижних конечностей, которое не выявило никаких патологий.

Нарушение дыхательной функции так же характерно для пневмонии.

Пневмония - это воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого

Исключить данный диагноз мы так же можем при помощи ренгенграфии органов грудной клетки. Для ренген картины пневмонии характерно наличие затемнений на сегментах легких. После выполнения данного исследования мы не обнаружили характерных изменений в легких, которые могли бы помочь нам поставить диагноз - пневмония.

Так как мы исключили данные заболевания, пациент был напрвлен на более детальное обследование органов грудной клетки, а именно сердца, была проведена ЭхоКС. По результатам данного обследования был поставлен окончательный диагноз - инфекционный эндокардит оартального клапана.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: 1. Первичный инфекционный эндокардит аортального клапана стафилококковой этиологии и формированием аортальной регургитации 3 степени.

2. Хронический гломерулонефрит. Нефросклероз. ХБП 5 стадия. Программный гемодиализ с 2013г.

Осложнение основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность 2А,ФК2. Тромбоз артериовенозной фистулы от 2013г. Перманентный катетер с 2014г.Окклюзия правой ВЯВ. Подозрение на неокклюзирующий тромбоз правых подключичной и плечеголовной вен. Замена катетера от 10.2015. Анемия легкой степени тяжести сочетанного генеза, эпокринзависимая.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия

1) Rp.: Heparini 5ml (25.000 ED)

D.t.d. № 5 inamp.

S. Вводить подкожно по 5.000ED 4 раза в день.

Используется для профилактики и терапии тромбоэмболических заболеваний и их осложнений ввиду установки катетера в подключичную вену.

С той же целью показано

Rp: Fraxiparini 0,6 мл

D.t.d. № 10 in amp.

S: вводить подкожно в положении лежа в область живота, чередуя правую и левую стороны живота

2) Rp.: Tab.Digoxini0,25

D.t.d.N. 50

S. внутрь по 1 таб. 1 раз в день

Препарат увеличивает рефрактерность атриовентрикулярного узла, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС), удлиняет диастолу, улучшает внутрисердечную и системную гемодинамику

3) Rp.:Vancomycini 1.0

D.t.d N5 in flaconis

S.вводить внутривенно по 1 флакону 2 раза в сутки в течении 6 недель.

Так как, был поставлен диагноз инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии, обязательно проведение антибактериальной терапии.

4) Rp.: Tabl. Lasics 0,04

D.t.d. N 50

S.ринимать по 1 таблетке 2 раза в день

В результате ХПН и СН могут развиться отеки, для выведения жидкости из организма необходимо использование диуретика.

Режим - общий(свободный)

Диета - стол №10: ограничить употребление соли, жирной и острой пищи, алкоголя. Ввести в рацион нежирные супы, отварное мясо и рыбу, овощи, молоко и молочные продукты, макаронные изделия.

30.10.15 консилиум врачей принял решение о проведении срочной операции по протезированию аортального клапана.

ПРОГНОЗ

Прогноз для пациента на данном этапе лечения определить невозможно. Окончательный прогноз жизни и труда будет поставлен после проведения назначенной операции.

ДНЕВНИК

6.11.15

Ночь спал хорошо. Состояние удовлетворительное. Настроение бодрое. Жалоб не предъявляет.Стул и мочеиспускание в норме. Отдышки в покое и ночью нет. Отеков нет. Температура тела 36,7. ЧСС 78 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст., ЧД 18.Аускультация: выслушиваются хрипы в области верхушки сердца, в проекции аорты. Живот мягкий, без болезненный.

7.11.15

Состояние удовлетворительное. Настроение бодрое. Жалоб не предъявляет. Температура 36,5. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 80 уд/мин, АД 110/75 мм.рт.ст., ЧД 20. Отдышки нет. Кожа чистая. Печень не увеличена. Сердечная недостаточность не нарастает. Очаговой неврологической симптоматики нет.

9.11.15

9.11.15

Пациенту проведено ФГДС. Состояние удовлетворительное. Настроение вялое. Жалоб на слабость. Температура тела 36.8. ЧСС 75 уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧД 18. Отдышки нет. Отеков нет. Печень не увеличена. Терапия продолжена.

10.11.15

Пациент переведен в отделение сосудистой хирургии для проведения операции по протезированию аортального клапана. Состояние удовлетворительное. Настроение бодрое. Аппетит и сон хорошие. Жалоб не предъявляет. Температура тела 36.6. ЧСС 78 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧД 20.

ЭПИКРИЗ

Пациент - 1973г.р.(41 год), инвалид 1 группы

15.10.15 бригадой СМП был доставлен в приемное отделение Первой городской клинической больницы им.Е.Е. Волосевич. 10.11.15 по решению врачебной комиссии был переведен в отделение сосудистой хирургии.

Основное заболевание: 1. Первичный инфекционный эндокардит аортального клапана стафилококковой этиологии и формированием аортальной регургитации 3 степени.

2. Хронический гломерулонефрит. Нефросклероз. ХБП 5 стадия. Программный гемодиализ с 2013г.

Осложнение основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность 2А,ФК2. Тромбоз артериовенозной фистулы от 2013г. Перманентный катетер с 2014г.Окклюзия правой ВЯВ. Подозрение на неокклюзирующий тромбоз правых подключичной и плечеголовной вен. Замена катетера от 10.2015. Анемия легкой степени тяжести сочетанного генеза, эпокринзависимая.

Врачами бригады СМП был поставлен диагноз ТЭЛА. С 2013 года находится на программном гемодиализе. В общем анализе крови видны признаки воспаления, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия легкой степени. При ЭхоКГ выявлено увеличение полости ПП, ЛП, ЛЖ. Расширение легочной артерии. Повышение давления легочной артерии 1 степени. Изменение створок МК - уплотнение, ограниченно открытие передней створки, регургитация 2 степени. Изменение АК - вегетация размером 12*8 мм, регургитация 3 степени.

Проведенная терапия: в/м лазикс, диклофе.нак; в/в КПС+ магний сульфат+ нартий хлор; дигоксин, карнитин, пентоксифиллин, лазикс; п/к гепарин, фраксипарин. Программный гемодиализ.

Врачебной комиссией было принято решение о проведении операции по протезированию аортального клапана.

10.11.15 пациент переведен в отделение сердечно сосудистой хирургии для проведения операции по протезированию аортального клапана.

После выписки рекомендовано:

наблюдение терапевтом, кардиологом,

контроль свертывающей системы крови; контроль АСТ, АЛТ,ХС, ЛПНП

соблюдение гиполипидной диеты (исключить свинину, майонез, жирные молочные продукты, субпродукты, бульоны на косточке, сало; увеличить в рационе злаки, рыбу, овощи и фрукты)

принимать (конкор, лориста, кардиомагнил 75 мг утром после еды, верошпирон,фуросемид, ксарелто, варфарин, дигоксин, престариум, амплодипин, аторвастатин 10 мг вечером под контролем)

Размещено на Allbest.ru