Синкопальные состояния
Общая клиническая картина при обмороках, их основные причины. Виды синкопальных состояний: сосудистые, рефлекторно обусловленные, глоссофарингеальные, кардиальные, неврологические. Основа действий по оказанию помощи при обмороке, клинический пример.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 26.12.2011 |
| Размер файла | 50,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГОУ ВПО
"Ивановская государственная медицинская академия"
МЗРФ
УИРС на тему:
Синкопальные состояния
Выполнил: студент 4 курса
8 группы лечебного факультета
Ёлкин Алексей Сергеевич
2011 г.
Содержание
- Актуальность проблемы
- Причины обмороков
- Общая клиническая картина
- Сосудистые синкопальные состояния
- Синкопальные состояния, рефлекторно обусловленные
- Вазовагальное синкопально состояние
- Кашлевое синкопальное состояние
- Синкопальные состояния при глотании
- Глоссофарингеальные синкопе
- Кардиальные синкопальные состояния
- Неврологические синкопальные состояния
- СС при сосудистой вертебробазилярной недостаточности
- СС при сосудистой недостаточности в бассейне сонных артерий
- СС при аномалии Арнольда-Чиари
- СС при мигрени
- СС, обусловленные метаболическими факторами
- СС, обусловленные сочетанием нескольких причин
- Ориентировочная основа действий по оказанию помощи при обмороке
- Клинический пример синкопального состояния
- Использованная литература и интернет-ресурсы
Актуальность проблемы
Каждый третий взрослый человек хотя бы один раз в жизни испытал обморок. Синкопальные состояния оказываются частым поводом обращений к врачам, госпитализаций и обследований. В соответствии с данными Фремингемского (Sotenades E. S и соавт, 2002) и других исследований, встречаемость синкопальных состояний в общей популяции характеризуется бимодальным распределением с пиком в молодом возрасте, надиром в 35 лет и нарастанием частоты обмороков в старшем возрасте. Обмороки влияют на качество и продолжительность жизни. При этом число научных публикаций по проблеме обмороков (Medline 1966-2007) на порядок меньше, чем по поводу большинства столь же распространенных заболеваний. По всей видимости, это результат как меньшего внимания исследователей к этой проблеме, находящейся на стыке нескольких специальностей, так и объективных трудностей практической диагностики и научного изучения синкопальных состояний.
Одной из таких трудностей является распознавание причины обморока. У 30-40% больных выяснить ее не удается (KapoorWN, 2000), что приводит к использованию множества дорогостоящих диагностических исследований и консультаций. Первичное обследование (анамнез, физикальное обследование, ЭКГ) позволяют выявить причину обморока у 23% больных, дополнительные инструментальные исследования - у 27% Роль анамнеза в выяснении причины синкопальных состояний уменьшается с возрастом. Диагностическая эффективность большинства специальных кардиологических и неврологических инструментальных исследований крайне низка при их широком использовании у немолодых пациентов.
Генез большинства обмороков, возникающих у молодых людей, нейрогенный (вазовагальный, кардиовагальный), а прогноз благоприятный (Миллер О Н и соавт, 2003, Shuster Р, 2006). Синкопальные состояния у пациентов старшего возраста более разнородны. Обмороки, впервые развившиеся в возрасте 36-90 лет у мужчин, в 14% случаев являются нейрогенными, в 12% - ортостатическими, в 10% - кардиогенными, в 6% - цереброгенными. Причина обморока остается невыясненной у 45% пациентов, причем вероятность распознавания этиологии уменьшается с возрастом и прогноз становится менее определенный (Кароог W N, 1994, Hood R., 2007). Смертность немолодых пациентов с впервые развившимися обмороками (до 12% в первый год) в четыре раза выше, чем у здоровых людей такого же пола и возраста. Однако это связано не с синкопальными состояниями или с их рецидивами, а с сопутствующими заболеваниями. У 80% немолодых пациентов с обмороками уже имеется одно или несколько заболеваний, отрицательно сказывающихся на продолжительности жизни.
Причины обмороков
Обмороком (синкопе) называют приступ кратковременной потери сознания с нарушением постурального тонуса и быстрым, полным, самостоятельным восстановлением нормального состояния. Главными признаками любого синкопального состояния являются внезапность развития, кратковременность и обратимость. Иногда выделяют и пресинкопальные (предобморочные, липотимические) состояния - отсутствует полная утрата сознания при сохраняющейся пароксизмальности состояния. С практической точки зрения целесообразно выделять 3 основные группы обмороков: нейрогенные (нейроопосредованные), кардиальные, ангиогенные. Также важно дифференцировать обмороки от других состояний с непродолжительной потерей сознания (гипогликемия, эпилептические и истерические припадки).
Причины синкопальных состояний:
I. Сосудистые
1. Анатомические дефекты
синдром подключичного обкрадывания
синдром обкрадывания при стенозе брахиоцефального ствола
2. Ортостатические
лекарственно-индуцированные
гиповолемические (с уменьшением объема циркулирующей крови)
обусловленные первичным поражением центральной нервной системы
(чистая автономная дисфункция или синдром Бредбери-Эгглстона; множественная системная атрофия или синдром Шая-Дрейджера; болезнь Паркинсона с повреждением вегетативной нервно системы)
обусловленные вторичным поражением вегетативной нервной системы
постпрандиальные (возникающие после еды)
синдром постуральной ортостатической тахикардии
3. Рефлекторно-обусловленные
вазовагальные синкопальные состояния (эмоциональный обморок)
гиперчувствительность каротидного синуса
ситуационные (возникающие при кашле, во время дефекации, при глотании, мочеиспускании, чихании)
глоссофарингеальные синкопальные состояния
при невралгии тройничного нерва
стимуляция дыхательных путей
при повышении внутригрудного давления (игра на духовых инструментах, натуживании, поднятии тяжестей)
II. Кардиальные
1. Обусловленные анатомическими повреждениями
расслаивающая аневризма аорты
аортальный стеноз
миксома предсердий
тампонада сердца
гипертрофическая кардиомиопатия
митральный стеноз
ишемия миокарда, инфаркт
тромбоэмболия легочной артерии
легочная гипертензия
субаортальный мышечный стеноз
шаровидный тромб левого предсердия
нарушение работы клапанных протезов
постинфарктный кардиосклероз, аневризма
2. Обусловленные аритмиями сердца
2.1 Брадиаритмии
синдром слабости синусового узла
нарушение функции искусственного водителя ритма
атриовентрикулярная блокада
2.2 Тахиаритмии
суправентрикулярная тахикардия
желудочковая тахикардия
удлинение интервала QT и тахикардия типа "пируэт"
III. Неврологические (цереброваскулярные)
мигрень
эпилепсия
транзиторные ишемические атаки
вертебробазилярная недостаточность, каротидная недостаточность
аномалия Арнольда-Чиари
острые нарушения мозгового кровообращения
гипертензивная энцефалопатия
опухоли головного мозга
аневризма сосудов мозга
IV. Метаболические и другие причины
1. Метаболические причины
гипервентиляция (гипокапния)
гипогликемия
гипоксемия
влияние лекарственных средств и алкоголя
гипо- и гиперкалиемические состояния
2. Другие причины
психогенные синкопальные состояния (при истерии, панических атаках, тревоге)
тепловой обморок, солнечный удар
катаплексия
дроп атаки
Общая клиническая картина
Клиническая картина синкопальных состояний характеризуется сходной, однотипной симптоматикой независимо от этиологических факторов. В большинстве случаев развитию синкопальных состояний предшествует предсинкопальное состояние или липотимия, реже - обморок развивается внезапно.
В предсинкопальном периоде появляются внезапная выраженная слабость, головокружение, шум и звон в ушах, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, выраженное ощущение тошноты, "дурноты". Более выраженная степень предсинкопального состояния характеризуется ощущением тревоги, страха, нехватки воздуха ("нечем дышать"), онемением губ, языка, пальцев рук. Больному кажется, что пол, земля уплывают из-под ног и он сейчас упадет. Больной покрывается холодным потом, появляется сердцебиение. Предсинкопальное состояние продолжается от нескольких секунд до 1 - 2 минут и сменяется синкопальным состоянием.
Синкопальное состояние характеризуется потерей сознания, причем продолжительность бессознательного периода различна и может колебаться от 6 - 60 сек до нескольких минут. В это время у больного наблюдаются бледность, снижение мышечного тонуса, больной покрыт холодным потом, могут быть клонические подергивания лица и туловища, глаза прикрыты веками, зрачки широкие, слабо реагируют на свет. Характерен лабильный пульс слабого наполнения, иногда аритмичный, АД низкое. При глубоких синкопальных состояниях возможны непроизвольное мочеиспускание, дефекация.
Постсинкопальный период продолжается несколько секунд, больной быстро приходит в себя, сразу же начинает ориентироваться в окружающей обстановке, хорошо помнит обстоятельства, предшествующие обмороку. Некоторое время сохраняется общая слабость, иногда - головокружение, больной бледен, сохраняются потливость, тахикардия.
Различают 2 степени тяжести синкопального состояния. I степень характеризуется непродолжительным периодом потери сознания (от нескольких секунд до нескольких минут) и постсинкопальным периодом. При II степени потеря сознания продолжается от нескольких минут до 20 - 30 минут, а постсинкопальный период - от нескольких минут до нескольких часов.
Сосудистые синкопальные состояния
Являются наиболее часто встречающимися, составляют 1/3 всех случаев и обусловлены либо органическими повреждениями, либо нарушениями тонуса сосудов. Как видно из таблицы, синкопальные состояния сосудистого генеза подразделяют на три основные группы:
обусловленные анатомическими дефектами сосудов
ортостатические
рефлекторно-обусловленные
Синкопальные состояния, обусловленные анатомическими дефектами сосудов - наблюдаются у больных с тяжелым окклюзивным атеросклеротическим процессом в магистральных экстракраниальных артериях. В первую очередь речь идет о синдроме подключичного обкрадывания, который развивается вследствие окклюзивного поражения подключичной артерии проксимальнее места отхождения позвоночной артерии. Проксимальная окклюзия вызывает снижение АД в дистальном отделе артерии, вследствие чего кровь из позвоночной артерии начинает оттекать в подключичную, что приводит к оттоку крови от головного мозга к руке. Синкопальные состояния у больных наблюдается во время усиленной работы рукой, потому что именно в этот момент происходит ухудшение кровоснабжения мозга. Характерными признаками являются также ослабление пульса на плечевой артерии на стороне поражения, а также шум в надключичной области.
Синкопальные состояния, обусловленные ортостатической артериальной гипотензией - развитие синкопе по этому механизму вызвано нарушением регуляции тонуса сосудов на фоне расстройств функционирования автономной нервной системы и проявляется выраженным и длительным снижением артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное, либо попросту прологированным пребыванием в вертикального положении. В норме такое снижение бывает коротким и компенсируется в течение нескольких секунд. Диагноз ставится на основании следующих признаков:
четкая связь развития обморока с ортостатическим фактором;
мгновенная потеря сознания без предсинкопального периода;
низкий уровень АД при нормальной ЧСС
Часто явления ортостатической гипотензии встречаются при болезни Паркинсона, диабетической и амилоидной нейропатиях. Другой причиной может быть снижение объема циркулирующей крови (ОЦК). Снижение ОЦК может возникать при упорной рвоте, тяжелых поносах, болезни Аддисона, в результате кровотечений, при беременности (относительное снижение), при обезвоживании на фоне обильного потения и т.д.
Ортостатические реакции могут развиваться на фоне приема алкоголя и при применении ряда гипотензивных препаратов, как блокирующих симпатическое влияние на сосуды (альфа-адреноблокаторы, антагонисты кальция, препараты центрального действия), так и вызывающих уменьшение ОЦК (диуретики) или депонирующих кровь в венозном русле (доноры NO-группы). Кроме того, ортостатические реакции возможны при применении некоторых психотропных препаратов (нейролептики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО). В последнее время много внимания уделялось риску ортостаза при приеме ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (препаратов для лечения эректильной дисфункции), в особенности на фоне сочетанного применения с препаратами группы доноров оксида азота и с алкоголем. Отсутствие видимых причин развития ортостатической гипотензии может навести на мысль о наличии идиопатической первичной автономной недостаточности, а сочетание с тремором, экстрапирамидными нарушениями и атрофией мышц - о синдроме Шая-Дрейжера.
Синкопальные состояния, рефлекторно обусловленные
Эта группа синкопальных состояний провоцируется различными факторами (триггерами), при этом резко повышается тонус парасимпатической и снижается - симпатической НС, что приводит к вазодилатации, брадикардии, гипотензии, предобморочному состоянию или обмороку.
Существует несколько форм рефлекторно обусловленных синкопальных состояний.
синкопальное обморок клинический сосудистый
Вазовагальное синкопально состояние
Вазовагальные синкопальные состояния называют также вазодепрессорными или нейрокардиогенными, или эмоциональным обмороком. Они обусловлены резко выраженным рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва и являются наиболее частым вариантом синкопальных состояний.
Вазовагальные обмороки развиваются под влиянием таких провоцирующих факторов, как сильный испуг, страх, тревога, вид крови, неприятные неожиданные известия, ситуация, когда пациент становится свидетелем несчастного случая, процедура взятия крови на исследование, вид крови, ожидание и боязнь стоматологических процедур или каких-либо других медицинских манипуляций. Часто возникает при сильной боли любой локализации и любого генеза. Способствуют развития обморока также пребывание в жарко натопленном, душном помещении, выраженная усталость, недосыпание, прием алкоголя, лихорадка.
Развитию вазовагального (вазодепрессорного) синкопального состояния, как правило предшествуют непродолжительный предсинкопальный период.
Во время самого обморока больной обычно неподвижен, судорог нет, кожа бледная (иногда серовато-землистого оттенка), холодная, покрыта потом. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются брадикардия, иногда экстрасистолия, значительное падение систолического артериального давления (у некоторых больных до 70 и даже 50 ммртст). Однако, пребывание больного в горизонтальном положении достаточно быстро приводит к повышению АД до нормальной величины, обморок продолжается несколько сек или мин.
В постсинкопальном состоянии наблюдается выраженная слабость, астенизация, кожа у больных в этот период теплая и влажная.
Патогенез вазовазальных синкопальных состояний окончательно не выяснен. Наибольшее значение имеют следующие механизмы. Вазовагальные обмороки возникают в ситуациях, при которых первоначально усиливается симпатическая активность и увеличивается количество депонированной венозной крови. В этих условиях сильное сокращение недостаточно заполненного левого желудочка активирует желудочковые механорецепторы и волокна блуждающего нерва, при этом ингибируется симпатическая активность, и возрастает парасимпатический эфферентный тонус. Наступает вазодилатация и брадикардия, индуцирующие артериальную гипотензию и обморок. Важную роль в развитии вазовагальных синкопальных состояний играет также скопление крови в венах нижних конечностей.
Гиперчувствительность каротидного синуса.
Синкопальное состояние возникает при повышении давления на барорецепторы каротидного синуса, расположенные в месте разветвления общей сонной артерии. Чаще всего появлению обморока способствуют запрокидывания головы кзади (симптом "Сикстинской капеллы"), туго завязанный галстук, наличие различных опухолевидных образований в области шеи, которые сдавливают синокаротидную область. Активация барорецепторов синокаротидной зоны вызывает поступление импульсов по нерву Геринга, ветви языкоглоточного нерва и далее в продолговатый мозг. Эти импульсы активируют кардиальные парасимпатические волокна.
Гиперчувствительность синокаротидного синуса может наблюдаться у здоровых людей, но гораздо чаще у больных АГ и выраженным атеросклерозом. Потеря сознания обусловлена выраженной брадикардией, вазодилатацией и падением АД. При гиперчувтвительности каротидного синуса происходит угнетение активности синусового узла.
Синокаротидные синкопальные состояния чаще наблюдаются у мужчин, особенно в возрасте 50 лет и старше.
Потеря сознания при гиперчувствительности КС обычно продолжаются около 10-60 сек., иногда дольше. Предложено различать 3 типа СС каротидного генеза: вагальный, вазодепрессорный и церебральный. Вагальный тип характеризуется брадикардией или даже кратковременной асистолией; при вазодепрессорном типе наблюдается значительное падение АД при нормальной ЧСС; при церебральном типе отмечается только потрея сознания, но при этом нет падения АД и брадикардии. Знание этих клинических вариантов помогает правильнее интерпретировать симптоматику синокаротидного СС.
Для диагностики гиперчувствительности синокаротидной зоны применяется проба с давлением на область каротидного синуса (проба производится только в горизонтальном положении), надавливание на каротидный синус производится поочередно справа и слева, но не одновременно, в течение 15 с.
Гиперактивность каротидного синуса диагностируется на основании следующих критериев:
возникновение периода асистолии более 3 с
снижение САД более чем на 50 ммртст или более чем на 30 ммртст при одновременном - возникновении обморока.
Вазодепрессорный вариант синокаротидного состояния необходимо дифференцировать с вазовагальным (вазодепрессорным) обмороком.
Ситуационные рефлекторно обусловленные синкопальные состояния
Ситуационные рефлекторно обусловленные синкопальные состояния обусловлены обычно сочетанием рефлекторного повышения тонуса блуждающего нерва и вазодепрессорной реакции в ответ на провоцирующие воздействия.
Кашлевое синкопальное состояние
Кашлевое синкопальное состояние (кашлевая "беттолепсия") - это обморок, возникающий на фоне приступа сильного кашля при ларингите, трахеите, фарингите, обострении хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, при недостаточности кровообращения с выраженными застойными явлениями в малом круге.
Основными патогенетическими факторами являются:
- резкое возрастание внутригрудного и внутрибрюшного давления, что приводит к уменьшению возврата венозной крови в сердцу, уменьшению его минутного объема и, следовательно, создает предпосылки для уменьшения церебрального кровотока;
- стимуляция рецепторов синокаротидной зоны, повышение тонуса блуждающего нерва, снижение активности ретикулярной формации и развитием вазодепрессорных реакций.
Синкопальные состояния при кашле возникают на фоне очень сильного, громкого, натужного кашля с небольшим количеством вязкой, с трудом отделяемой мокротой. Кашель сопровождается рядом следующих друг за другом экспираторных толчков. Предсинкопальный период обычно отсутствует или непродолжителен. На фоне кашля больные теряют сознание на непродолжительное время, обморок продолжается около 5 - 15 с, редко до 2-3 минут, возможны легкие мышечные подергивания.
Синкопальные состояния при мочеиспускании
Синкопальные состояния при мочеиспускании возникают обычно, если больной встает мочиться ночью или утром, поэтому их часто называют никтурическими обмороками. В их происхождении имеют значение следующие патогенетические механизмы:
- активация тонуса блуждающего нерва и развитие ортостатической артериальной гипертензии при опорожнении мочевого пузыря, связанной со смещение внутренних органов
- переход из горизонтального в вертикальное положения сразу же после пробуждения способствует задержке венозного возврата крови к сердцу
- обычно синкопальные состояния развиваются у мужчин старше 40 лет во время мочеиспускания, ночью или рано утром. Потеря сознания продолжается несколько секунд, почти никогда не сопровождается судорогами. Предсинкопальный и постсинкопальный периоды чаще всего отсутствуют или очень непродолжительные.
Следует подчеркнуть, что если мочеиспускание сопровождается выраженными болями, то синкопальные состояния возникают значительно чаще, так как болевые ощущения усиливают вазодепрессорные реакции.
Синкопальные состояния при глотании
Синкопальные состояния могут возникать во время глотания особенно твердой пищи. Патогенетическими факторами являются раздражение чувствительных волокон блуждающего нерва с последующим развитием вазодепрессорного и кардиоингибиторного рефлекса, что приводит к падению артериального давления и выраженной брадикардии (иногда даже остановке сердца).
Синкопальные состояния могут возникать при ряде заболеваний сопровождающимися затруднениями и болями при глотании. Это наблюдается при эзофагитах и раке пищевода, при медиастинитах, раздражении плевры и брюшины во время эзофагоскопии, бронхоскопии, интубации трахеи, при кардиоспазме, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии.
Синкопальные состояния во время дефекации.
Возникают обычно при наличии запоров, интенсивном натуживании, что приводит к рефлекторному повышению тонуса блуждающего нерва. Развитию синкопальных состояний при дефекации часто способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга.
Глоссофарингеальные синкопе
Синкопальные состояния могут возникать при невралгии языкоглоточного нерва. Основными патогенетическими факторами являются повышение тонуса блуждающего нерва, а также гиперчувствительность синокаротидной зоны. Развитию обморока предшествует интенсивная жгучая боль у корня языка в области миндалины, мягкого неба, глотки с иррадиацией в нижнюю челюсть. Провоцирующими факторами часто являются жевание, глотание, интенсивное зевание. Болевой приступ продолжается около 30-40 сек иногда до 3-4 мин, после чего развивается синкопальное состояние.
Синкопальные состояния описаны также у больных с невралгией тройничного нерва. Они возникают на высоте интенсивных болей в области разветвления первой ветви тройничного нерва, механизм развития аналогичен механизму при невралгии языкоглоточного нерва.
Кардиальные синкопальные состояния
Механизмы развития СС при заболеваниях сердца можно различить на следующие группы:
1. препятствия сердечному выбросу
2. гемодинамические изменения, обусловленные нарушениями ритма сердца.
Заболевания сердца, вызывающие препятствия сердечному выбросу или уменьшающие сердечный выброс, в зависимости от места расположения гемодинамического барьера, делят на лево и правосторонние. К преимущественно к левосторонним относятся стеноз устья аорты, гипертрофическая КМП, митральный стеноз, миксома ЛП. Преимущественно правосторонние - это врожденные пороки сердца (комплекс Эйзенменгера, терада Фалло), эмболия ЛА, стеноз устья ЛА, первичная легочная гипертензия, тампонада сердца.
Механизм развития СС при названных заболеваниях сердца, вызывающих препятствие сердечному выбросу, заключаются в резком падении ударного и МОС и значительном снижении кровоснабжения ГМ. Однако нередко у больных с этой группой заболеваний в развитии СС могут иметь также значение вазодепрессорная реакция или преходящие нарушения ритма (например у больных с ТЭЛА).
Как правило, при данных заболеваниях СС развиваются при физической нагрузке. К заболеваниям, приводящим к уменьшению СВ, следует также отнести и ИМ.
Нарушения ритма сердца могут осложнять течение любого заболевания сердца и быть причиной СС, так как вызывают резкое снижение церебрального кровотока в связи с падением СВ и МОК, а также активируют вазодепрессорные реакции. Все аритмии сердца, применительно к развитию СС можно разделить на 2 большие группы - брадиаритмии и тахиаритмии. Брадиаритмии включают синдром слабости СУ (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, синдром бради-, тахи, асистолия предсердий.) и атриовентрикулярную блокаду II - III степени с приступами Морганьи-Адамс-Стокса. Тахиаритмии, вызывающие развитеи СС, включают пароксизмальную желудочковую тахикардию (в том числе типа "пирует" при синдроме удлиненного интервала QT), суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию, трепетание и мерцание предсердий. Наибольшую опасность представляют эпизоды фибрилляции желудочков.
Следует отметить, что СС чаще развиваются при желудочковых нарушениях ритма по сравнению с суправентрикулярными.
В 25% случаев нижнедиафрагмального ИМ развивается синдром брадикардии-гипотензии, обусловленный функционированием рефлекса Берцольда-Яриша.
Чрезвычайно важно быстро распознать СС кардиального генеза, так как ошибочная трактовка кардиогенного обморока как неврогенного может иметь трагические последствия для больного в связи с отсутствием правильного лечения.
КСС имеют самый неблагоприятный прогноз среди всех СС в связи с высоким риском развития внезапной смерти, поэтому всем больным, у которых наступила потеря сознания необходимо проводить ЭКГ исследование.
Неврологические синкопальные состояния
Неврологические (цереброваскулярные) СС развиваются в связи с поражением или сдавлением сосудов, кровоснабжающих ГМ. Наиболее часто обморочные состояния встречаются при сосудистой вертебробазилярной недостаточности в бассейне сонных артерий, при этом, как правило, речь идет о динамическом нарушении мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атаках).
СС при сосудистой вертебробазилярной недостаточности
Основными причинами, приводящими к ограничению кровотока в позвоночных артериях, являются атеросклероз и заболевания позвоночника (остеохондроз межпозвоночных дисков, деформирующий спондилез, аномалии позвонков, спондилолистез шейных позвонков) при которых происходит сдавление позвоночных артерий.
Основными клиническими особенностями СС при сосудистой вертебробазилярной недостаточности является:
- развитие СС после резких поворотов головы
- отсутствие или очень небольшая продолжительность предсинкопального периода
- наличие преходящих симптомов дисфункции ствола головного мозга (дисфагия, дизартрия), птоза, нистагма, диплопии, нарушений чувствительности, головокружений, тошноты в постсинкопальном периоде
- наличие у больного в анамнезе "дропп-атак" (внезапное снижение мышечного тонуса и падение больного без потери сознания).
Диагноз вертебробазилярной недостаточности подтверждается ангиографией позвоночных артерий и ультразвуковой доплерографией. При рнтгеногафии шейного отдела позвоночника можно выявить выше названную патологию, вызывающую компрессию позвоночной артерии.
СС при сосудистой недостаточности в бассейне сонных артерий
СС, обусловленные снижением кровотока в бассейне сонных артерий, встречаются чаще у лиц пожилого возраста, при этом, как правило, имеется атеросклеротическое поражение и нередко даже полная окклюзия.
Эпизоды потери сознания при недостаточности кровотока в бассейне сонных артерий часто сопровождаются преходящими гемипарезами, нарушениями чувствительности на одной половине тела. Характерно также ослабление пульса на сонной артерии на противоположной парезу стороне. Диагноз сосудистой недостаточности в бассейне сонной артерии подтверждается ангиографией и неинвазивным методом - ультразвуковым доплеровским исследованием сонных артерий.
СС при аномалии Арнольда-Чиари
Аномалия (мальформация) Арнольда Чиари - это дисгенезия мозжечка в сочетании с аномалиями ромбовиднго, среднего и промежуточного мозга. Существует несколько типов аномалии Чиари. Наиболее частая аномалия - это аномалия (мальформация) Чиари I типа (взрослый тип). Эта мальформация представляет собой опущение мозжечковых миндалин через большое затылочное отверстие в позвоночный канал. Клинические проявления мальформации Чиари I типа развиваются обычно в возрасте 30-50 лет. Заболевание чаще всего проявляется головной болью и болями в области шеи, возможны опоясывающие боли в области верхнего плечевого пояса, слабость, онемение ног и рук, пошатывание при ходьбе, головокружение. Значительно реже наблюдаются синкопальные состояния. При объективном исследовании больных отмечается неустойчивость в позе Ромберга, нистагм. Распознаванию заболевания способствуют МРТ и КТ ГМ.
СС при мигрени
Нередко головная боль при мигрени сопровождается тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков. Чаще всего заболевание развивается в возрасте 20-33 лет и не встречается как самостоятельное после 50 лет. В основе заболевания лежат нарушения тонуса церебральных артерий и чрезмерное высвобождение из тромбоцитов большого количества серотонина (он суживает крупные артерии и вены и расширяет капилляры). Приступ мигрени продолжается от 1-2 до 10-15 часов. У 2.5% больных встречается синкопальная форма, характеризующаяся тем, что на высоте типичной для мигрени головной боли наступает потеря сознания (обморочное состояние). Чаще СС при мигрени развиваются у пациентов с АГ.
СС, обусловленные метаболическими факторами
СС при гипервентилляционном синдроме
Гипервентиляционный синдром является одним из вариантов вегетативных расстройств. Характеризуется увеличением ЧД и легочной вентиляции неадекватно уровню газообмена в организме и многочисленными клиничесикми проявлениями.
Ведущими клиническими симптомами ГС явл:
- вегетативные нарушения
- изменения и нарушения сознания
- мышечно-тонические расстройства
- болевые и другие чувствительные нарушения
- психические расстройства
В большинстве случаев ГС являются психогенно обусловленным, реже наблюдается при органических поражениях нервной системы и некоторых тяжелых заболеваниях легких.
В клинической картине ГС доминирует учащенное дыхание, ощущение нехватки воздуха (больному кажется, что нечем дышать, что он задыхается), головокружения, возможны неприятные ощущения в области сердца, мышечная слабость потливость, потемнение в глазах, шум в ушах. В ряде случаев при продолжающейся гипервентиляции наступает потеря сознания, что обусловлено развитием алкалоза, падением активности сосудодвигательного центра, снижением церебрального кровотока.
СС при гипогликемии
При гликогекимии нарушается энергетическое обеспечение ГМ, в первую очередь коры. Но при тяжелой гипогликемии снижается также активность стволовых структур ГМ, в частности сосудодвигательного и дыхательного центров. Указанные обстоятельства приводят к синкопальным состояниям, а при далеко зашедшей гипогликемии - к развитию гипогликемической комы. Характерной особенностью СС при гиопгликемии является то, что они сопровождаются выраженной потливостью, онемением губ и языка, двоением в глазах. Подтверждает диагноз СС гипогликемического генеза снижение содержания глюкозы в крови. Наиболее часто гипогликемические СС наблюдаются у больных СД при передозировке инсулином.
СС могут быть обусловлены также влиянием алкаголя и различных лекарственных веществ. Под действие этих факторов развивается ортостатическая артериальная гипотензия, значительно снижается активность ретикулярной формации ствола ГМ, многие препараты вызывают вазодепрессорный эффект, что приводит к синкопальным состояниям.
СС также могут развиваться при гипоксемии любого генеза (напр при ХОБЛ).
СС, обусловленные сочетанием нескольких причин
При истерии, панических атаках могут развиваться СС смешанного генеза (обусловленные гипервентиляцией и вазодепрессорными механизмами). Наиболее характерно развитие СС у данной группы больных в тех случаях, когда в клинической картине заболевания ярко выражены вегетативные дисфункции.
СС, возникающие при кровопотерях, обусловлены остро наступающей ишемией мозга, падением АД, уменьшением ОЦК. Чаще всего речь идет о кровотечениях из ЖКТ (гастродуоденальные кровотечения при язве желудка или ДПК, из варикозно расширенных вен пищевода, желудка), обильных носовых кровотечениях и др. диагностировать геморрагический генез СС помогает наличие клинического кровотечения (рвота цвета кофейной гущи, стул дегтеобразный при гастродуоденальных или кишечных кровотечениях или признаки кровотечения другой локализации), бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холодный пот, низкое АД, снижение уровня гемоглобина. В ряде случаев развитию СС при кровотечениях предшествует предсинкопальный период (чаще всего он присутствует при кровотечениях из ЖКТ). В предсинкопальном периоде могут беспокоить внезапно появившаяся слабость, головокружения, потемнение в глазах, ощущение тошноты, дурноты, солоноватый привкус во рту. В постсинкопальном периоде долго сохраняется слабость, сонливость, головокружение, особенно, если кровотечение продолжается.
Ориентировочная основа действий по оказанию помощи при обмороке
1. организационные мероприятия
Неотложная помощь оказывается на месте. При обмороке госпитализация обычно не требуется. При синкопальных нарушениях, связанных с заболеванием сердца, ГМ и т.д., госпитализация по принципам оказания неотложной помощи при этой патологии
2. первоочередные мероприятия
Уложить больного на спину, опустить головной конец, приподнять ноги. Освободить шею от галстука, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха. Поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом, смочить лицо холодной водой.
3. при САД менее 70 мм. рт. ст.
Ввести в\м кофеин 2-4 мл 10% раствора или кордиамин 2 мл или норэпинефрин 1-2 мл 0.2% р-ра или гидрокортизона 5 мл или мидодрин (гутрон) 2мл.
4. при положительной позиционной пробе
Назначают внутрь бета-блокаторы (бисопролол 5мг\сут или метопролол сукциат 50-100мг\сут), минералокортикоиды (флудрокортизон 0.1-0.4мгсут), повышенное потребление хлорида натрия (до 30гр\сут) и жидкости (до 3-4 л\сут). Альтернативно внутрь длительно могут применятся мидодрин по 2,5-10мг 3 раза в сутки, пароксетин или флуоксетин 20мг\сут. Принедостаточном эффекте могут применятся 2 препарата (бета-блокатор+минералокортикоид)
5. в зависимости от ритма сердца
асистолия: проведение сердечно легочной реанимации
тахиаритмия: бета-блокаторы (метопролол 15мг в\в болюсом или пропранолол 5мг в\в болюсом)
брадиаритмия: атропин 0,1% 1 мл в\в или п\к
При частых рецидивах ситуационно обусловленных обмороков, неэффективности медикаментозной терапии, при обмороках, провоцируемых массажем каротидного синуса с последующей асистолией длительностью более 3 секунд показана имплантация искусственного водителя ритма.
6. при подозрении на гипогликемию 40-60 мл 40% глюкозы в\в
Следует иметь в виду, что недифференцированное применение прессорных аминов (допамин, норадреналин) не только не показано, но и может оказаться потенциально опасным, например, у пациентов с острым коронарным синдромом, нарушениями ритма или синдромом мозгового обкрадывания.
Клинический пример синкопального состояния
Дата: 30.06.2011
Время: 13.45
Бригада № 3 вызов № 4
ФИО:
Адрес:
Вызов первичный
Повод к вызову: многократная потеря сознания
Жалобы: на повторяющиеся обмороки, сильное головокружение, общую слабость начавшиеся около 4 часов назад. В присутствии бригады СМП потерял сознание, начались клонические судороги.
Анамнез: со слов родственников длительное время страдает АВ-блокадой второй степени. Лечение не соблюдает. В ноябре 2010 перенёс инфаркт миокарда, по поводу чего был экстренно госпитализирован и находился на лечении в кардиологическом отделении ЦРБ. Предписания лечащего врача соблюдает плохо. Другие заболевания отрицают. Настоящее состояние началось внезапно с падения в обморок около 4 часов назад. Самостоятельно ничего не принимал, от вызова СМП отказывался. СМП вызвала дочь в связи с учащением обмороков и утяжелением состояния.
Status praesens: состояние тяжелое, положение пассивное, периодически возникают клонические судороги. Сознание спутано. Нормостеник. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. В области затылка - ссадина и кровоподтек (результат падения). Костно-мышечная система без видимых деформаций. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.
Прекардиальная область без видимых деформаций и пульсаций. Верхушчный толчок не пальпируется. Границы сердца не смещены. САД - 80 мм. рт. ст., ДАД не определяется. Пульс 30 в минуту, симметричный, аритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Тоны сердца слегка приглушенны, нерегулярные, без расщепления. Шумов нет. ЧСС=30 в мин.
Грудная клетка без деформации. ЧДД=21 в мин. Дыхании свободное, ритмичное, поверхностное. Аускультативно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Перкуторно: ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭКГ: ритм синусовый, нерегулярный. ЧСС=28 в мин. Нормограмма. Полная АВ-блокада.
Синдромальный диагноз: нарушение внутрисердечной проводимости, артериальная гипотензия.
Нозологический диагноз: ИБС. Полная атриовентрикулярная блокада.
Ургентное состояние: резкая брадиаритмия
Уровень неотложного состояния: 1
Помощь: Sol. Atropini sulfatis 0.1% -2ml п\к
Эффект: через 25 минут ЧСС=50 в мин., отсутствие обмороков клонических судорог, АД= 100\50 мм. рт. ст.
Дальнейшая тактика: экстренная госпитализация в реанимационное отделение ЦРБ
Использованная литература и интернет-ресурсы
1. Русанов О.А. Клинические и фармакологические особенности обморочных состояний у пациентов разного возраста / В.Н. Хирманов, О.А. Русанов, Н. Джармукли // Клиническая фармакология и терапия - 2006. - Т 15, №5
2. Русанов О.А. Изменения в этиологической структуре синкопальиых состояний в результате длительного наблюдения / В.Н. Хирманов, О.А. Русанов, Н. Джармукли // Здоровье - основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения - труды Всероссийской научной конференции - СПб, 2006
3. Русанов О.А. Выбор оптимальных методов обследования при обморочных состояниях у лиц старшего возраста / А.Г. Обрезан, О.А. Русанов // Материалы 1 - го национального конгресса терапевтов. - М, 2006
4. Русанов О.А. Этиология и прогноз при синкопальных состояниях у пациентов старше 35 лет / В.Н. Хирманов, О.А. Русанов, Н. Джармукли // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - Т 6, № 1
5. Верткин А.Л. Талибов О.Б. Обморок // Consilium-medicum 2006 т.8 №11
6. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Учебное пособие для студентов старших курсов медицинских ВУЗов / под ред. М.Г. Омельяненко. - Иваново: ГОУ ВПО ИвГМА, 2011г.
7. http://www.meduniver.com
8. http://www.MedResponder.ru
9. http://www.medicinform.net
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Сущность, виды и признаки кровотечений. Рекомендации по оказанию первой медицинской помощи при потере крови. Понятие, общая характеристика, причины возникновения, симптомы, особенности оказания помощи и лечение при остром малокровии, обмороке и коллапсах.
реферат [20,0 K], добавлен 14.03.2010Характеристика и классификация инфекций. Источники, причины и пути распространения инфекционных заболеваний. Клинические проявления и синдромы неотложных состояний. Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе в городе Новокузнецке.
дипломная работа [188,9 K], добавлен 06.02.2016Понятие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Группы синкопальных состояний. Неотложная помощь при обмороке, коллапсе, отеке легких. Симптомы кардиогенного шока. Острая правожелудочковая недостаточность. Признаки сердечной и бронхиальной астмы.
реферат [33,3 K], добавлен 05.10.2011Частота поражения центральной нервной системы. Вторичные неврологические проявления. Неврологические осложнения в различные фазы ВИЧ-инфекции. Острый асептический менингит. Клинический синдром подкорково-лобной деменции. Основные стадии ВИЧ-энцефалопатии.
презентация [677,8 K], добавлен 19.09.2016Патологические состояния организма, требующие немедленного медицинского вмешательства. Механизмы развития неотложных состояний. Клиническая классификация и проявления дыхательной недостаточности. Аллергические реакции, частные случаи ОДН; первая помощь.
презентация [4,0 M], добавлен 27.09.2016Понятие терминального состояния как критического уровня расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением жизненных показателей. Классификация терминальных состояний. Ведущие типовые патологические процессы в развитии терминальных состояний.
презентация [1,7 M], добавлен 01.06.2015Причины возникновения, классификация и факторы риска акушерских кровотечений I половины беременности. Клиническая картина, диагностика, лечение патологических состояний беременности с кровотечением. Исследование акушерских кровотечений в Валуйском районе.
курсовая работа [213,5 K], добавлен 09.06.2016Принципы диагностики кардиогенного шока – состояния системной гипоперфузии тканей вследствие неспособности сердечной мышцы обеспечивать выброс, адекватный потребностям организма. Основные причины развития, клиническая картина и оказание неотложной помощи.
презентация [122,2 K], добавлен 23.12.2014Желудочковая диссинхрония и ресинхронизация, общая характеристика и предпосылки развития данных патологических состояний, их клиническая картина, причины распространенности и возрастания смертности в последние годы. Механизмы и процедуры имплантации.
презентация [4,9 M], добавлен 12.01.2015Мероприятия по оказанию неотложной помощи при поражении электрическим током. Основные характеристики острой лучевой болезни, классификация по степени тяжести и клиническая картина в зависимости от дозы облучения, последствия для органов и систем человека.
реферат [18,4 K], добавлен 20.08.2009
