Применение ферментных препаратов в гастроэнтерологии

Лечение больных с нарушениями двигательной функции и тонуса толстой кишки, например, при синдроме раздраженного кишечника, помимо спазмолитиков, обволакивающих, психотропных препаратов иногда требует применения пищеварительных ферментов. Применение ферментов, в составе которых есть компоненты желчи, вызывает усиление моторики кишечника и способствует разрешению имеющихся у больных запоров.

Ферментные препараты, которые содержат гемицеллюлазу, улучшают переваривание растительной пищи и уменьшают вздутие живота, что дает хороший симптоматический эффект, и показаны в первую очередь здоровым лицам для купирования симптомов переедания. Эпизодический прием небольших доз пищеварительных ферментов здоровыми лицами (12 таблеток) не оказывает влияния на функцию поджелудочной железы и считается безопасным. В этой ситуации наилучшим образом зарекомендовали себя препараты с компонентами желчи.

Основные аспекты дифференцированного применения ферментных препаратов отражены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3 - Показания к дифференциальному применению разных лекарственных форм ферментных препаратов

пищеварение ферментный препарат переносимость

Таблица 4 - Сравнительная характеристика основных схем ферментой терапии

Эффективность лечения ферментными препаратами оценивается клинически и методами лабораторной диагностики. При этом наиболее информативны копрологическое исследование кала и тесты, основанные на определении экскреции жира с калом. Копрологическое исследование до настоящего времени не потеряло своей актуальности и является доступным информативным методом определения наличия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При функциональной недостаточности появляется полифекалия, каловые массы приобретают сероватый оттенок, имеют «сальный» вид, появляются зловонный, гнилостный запах, стеаторея, креаторея, редко амилорея. Копрологическое исследование не всегда информативно при легких нарушениях внешнесекреторной функции. В настоящее время для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы широкое распространение получил эластазный тест, который позволяет выявить эндокринную недостаточность поджелудочной железы уже на ранних стадиях заболевания. Стандартный эластазный копрологический тест содержит моноклональные антитела к панкратической эластазе человека. Определение содержания эластазы-1 в кале наиболее достоверно отражает экзокринную недостаточность поджелудочной железы, так как панкреатическая эластаза не меняет своей структуры по мере прохождения через желудочно-кишечный тракт. Исследование содержания панкреатических ферментов в дуоденальном секрете в базальных условиях и при стимуляции секретином, раствором соляной кислоты, панкреозимином позволяет определить ответ секреторного аппарата поджелудочной железы на различные раздражители. Также проводятся исследования по методу Ван де Камера (количественное определение жиров в кале), инфракрасной спектрофотометрией, радиоизотопными и другими методами.

В оценке эффективности ферментной, в частности, заместительной терапии и определении оптимальных доз остается много открытых вопросов. Так, существуют две группы больных: пациенты, у которых секреция поджелудочной железы превышает 10%, но тем не менее наблюдается стеаторея; и те, у которых секреция липазы практически отсутствует, однако сохраняется нормальное переваривание и всасывание жира. Это может быть связано, соответственно, с различной резервной секреторной способностью поджелудочной железы и с действием непанкреатических липаз (продуцируемых слизистой оболочкой языка и желудка, преимущественно верхней частью большой кривизны). По оценкам исследователей, у больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы может всасываться более 50% жира, поступающего с пищей, в отсутствие регистрируемой активности панкреатической липазы. Показано, что у больных тяжелым панкреатитом со стеатореей при приеме 100 г жира с пищей 20-50 г жира может всасываться без заместительной ферментной терапии.

Основными причинами неэффективности ферментной терапии являются:

инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате закисления её содержимого;

сопутствующие заболевания тонкой кишки (глистные инвазии, дисбиоз кишки и др.);

дуоденостаз;

невыполнение больными рекомендованного режима лечения;

использование ферментов, утративших свою активность.

Активность ферментных препаратов в значительной степени зависит от таких факторов, как интрадуоденальный рН и моторика тонкой кишки, которые обеспечивают оптимальный по длительности контакт ферментов с пищевым химусом. При снижении рН в двенадцатиперстной кишке менее 4 происходит необратимая инактивация липазы, менее 3,5 - трипсина. При рН менее 5 наблюдается преципитация солей желчных кислот, что сопровождается нарушением эмульгирования жиров, уменьшением количества мицелл желчных и жирных кислот и снижением их всасывания.

Основными причинами закисления двенадцатиперстной кишки являются повышенная секреция хлористоводородной кислоты, снижение секреции бикарбонатов. В этих случаях вместе с ферментными препаратами для повышения интрадуоденального рН используют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол). Дозы препаратов и продолжительность лечения определяют индивидуально в зависимости от ведущего механизма данного нарушения. Расстройства моторики тонкой кишки также сопровождаются нарушением смешивания ферментных препаратов с пищевым химусом, что снижает их эффективность. Использование микротаблетированных и микросферических препаратов (панцитрат, креон, ликреаза), а также дополнительное назначение средств, нормализующих моторику кишечника (спазмолитики, прокинетики), позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватной терапией. Иногда для снижения стоимости курса лечения назначают более низкую дозу препарата. Больные могут неверно соблюдать назначенную схему лечения: снижать кратность приема или принимать фермент в неправильное время (до или после еды). Ферментные препараты неэффективны при стеаторее внепанкреатического происхождения (целиакия, лямблиоз и др.). Действие ферментов нарушается при расстройствах моторики кишечника. Неверная схема лечения: назначение ферментов, не имеющих кислотозащитной оболочки без ингибиторов желудочной секреции; использование препаратов, которые из-за больших размеров гранул поступают в двенадцатиперстную кишку не одновременно с пищей.

При дисбиозе тонкой кишки повысить эффективность ферментной терапии можно путем назначения эубиотиков для деконтаминации тонкой кишки.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты при применении ферментных препаратов встречаются крайне редко (менее 1%) и носят чаще всего дозазависимый характер.

Наиболее опасный из них - развитие фиброзирующей колопатии возникает у больных муковисцидозом детей при длительном приеме очень высоких доз капсулированных ферментов - более 50 тыс. ед липолитической активности на 1 кг веса в сутки. Помимо этого, у пациентов могут возникать болезненные ощущения в ротовой полости (обычно при приеме ферментов в виде порошка), раздражение кожи в перианальной области, чувство дискомфорта в животе. Длительная ферментная терапия в высоких дозах может вызвать гиперурикемию, в некоторых случаях возникают аллергические реакции на свиной белок (в т.ч. у родственников больных с экзокринной панкреатической недостаточностью и медицинского персонала). Гиперурикозурия способствует преципитации мочевой кислоты в канальцевом аппарате почки, формирует условия для развития мочекаменной болезни. Образование комплексов с ферментами иногда приводит к нарушению всасывания фолиевой кислоты. При целиакии на фоне атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в крови больных резко меняется обмен пуриновых оснований с накоплением высоких концентраций мочевой кислоты и увеличением ее экскреции. С осторожностью ферментные препараты применяют у больных подагрой. В некоторых случаях, больных принимающих ферменты может беспокоить диарея, запор, ощущения дискомфорта в области желудка, тошнота, раздражение перианальной области.

Основными противопоказаниями для назначения ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи, являются острый и хронический панкреатиты, острые и тяжелые хронические заболевания печени, диарея, воспалительные заболевания кишечника, аллергические реакции в анамнезе на свинину или говядину.

Таким образом, терапию ферментными препаратами следует проводить дифференцированно с учетом механизма развития заболевания, лежащего в основе нарушения пищеварения. Наличие в распоряжении врача высокоактивных микротаблетированных и микрогранулированных препаратов позволяет значительно повысить эффективность лечения ферментами.

Литература

1. Геллер Л.И., Пашко М.М., Обухова Г.Г. Экзокринные и эндокринные панкреатические нарушения при хроническом панкреатите. // Сов. Мед. - 1989.- №8. - c. 4-7.

2. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А. Лечение хронического панкреатита. Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 1996.- №5 (4) - с.10-17.

3. Беляев О.В. Энзимотерапия недостаточности пищеварения // Хим.-фарм. журн. - 1997. - № 6. - с. 3-7.

4. Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.Ю., Силеверстова Т.Р. Современная ферментная терапия хронического панкреатита. Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 1997.- №7 (5).- с.109-111.

5. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фармакол.1998, №7 - с.17-20.

6. Кокуева О.В. Лечение хронического панкреатита.- Краснодар, 2000.- 48с.

7. Охлобыстин А.В., Баярмаа Н. Применение пищеварительных ферментов в гастроэнтерологической практике // Рус. мед. журн. - 2001. - № 13-14. - с. 598-601.

8. Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита // Клин. мед. - 2001. - № 9. - с.15-20.

9. Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение, профилактика / П.Я. Григорьев// Лечащий врач. -2002. - №6. - 26-32 с.

10. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии // М.: Медпрактика - 2003. - 100с. 

11. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. - М. Веди, 2003. - 128с.

12. Лопаткина Т.Н., Авдеев В.Г. Диагностика и консервативное лечение хронического панкреатита (лекция). // Клиническая фармакология и терапия. - 2003 - 12(1) - с. 13-17.

13. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Баранская Е.К., Буеверов А.О., Буклис Э.Р., Гуревич К.Г. и др. Рациональная фармакотерапия органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей. Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Литтерра, 2003. - 1046с.

14. Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Морозова Н.А., Тишкина Н.Н. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии // Фарматека - 2003. - №7. - С.39-44.

15. Саблин О.А., Бутенко Е.В. Ферментные препараты в гастроэнтерологии // Consilium-Medicum. - 2004. - Том 6. - № 1. Гастроэнтерология.

16. Сереброва С.Ю. Перспективы применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии // Болезни органов пищеварения. - 2006. - том 8. - № 1. - с. 23-27.

17. И. Маев, Ю. Кучерявый, И. Трошина Купирование панкреатической боли современными препаратами панкреатина // Врач - 2008. - №12.

Размещено на Allbest.ru