Хронический гиперацидный гастрит

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Клинико-генеалогическое исследование и анализ родословной больного. Обоснование диагноза: хронический гиперацидный гастрит пилорического отдела желудка типа В, язва 12-перстной кишки в стадии обострения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 20.03.2012
Размер файла 1,2 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

Клинико-генеалогическое исследование больного К.В.А. (67лет)

Диагноз

Основное заболевание: хронический гиперацидный гастрит

Сопутствующее заболевание: артериальная гипертония стадия III риск III, ИБС, ишемическая миокардиопатия, ХСН 2б стадия.

Саратов 2008

Паспортная часть

Ф.И.О.:

Дата рождения: 18.05.1941г.

Социальный статус: работает на заводе резервных метало - конструкций

Профессия: инженер - конструктор

Дата поступления в стационар: 16.10.2008г.

Жалобы

хронический гиперацидный гастрит язва кишка

Жалоба №1. На сильную постоянную боль в эпигастральной области тупого, ноющего характера, иррадиирующую влево и вниз; усиливающуюся при изменении положения тела; не зависящую от приема пищи; не много стихающую в положении сидя, наклонившись вперед или лежа, прижав колени к груди. Боль сопровождается тошнотой и потерей аппетита, усиливалась вечером. Возникла через 1-1,5 часа после приема фортранса и погрешности в диете. При приеме спазмолитических лекарственных средств, таких как но-шпа, боль полностью проходила, но лишь на 15-20 минут.

Жалоба №2. На повышенное систолическое и диастолическое давление до 160 и 100 мм.рт.ст. без каких либо видимых провоцирующих факторов в состоянии покоя. Привычное, рабочее давление 140 и 100 мм.рт.ст. Оно не влияет на качество жизни и работоспособность. Субъективных ощущений высокого давления нет.

Жалоба №3. На симметричные, холодные, неподвижные отеки на нижних конечностях, возникающие к вечеру.

Материализация жалоб.

1 - синдром обострения хронического гастрита и язвы 12-перстной кишки.

2 - артериальная гипертония III стадии риск III.

3 - ИБС, ишемическая кардиомиопатия, ХСН 2б степени.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 35 лет, когда весной впервые почувствовал интенсивную боль в области эпигастрия. Боль никуда не иррадиировала, а после приема пищи лишь возрастала. Это состояние сопровождалось рвотой с желчью, сильным сердцебиением и головной болью. За неделю до этого в эпигастральной области часто после приема пищи возникали неприятные ощущения в виде покалывания и тяжести, но не придал этому значения и питался не регулярно с большими перерывами между приемами пищи, наедался перед сном жирными, жареными, калорийными продуктами со множеством специй. Боль не проходила целые сутки, поэтому обратился в поликлинику по месту жительства, где было дано направление на фиброгастродуоденоскопию и исследование кислотообразующей и пепсинообразующей функции желудка. По результатам обследования был поставлен диагноз хронический гастрит типа В пилорического отдела желудка. После проведенного лечения состояние улучшилось и до 40 лет боли не беспокоили. Но из-за отсутствия свободного времени на работе, что бы полностью пообедать и поужинать снова стала нарушаться диета. Через несколько месяцев вновь возникла покалывающая боль, возникающая сразу после приема пищи и проходящая самостоятельно через 15-20 минут или после приема спазмолитиков. Однако после длительного психо - эмоционального напряжения боль в эпигастральной области стала более интенсивной, стала иррадиировать влево и вниз, боль перестала зависеть от приема пищи и самостоятельно проходить, сопровождалась сильной изжогой. После обращения в 1 городскую больницу и проведения фиброгастродуоденоскопии была обнаружена язва 12-перстной кишки. Было назначено лечение антацидными препаратами, антибиотиками, ферменты поджелудочной жедезы. От данной терапии произошла ремиссия заболевания, которая длилась до 15 октября 2008года. В этот день больной принял 3 пакета «Фортранса», растворимых в 3 литрах воды, после этого почувствовал сильную, интенсивную боль в эпигастрии, иррадиирующую влево и вниз, не зависящую от приема пищи, усиливающуюся при изменения положения тела, не много стихающую при положении сидя наклонившись вперед и лежу, притянув колени к груди. Боль соправождалась тошнотой и полным отсутствием аппетита, усиливалась к вечеру, была практически резистентна к спазмолитическим средствам. Вызвал скорую, которая доставила его в 3 городскую клиническую больницу, где и находится на момент курации. После проведенного стационарного лечения амепродолом, маалоксом, панкреатином, бускопаном и амоксицилином отмечает явное улучшение своего состояния. Боли практически не беспокоят, носят тупой малоинтенсивный характер, возникают через 10-15 минут после еды, локализуются в эпигастрии и никуда не иррадиируют. В 2006г. перенес резекцию прямой кишки по поводу новообразования злокачественной этиологии. В 17 лет перенес аппендэктомию, с 20 лет отмечает повышение артериального давления, но никак субъективно это не ощущает. С 60 лет на ногах к вечеру возникают плотные, неподвижные, холодные отеки.

Развитие заболевания

На фоне факторов риска, таких как не регулярное и не сбалансированное питание, большие промежутки между приемами пищи, употребление жирных, жареных, копченых и острых блюд, наличие Н.руlori в желудке, развился хронический гиперацидный гастрит типа В пилорического отдела желудка и язвенная болезнь 12-перстной кишки, на фоне курения, высокого АД развилась артериальная гипертония степень III, риск III; ИБС, ишемическая миокардиопатия, ХСН 2б степени.

Anamnesis vitae

Родился 18 мая 1941 года в г. Саратове средним ребенком в семье (всего 5 детей). Рос и развивался не отставая от сверстников. Закончил 10 классов средней школы и поступил в политехнический институт. После его окончания работал до 40 лет на авиационном заводе, а с 40 лет по сегодняшний день на заводе резервных метало - конструкций. Работа творческая, не требующая физической нагрузки. Условия на работе в данный момент удовлетворительные так же как материальное обеспечение и условия жизни. Из привычны интоксикаций отмечает лишь курение до 45 лет. В данный момент не курит и спиртные напитки практически не употребляет. Питаться последние 15 лет пытается регулярно и стабильно с гигиенической точки зрения. В детстве болел краснухой, простудными и вирусными респираторными заболеваниями. Туберкулез, гепатит, сифилис, сахарный диабет отрицает. Половое созревание проходило без отклонений. Аллергический анамнез не отягощен.

Клинико-генеалогическое исследование

Семейная легенда.

I 1- женщина, чем болела не известно. Погибла во время ВОВ в 38 лет.

I 2 - мужчина, чем точно болел не известно, но с 30 лет жаловался на голодные ночные боли в области живота. С 70 лет отмечал сильные головные боли и головокружение. В 75ле перенес инфаркт миокарда. Умер в 90 лет от повторного инфаркта миокарда.

I 3 - женщина умерла в 51 год от разлитого перитонита, возникшего от перфорации воспаленного червеобразного отростка.

I 4 - мужчина, сведений о перенесенных заболеваний нет. У мер в 36 лет от газовой гангрены.

II 5 - мужчина, страдал артериальной гипертонией с 30 лет. Умер в 48 лет от рака легких.

II 6 - женщина, страдала артериальной гипертонией с 50 лет. Умерла от рака слепой кишки.

II 7 - женщина, страдала артериальной гипертонией, ИБС, стенокардией напряжения с 50 лет. В 65 лет перенесла инфаркт миокарда. Умерла в 84 года от выраженного атеросклероза сосудов головного мозга.

II 8 - мужчина, с 40 лет страдал артериальной гипертонией, бронхиальной астмой, возникшей после отравления соединениями брома. Умер в 56 лет от выраженной сердечной недостаточности.

III 9 - женщина 64лет, имеет кисту левого яичника.

III 10 - поробанд. Мужчина 67 лет. С 40 лет хронический гастрит, с 45 артериальная гипертония, ИБС, ишемическая миокардиопатия, ХСН 2б стадия.

III 11 - женщина 55 лет. С 51 года артериальная гипертония.

III 12 - мужчина 58 лет. С 48 лет ХОБЛ.

III 13 - женщина 62 года. С 12 хронический гастрит. В 58 лет была оперирована по поводу рака желудка.

III 14 - мужчина 62 года. В 49 лет перенес инфаркт миокарда. С 51 года артериальная гипертония.

III 15 - мужчина 62 года. С 50 лет артериальная гипертония, ИБС, стенокардия напряжения 1функционального класса.

III 16 - женщина 60 лет. С 20 лет хронический гастрит, панкреатит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.

III 17 - мужчина 63 года. С 60 лет хронический бронхит, ИБС, ишемическая миокардиопатия, ХСН 1 стадия.

IV 18 - женщина 64 года. С 30 лет хронический гастрит, ИБС, стенокардия напряжения 1 функционального класса.

IV 19 - мужчина 38 лет. Жалоб на здоровье не предъявляет.

IV 20 - женщина 30 лет. С 30 лет артериальная гипертония.

IV 21 - мужчина 32 года. Страдает артериальной гипертонией.

IV 22 - женщина 30 лет. Заболеваний не выявлено.

IV 23 - женщина 25 лет. С 20 лет хронический гастрит.

IV 24 - мужчина 25 лет. С 18 лет хронический бронхит.

IV 25 - женщина 36 лет. В 30 лет перенесла резекцию правого яичника, с 32 лет хронический гастрит.

IV 26 - мужчина 36 лет. С 27 лет хронический гастрит.

IV 27 - женщина 25 лет. Заболеваний не выявлено.

IV 28 - мужчина 25 лет. С 12 лет хронический гастрит.

IV 29 - мужчина 35лет. Мочекаменная болезнь.

IV 30 - мужчина 38 лет. Артериальная гипертония с 25 лет. С 35 лет ИБС, ишемическая миокардиопатия, персестирующая мерцательная аритмия.

IV 31 - женщины 40 лет. Хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей.

V 32 - девочка 11лет. Жалоб не выявлено.

V 33 - мальчик 4 года. Жалоб не выявлено.

V 34 - девочка 8 лет. С 7 лет хронический гастрит.

V 35 - мужчина 20 лет. С 10 лет хронический гастрит.

Возрастной анамнез

По таким заболеваниям, как хронический гастрит, язва 12-перстной кишки, артериальная гипертония, ИБС, прослеживается омоложение заболевания.

Анализ родословной

В данной семье встречаются следующие заболевания: хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, артериальная гипертония, ИБС, бронхиальная астма, ХОБЛ, раковые заболевания органов, мочекаменная болезнь. Наиболее часто встречаемые являются: хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, артериальная гипертония, ИБС.

Генеалогическое дерево

Кровные родственники:

Всего кровных родственников - 23

А) Хронический гастрит в данной семье начинается с 7 лет.

Б) Язвенная болезнь 12-перстной кишки с 32 лет.

В) Артериальная гипертония с 25.

Г) ИБС с 35.

Достигли этого возраста:

А) 27 человек.

Б) 17 человек.

В) 19 человек.

Г) 16 человек.

Из них болеют:

А) 4 человека.

Б) 3 человека.

В) 9 человек.

Г) 7 человек.

Процентный коэффициент:

А) 4/22*100%=18%

Б) 3/17*100%=18%

В) 9/19* 100%=47%

Г) 7/16*100%=44%

Некровные родственники

Всего кровных родственников - 13

А) Хронический гастрит в данной семье начинается с 12 лет.

Б) Язвенная болезнь 12-перстной кишки с 12 лет.

В) Артериальная гипертония с 30.

Г) ИБС с 30.

Достигли этого возраста:

А) 13 человек.

Б) 13 человек.

В) 11 человек.

Г) 11 человек.

Из них болеют:

А) 6 человека.

Б) 2 человека.

В) 2 человек.

Г) 1 человек.

Процентный коэффициент:

А) 6/13*100%=46%

Б) 2/13*100%=15%

В) 2/11* 100%=18%

Г) 1/11*100%=9%

Сводная таблица

Заболевание

Кровные родственники

Некровные родственники

Вывод

Хронический гастрит

22-4 18%

13-6 46%

Ср > Г

Язвенная болезнь 12-перстной кишки

17-3 18%

13-2 15%

Ср = Г

Артериальная гипертония

19-9 47%

11-2 18%

Г > Ср

ИБС

16-7 44%

11-1 9%

Г > Ср

Заключение: таким образом в данной семье можно предположить наличие генетического дефекта ( Г > Ср) , предрасполагающего к развитию артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. И нет генетической предрасположенности к таким заболеваниям как хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Status presents universalis

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица и глаз приветливое. Тело сложение нормостенического типа.

Рост - 180 см.

Вес - 90 кг.

Окружность грудной клетки - 90 см.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, теплые, чистые. Имеется послеоперационный рубец на передней брюшной стенке от верхней лапаратомии. Тургор кожи сохранен. Видные слизистые бледно - розового цвета, чистые. Тип оволосения мужской. Лимфотические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, паховые, подмышечные, локтевые не пальпируются. Мышцы развиты хорошо, тонус снижен соответственно возрасту. Видимых изменений костной системы нет. Суставы не изменены отечности нет. Подвижны в полном физическом объеме. При пальпации, при активных и пассивных движениях хруста нет.

Сердечно-сосудистая система

При пальпации верхушечный толчок не определяется. При перкуссии определяются границы относительной сердечной тупости:

Правая - 4 межреберье по правому краю грудины.

Верхняя - 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Левая - 5 межреберье по срединно - ключичной линии.

Поперечник сосудистого пучка 6 - 6,5 см.

При аускультации сердца: ритм правильный, тоны ясные и чистые, имеется акцент II тона над аортой и легочным стволом, АД одинаковое на обеих руках - 130 и 90 мм. рт. ст.

Система дыхания

Форма грудной клетки конусообразная. Передне - задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Надключичные ямки сглажены. Направление ребер приближается к горизонтальному. Мжереберные промежутки расширены. Позвоночник прямой. Грудная клетка симметричная. Обе половинки грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Отмечается участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания.

Дыхание через нос свободное. Выделения из носа нет. Дыхание средней глубины. Частота дыхательных движений 22 в 1 минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненная, умеренной резистентности. Ощущения трения плевры нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании - 2см, на вдохе - 3см, на выдохе - 3см.

При перкуссии над всеми полями легких ясный легочный звук.

Нижние границы легких

линия

справа

слева

окологрудинная

VI ребро

-

срединно - ключичная

VII ребро

-

передняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

средняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

задняя подмышечная

X ребро

X ребро

лопаточная

XI ребро

XI ребро

околопозвоночная

остистый отросток XII грудного позвонка

Пищеварительная система и органы брюшной полости

Видимые слизистые бледно - розового цвета. Язык не обложен, миндалины не увеличены. Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания. Вздутия, выпячивания, западения или выпадения, пульсации не наблюдается.

При поверхностной, ориентировочной пальпации: мышцы брюшной стенки не напряжены, имеется болезненность в эпигастральной области. Боль тупая, малоинтенсивная. Каких либо уплотнений нет. При пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно -напряженного, безболезненного цилиндра длинной около 8см и в диаметре 1,5 см. В правой подвздошной области слепая кишка не пальпируется, а также не пальпируется восходящая и поперечно ободочная. Слева с помощью пальпации по методу Василенко пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде упругого, эластического цилиндра длинной 5-6см и диаметром 3-3,5 см. При пальпации возникает болезненность в эпигастрпльной области. Симптом Менделя положительный.

При аускультации: выслушивается перестальтика кишечника. Стул оформленный регулярный. При осмотре область печени не изменена. При перкуссии установлено ,что нижний край печени не за реберную дугу. Размер печени по Курлову 10-9-7см. При пальпации безболезненна. В точках желчного пузыря болезненности нет. При осмотре области селезенки видимого увеличения нет.

Органы мочевыделения

При внешнем осмотре область почек не изменена, припухлости покраснения нет. В положениях стоя, лежа почки не пальпируются. Мочеиспускание свободной, безболезненное, достаточное, дневной диурез преобладает над ночным.

Эндокринная система

Стрии на коже отсутствуют, кожа умеренной влажности, теплая. Экзофтальм, отсутствует. Область шеи не изменена. Видимого увеличения щитовидной железы нет. Не пальпируется.

Нервная система

Больной спокоен, сдержан. Поведение адекватное. Ориентирован в месте, времени, пространстве. Сон не изменен. Состояние слуха, зрения, памяти соответствует возрасту. Парезов и параличей нет.

Диагноз:

Основное заболевание: хронический гиперацидный гастрит пилорического отдела желудка типа В в стадии обострения, язва 12-перстной кишки в стадии обострения. Состояние после резекции слепой кишки по поводу новообразования злокачественной этиологии.

Сопутствующее заболевание: артериальная гипертония стадия III риск III, ИБС, ишемическая миокардиопатия, ХСН 2б стадия.

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

1. Развития заболевания;

2. Органографии синдром артериальной гипертонии подтверждается стойким повышением артериального давления в течении многих лет, гипертрофией левого желудочка, акцентом второго тона на аорте. ИБС, ишемическая миокардиопатия подтверждаются гипертрофией левого желудочка, холодными, неподвижными отеками, возникающие к вечеру. Хронический гастрит и язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения подтверждаются болями в эпигастральной области, а также при пальпации органов брюшной полости, положительный симптом Менделя и усилением боли ночью.

3. На основании этиологии заболевания. Фактором риска развития ИБС может служить стойкое повышение артериального давления. Фактором риска обострения хронического гастрита и язвенной болезни 12-перстной кишки служит погрешность в диете и сильное механическое и химическое раздражение слизистой ЖКТ препаратом «Фортранс»

4. На основании эффективности лечения. Эффект от антоцидных препаратов подтверждает диагноз язвенная болезнь.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.