Убедительным подтверждением связи нервно-психических нарушений с малярией считается появление их после первых малярийных приступов, возобновление или обострение при рецидивах малярии и обычное быстрое обратное развитие под влиянием специфической терапии.

В литературе есть указания на поражения органов зрения: малярийный кератит, малярийный увеит, иридоциклит, которые встречаются очень редко и всегда требуют проведения тщательного дифференциального диагноза для установления истинной этиологии процесса.

Более часты при малярии психические нарушения, чем неврологические. Они чаще встречаются при тропической малярии, особенно при церебральных осложнениях. Клинический опыт показывает, что во время лихорадочного периода или в периоде апирексии может развиться острый психоз в виде помрачения сознания с возбуждением и даже делириантными вкраплениями, аменцией, маниакальным или депрессивно-параноидальным состоянием, энцефалитными симптомами, обусловленными малярией. Прогноз при малярийных психозах обычно благоприятный: выздоровление отмечается одновременно с излечением малярии.

головной мозг

Характерные патоморфологические изменения в головном мозге наблюдаются при церебральных осложнениях тропической малярии, чаще всего при малярийной коме. На вскрытии головной мозг сероватого или серовато-коричневатого цвета от массового скопления паразитов и малярийного пигмента в капиллярах, несколько увеличен в объеме как за счет повышенного кровенаполнения, так и вследствие отека мозга. Постоянными патоморфологическими признаками малярийной комы являются паразитарные тромбы м стазы в капиллярах. Вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки развивается периваскулярный отек с геморрагиями и очаговыми некрозами по ходу сосудов. Пролиферация глиозных элементов вокруг пораженных участков приводит к образованию специфических малярийных гранулем Дюрка. Точечные кровоизлияния отмечаются в веществе мозга и коре мозжечка.

надпочечники

Поражение надпочечников с развитием острой надпочечной недостаточности (синдром Уотерхауса - Фридериксона), возможно, является ведущим патогенетическим фактором в развитии редко встречающейся алгидной формы тропической малярии.

Тропическая малярия у неиммунных лиц нередко осложняется шоком, который сходен по генезу с острым инфекционным шоком при других инфекционных болезнях. Развивающиеся нарушения общей и висцеральной микроциркуляции усугубляют патологические изменения в тканях и органах: в головном мозге, почках, печени, кишечнике.

Острый сосудистый коллапс может быть результатом быстрого перераспределения и скопления крови в сосудах брюшной полости вследствие паретического их состояния или интенсивного обезвоживания с гиповолемией - алгидная форма тропической малярии.

Развитие анемии при малярии закономерно. Тяжесть ее зависит от интенсивности инвазии и продолжительности болезни. Наиболее выражена анемия при тропической малярии, которая характеризуется высоким уровнем паразитемии и при которой нарушение большого числа эритроцитов может наступить очень быстро. Обращает на себя внимание нередко наблюдающееся при малярии прогрессирующее снижение гемоглобина после исчезновения паразитов из периферической крови.

Одна из причин этого - повышенная кроворазрушительная функция ретикулоэндотелиальной системы, особенно гиперплазированной селезенки, когда наряду с инфицированными разрушаются и фагоцитируются в большом количестве и неинфицированные эритроциты. Другой причиной развития непропорционально тяжелых анемий при невысокой паразитемии являются аутоиммунные процессы. Сохранению анемии после исчезновения паразитов из крови способствует и уменьшение образования эритроцитов в результате угнетения костного мозга.

Течение болезни.

Малярии, как и другим острым инфекционным болезням, свойственно циклическое течение. Инкубационный период соответствует периоду тканевой шизогонии, несколько превышая ее продолжительность. После выхода тканевых мерозоитов в кровь число паразитов столь невелико, что в первые дни они ни могут быть обнаружены обычными микроскопическими методами исследования крови - это субпатентный период с неопределяемой паразитемией. Длительность инкубационного периода зависит от вида паразита и в определенной мере от интенсивности заражения.

Затем наступает первичная атака - первичный приступ, первоначальная малярия, в которой различают предромальные явления, типичные малярийные пароксизмы и ранние рецидивы, наступающие с короткими (7 - 10 дней) интервалами и обусловленные обострением эритроцитарной шизогонии. Ранние рецидивы наблюдаются при всех формах малярии. Общая продолжительность первичной атаки около 2 месяцев. При тропической малярии почти в половине случаев, реже при других формах болезнь ограничивается первичной атакой или даже серией первичных пароксизмов без ранних рецидивов.

Малярийные паразиты могут присутствовать в крови в небольшом количестве, не вызывая лихорадки и других клинических проявлений болезни, - это бессимптомное паразитоносительство. Исчезновение паразитов из крови при тропической и, как установлено в настоящее время, при 4х-дневной малярии означает прекращение инфекции, выздоровление. При 3х-дневной и овале-малярии возбудитель обладает способностью длительное время (месяцы и годы) сохраняться в организме в недеятельной тканевой форме, в состоянии латенции. Первичный латент соответствует инкубации у P. vivax и P. ovale. Вторичный латент - это период продолжительностью от 6 до 11 месяцев, отделяющий первичные приступы от отдаленного позднего рецидива. С учетом разных типов инфекции - короткой и длительной - прежде выделяли две группы штаммов P. vivax: «южные», которые вызывали 3х-дневную малярию с коротким инфекционным периодом и поздними рецидивами, и «северные», вызывающие болезнь после длительной инфекции.

Наиболее характерными паталогоанатомическими изменениями являются та или иная степень малокровия и изменения органов, богатых ретикулэндателиальной тканью, прежде всего селезенки и печени. На вскрытии отмечается своеобразный сероватый или буроватый цвет органов в результате отложения темно-бурого пигмента гемомеланина в клетках ретикулэндотелия. При тропической малярии обращает внимание наличие множества инфицированных эритроцитов, которые концентрируются в мелких сосудах головного мозга, синусоидах селезенки и в капиллярах желудочно-кишечного тракта, но могут быть обнаружены в сосудах всех органов.

Малярия у детей.

Малярия у детей старшего возраста протекает обычна также, как и у взрослых, и особых диагностических трудностей не представляет. У детей младших возрастных групп (до 3-4 лет), особенно грудного возраста, малярия отличается значительным своеобразием клинической картины, в которой нередко отсутствует самый яркий клинический симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдаются такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, с быстро прогрессирующим ухудшением состояния, что требует безотлагательной дифференциальной диагностики и соответствующей этиотропной и патогенетической терапии.

В тропический странах с высоким уровнем эндемии малярия остается одной из главных причин заболеваемости и смертности детей. В первые два месяца жизни дети малярией не болеют, так как обладают врожденным иммунитетом, полученным от иммунных матерей. В течение первого года жизни почти все дети болеют тропической малярией. Летальность в этой группе детей высокая, так как врожденный иммунитете утрачен, а приобретенный активный еще не успел развиться. Таким образом, в высокоэндемических малярийных очагах малярия является преимущественно детской болезнью.

Малярия у коренных жителей эндемических малярийных очагов.

У коренных жителей эндемических малярийных очагов в результате повторных многократных реинфекций с возрастом вырабатывается иммунитет. Степень приобретенного иммунитета различна у жителей в зонах с разным уровнем эндемии, поэтому и клиническое течение болезни отличается чрезвычайной вариабельностью - от легчайших форм до тяжелых с осложнениями.

При наличии паразитов малярии в крови у неиммунных лиц нередко протекает в форме бессимптомного паразитоносительства.

Малярия у беременных.

Малярия у беременных протекает значительно тяжелее, чем у небеременных, с осложнениями, а тропическая малярия - нередко и с летальным исходом. Известно также неблагоприятное влияние малярии на плод, течение беременности и исхода ее.

Один из показателей тяжести течения малярии у беременных - летальность. У беременных она в два раза выше, чем у небеременных.

Известно, что в высокоэндемических очагах у коренного населения с возрастом развивается выраженный иммунитет. Поэтому у взрослого населения паразиты в крови обнаруживаются непостоянно, число их невелико, и клинически выраженный процесс встречается редко. Однако у беременных паразитов выявляют в крови в 4-12 раз чаще, чем у небеременных. Это объясняется снижением иммуногенеза и утратой приобретенного иммунитета беременными в эндемических очагах, особенно при первой беременности, вследствие сложных эндокринных и иммунологических сдвигов в организме.

При малярии часто наступают самопроизвольные аборты и преждевременные роды.

Текущая ситуация по малярии.

На нескольких международных совещаниях, проходивших в конце 80-х гг., отмечалось, что ситуация по малярии в ряде регионов мира серьезно ухудшается. В странах тропической Африки, которые никогда не участвовали в глобальной кампании по борьбе с малярией в период с 1955 по 1969 гг., эта болезнь, по оценкам, продолжала приводить ежегодно к смерти около 1 млн. детей. Основное направление борьбы, сводившееся к раннему лечению хлорохином приступов лихорадки, находилось под угрозой из-за усиления резистентности паразитов к лекарственным средствам. В горных и припустынных районах эпидемии малярии губили тысячи людей всех возрастных групп. В то же время наличие сложных проблем полирезистентности к лекарственным средствам в активно осваиваемых районах юго-восточной Азии и южной Америки обуславливало необходимость концентрированных вмешательств при поддержке научных исследований. Было очевидно, что большинство пораженных малярией стран нуждалось в значительно большей технической и финансовой помощи, чем они получали ее с 1969 г.

В глобальном масштабе ситуация по малярии серьезна и непрерывно ухудшается. Страны мира, которые сегодня поражены малярией, могут быть классифицированы на 2две крупные категории с учетом приоритетов в борьбе с этой болезнью: те, которые не были охвачены мероприятиями в рамках Глобальной программы по ликвидации малярии с целью прекратить передачу инфекции (категория 1), и те, которые были охвачены этой программой и где начиная с 50-х или 60-х годов приступили к широкомасштабному опрыскиванию помещений инсектицидами (категория 2).

Большинство стран, относящихся к категории 1, расположены в Африке к югу от Сахары. В этих странах под риском заражения малярией находятся 550 млн. человек, острой малярией ежегодно заболевают примерно 250 - 450 млн. человек (эти данные основаны на расчетах подготовленных в 1993 г.) и свыше миллиона умирают. Эти цифры составляют свыше 80% случаев малярии, имеющихся в мире. В последние годы наиболее тяжелые эпидемии отмечались в горных районах Африки, самой катастрофической из которых стала эпидемия, разразившаяся на Мадагаскаре в 1988 г. и унесшая 25000 жизней.

В Африке малярия является причиной 10% госпитализированных больных и 20 - 30% амбулаторных больных. Особому риску заражения подвергаются дети, в сельских районах тропической Африки малярия служит одной из главных причин смерти детей, от этой болезни гибнет каждый двадцатый ребенок в возрасте до 5 лет. Болезнь вызывает анемию у детей и беременных женщин, повышает уязвимость организма для других заболеваний. Малярия служит также наиболее распространенной причиной пропуска школьных занятий. Среди африканской молодежи малярия по-прежнему является одной из самых распространенных болезней, которая, как правило, поражает людей в горячую сельскохозяйственную страду. В 1987 г., по оценкам, прямые и опосредованные расходы, связанные с малярией, составили в Африке 800 млн. , в 1995 г. - 1,8 млд.

В предшествовавшие 20 - 35 лет усилия, направленные на ликвидацию малярии, были сосредоточены преимущественно в странах Азии и Америки. В настоящее время в этих регионах ежегодно регистрирует примерно пять миллионов случаев малярии. Однако, по имеющимся оценкам, действительное число случаев болезни примерно в четыре раза больше. Около 80% этих случаев приходится на Азию, где, за исключением Китая , ситуация постоянно ухудшается, в частности на Индокитайском полуострове, где чрезвычайно остро стоит проблема резистентности малярийных паразитов к лекарственным средствам. За последние несколько лет в эндемичных по малярии странах этого региона в области борьбы с болезнью не было достигнуто никаких успехов. По оценкам, за пределами Африки от малярии ежегодно умирают более 100 тысяч человек всех возрастных групп.

В настоящее время большая часть населения Америки и Азии проживает в районах, где риск заражения малярией достаточно низок, однако там, где бурно идет освоение новых территорий, и в государствах, разрываемых социальными катаклизмами, эта опасность велика. В этих районах вследствие экологического дисбаланса, массовой миграции малоимущих слоев населения и отсутствия инфраструктур медико-санитарной помощи обостряются связанные с малярией проблемы, которые в других регионах мира находятся под контролем. Например, до ? всех случаев малярии на американском континенте приходится на бассейн реки Амазонка, что обусловлено колонизацией лесных тропических территорий и развитием горнорудного дела. В Азии в таких странах, как Афганистан и Камбоджа, усилия по борьбе с малярией были сведены на нет из-за военных действий.

Мероприятия по борьбе с малярией.

Основным видом борьбы с малярией является раннее выявление и адекватное лечение малярии, то есть то, что называют ведением больных. Право на выявление и лечение малярии - это неотъемлемое право пораженных популяций, их должны проводить в любой ситуации, когда появляется инфекция. Группы населения, которые подвержены повышенному риску заражения малярией, должны быть выявлены с тем, чтобы сосредоточить на них усилия в области диагностики и лечения и обеспечить оперативное ведение больных. Особенно важно обратить внимание на детей и беременных женщин, для которых в большинстве стран мира последствия малярии являются наиболее тяжелыми.

Национальная политика в области противомалярийных лекарственных средств необходимо всем странам. Она должна учитывать следующие положения: эпидемиологические факторы, влияющие на цели терапии, в частности, географическое распространение популяции паразитов и степень их резистентности к лекарственным средствам; характеристики служб здравоохранения, на которых проводится лечение различными лекарственными средствами; а также риски и выгоды различных терапевтических схем, их соблюдение больными и стоимость.

Для лечения малярии не существует рецепта, универсального для всех стран мира. В целом министерство здравоохранения должны ориентироваться на такую политику в области диагностики и лечения, которая сводила бы к минимуму смертность, заболеваемость и развитие резистентности к лекарственным средствам, в то же время не выходя за рамки возможного бюджетного финансирования и кадровой комплектации,

Министерство здравоохранения должны также добиваться, чтобы все, кто оказывает медико-санитарную помощь как в общественном, так и в частном секторах, в полной мере осознавали сущность политики, осуществляемой министерством.

Лечение.

Первым этиотропным средством был хинин, который в виде коры хинного дерева применялся для лечения малярии с начала 17 века. Первый синтетический противомалярийный препарат был создан в 1927 году. В настоящее время нет ни одного препарата, который действовал бы одинаково эффективно на все виды и все стадии развития малярийного паразита. Однако современная медицина располагает набором высокоэффективных противомалярийных препаратов, использование которых - одного или в комбинации - обеспечивает быстрое радикальное изменение всех форм и защиту от болезни, то есть химиопрофилактику во время пребывания в эндемических малярийных очагах.

Предупреждение болезни.

Профилактика малярии предусматривает ряд мероприятий, с помощью которых можно защитить человека от заражения или уже инфицированных лиц от развития болезни. Мероприятия, защищающие от заражения, направлены преимущественно на комаров-переносчиков и могут классифицироваться как меры личной защиты, направленные на защиту отдельных людей или домов против укусов насекомых, либо меры по борьбе с передачей инфекции, цель которых - снизить риск распространения малярии среди общин и популяций. Мероприятия по защите от болезни, не защищающие от заражения, сводятся к проведению иммунизации (пока на стадии эксперимента) и химиопрофилактике. Следует подчеркнуть, что эффективность любого профилактического мероприятия следует оценивать по частоте малярии и ее последствиям.

Личная защита.

Индивидуальную и коллективную защиту можно обеспечить целым комплексом средств: защитной одеждой, репеллентами, скринингом жилищ, использованием надкроватных пологов, пропитанных инсектицидами, и т.д. Надкроватные сетки, пропитанные перметрином, были хорошо восприняты и положительно себя зарекомендовали в ряде районов Африки, Америки, Азии и Тихоокеанского региона.

Иммунизация и химиопрофилактика.

В будущем, возможно, иммунизация против малярии станет реальностью. И хотя некоторые вакцины против этой болезни уже испытывались, они все еще находятся на стадии разработки. Даже когда они станут доступными, предполагается, что их будут применять на в качестве единственного решения проблемы малярии, а в качестве компонента стратегии, предусматривающих другие меры.

Тот факт, что трудно обеспечить соблюдение всеми пациентами режима лечения малярии, а также увеличение резистентности к лекарственным средствам сократили применение лекарственных средств в целях химиопрофилактики. В качестве меры борьбы с болезнью химиопрофилактику в настоящее время уже не рекомендуют применять в отношении маленьких детей и многочисленных групп населения, исключая временное использование в особых обстоятельствах. Химиопрофилактика по-прежнему показана беременным женщинам, однако в каждой конкретной ситуации рекомендуется оценивать и сопоставлять риск, затраты и выгоды. Для не иммунных рабочих-мигрантов, солдат, полицейских и аналогичных работников рекомендуется сочетать личную защиту с химиопрофилактикой.

Борьба с переносчиками.

Мероприятия, позволяющие бороться с передачей инфекции, включают применение химических инсектицидов и биологических агентов, а также экологические меры. Из числа последних внимание преимущественно уделяется распылению инсектицидов остаточного действия. В соответствующих обстоятельствах это может быть весьма эффективным: однако адекватное применение инсектицидов довольно трудное дело, связанное со значительными затратами и необходимостью привлекать квалифицированный персонал, а также предполагаемое непрерывное использование обычно в течение нескольких лет.

На первом этапе необходимо принять решение относительно продолжения или начала широкомасштабной борьбы с переносчиками. Е проведение считается целесообразным в районах, где она будет экономически эффективной и где экологические и социальные условия, а также степень развития служб здравоохранения позволяют сохранить и закрепить достигнутые результаты. Это предусматривает тщательный анализ эпидемиологической ситуации, оценку прогнозируемого результата, людских ресурсов и фондов, которые могут быть выделены для этой деятельности, а также возможности непрерывного проведения операций.

Следует очень тщательно определить границы малярийных районов, чтобы выявить ситуации, при которых борьба с переносчиками является приоритетной, а также собрать соответствующие методы. Имеющиеся в настоящее время методы борьбы с переносчиками сильно отличаются друг от друга по характеру, эффективности и устойчивости достигнутого результата, сайтспецифичности, то есть их приемлемости для местной ситуации по малярии.

В ряде стран масштабы проведения операций и затраты на них были сокращены без увеличения заражаемости малярией благодаря постепенному переходу на целенаправленную обработку распыляемыми инсектицидами целых районов, выявленных в ходе эффективного сбора информации.

Посредством экологических мероприятий можно сократить или ликвидировать места выплода комаров. Местным общинам следует более широко применять эти меры для коллективной защиты от переносчиков, вне6дряя их в проекты развития.

Список литературы:

Лобан К.М. «Малярия», М.: Медицина, 1983

Алексеева М.И., Беляев А.Е. «Лечение и химиопрофилактика малярии», М.: ЦОЛИУВ, 1979

Шувалова Е.П. «Инфекционные болезни», М.: Медицина, 1990

Выдающиеся исследования отечественных ученых о возбудителях малярии», М.: Медгиз, 1951

Духанина Н.Н. «Малярия и ее профилактика», М.: Инс-т сан. просвещения, 1967