Респираторный дистресс-синдром у новорожденных

Снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца на рентгенограмме ещё различимы (Рис.5).

Выраженное снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца практически не различимы, стёрты (Рис.6).

Резкое снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца не различимы, "белые лёгкие" (Рис.7).

Рисунок 5. РДС. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Верхние доли легких и средняя доля справа неоднородно слабоинтенсивно затемнены, корни легких расширены, не структурны. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких деформирован, усилен, размыт. Тень средостения с нечётким контуром, протекционно смещена влево за счёт подворота. (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. рекомендация, 2007)

Рисунок 6. РДС. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, в горизонтальном положении. Интенсивное мелкоточечное затемнение легочных полей - с-м "матового стекла", на фоне которого не дифференцируется тень средостения. Визуализируются линейные просветления, обусловленные заполненными воздухом бронхами - "воздушная бронхограмма". (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. рекомендация, 2007)

Рисунок 7. РДС. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, в горизонтальном положении. Интенсивное мелкоточечное затемнение легочных полей - симптом "матового стекла", на фоне которого не дифференцируется тень средостения. Визуализируются линейные просветления, обусловленные заполненными воздухом бронхами - "воздушная бронхограмма". (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. рекомендация, 2007)

Дифференциальная диагностика.

Транзиторное тахипное новорождённых (синдром влажных легких, респираторный дистресс - синдром II типа). Диагноз ставится на основании данных анамнеза (кесарево сечение, астма у матери, избыточное назначение жидкости) и характерной рентгенологической картины (Рис.8). Заболевание чаще всего протекает доброкачественно и не требует инвазивной респираторной поддержки.

Синдром острого легочного повреждения (респираторный дистресс - синдром взрослого типа (Рис.9)). Всегда осложнение другого заболевания (пневмония, мекониальная аспирация, сепсис, шок, длительное экстракорпоральное кровообращение).

Идиопатическая легочная гипертензия новорождённых (синдром персистирующего фетального кровообращения) (Рис.10). Диагноз ставится на основании рентгенологической картины (обеднение сосудистого рисунка, "синдром чёрных легких") и данных эхокардиографии (право - левый шунт или бидиректоральный ток крови по фетальным коммуникациям).

Дифференциальный диагноз проводят с дыхательными расстройствами как легочного (пневмонии, пороки развития легких и др.), так и нелегочного генеза (вторичные дыхательные расстройства - внутричерепная родовая травма головного или спинного мозга, врожденные пороки сердца, диафрагмальная грыжа, полицитемия, метаболические нарушения и др.). Дифференциальная диагностика с пневмониями изложена ниже.

Агенезия хоан обусловливает невозможность дышать носом и появление цианоза, расстройств дыхания после нормального первого вдоха. Типичны обильные слизистые выделения, заполняющие нос. Порок развития становится очевидным, когда не удается провести катетер или зонд через нос в носоглотку. Лечение хирургическое, но сразу же вводят воздуховод в рот.

Трахеопищеводные свищи клинически проявляются поперхиванием, приступами цианоза, кашлем, появлением хрипов в легких в момент кормления или сразу после него. Контрастное исследование пищевода (с водорастворимым контрастным веществом) и бронхоскопия подтвердят диагноз.

Диафрагмальная грыжа выявляется при рождении или вскоре после него нарастающим тяжелым расстройством дыхания.

Рисунок 8. Синдром задержки жидкости в легких. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких размыт на фоне симметричного слабоинтенсивного снижения прозрачности легочных полей. Контуры средостения нечёткие. (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. рекомендация, 2007)

Рисунок 9. РДС взрослого типа. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Визуализируется слабоинтенсивное затемнение верхней и средней доли правого лёгкого и нижней доли слева. На фоне затемнения дифференцируются более плотные участки, сосудисто-интерстициальный рисунок нечёткий (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. рекомендация, 2007)



Рисунок 10. Персистирующая легочная гипертензия новорождённого. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Тень средостения расширена в верхнем этаже, имеет чёткие, не ровные контуры. (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. рекомендация, 2007)

Типичен малый ладьевидный живот, втянутая передняя брюшная стенка при рождении. При осмотре обращают на себя внимание асинхронные движения правой и левой половины грудной клетки и смещение верхушечного толчка сердца, чаще вправо (ибо левосторонняя диафрагмальная грыжа встречается в 5 - 1 0 раз чаще, чем правосторонняя), резкое укорочение перкуторного тона в нижнем отделе легкого и отсутствие здесь же дыхательных шумов, внезапный цианоз при положении ребенка на здоровом боку. Решающее диагностическое значение имеет рентгенография грудной клетки, которая показывает наличие в грудной клетке структур, ей несвойственных (кишечник, печень и др.). Лечение хирургическое.

У детей с родовой травмой головного и спинного мозга, наряду с расстройствами дыхания, отмечаются и признаки поражения ЦНС. Помогают своевременной диагностике патологии мозга и вспомогательные исследования: нейросонография, рентгенография позвоночника, люмбальная пункция и др.

Врожденные пороки сердца синего типа и синдром персистирующей фетальной циркуляции иногда трудно отличить от РДС. Однако в первые часы жизни у детей с РДС зачастую обычный цвет кожных покровов. При использовании 100% кислорода для дыхания в течение 10-15 мин, особенно при постоянном положительном давлении в воздухоносных путях, у детей с РДС РаО₂ повышается, иногда даже выше 100, тогда как при пороках сердца синего типа этого не происходит. Безусловно, имеют значение и данные клинического осмотра, аускультации, оценка по шкале Сильвермана, а также дополнительных исследований (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, результаты эхокардиографии).

Пневмонии, вызванные стрептококками В, другими стрептококками (пептострептококки, энтерококки), дают клиническую картину, практически не отличимую от БГМ, ибо вызывают ингибирование сурфактанта и отсюда его дефицит. Диагностическое значение в этом случае имеет выявление других инфекционных очагов (менингит и др.), результаты клинических анализов крови, посевов крови, содержимого трахеи.

Прогнозирование.

Наиболее часто РДС отмечается у глубоко недоношенных детей при гестационном возрасте менее 34 недель. Однако существует группа угрожаемых по развитию РДС новорожденных, родившихся в более поздние сроки беременности. К ним относятся дети, родившиеся у матерей с сахарным диабетом и другими эндокринопатиями при многоплодной беременности, изосерологической несовместимости крови матери и плода, при кровотечениях в связи с отслойкой и предлежанием плаценты. Большую группу составляют новорожденные с морфофункциональной незрелостью, возникшей под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды или в результате плацентарной недостаточности, врожденной и наследственной патологии плода, а также дети, родившиеся в асфиксии. Прогностическим критерием является определение в крови беременных женщин уровня альфа-фетопротеина (Таблица №3). Повышение его концентрации выше 75-го перцентиля указывает, помимо нарушения процесса формирования и развития плода во II и в начале III триместра, на отставание зрелости плода по отношению к гестационному возрасту.

Таблица № 3

Перцентили альфа-фетопротеина

Срок беременности, недель	Перцентили
	3	10	25	50	75	90	97
13-14	1.76	3.89	7.38	12.9	20.1	27.8	36.4
14-15	2.29	4.93	9.17	15,8	24.3	33.2	43.1
15-16	2.95	6.22	11.4	19.3	29.3	39.7	51.2
16-17	3.79	7.83	14.1	23.6	35.4	47.6	60.9
17-18	4,85	9.83	17.4	28.8	42.8	57.1	72.7
18-19	6.17	12.3	21.5	35.2	51.8	68.7	86.8
19-20	7.84	15.4	26.6	43	62.7	82.6	104
20-21	9.93	19.2	32.8	52.5	75.9	99.5	125
21-22	12.5	24	40.5	64.1	92	120	150
22-23	15.8	29.8	49.9	78.3	112	145	180
23-24	19.2	35.8	59.2	92.2	131	169	208
24-25	21.9	40.4	66.4	102	144	185	228
25-26	24.8	45.2	73.6	113	158	202	248
26-27	27.7	50	80.7	123	171	218	266
27-28	30.4	54.4	87.2	132	183	232	283
28-29	32.9	58.3	92.8	139	192	243	295
29-30	35	61.5	97.2	145	199	251	304
30-31	36.6	63.8	100	149	203	255	308
31-32	37.6	65.1	102	150	204	255	308
32-33	38	65.3	101	149	201	251	302
33-34	37.7	64.4	99.3	145	196	244	292
34-35	36.8	62.5	95.8	139	187	233	278
35-36	35.4	59.7	91.1	132	177	219	261
36-37	33.5	56.1	85.2	123	164	202	241
37-38	31.3	52	78.6	113	150	185	220
38-39	28.8	47.6	71.7	102	136	167	198
39-40	26.3	43.2	64.2	92.2	122	149	177

Пренатальная профилактика.

Всем беременным со сроком гестации 24-34 недели при угрозе преждевременных родов назначается один курс кортикостероидов и могут использоваться 2 схемы пренатальной профилактики РДС.

При угрозе преждевременных родов предпочтительнее антенатальное введение бетаметазона. Его использование продемонстрировало более быструю стимуляцию "созревания" в легких плода системы синтеза сурфактанта. Максимальный профилактический эффект при использовании бетаметазона наблюдается на 24 часа раньше, чем при использовании дексаметазона (через 48 часов против 72 часов от начала курсового введения). В отличие от дексаметазона, в многоцентровых исследованиях показана профилактическая эффективность однократного введения бетаметазона (неполный курс) и относительная безопасность при повторных курсах антенатального лечения. Кроме того, антенатальное введение бетаметазона способствует снижению частоты ВЖК и ПВЛ у недоношенных детей с гестационным возрастом более 28 недель, приводя к достоверному уменьшению их перинатальной заболеваемости и смертности.

Бетаметазон - 12мг В/М через 12 часа, всего 2 дозы на курс

Дексаметазон - 6мг В/М через 6 часов, всего 4 дозы на курс

Лечение должно ограничиваться одним курсом.

Показано, что повторные курсы дексаметазона увеличивают риск развития ПВЛ и тяжёлых нервно-психических нарушений к 2-х летнему возрасту.

При возникновении преждевременных родов в сроке 24-34 недели гестации следует предпринять попытку торможения родовой деятельности путём применения токолитиков. При этом преждевременное излитие околоплодных вод не является противопоказанием к торможению родовой деятельности и профилактическому назначению кортикостероидов.

Лечение.

Основные методы респираторной терапии РДС новорождённых.

Диапазон методов поддержания газообмена у детей с дыхательными расстройствами достаточно широк и поэтому требует систематизации.

Все методы респираторной терапии можно подразделить на несколько групп и, по мере увеличения их интенсивности, расположить в следующем порядке:

Метод	Поток и концентрация	Преимущества	Недостатки
Носовые канюли	Маленький = 0.5л/мин. Средний = 0.5-1 л/мин. Большой = >1 л/мин.	Требуется низкий поток кислорода Если использовать правильно, создается постоянная концентрация кислорода	Необходимо иметь специальные канюли для новорожденных Необходимо иметь специальный дозатор маленького потока кислорода Подача холодного кислорода в легкие ребенка
Носовой катетер	Маленький = 0.5л/мин. Средний = 0.5-1 л/мин. Большой = >1 л/мин.	Требуется низкий поток кислорода Если использовать правильно, создается постоянная концентрация кислорода	Необходимо иметь специальный дозатор маленького потока кислорода Подача холодного кислорода в легкие ребенка
Кислородная палатка (кислородный колпак)	Маленький = 3 л/мин. Средний = 3-5 л/мин. Большой = >5 л/мин.	Согревает кислород Можно создать высокую концентрацию	Требуется высокий поток кислорода, чтобы достичь желаемую концентрацию
Лицевая маска	Маленький = 1 л/мин. Средний = 1-2 л/мин. Большой = >2 л/мин.	Можно быстро осуществить подачу кислорода Удобна для подачи кислорода в течение короткого времени	Возможно накопление углекислого газа, если поток кислорода или маска слишком маленькие Трудно кормить ребенка, когда наложена маска Трудно фиксировать маску на месте
Инкубатор	Если внутри инкубатора используется кислородный колпак, см. выше Если кислород подается непосредственно в инкубатор, следуйте инструкции производителя	Согревает кислород	Неудобства подачи кислорода в инкубатор: Требуется высокий поток кислорода, чтобы создать желаемую концентрацию Трудно поддерживать концентрацию кислорода, дверца инкубатора открыты для ухода за ребенком и выполнения процедур

(Решение проблем новорожденных, ВОЗ, Женева 2005)

Применение CPAP в терапии РДС новорождённых.

Определение и принцип действия. СРАР - continuous positive airway pressure - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спадению альвеол и развитию ателектазов. Может быть установлено в качестве положительного давления в конце выдоха при проведении ИВЛ или являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорождённых с сохранённым спонтанным дыханием.

Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную ёмкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.

Существует большое количество специального оборудования для проведения СРАР у новорождённых.

СРАР может проводиться через:

Интубационную трубку, установленную в трахеи (в настоящее время не рекомендуется)

Мононазальную канюлю (назофарингеальную трубку)

Назальную маску

Биназальные канюли

По данным рандомизированных исследований проведение СРАР через биназальные канюли или назальную маску обеспечивает наименьшую работу дыхания у новорождённого.

Специализированные системы разделяют на классические полуоткрытые и открытые. В полуоткрытых системах СРАР выдох производится в дыхательный контур, который запирается клапаном выдоха, создающий положительное давление в дыхательных путях. Таким устройством может быть механический клапан или обычный сосуд с водой. В открытых системах выдох производится во внешнюю среду, и положительное давление создаётся за счёт противопотока, т.е. выдох совершается против основного потока, поступающего к пациенту.

Постоянное положительное давление может генерироваться:

Аппаратом ИВЛ

Водяным замком (Buble CPAP) (Рис.11)

Генератором вариабельного потока

Очень важную роль играет характеристика потока, поступающего к пациенту в такой системе. В классических системах, как правило, поток постоянный. Для создания давления необходимо устанавливать скорость потока от 3 до 7 литров в минуту. В открытых системах поток постоянно изменяет своё направление либо к пациенту, либо в сторону выдоха пациента, поэтому его называют изменчивым или вариабельным. Такая характеристика потока в большей степени облегчает выдох новорождённого и таким образом снижает работу дыхания пациента (рис.12). В открытых системах СРАР для создания адекватного давления требуется больший поток от 6 до 10 литров в минуту.



Рисунок 11. Система СРАР с водяным замком (Buble CPAP)

Рисунок 12. Принцип работы генератора вариабельного потока

Преимущества и недостатки различных способов проведения назального CPAP представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сопоставление преимущества и недостатков различных способов проведения назального CPAP у новорождённых детей

Оборудование и канюли	Теоретические преимущества
Bubble СРАР - Короткие назальные канюли - Длинные назальные канюли Обычный вентилятор - ЭТТ - Назальные канюли Вариабельный поток (IF) - Назальные канюли - Назальная маска	Bubble СРАР - Дёшево Вызывают осцилляции, которые не влияют на элиминацию СО2 Обычный вентилятор - Дёшево Вариабельный поток (IF) - Наиболее стабильное давление CPAP - Наименьшая работа дыхания

(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)

Показания и противопоказания.

Профилактическое или раннее (в течение первых 30 минут жизни) применение СРАР - характеризуется началом терапии в родильном зале сразу после рождения и применяется для профилактики и лечения РДС.

Показания: всем новорождённым с гестационным возрастом 32 недели и менее при наличии у них самостоятельного дыхания, необязательно регулярного. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ, а после восстановления самостоятельного дыхания начинается СРАР.

Применение СРАР в родильном зале противопоказано детям:

· С атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль

· С диагностированным пневмотораксом

· С врождённой диафрагмальной грыжей

· С врождёнными пороками развития, несовместимыми с жизнью (аненцефалия и т.п.)

· Родившимся в тяжёлой асфиксии (в состоянии шока)

Терапевтическое использование СРАР - показано в случаях, когда у ребёнка начинают развиваться дыхательные нарушения и нарастает зависимость от кислорода.

Перевод на назальный СРАР после экстубации - позволяет сократить длительность искусственной вентиляции легких и снизить риск повторной интубации.

Показания:

· наличие регулярного самостоятельного дыхания

· FiO₂ менее 30-35%

· МАР менее 7 см Н₂О

Применение СРАР для предотвращения апноэ - используется у самостоятельно дышащих новорождённых, имеющих эпизоды апноэ любого генеза не более шести раз в час.

Мониторинг. После начала СРАР необходимо организовать непрерывное наблюдение за ребёнком с использованием стандартного и специального (контроль функции дыхания) неонатального мониторинга, а также назначить рентгенологическое исследование легких.

Порядок и варианты проведения CPAP.

При проведении новорождённому метода СРАР обязательна постановка зонда в желудок для декомпрессии. Стандартный алгоритм изменения параметров СРАР может применяться при любом способе проведения данной методики. Основным условием лечения с применением СРАР является наличие самостоятельного дыхания. Терапию начинают с 4 см вод. ст. Далее, в зависимости от реакции больного на применение постоянного расправляющего давления, следует изменять параметры. Если состояние ребёнка не улучшается, возможно, увеличение положительного давления в конце вдоха на 1 см вод. ст. до 5-6 см вод. ст. Следующим шагом может быть увеличение фракции кислорода во вдыхаемой смеси.

При стабилизации состояния, больного оставляют на СРАР в течение нескольких часов или дней и продолжают мониторировать основные витальные функции. По мере стабилизации состояния, первым шагом является уход от высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси, а затем снижается положительное давление в конце выдоха.

Алгоритмы применения CPAP у недоношенных детей различной массы тела представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Алгоритм изменения режимов СРАР при терапии РДС недоношенным с массой тела менее 1200 граммов

стартовое давление - 4 см вод. ст., FiO2 21-25% SрO2 < 88% увеличить давление до 5 см вод. ст. SрO2 < 88% увеличить FiO2 до 30-35% SрO2 < 88% решить вопрос о проведении процедуры INSURE * (описание смотри дальше по тексту), после чего перевести ребёнка на СРАР при наличии у него самостоятельного дыхания нарастание ДН0 Интубация трахеи, начало ИВЛ

* У детей с гестационным возрастом менее 26 недель процедура INSURE не проводится. Если ребёнок требует введения сурфактанта, то после введения рекомендуется продолжить ИВЛ до стабилизации пациента и формирования у него достаточных респираторных усилий. (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)

Таблица 6

Алгоритм изменения режимов СРАР при терапии РДС недоношенным с массой тела более 1200 граммов

стартовое давление 4 смН2О, FiO2 21-25% SрO2 < 88% увеличить давление до 5 см Н2О SрO2 < 88% увеличить FiO2 до 30-35% SрO2 < 88% увеличить давление до 6 смН2О SрO2 < 88% увеличить FiO2 до 40 % SрO2 < 88% Решить вопрос о проведении процедуры INSURE (описание смотри дальше по тексту), после чего перевести ребёнка на СРАР при наличии у него самостоятельного дыхания нарастание ДН Интубация трахеи, начало ИВЛ

(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)

Осложнения

1. Синдром утечки воздуха.

Профилактикой этого осложнения является как своевременный уход от давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента, так и своевременный переход на более высокий уровень респираторной поддержки при ужесточении параметров СРАР.

2. Баротравма пищевода и желудка.

Редко встречающееся осложнение, как правило, возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом, а так же полиуретановых и/или силиконовых желудочных зондов с большим просветом для глубоко недоношенных позволяет профилактировать данное осложнение.

3. Некроз и пролежни носовой перегородки.

При правильном наложении назальных канюль и адекватном уходе это осложнение встречается крайне редко.

Несколько практических советов по уходу за ребёнком на CPAP:

1. Необходимо использовать носовые канюли максимально возможно большего размера для предотвращения потери положительного давления.

2. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок.

3. Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади наперёд, чтобы удобнее усиливать или ослаблять крепление.

4. В процессе лечения следует менять канюли на канюли большего размера в процессе роста ребёнка, или если его ноздри стали широкими, или при невозможности поддерживать в контуре устойчивое давление.

5. Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они НЕ должны давить на нос ребёнка.

6. Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травматизации слизистой и быстрого развития отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по 0,3 мл физиологического раствора влить в каждую ноздрю и санировать через рот. Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1-2 капли физиологического раствора в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физиологический раствор уходит в носоглотку легко, без препятствий.

7. Температура увлажнителя устанавливается 37 градусов С.

8. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.

9. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.

10. Носовые канюли следует менять ежедневно.

11. Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.

12. Для профилактики ВЖК особенно важно не давать маловесным детям плакать. С этой целью используется соска.

13. У маловесных детей между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату).

Заместительная терапия сурфактантом.

Заместительная терапия сурфактантом - патогенетический метод лечения респираторного дистресс-синдрома. Данная терапия направлена на восполнение дефицита сурфактанта и её эффективность доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях.

Применение сурфактантов возможно на всех этапах оказания экстренной помощи новорождённым.

Обязательные условия для применения препаратов сурфактанта

Сурфактант должен вводиться только специально подготовленным и обученным врачом

Во время введения сурфактанта за больным должна наблюдать специально подготовленная медицинская сестра

Сурфактант должен вводиться в учреждении, имеющем необходимое оборудование и персонал для лечения критически больных новорождённых

В каждом учреждении должен существовать написанный протокол введения препаратов сурфактанта

Если лечебное учреждение не удовлетворяет вышеперечисленным критериям и отсутствует возможность немедленного перевода больного в соответствующее лечебное учреждение, сурфактант должен вводиться под контролем или после консультации. После введения сурфактанта ребёнок должен быть переведён, как только появится такая возможность, в учреждения 1 и 2 уровня.

Показания и основные подходы к назначению сурфактанта.

Экзогенные сурфактанты назначаются как для профилактики, так и для лечения респираторного дистресс - синдрома новорождённых.

Описано несколько стратегий применения препаратов сурфактанта:

Профилактическое введение

Раннее терапевтическое

Отсроченное терапевтическое

Профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов респираторного дистресс - синдрома. В группу пациентов для профилактического ведения должны включаться новорождённые с наиболее высоким риском развития РДС.

Показанием для профилактического применения сурфактанта могут служить анамнестические данные, указывающие на высокую вероятность выраженного нарушения синтеза сурфактанта в легких ребёнка к моменту рождения. К основным из них относятся:

Наличие у матери сахарного диабета.

Отсутствие или неполный курс антенатальной стероидной терапии.

Гестационный возраст менее 28 недель.

Масса тела при рождении менее 1250 граммов.

При комбинации 3-х последних факторов, риск развития РДС достигает 80%. Пациентам, родившимся на сроке гестации 28 недель и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале, оптимальным будет введение сурфактанта в течение ближайших 10 - 15 минут после интубации. При отсутствии в родильном зале необходимых условий и оборудования сурфактант следует вводить в ПИТН. В случае более позднего введения сурфактанта на фоне ИВЛ у этого контингента эффективность сурфактантной терапии снижается.

Раннее терапевтическое применение сурфактанта.

Ранним введением называется применение сурфактанта после начала ИВЛ или назального СРАР на фоне нарастания дыхательной недостаточности. Клинический опыт целого ряда европейских стран свидетельствует о целесообразности введения сурфактанта на фоне назального СРАР лишь при нарастании признаков РДС:

Одышка, втяжение грудины, уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа и т.д.

Наличие рентгенологических признаков РДС (если есть возможность сделать рентгеновский снимок)

Потребность в МАР 6 см вод. ст. и FiO2 0,35 - 0,4 для поддержания удовлетворительной оксигенации. (МАР =5 см вод. ст. и FiO2 0,3 у детей менее 1200г).

На основании проведённых многоцентровых исследований показано, что раннее введение сурфактанта, приводит к достоверному снижению частоты развития пневмоторакса, ИЭЛ, БЛД и неонатальной смертности.

Отсроченное терапевтическое применение сурфактантов

Если новорождённому сурфактант не вводился с профилактической целью, то при наличии клинических и рентгенологических признаков РДС, заместительная терапия должна быть проведена как можно раньше. Эффективность позднего терапевтического применения сурфактанта существенно ниже, профилактического и раннего терапевтического введения.

Лечебное введение сурфактанта рекомендуется всем новорождённым (вне зависимости от гестационного возраста) с рентгенологически подтверждённым диагнозом РДС и признаками нарастающей дыхательной недостаточности на фоне СРАР или ИВЛ:

МАР более 6-7 см вод. ст.

FiO₂ более 0,4 см вод. ст.

Имеющим показатели:

SpO₂ менее 88%

РаО₂ менее 50 мм рт. ст.

РаСО₂ более 65 мм рт. ст.

При отсутствии или недостаточном эффекте от введения первой дозы проводят повторное введение сурфактанта. Оно показано всем новорождённым детям, получившим первую дозу, у которых сохраняются (см. выше) или нарастают признаки дыхательной недостаточности - МАР при традиционной ИВЛ более 6-7 см вод. ст. и FiO₂ более 0,3-0,4, а также рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома. Обычно повторно сурфактант вводят через 6 до 12 часов после введения предыдущей дозы. Повторное применение сурфактанта при тяжёлом течении РДС способствует повышению оксигенации, снижению частоты развития пневмоторакса и улучшение клинического прогноза.

Стратегия "INSURE".

Стратегия "INSURE" - (от английского - INtubation-SURfactant-Extubation - интубация-сурфактант-экстубация) - впервые была использована в Кувейте в конце 80-х годов прошлого столетия в больнице, где попросту отсутствовали аппараты ИВЛ. Недоношенным с РДС эндотрахеально болюсно вводили сурфактант и тут же экстубировали. При этом у подавляющего числа пациентов купировались проявления РДС. Впоследствии эту методику популяризировали в Дании и с успехом стали применять у детей, находящихся на СРАР и развивающемся РДС.

Эту стратегию можно использовать как с профилактичекой целью у глубоко недоношенных, так и с лечебной т. е при появлении признаков РДС.

Крупное мультицентровое рандомизированное исследование свидетельствует о том, что раннее проведение INSURE у детей на СРАР предпочтительней позднего. При этом ранним считалось введение сурфактанта при достижении у ребёнка потребности в FiO₂ = 0,37 - 0,45, а поздним - при FiO₂ = 0,50 - 0,6.

Основными критериями эффективности применения сурфактанта являются следующие:

1. Порозовение кожных покровов (приобретает розовый оттенок).

2. Улучшение экскурсий грудной клетки.

3. Увеличение комплайнса и уменьшение сопротивляемости дыхательных путей.

4. Уменьшение основных параметров ИВЛ (FiO₂, МАР).

Противопоказания для назначения сурфактанта.

Абсолютных противопоказаний для назначения препарата сурфактанта нет. Относительными противопоказаниями являются легочное кровотечение и/или отек легких. В такой ситуации необходимо дождаться стабилизации состояния, увеличив ПДКВ до 5-6 см вод. ст. и остановки кровотечения. Сурфактант можно применять не ранее, чем через 6-8 часов. К относительным противопоказаниям можно отнести артериальную гипотензию, гипотермию, тяжёлый ацидоз на фоне метаболических нарушений, шок. Прежде, чем вводить сурфактант, необходимо стабилизировать состояние больного.

Причины неадекватной реакции на введение сурфактанта

Неадекватная реакция на введение сурфактанта может наблюдаться при неправильной постановке диагноза (дыхательная недостаточность у новорождённого вызвана не дефицитом сурфактанта, а другими причинами). Необходимо проведение дифференциальной диагностики со следующими нозологическими формами:

1. Гипоплазия легких

2. Внутриутробная пневмония/сепсис

3. Отек легких

4. Врождённый порок сердца синего типа

При терапии препаратами сурфактантов следует учитывать следующие аспекты, которые могут повлиять на снижение его эффективности:

1. Неправильно подобрана доза сурфактанта (недостаточно препарата) - может не быть адекватного ответа больного на введённый препарат.

2. Высокое (выше уровня ключиц) положение эндотрахеальной трубки - возможно неравномерное распределение препарата в легких, формирование участков с повышенным комплайнсом (растяжимостью легочной ткани) - формирование воздушных ловушек, эмфизем.

3. Возможно однолегочное введение сурфактанта, преимущественно, в правый главный бронх - очень высокий риск развития пневмоторакса или интерстициальной легочной эмфиземы.

4. Возможно введение сурфактанта в пищевод - в этом случае вообще не будет эффекта.

5. Введение сурфактанта ребёнку, находящемуся в шоке, гипотермии, с декомпенсированным ацидозом - результат от терапии сурфактантом в данном случае может быть ничтожным или вообще отсутствовать.

Побочные эффекты и осложнения, связанные с терапией сурфактантами.

Большинство побочных эффектов при использовании сурфактантов связаны с обструкцией дыхательных путей: транзиторная гипоксия и брадикардия, а так же с рефлюксом препарата, сопровождающимся гиперкапнией и тахикардией. Прямым осложнением заместительной терапией сурфактантом является легочное кровотечение, на фоне гемодинамически значимого открытого артериального протока.

При применении ЭТТ с небольшим диаметром возможны случаи обструкции трубки или дыхательных путей (если препарат имеет не гомогенную структуру).

Методика введения сурфактанта в палате интенсивной терапии

1. При поступлении ребёнка проводится клиническая и лабораторная оценка его состояния. Оценивается равномерность проведения аппаратного дыхания, определяется КОС, показатели красной крови и глюкозы, уровня основных электролитов.

2. Выполняется рентгенологический контроль с целью оценки пневматизации легких, положения интубационной трубки и исключения синдрома утечки воздуха.

3. После принятия решения о необходимости заместительной терапии сурфактантом, подготавливается его раствор.

4. Метод введения должен быть максимально щадящим для новорождённого, и зависит от его состояния:

А. Состояние ребёнка стабильное.

1. Обязательным перед введением препарата должно быть проведение санации ТБД.

2. Введение сурфактанта осуществляется быстро, болюсно при помощи катетера, отключив пациента от ИВЛ. В этом случае проводится ИВЛ саморасправляющимся мешком после введения препарата в течение 1-2 минут.

3. При применении препарата "Куросурф" повороты головы больного не приводили к лучшему распределению сурфактанта.

4. Обязательный контроль КОС в течение 30 минут после завершения процедуры и повторный рентгенологический контроль через 6 часов.

5. Мониторинг витальных функций и снижение параметров ИВЛ.

Б. Состояние ребёнка нестабильное

1. Параллельно с заместительной терапией сурфактантом проводится коррекция гемодинамических, метаболических и других нарушений, осуществляется постоянный мониторинг витальных функций.

2. В индивидуальном порядке решается вопрос о необходимости санации ТБД перед введением препарата.

3. Введение сурфактанта проводится без отсоединения ребёнка от ИВЛ - медленно болюсно, за 1-2 минуты, через боковое отверстие в интубационной трубке или с использованием специальной интубационной трубки с внутренним каналом.

4. Обязательный контроль КОС в течение 30 минут после завершения процедуры и повторный рентгенологический контроль через 6 часов.

5. Продолжение мониторинга и постепенное снижение параметров ИВЛ.

Методика проведения стратегии "INSURE"

Применять стратегию "INSURE" с помощью препарата "Сурфактант BL" не рекомендуется.

Для выполнения стратегии "INSURE" в ПИТН требуется следующее:

1. Согреть до температуры 37°С Сурфактант

2. Рассчитать дозу сурфактанта

3. Эндотрахеальную трубку необходимого размера

4. Проверить работоспособность ларингоскопа

5. Обеспечить рабочее место аппаратом ИВЛ или устройством безопасной вентиляции легких с клапаном положительного давления конца выдоха

6. Проверить работоспособность саморасправляющегося мешка для ИВЛ

7. Обеспечить венозный доступ для введения медикаментов

8. Положение больного на спине с небольшим валиком, помещённым под плечи для облегчения интубации трахеи

Медикаменты 1. Сурфактант

2. Морфин (фентанил, промедол)

3. Эуфиллин (кофеин)

4. Налоксон

Порядок выполнения процедур:

1. Введение внутривенно струйно-наркотического анальгетика (морфин 0,2 мг/кг)

2. Введение внутривенно эуфиллина (6-8мг/кг в/в внутривенно медленно струйно) или кофеина бензоата натрия (20мг\кг стуйно медленно)

3. Интубация трахеи

4. Проверка и при необходимости коррекция глубины стояния эндотрахеальной трубки

5. Начало управляемой ИВЛ (мешком или аппаратом ИВЛ)

6. Болюсное введение сурфактанта (куросурф 100-200мг/кг)

7. Контроль витальных функций пациента

8. Введение налоксона (0,1 мг/кг внутривенно, возможно повторное введение через 3-5 минут при отсутствии эффекта)

9. При появлении регулярного самостоятельного дыхания экстубация

10. Перевод на назальный СРАР

11. Продолжение мониторинга витальных функций и коррекция параметров СРАР

Особые указания.

Следует помнить, что в связи с ужесточением контроля над использованием наркотических препаратов, рутинное использование описанной выше методики может быть организовано только в условиях специализированного акушерского стационара или перинатального центра.

Традиционная ИВЛ при РДС.

Несмотря на достаточно широкое внедрение в интенсивную неонатологию высокочастотной вентиляции легких и неинвазивного СРАР, традиционная ИВЛ остаётся пока основным методом лечения дыхательной недостаточности у новорождённых.

Большинство неонатальных вентиляторов генерируют постоянный поток в дыхательном контуре. При закрытии клапана вдоха давление в дыхательном контуре повышается, становится больше альвеолярного, и поток поступает в дыхательные пути. Осуществляется искусственный вдох. Выдох при традиционной ИВЛ осуществляется пассивно.

При проведении традиционной ИВЛ чаще всего применяются следующие режимы ИВЛ:

IMV (IPPV) - аппарат проводит ИВЛ со строго заданными параметрами. Частота дыхания, время вдоха и выдоха каждого дыхательного цикла жёстко заданы. В промежутке между аппаратными вдохами в контур поступает поток свежего газа. Из этого потока может осуществляться самостоятельное дыхание пациента.

Триггерные режимы ИВЛ характеризуются наличием в конструкции респиратора специального датчика, который фиксирует попытки самостоятельного дыхания пациента. В некоторых случаях, кроме регистрации факта попытки дыхания, датчик может фиксировать также такие параметры, как время вдоха, дыхательный объём и скоростные характеристики потока через датчик. Наличие такого устройства позволяет наладить гибкое взаимодействие пациента и респиратора.

SIMV (SIPPV) - частота дыхания респиратора жёстко задана, но респиратор синхронизирует время начала аппаратного вдоха с попыткой самостоятельного дыхания пациента.

Assist/Control (A/C, PTV) - каждую попытку самостоятельного вдоха пациента респиратор поддерживает с заданными параметрами.

Основной причиной ДН (гипоксемия, гиперкапния) у детей с РДС является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Оксигенация при ИВЛ в основном будет определяться концентрацией кислорода в дыхательной смеси (FiO₂) и величиной среднего давления в дыхательных путях (МАР). МАР в свою очередь будет увеличиваться с повышением пикового давления на вдохе (PIP), положительного давления в конце выдоха (РЕЕР или ПДКВ) и изменением соотношения времени вдоха к времени выдоха (Твд/Твыд). Выведение углекислого газа прямо пропорционально дыхательному объёму (или PIP) и частоте дыхания респиратора и больного.

Условия, необходимые для эффективного и безопасного проведения ИВЛ.

В любом отделении, где проводится респираторная терапия новорождённых с использованием ИВЛ, необходимо следующее:

1. Вентилятор со следующими возможностями:

Генерирование постоянного потока с возможностью плавного изменения PIP, РЕЕР, FiO₂, ЧД (до 120-150 в мин), Твд, (или соотношения Твд/Твыд).

снабжённый режимом IMV, и режимами A/C, SIMV, PSV, измеряющий дыхательный объём, МОВ, динамическую растяжимость, аэродинамическое сопротивление, имеющий графический мониторинг.

Обладающий многочисленными системами тревог (например: высокого и низкого давления, высокой концентрации кислорода, потери напряжения, потери давления от источника кислорода или воздуха и т.д.).

2. Серво-регулируемый увлажнитель, желательно с нагреваемым элементом в инспираторной части дыхательного контура.

3. Флоуметр, дыхательный мешок и маски различных размеров.

4. Оборудование для санации ТБД.

5. Трубки для дренирования плевральной полости различных размеров.

6. Пульсоксиметр.

7. Кардиореспираторный монитор.

8. Монитор для измерения дыхательного объёма при отсутствии этой функции в аппарате ИВЛ

9. Возможность провести рентгенограмму органов грудной клетки 24 часа в сутки.

10. КОС.

11. Персонал, способный осуществить эндотрахеальную интубацию.

Лабораторными показаниями к ИВЛ являются:

- РаО₂< 50 мм рт. ст. при FiО₂> 0.6;

- РаО₂< 50 мм рт. ст. при НСРАР> 7 - 8 см вод. ст.;

- РаСО₂ >60 мм рт. ст. при рН< 7.2-7.25;

- рН< 7.2.

Клиническими показаниями к ИВЛ являются:

- Апноэ с брадикардией и цианозом, если отсутствует или слабая реакция на масочную ИВЛ.

- Тахипное.

- Бледность/цианоз кожного покрова.

- Раздувание крыльев носа.

- Стонущее дыхание.

- Втяжение податливых мест грудной клетки.

- Чрезмерная работа дыхания.

- Шок.

Чаще всего наличие одного клинического признака не будет указывать на необходимость проведения ИВЛ, но присутствие двух или более, особенно в сочетании с отрицательной динамикой (нарастание дыхательного или метаболического ацидоза, увеличение потребности в кислороде, снижение АД и т.д.), будет служить показанием к ИВЛ.

Оценка тяжести РДС по различным шкалам не должна использоваться как решающий критерий для выбора метода респираторной поддержки, а может служить методом объективного сравнения тяжести дыхательной недостаточности у больных при включении их в научные исследования.

Противопоказания. При наличии показаний для проведения ИВЛ противопоказания отсутствуют.

Порядок проведения:

После интубации трахеи начать ИВЛ со следующими параметрами (режимы IMV/SIMV):

o FiO₂ - 0,3-0,4 (обычно на 10% больше, чем при CPAP);

o Тin - 0,25 - 0,35 с;

o РЕЕР - + 4 - 5 см вод. ст.;

o ЧД - 60 в мин;

o PIP - 15 - 20 см. вод. ст.

o Поток - 6-8 л/мин

В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом. Аппаратная частота устанавливается на 20% меньше спонтанного дыхания пациента.

Дальнейшие шаги:

1. Если при стартовых режимах ИВЛ экскурсии грудной клетки неудовлетворительны, необходимо увеличивать PIP на 1 см вод. ст. каждые несколько дыханий до появления видимой на глаз экскурсии грудной клетки. При возможности мониторировать дыхательный объём - целевое значение ДО должно составлять 5 - 7 мл. /кг.

2. Если SрO₂ = 95%, снижать FiО₂ каждые 5-10 мин;

3. Если ИВЛ начата по экстренным показаниям до начала инфузионной терапии - катетеризировать периферическую или пупочную/центральную вену.

4. При необходимости - катетеризировать пупочную артерию или периферическую артерию.

5. Обеспечить анальгезию/седацию (не обязательно в дозах, приводящих к угнетению самостоятельного дыхания пациента).

6. Обеспечить охранительный режим.

7. Через 15 мин определить КОС. Исходя из данных КОС, изменить параметры ИВЛ (см. табл.7,8).

Если подбором параметров не удаётся синхронизировать ребёнка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты (промедол - доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая доза 20-80 мкг/кг/ч; мидазолам - доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая - 50-200 мкг/кг/ч; диазепам доза насыщения 0,5 мг/кг).

Таблица 7

Принципы регулировки параметров ИВЛ

(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)

Таблица 8

Влияние параметров ИВЛ на РаО₂ и РаСО₂

(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)

Принципы подбора адекватных параметров ИВЛ.

У недоношенных новорождённых с РДС крайне важно поддерживать стабильный дыхательный объём во время проведения респираторной терапии. С этой целью не следует снижать РЕЕР ниже 4-5смН₂О и использовать минимальное пиковое давление, необходимое для поддержания дыхательного объёма на уровне 4-6мл/кг при достаточной частоте респиратора (40-60 и более в минуту). Желательно контролировать дыхательный объём. При этом допустимым является уровень РаСО₂ 55 - 60 mm Hg при Ph > 7,2.

Пиковое давление вдоха (PIP)

Большинство осложнений, связанных с ИВЛ, обусловлены неправильным подбором PIP.

Низкое PIP:

гиперкапния;

гипоксемия;

ателектазы.

Высокое PIP

баротравма/волюмтравма легких;

снижение сердечного выброса;

повышение легочного сосудистого сопротивления.

PIP подбирают в зависимости от:

эффективного ДО (объёма выдоха); Наиболее приемлемы в острую фазу заболевания легких - 4-6 мл/кг.

величины экскурсий грудной клетки;

аускультативной картины, интенсивности дыхательных шумов;

данных КОС.

Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР, ПДКВ)

Основные положительные эффекты:

увеличивает ФОЕ;

улучшает вентиляционно-перфузионные отношения;

перемещает жидкость из альвеолярного в интерстициальное пространство;

препятствует спадению альвеол и мелких дыхательных путей;

В острой фазе РДС обычно применяют РЕЕР 4-6 см вод ст. У новорождённых с РДС такая величина РЕЕР обычно не оказывает отрицательного влияния на легочную механику и сердечно-сосудистую систему.

Потенциальные отрицательные эффекты высокого РЕЕР: