Рисунок 16. Пневмомедиастинум. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Легочные поля симметрично слабоинтенсивно затемнены. Тень сердца смещена вправо, вокруг верхушки визуализируется зона просветления с чётким контуром - газ в средостении.

Рисунок 17. Интерстициальная легочная эмфизема (ИЭЛ). Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Легочные поля асимметрично вздуты: купол диафрагмы слева и справа выпрямлены, опущены до уровня передней пластинки 9 ребра справа и 8 ребра слева, париетальная плевра пролабирует в межреберные промежутки. Тень средостения проекционно смещена влево в соответствии с подворотом. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких грубопетлистый, по ходу интерстиция в направлении от корней к плащевой зоне, больше слева, визуализируются извитые полоски просветления - интерстициальная эмфизема. Легочные поля неоднородно затемнены, по периферии правого лёгкого определяются множественные участки вздутия, легочные псевдокисты. В плевральной полости справа небольшое количество свободного газа.

Тестовый контроль.

1. При проведении дыхания под постоянным положительным давлением через лицевую маску возможно возникновение следующих осложнений:

а. отек лица

б. аспирация желудочного содержимого

в. обструкция дыхательных путей из-за неправильного положения головы и шеи

г. развитие внутрижелудочкового кровоизлияния

2. На уровень РаО₂ оказывает влияние следующие параметры искусственной вентиляции легких:

а. концентрация кислорода

б. положительное давление в конце выдоха

в. время вдоха

г. частота дыхания

3. Метод спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением неэффективен при:

а. болезни гиалиновых мембран

б. синдроме персистирующей легочной гипертензии

в. апноэ у недоношенных

г. транзиторном тахипноэ

д. отеке легких

4. Задержка жидкости в организме у детей с РДС связана с:

1. повышенной секрецией антидиуретического гормона

2. повышенной проницаемостью капилляров

3. наличием функционирующего артериального протока с большим сбросом крови слева направо

4. всеми перечисленными факторами

5. Для профилактика СДР новорожденного женщинам с угрозой преждевременных родов предпочтительнее вводить:

а. гидрокортизон

б. преднизолон

в. дексаметазон

г. тиреоидин

д. vit. E

6. Мероприятия по отношению к ребенку с болезнью гиалиновых мембран (БГМ) должны быть следующими:

а. введение сурфактанта

б. ИВЛ

в. положительное давление конца выдоха (СРАР)

г. ЗПК

д. поддержание адекватного теплового режима

7. Противопоказанием к применению метода дыхания с положительным давлением на выдохе в лечении дыхательной недостаточности у новорожденных детей:

а. синдром аспирации мекония

б. внутриутробная пневмония

в. пневмоторакс

г. респираторный дистресс-синдром 1-го типа

д. респираторный дистресс-синдром 2-го типа

8. Оптимальной концентрацией кислорода для лечения дыхательной недостаточности у новорожденных является:

а. 40 %

б. 60 %

в. 80 %

г. 100 %

д. индивидуальна для каждого ребенка

9. Искусственная вентиляция легких показана при РаСО₂:

а. более 40 мм. рт. ст.

б. более 50 мм. рт. ст

в. более 60 мм. рт. ст.

г. более 70 мм. рт. ст.

10. При решении вопроса о необходимости проведения искусственной вентиляции легких наиболее важным показателем является:

а. РаО₂

б. РаСО₂

в. рН

г. BE

11. Интерстициальная эмфизема у новорожденного ребенка, находящегося на аппаратной ИВЛ, обычно развивается в течение:

а. 24 часов

б. 48 часов

в. 78 часов

г. 96 часов

д. 120 часов

Клинические задачи.

Задача 1.

А. У мальчика, родившегося в умеренной асфиксии с аспирацией мекония, на фоне оксигенотерапии методом СДППД через маску оценка по шкале Сильвермана 3 балла. Ра0₂ 45 мм. рт. ст., РаС0₂ 70 мм. рт. ст.

Какова дальнейшая тактика?

Б. На фоне ИВЛ состояние ребенка стабилизировалось только после ужесточения параметров. На 4-е сутки произошло внезапное ухудшение состояния, резко появился цианоз, не уменьшающийся при увеличении концентрации кислорода, грудная клетка несимметрично участвует в дыхании, тахикардия, глухость сердечных тонов, смещение средостения вправо, выбухание левой части грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов слева. Какое осложнение имеет место?

Задача 2.

Ребенок от срочных родов, масса 3700 г, длина 51 см, во время родов произошла задержка разрыва плодных оболочек, при их разрыве отмечено наличие мекония в околоплодных водах. Состояние ребенка с рождения тяжелое, выражена дыхательная недостаточность (ригидность грудной клетки, усиленная функция вспомогательной дыхательной мускулатуры, обилие разнокалиберных влажных хрипов в легких).

На рентгеновском снимке: участки апновматоза (отсутствие пневмотизации) с мозаикой эмфизематозных участков (значительного просветления),

А) Диагноз?

Б) Какая летальность при этом синдроме?

В) Какие мероприятия мед. помощи наиболее всего влияют на успех помощи?

Г) Показания к этим мероприятиям помощи?

Д) Если второй вариант клинического течения этого синдрома?

Е) принципиальный алгоритм помощи таким детям?

Задача 3.

А. Новорожденный мальчик, первые сутки, от первых преждевременных родов в 28 недель, родился с массой 1200 г, длиной 35 см. Состояние с рождения тяжелое за счет выраженных дыхательных расстройств. Одышка 80 в мин, цианоз, втяжение межреберий, западение грудины, парадоксальное дыхание, экспираторные дистанционные шумы. В легких выслушиваются рассеянные крепитирующие хрипы, перкуторный звук мозаичный. На рентгенограмме легких - ячеистый рисунок.

Диагноз? Тактика?

Б. К концу первых состояние стабильно тяжелое, ребенок находится на ИВЛ. Тахикардия, АД 25/15 мм. рт. ст. Диурез 5мл за 10 часов.

Дальнейшая тактика?

В. На фоне проводимой терапии состояние ребенка стабильное. Кожа розовая, дыхание в легких симметрично, хрипов нет.

В каких пределах необходимо поддерживать показатели газов крови для новорожденного на ИВЛ?

Контрольные вопросы.

Что является основными причинными факторами развития РДС?

Что такое сурфактант? Его состав.

Основные функции сурфактанта

Назовите факторы снижающие синтез сурфактанта

Оценка тяжести РДС по шкале Сильвермана в баллах

Признаки шкалы Сильвермана

Основные рентгенологические признаки РДС

Что такое СРАР?

Виды проведения СРАР

Что такое СУВ?

Ответы.

Тесты:

1. а, б, в, г

2. а, б, в, г

3. а, б, в

4. г

5. в

6. а, б, в, д

7. в

8. б

9. в

10. б

11. г

Задача 1.

А. Показана ИВЛ. Стартовые параметры: Fi0₂ - 0,8, Rate 60 - 80, PIP - 20 см Н₂0, PEEP - 3 см Н₂0, Ti - 0,3.

Б. Синдром утечки воздуха. Пневмоторакс левосторонний

Задача 2.

а) Основной диагноз: РДС, вторичный, синдром аспирации мекония.

б) Летальность доношенных новорожденных при этом синдроме-10%.

в) Своевременностью и качеством санации трахеи и бронхов, отсасывание содержимого желудка сразу после рождения.

г) Независимо от того, есть ли клиника аспирации мекония, если околоплодные воды окрашены, положено проводить отсасывание из желудка и санацию дыхательных путей через интубационную трубку.

д) Да, есть второй вариант синдрома, проявляющийся светлым промежутком в состоянии, затем развитие СДР по взрослому типу, где шумная экспирация связана не со спазмом голосовой щели, а с бронхоспазмом и выраженной эмфиземой.

е) Оксигенотерапия, под контролем пульсоксиметрии.

Санация дыхательных путей.

Санация желудка.

Введение антибиотиков.

Восполнение ОЦК.

Нормализация реологических свойств крови.

Корреляция нарушенного метаболизма.

Симптоматическая терапия.

Организация правильного ухода и вскармливания

Задача 3.

A. РДС I типа, тяжелый.

Фон: недоношенность III степени.

Кувез t =34°С. Периодическая смена положения в кувезе.

ИВЛ. ИВЛ: Rate=40, PIP=15 см Н20, РЕЕР=3 см Н₂0,1: Е=1:

1. FiO₂=0,6.

Инфузионная терапия 5 и 10% раствором глюкозы 70 мл и к концу 1-х суток натрия хлорид 0,9 % раствор 26 мл со скоростью 4 мл/час (80мл/кг/сут).

Введение экзосурфа с интервалом 8-12 часов эндотрахеально. общая дозировка 5 мл х 2 раза в сутки.

Б. в/в капельное введение дофамина (добутрекса) 2,5 мкг/кг/мин Д=6хМхдозу в мкг/кг/мин: скорость введения мл/час (0,1 мл 40 % -ного или 0,5 мл 8 % раствора развести в 100 мл 5 % глюкозы и вводить со скоростью 4 мл/час).

B. Sa 0₂ 92 - 94%.

Ра0₂ 50 - 80 мм рт. ст.

РаС0₂ 35-45. мм рт. ст.

Вопросы:

а. дефицит образования и выброса сурфактанта;

б. качественный дефект сурфактанта;

в. ингибирование и разрушение сурфактанта;

г. незрелость структуры легочной ткани.

II. Сурфактант (Surfactant (англ.) - Surface Active Agent) - поверхностно-активное вещество, синтезируемое альвеолоцитами II типа (покрывающими около 3% поверхности альвеол) и безволосковыми бронхиолярными клетками (клетки Клара). Он на 90% состоит из липидов и 10 % сухого веса сурфактанта - белки. Липиды на 90 % состоят из фосфолипидов: фосфатидилхолин (лецитин) - 70 % (4 5 - 5 0 % - окисленный, насыщенный и 20 - 25 % - ненасыщенный), фосфатидилглицерол - 6% и другие фосфолипиды - 6 %; 10% - нейтральные липиды. Белки: протеины А, В, С, D.

III. Сурфактант обладает следующими основными функциями:

· препятствует спадению альвеол на выдохе;

· защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу;

· обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует макрофагальную реакцию в легких;

· участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких.

IV. Факторы снижающие синтез сурфактанта:

а. холодовая травма, в том числе использование при ИВЛ не подогретой кислородно-воздушной смеси;

б. патологический ацидоз;

в. гиповолемия;

г. полицитемия;

д. гипоксемия;

е. гипероксия;

ж. баротравма и волюмотравма легких;

з. инфекции, как анте-, так интра-, постнатальные.

V. При суммарной оценке:

· 10 баллов - крайне тяжелый РДС

· 6-9 балов - тяжелый

· 5 баллов - средней тяжести

· ниже 5 - начинающийся РДС

VI. Признаки:

Участие верхней части грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания

Участие межреберий в акте дыхания

Участие мечевидного отростка в акте дыхания

Движение подбородка при дыхании

Экспираторные шумы

VII. Рентгенологические признаки РДС:

· Снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца на рентгенограмме ещё различимы

· Выраженное снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца практически не различимы, стёрты

· Резкое снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца не различимы, "белые лёгкие"

VIII. СРАР - continuous positive airway pressure - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спадению альвеол и развитию ателектазов. Может быть установлено в качестве положительного давления в конце выдоха при проведении ИВЛ или являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорождённых с сохранённым спонтанным дыханием.

IX. СРАР может проводиться через:

Интубационную трубку, установленную в трахеи (в настоящее время не рекомендуется)

Мононазальную канюлю (назофарингеальную трубку)

Назальную маску

Биназальные канюли

X. Синдром утечки воздуха (СУВ) является одним из наиболее опасных осложнений РДС новорождённого при использовании ИВЛ и сурфактантов. Своевременное предупреждение, распознавание и лечение СУВ является необходимым условием для эффективного лечения РДС.

Литература

1. "Дистресс-синдром респираторный" // М.Ф. Логачев, В.Н. Семенов.

2. Синдром дыхательных расстройств (СДР.) I типа у новорожденных детей // Евтюков Г.М., Иванов Д.О. // Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская Академия

3. Neonatology // T.L. Gomella, Francis Scott

4. Неонатология // Шабалов Н.П. Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных // Проект методических рекомендаций Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ): Байбарина Елена Николаевна, г. Москва; Верещинский Андрей Миронович, г. Нижневартовск, Горелик Константин Давидович, г. С-Петербург; Гребенников Владимир Алексеевич, г. Москва; Дегтярев Дмитрий Николаевич, г. Москва; Иванов Сергей Львович, г. С-Петербург; Ионов Олег Вадимович, г. Москва; Любименко Вячеслав Андреевич, г. С-Петербург; Мостовой Алексей Валерьевич, г. С-Петербург; Мухаметшин Фарид Галимович, г. Екатеринбург; Панкратов Леонид Геннадьевич, г. С-Петербург; Пруткин Марк Евгеньевич, г. Екатеринбург; Романенко Константин Владиславович, г. Челябинск; Фомичев Михаил Владимирович, г. Нижневартовск; Шведов Константин Станиславович, г. Нижневартовск. 2007

5. Neonatal-Perinatal Medicine // Ed. A.A. Fanaroff and R.J. Martin, 2002 de Mello D.E. et al., 1994; Nogee L. M., 1995; Chetcuti P.A.J., Ball R.J., 1995

6. Неотложные состояния в педиатрии // Е. З. Афанасьев, З.В. Балыкина и др.

7. Неонатология // под редакцией В.В. Гаврюшина, К.А. Сотникова, Ленинград “МЕДИЦИНА”, 1985

8. Принципы ведения новорожденных с РДС // Методические рекомендации // А.Г. Антонов, Н.Н. Володин, В.А. Гребенников и др.

9. Принципы ведения новорожденных с РДС // Методические рекомендации // Д.Н. Дегтярёв, В.А. Любименко, О.Б. Миление, А.М. Аксёнов и др.

10. Острый респираторный дистресс-синдром. // Кассиль В.Л., Золотокрылина Е. С.

11. Адроге Г.Дж., Тобин М.Дж. Дыхательная недостаточность. Перевод Кассиля В. Л.

12. Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000). Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome // N Engl J Med. - 2000.

13. Pinhu L., Whitehead T., Evans T. et al. Ventilator-associated lung injury // Lancet. - 2003.

14. Lee D.L., Chiang H.T., Lin S.L. et al. Prone-position ventilation induces sustained improvement in oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome who have a large shunt // Crit Care Med. - 2002.

15. Johannigman J.A., Davis K.Jr., Miller S.L. et al. Prone positioning and inhaled nitric oxide: synergistic therapies for acute respiratory distress syndrome // J Trauma. - 2001.

16. Meduri C.U., Headley A.S., Golden E. et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome // JAMA. - 1998 г.

17. Сушко Е.П., Новикова В.И. и др. // Неонатология // учебное пособие 1998 г.

18. Фомичев М.В. // Респираторная терапия у новорожденных // 2000 г.

19. Patrick Truffert et al. Neuromotor Outcome at 2 Years of Very Preterm Infants Who Were Treated With High-Frequency Oscillatory Ventilation or Conventional for Neonatal Respiratory Distress Syndrome, Pediatrics. April 2007.

20. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. // Острый респираторный дистресс-синдром. - М.: Медицина, 2003.

21. Марини Джон Дж., Уилер Артур П. Медицина критических состояний: пер. с англ. - М.: Медицина, 2002 г.

22. Болезни органов дыхания у детей, под ред. С.В. Рачинского и В.К. Таточенко, М., 1987.

23. Дифференциальная диагностика респираторного дистресс-синдрома // Эстрин В.В.; Ефанова Е.А.; Бичуль О. К. 1997г.

24. Решение проблем новорожденных // Руководство для эффективной практики - Департамент РЗ и исследований, Всемирная Организация Здравоохранения 2005г.

25. Greenough A., Robertson N.R.C., // Neonatal ventilation. - Early Hum. Dev., 1986

26. Stark A.R., Frantz I.D. // Respiratory distress syndrome // Pediatr. Clin. North. Am., 1986

27. Thibeault D.W., Gregory G.A. // Neonatal Pulmonary Care // Appleton-Century-Grofts, 1986

28. Philips J.R. // Management of the meconium-stained infant // Neonatal. Grand. Rounds., 1996

29. Alex C.G., Aronson R.M., Onal E., Lopata M. Effects of continuous positive airway pressure on upper airway and respiratory muscle activity. J Appl Physiol 1987;

30. Байбарина Е.Н., Антонов А.Г., Ионов О.В. Раннее применение назального СДППД с вариабельным потоком у недоношенных со сроком гестации 28-32 недели. // Интенсивная терапия 2006. № 2.

31. Bose C., Lawson E.E., Greene A., Mentz W., Friedman M. Measurement of cardiopulmonary function in ventilated neonates with respiratory distress syndrome using rebreathing methodology. Pediatric Res. 1986;

32. Colin Morley "Continuous distending pressure" Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;

33. Cotton R.B., Lindstrom D.P., Kanarek K.S., Sundell H., Stahlman M.T. Effect of positive-end-expiratory-pressure on right ventricular output in lambs with hyaline membrane disease. Acta Paediatrica Scandinavica 1980.

34. Davis P.G., Henderson-Smart D.J. Prophylactic postextubation nasal CPAP in preterm infants. Neonatal module of the Cochrane database of systematic reviews 1997. The Cochrane Collaboration. Issue 1. Oxford: Update Software, 1998.

35. Engelke SC, Roloff DW, Kuhns LR. Postextubation nasal continuous positive airway pressure. Am. J Dis Child 1982.

36. Harris T.R., Wood B.R. Physiologic Principles. In: Goldsmith J. P., Karotkin E. H., eds. Assisted Ventilation.3rd edn. Philadelphia: WB Saunders, 1996.

37. Locker R., Greenspan J. S., Shaffer T. S., Rubenstein S. D., Wolfson M. R. Effect of nasal CPAP on thoracoabdominal motion in neonates with respiratory insufficiency. Pediatr Res 1994.

38. Miller M.J., Carlo W.A., Martin R.J. Continuous positive airway pressure selectively reduces obstructive apnea in preterm infants. J Pediatr 1985.

39. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks gestation: multicentre randomized controlled clinical trial F Sandri, G Ancora, A Lanzoni, P Tagliabue, M Colnaghi, M L Ventura, M Rinaldi, I Mondello, P Gancia, G P Salvioli, M Orzalesi and F Mosca Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2004.

40. Saunders R.A., Milner A.D., Hopkin I.E. The effects of CPAP on lung mechanics and lung volumes in the neonate. Biol Neonate 1976.

41. So B-H, Tamura M, Mishina J, Watanabe T, Kamoshita S. Application of nasal continuous positive airway pressure to early extubation in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995.

42. Verder H., Robertson B., Griesen G., et al. The Danish-Swedish multicentre study group. Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1994; 331: 1051-5.

Размещено на Allbest.ru