Одноразовая лапароскопия

- EndoALPHA™ - Olimpus®;

- EndoSuite™ - Stryker®;

- HERMES™ - ComputerMotion®;

- OR1™ - KarlStorz®.

Однако, лапароскопия и несёт в себе новые препятствия для хирургов: из-за трудности поля представления области, способе удержания инструментов, где есть угол между рукой хирурга и инструментом, а также ограничение движения хирурга трокаром; появляется сильная усталость, ложащаяся на плечевой пояс и спину.

В начале зарождения лапароскопии хирурги работали в положении сидя, так как такое положение более эргономичное. Через какое-то время большинство хирургов пожелало стоять во время операции, так как это даёт немного больше пространства для движения. Но, в поиске наиболее эргономичного положения снова постепенно возвращаются к положению сидя. На сегодняшний день уже такие операционные системы, как Zeus™, ComputerMotion®; DaVinci™, IntuitiveSurgical®, поставляются с сидячими местами для хирургов.

Идеальное положение - часто компромисс междуоперируемым органом, расположением троакара, и расположением пациента. Однако хирург обязан обращать внимание и на своё собственное удобство, когда речь идёт о длинных по времени операциях:

- голова должна быть поставлена прямо, в аксилярном положении по отношению к туловищу, без поворота в сторону;

- плечи должны быть расслаблены и находиться в нейтральной позиции;

- руки вдоль тела, а локти отведены, на угол от 70°до 90°;

- предплечья в горизонтальной или слегка опущенной плоскости, продолжая плоскость инструмента;

- кисти в пронации (физиологическая позиция);

- пальцы слегка удерживают ручки;

- положение сидя или стоя не столь принципиально, главное, чтобы грудной и поясничный скелет также были в нейтральном положении без вращения или бокового смещения.

Все вышеперечисленные правила легко выполнимы при приспособлении высоты стола должным образом. При несоблюдении этих правил могут появиться сильные боли в шее, и/или растяжения связок, боли в плечах, предплечьях, пальцах и даже вызвать парестезии или гипостезию большого пальца.

Центр монитора должен быть помещен на 20 степеней ниже уровня глаз. Положение, естественно принимаемое глазами, имеет 15 - 20 степеней к основанию черепа, в момент, когда шейный отдел позвоночника находится в нейтральном положении. Это положение соответствует отдыхающему положению глазодвигательных мышц. Любое смещение этого положения ведёт к напряжению мышц глаза. При кратковременной операции - это не вызывает дискомфорта, но при длительной операции есть тенденция к перенапряжению шейного отдела позвоночника и глаз. Абсолютно ясная цель состоит в том, чтобы работать в самом удобном и причиняющем наименьшее утомление положении.

Идеально, если вертикаль монитора приспосабливается к каждому хирургу. Однако практически все мониторы установлены на неподвижной высоте, которая лучше всего подходит для высоких людей. В случае, если хирург носит очки, то монитор должен быть приспущен так, чтобы встретить центр очков. Технический блок располагается в месте, как можно менее доступном для опрокидывания, цепляния и выдёргивания шнуров ассистентами.

На сегодняшний момент используются инструменты, которые не всегда приспособлены к хирургическому движению, ограничены по чувствительности и привязаны к необходимости проходить через порт трокара. Это приводит к большому числу трудностей при выполнении даже самых простых манипуляций, которые обычно не вызывают затруднений в хирургии открытого доступа.

Естественность координации движений под визуальным контролем глаз при открытой хирургической операции должна быть хорошо изучена для лапароскопической техники. Получение навыков новой координации крайне необходимо для всех, кто собирается использовать инструменты со столь ограниченной степенью свободы, которая уменьшает возможные движения.

Обязательное условие использования трокарадля прохода инструмента через брюшную стенку создаёт неподвижную точку, после которого все движения изменяются. Например, когда рука двигается вправо, то в этот момент бранши идут влево, а когда рука идёт вниз, то бранши смещаются вверх. Для некоторых хирургов эффект точки опоры не проблема, но для многих это непреодолимое препятствие на пути использования новейших достижений в лапароскопии.

Другое препятствие состоит в том, что существует обратная связь силы. Поскольку удержание в руках длинных лапароскопических инструментов имеет свои особенности, то ощущение хирургом неподвижного конца инструмента в брюшной полости зависит от длины инструмента и степени его опущения вниз. Как показала практика, подобные ощущения зависят от прошлого визуального и практического опыта хирурга больше, чем от обратной связи силы с инструментом. Это подтверждает и тот факт, что в робототехнической автоматизированной операции, где обратная связь с человеком отсутствует, это не является сильной помехой для выполнения операции.

В открытой хирургии хирург всегда стоит справа от пациента, это правило меняется в лапароскопии. Место расположения хирурга зависит от расположения неподвижных трокаров. Каждая лапароскопическая операция имеет своё наиболее удобное расположение комбинации из четырёх трокаров, которое может быть изменено из-за терпеливой анатомии тела, по эстетическим соображениям, или согласно комфорту хирурга. Всегда имеется компромисс из пожеланий пациента, анатомического расположения органа-цели и комфортности для хирурга.

Существуют основные принципы выбора и расположения трокаров, которые подходят для любой операции. Когда речь о приоритетности выбора по принципу расположения хирурга, органа, оптики и видеомонитора, то на первое место всегда выходит соображение безопасности. Поэтому, в первую очередь должна уважаться эргономика оптики. Напомним, что в идеале, для уменьшения нагрузки и упрощения движений хирург должен быть перед органом и в том числе перед монитором. Если хирург окажется в линии на 180° к камере или к видеомонитору, то он окажется в крайне затруднительном положении. Так же, и крайне небезопасно располагать трокары прямо перед оптическим трокаром.

Конечное расположение трокаров зависит от точного месторасположения цели, после того, как был размещён оптический трокар, а также от анатомии пациента и эргономики хирурга. Трокары не должны быть слишком далёкими от цели по двум причинам: 1) Длина инструмента ограничена. Если трокар установлен далеко, то надо спешить, чтобы каждый раз преодолевать лишние сантиметры к цели, что делает движения менее точными; 2) Рабочий угол между инструментами и целью может оказаться слишком тупым, что сделает невозможным манипуляцию кривой иглой.

В идеале, размер трокаров будет близок к размеру инструментов, которые через них проходят. Трокар, который больше инструмента, ведёт себя иначе, чем более подогнанный трокар; например, инструмент 5мм в 10мм трокаре более неуправляем. Однако, иногда хирург вынужден с самого начала использовать большие трокары, так как в конце операции понадобятся клипаппликаторы, проходимые через 10-12мм трокары. Поэтому, есть смысл сначала вводить трокар меньшего размера, а потом трокар большего, когда это станет необходимо в конце операции. Так и происходит при использовании многоразовоготрокара. Использование переходника (предпочтительно с клапаном) для многоразовых троакаров полезно. Когда используется одноразовый трокар, то из-за своего малого веса возможен сильный тремор в момент смены переходника с клапаном, который гасится при удержании его рукой.

Лапароскопия соединяет в себе принципы эндоскопии и общей хирургии. И поскольку данная технология развивается, то увеличивается общедоступное для хирургов число инструментов. Первая эра заключалась в усовершенствовании уже имеющихся инструментов. Например, усовершенствование безопасности монополярного и биполярного электрокоагулятора привело к появлению на рынке новых современных устройств коагуляции. Подобный тип продвижения технологий присутствует и в инструментах, и в устройствах дистанционного управления: линейные степлеры; контроль камеры голосом; робототехника.

Новым этапом развития лапароскопической хирургии явилось использование специализированных роботов, одним из наиболее известных среди которых является «daVinci». Этот робот снабжен микроинструментами, гораздо меньше стандартных лапароскопичесих инструментов, а также миниатюрной видеокамерой, воспроизводящей цветное, трехмерное изображение операции в режиме реального времени. Движения хирурга переносятся роботом в плавные движения микроинструментов, способных двигаться во всех направлениях. С их помощью операция совершается намного точнее, сохраняя неповрежденными самые тонкие сплетения нервов и кровеносных сосудов.

Связанные с применением компьютерных технологий, в данном виде хирургического вмешательства, были выделены дополнительные комплектующие: камеры, электронные носители информации, программное обеспечение, микросистемы, системы контроля, мониторы, скопы (артроскопы, лапароскопы, небольшие суставные артроскопы, педиатрические и бариатрическиелапароскопы), инсуффляторы, системы навигации.

К однопортовой системе доступа также относится и HALS (Hand-Assisted Laparoscopic Surgery) доступ, который позволяет хирургу оперировать рукой в перитонеальной полости без потери перитонеума, что является перспективной альтернативой чистому лапароскопическому доступу. При этом значительно сокращается число необходимыхтрокаров. Есть условие, при котором доступ никогда не должен размещаться непосредственно над операционной областью. При таком доступе учитывается осязательная обратная связь, которая дополняет информацию, полученную визуально. HALS незаменим у тучных пациентов, значительно сокращая время на проведение операции. Примером является Intro Mit (Medtech, Dublin, Ireland).

Существует ряд аббревиатур, обозначающих однопортовый доступ:

- SPL (singleportlaparoscopy) одинлапароскопический порт;

- SPA (singleportacsess) однопортовая система доступа;

- SPICES (single port incisionless conventional equipment-utilizing surgery);

- SILS (single inscision laparoscopic surgery);

- SAES (single access endoscopic surgery);

- LESS (laparo-endoscopic single-site surgery);

- NOTUS (natural orifice transumbilical surgery);

- OPUS (one port umbilical surgery).

Технические характеристики ламп освещения, используемых в лапароскопии:

Схема лапароскопической операционной Endo ALPHA компании Olympus (схема заимствована с официального сайта системы)

Одноразовые инструменты для лапароскопии имеют свои преимущества и свои недостатки в сравнении с многоразовыми. Такое преимущество, как лёгкий вес одноразового трокара, который не сдавливает ткани, становится недостатком для технического выполнения операции, затрудняя манипулирование инструментами. Основным важным комплектующим в лапароскопии, требующим дальнейшей разработки, можно назвать трокарный клапан. Для клипаппликаторов остаётся важной задачей уменьшение их размеров, чтобы не требовалась интраоперационная замена трокара на больший диаметр под конец операции. Для однопортового доступа желательным остаётся меньшая травматичность и дальнейшая разработка материалов, форм порта и инструментов, которые при этом используются. Возможно, что классические лапароскопические инструменты должны быть видоизменены с привлечением большей доли компьютеризированного контроля за операцией. На сегодняшний день ни одна из версий однопортового доступа не является органично продуманной и эргономичной. Есть свои за и против и в системе однопортового доступа через естественные отверстия. В первую очередь, моральная неподготовленность пациентов для его применения и травмирование стенки здорового органа. Например, доступ через стенку матки абсолютно неприемлем Одноразовые инструменты для лапароскопии имеют свои преимущества и свои недостатки в сравнении с многоразовыми. Такое преимущество, как лёгкий вес одноразового трокара, который не сдавливает ткани, становится недостатком для технического выполнения операции, затрудняя манипулирование инструментами. Основным важным комплектующим в лапароскопии, требующим дальнейшей разработки, можно назвать трокарный клапан. Для клипаппликаторов остаётся важной задачей уменьшение их размеров, чтобы не требовалась интраоперационная замена трокара на больший диаметр под конец операции. Для однопортового доступа желательным остаётся меньшая травматичность и дальнейшая разработка материалов, форм порта и инструментов, которые при этом используются. Возможно, что классические лапароскопические инструменты должны быть видоизменены с привлечением большей доли компьютеризированного контроля за операцией. На сегодняшний день ни одна из версий однопортового доступа не является органично продуманной и эргономичной. Есть свои за и против и в системе однопортового доступа через естественные отверстия. В первую очередь, моральная неподготовленность пациентов для его применения и травмирование стенки здорового органа. Например, доступ через стенку матки абсолютно неприемлем для женщин детородного возраста, собирающихся ещё вынашивать ребёнка.

13. Ведущие производители изделий для эндоскопии

Olympus Corporation

http://olympusamerica.com/msg_section/index.asp

HOYA Corporation

http://www.hoya.co.jp/english/business/business_04.html

FUJIFILM Holdings Corporation

http://www.fujifilm.com/products/medical/endoscopy/index.html

KARL STORZ GmbH & Co. KG

http://www.karlstorz.com/cps/rde/xchg/karlstorz-en/hs.xsl/146.htm

Given Imaging Ltd.

http://www.givenimaging.com/en-us/Pages/GivenWelcomePage.aspx

Stryker Corporation

http://www.stryker.com/en-us/index.htm

Minntech Corporation (совместно с Cantel Medical Corp.)

http://medivators.com

http://www.cantelmedical.com

Advanced Sterilization Products Service Inc.

http://www.aspjj.com/emea

Richard Wolth GmbH

http://www.richard-wolf.com

STERIS Corporation

http://www.steris.com/products

Smith & Nephew

http://global.smith-nephew.com/master/about_us_endoscopy_1215.htm

Размещено на Allbest.ru