Размещено на http://www.allbest.ru/

Областное Государственное образовательное бюджетное учреждение среднего профессионального образования

«Костромской областной медицинский колледж имени Героя Советского Союза С.А. Богомолова»

КУРСОВАЯ РАБОТА

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ-ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Юдиной Натальи

Руководитель - Петрова Татьяна Анатольевна

Кострома 2016



Содержание

Введение

Глава 1. Характеристика антибиотикотерапии на современном этапе

1.1 Понятие антибиотикотерапии. Антибиотикорезистентность и механизмы ее развития

1.2 Механизм действия антибиотиков

1.3 Классификация антибиотиков

Глава 2. Исследование, анализ проблем и перспектив антибактериальной терапии

2.1 Принципы выбора антибиотиков

2.2 Проблемы и перспективы антибактериальной терапии

Глава 3. Практическое исследование реализации антибиотиков в аптечной организации «Панацея-22»

3.1 Описание деятельности аптечной организации «Панацея-22»

3.2 Анализ российского рынка антибиотиков

3.3 Исследование объемов продаж амоксициллина в аптеке «Панацея-22»

3.4 Исследование проблем реализации амоксициллина в аптеке «Панацея-22»

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Актуальность данной темы обусловлена тем, что антибиотики относятся к наиболее часто используемым препаратам для лечения инфекционных заболеваний человека и животных и в большинстве развитых стран занимают ведущее место по объему производства и потребления среди всех других групп лекарственных веществ.

До настоящего времени общепринятая формулировка понятия «антибиотики» еще не сложилась. На сегодня под этим термином понимают химиотерапевтические средства, образуемые микроорганизмами или получаемые из иных природных источников, а также их производные, обладающие способностью избирательно подавлять в организме больного возбудителей заболеваний или задерживать развитие злокачественных новообразований.

Со времени получения в 40-50-е годы прошлого столетия первых полусинтетических антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и т. д.) в последующие годы наблюдалось интенсивное создание новых антибактериальных препаратов. Главным образом разрабатывались новые препараты, имеющие в своей структуре бета-лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы): были созданы многочисленные полусинтетические пенициллины разной направленности действия, полусинтетические цефалоспорины I, II, III и IV поколений, карбапенемы. Появились новые препараты группы аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др.), макролидов (рокситромицин, кларитромицин и др.), гликопептидов (ванкомицин, тейкопланин), линкозамидов (линкомицин, клиндамицин) и ряд других.

Наряду с появлением новых антимикробных средств, являющихся производными известных химических структур, были созданы новые антимикробные средства на основе новых химических групп -- фторхинолоны(ципрофлоксацин, офлоксацин и др.),оксазолидиноны (линезолид) и т. д. Кроме антимикробных препаратов с активностью в отношении аэробной и анаэробной условно-патогенной бактериальной микрофлоры, были получены лекарственные средства разного химического строения, проявляющие активность в отношении микобактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, грибов, вирусов и простейших.

Группа препаратов для лечения инфекций постоянно пополняется новыми лекарственными средствами. Номенклатура антимикробных лекарственных средств в настоящее время превышает 200 наименований. Следует отметить, что не все лекарственные средства отдельных групп, входящие в номенклатуру, применяются одинаково широко, особенно препараты, созданные много лет назад и уступающие по активности более современным.

Группа лекарственных средств, предназначенных для лечения бактериальных инфекций, является самой большой по количеству препаратов и наиболее широко применяемой. При этом наибольшее количество препаратов насчитывает группа бета-лактамных антибиотиков.

Благодаря большому количеству антимикробных лекарственных средств появилась возможность успешного лечения практически всех бактериальных инфекций разной этиологии и локализации. С появлением новых антибактериальных препаратов удалось значительно повысить результативность терапии многих инфекционных заболеваний и существенно снизить летальность.

Однако, несмотря на очевидный прогресс в лечении больных с бактериальными инфекциями, обусловленный как обширной номенклатурой антимикробных лекарственных средств, так и разработкой методов их рационального использования, проблема лечения многих инфекций и в настоящее время является актуальной.

Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на эффективность лечения инфекций, является развитие резистентности микробов к подавляющему большинству антибактериальных препаратов. Развитие устойчивости микробов к антибактериальным лекарственным средствам в принципе известно еще с 50-х годов прошлого столетия, но в последние годы она получила распространение по всему миру, в том числе и в нашей стране, и достигла в ряде случаев такого уровня, что многие высокоэффективные антибактериальные препараты стали терять свое клиническое значение.

Целью настоящей работы является изучение вопросов химиотерапии инфекционных заболеваний, проблемы и перспективы антибиотикотерапии.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить ряд задач.

1. Рассмотреть механизмы действия антибиотиков, механизмы резистентности микроорганизмов;

2. Представить современную классификацию антибиотиков;

3. Дать характеристику основным группам антибиотиков;

4. Рассмотреть вопросы организации рациональной фармакотерапии антибиотиками;

5. Обозначить основные проблемы, исследовать перспективы антибактериальной терапии и определить пути дальнейшего развития.

Объект исследования: антибиотики в современном мире.

Предмет исследования: особенности антибактериальной терапии.

Методы исследования. При написании выпускной квалификационной работы были использованы следующие методы исследования: анализ литературы, анализ нормативно-правовой документации, анализ статистических данных, сравнение, индукция и дедукция, абстрагирование.

Структура работы. Работа состоит из ведения, трех глав, разделенных на параграфы, заключения, списка литературы и приложения.

Базой для организации опытно-практической работы была выбрана аптечная организация «Панацея - 22», расположенная по адресу: город Ярославль, улица Советская, д.57.



Глава 1. Характеристика антибиотикотерапии на современном этапе

1.1 Понятие антибиотикотерапии. Антибиотикорезистентность и механизмы ее развития

Антибиотики, как правило, являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов или их полусинтетическими аналогами. Эти вещества выделяются микроорганизмами в процессе антибиоза как результат антагонистических взаимоотношений между видами. Идея практического использования антибиоза была выдвинута Л. Пастером и И. Мечниковым. В частности, И. Мечников рекомендовал регулярно принимать продукты, содержащие молочнокислые бактерии, для подавления гнилостной микрофлоры кишечника. Сам термин «антибиотик» был предложен Ваксманом в 1942 году. Однако первый антибиотик - тиротрицин - был получен в чистом виде Дюбо еще в 1939 году. К настоящему времени в биологии и медицине используется более 800 антибиотиков, без учета лекарственных форм. Всего описано и исследовано более 6000 различных антибиотиков, однако практическое значение в медицинской практике имеют только 2-3 % из них.

В настоящее время основными источниками получения антибиотиков являются:

-биосинтетический - из культуральной жидкости, в которой развивается микроорганизм-продуцент;

-полусинтетические антибиотики - получают на основе биосинтетических, путем модификации макромолекулы антибиотика (отщепление определенных конечных группировок ферментами и присоединение химическим путем к остатку макромолекулы различных радикалов). Это приводит к изменениям физико-химических и антибактериальных свойств модифицированной молекулы антибиотика. Данным способом получены тысячи новых антибиотиков;

- синтетический путь - полностью синтезируется молекула антибиотика. Этим путем получают сравнительно мало антибиотиков (синтомицин, хлорамфеникол, пуромицин, циклосерин), так как синтетический путь получения антибиотика не всегда высокорентабелен.

В последние годы при проведении антибиотикотерапии возникли две большие проблемы: возрастание частоты выделения антибиотикорезистентных штаммов и постоянное внедрение в медицинскую практику новых антибиотиков и их новых лекарственных форм, активных в отношении таких возбудителей. Антибиотикорезистентность коснулась всех видов микроорганизмов и является основной причиной снижения эффективности антибиотикотерапии. Особенно распространенными являются устойчивые штаммы стафилококка, кишечной палочки, протея, синегнойной палочки.

По данным клинических исследований частота выделения устойчивых штаммов составляет 50-90 %. К разным антибиотикам резистентность микроорганизмов развивается неодинаково. Так, к пенициллинам, хлорамфениколу, полимиксинам и циклосерину устойчивость развивается медленно и параллельно снижается терапевтический эффект этих препаратов.

К тетрациклинам, цефалоспоринам, аминогликозидам устойчивость развивается медленно и параллельно понижается терапевтическая эффективность этих препаратов. К стрептомицину, эритромицину, олеандомицину, рифампицину, линкомицину, фузидину устойчивость развивается очень быстро, иногда даже во время проведения одного курса лечения.

Среди причин появления резистентности микроорганизмов выделяют следующие:

1.Модификация антибиотика с образованием неактивной формы. Это происходит тогда, когда микроорганизм вырабатывает ферменты, способные разрушать активный антибиотик.

2.Может произойти модификация мишени, на которую действует антибиотик. Происходит инактивация белковой молекулы, с которой связывается антибиотик, образуя стабильный комплекс. Устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам связывают с потерей или изменением свойств пенициллинсвязывающего белка.

3.Весьма часто повышение резистентности микроорганизмов обусловлено изменением проницаемости микробной клетки для антибиотиков.

4.В ответ на применение антибиотика бактерии могут начать интенсивно вырабатывают ферменты, способные не только ингибировать действие антибиотика, но и разрушать его.

5.В развитии резистентности не последнюю роль играет способность микроорганизмов развивать новые альтернативные пути их метаболизма, происходит формирование метаболического шунта, что позволяет обходиться без реакций, на которые воздействует химиотерапевтическое средство.

6.Иногда антибактериальную резистентность связывают с понятием эффлюкс, которое заключается в активном выведении антибиотика из микробной клетки. Такой активностью обладает синегнойная палочка, которая активно выводит карбапенемы из резистентных штаммов.

Лекарственная резистентность может быть негенетической и генетической. Действие многих антибактериальных средств зависит от активной репликации бактерий, поэтому бактерии, которые метаболически неактивны и не размножаются, резистентны к действию лекарств, хотя их потомство полностью сохраняет чувствительность. Микобактерии туберкулеза живут в тканях больного в течение многих лет после инфицирования и не могут быть уничтожены с помощью химиотерапевтических средств. Генетическая лекарственная резистентность возникает в результате генетических изменений микроорганизма или определенных путей метаболизма.

Отмечают и перекрестную резистентность микроорганизмов к химиотерапевтическим средствам, которые имеют похожий механизм действия или способ проникновения в микробную клетку. Это обычно имеет место среди препаратов, которые близки по химическому строению (полимиксин Б и колистин, эритромицин и олеандомицин, неомицин и канамицин).

Считается, что наиболее эффективным химиотерапевтическим средством и антибиотиком является тот препарат, который в малых дозах и в концентрациях оказывает наибольшее влияние на микроорганизмы и не вызывает нежелательных изменений в макроорганизме. Однако, надо полагать, таких средств не существует. Как правило, наряду с желаемым эффектом химиотерапевтическое средство обладает другими видами уже нежелательных действий на макроорганизм. Анализ многочисленных данных литературы показывает, что антибиотикотерапия вызывает почти 40% всех лекарственных осложнений, из них 80% составляют аллергические осложнения, 7% - токсические. Все побочные эффекты, связанные с антибитикотерапией, делят на три основные группы:

-аллергические реакции;

-осложнения, связанные с химиотерапевтическим действием антибиотиков - дисбактериоз, реакции обострения, угнетение иммунитета;

-побочные эффекты, связанные с прямым действием антибиотика на макроорганизм.

Дисбактериоз при антибиотикотерапии развивается вследствие подавления нормальной микрофлоры с последующим развитием суперинфекций (дисбиоценез).

Побочные эффекты, связанные с прямым действием антибиотика на макроорганизм, весьма специфичны для каждой группы антибиотиков. Частота возникновения побочных эффектов и степень их проявления зависят от величины дозы, длительности применения антибиотика и путей его введения. Например, аминогликозиды вызывают вестибулярные нарушения и снижение слуха, хлорамфеникол - угнетение кроветворения, тетрациклины и эритромицин - поражения печени.

1.2 Механизм действия антибиотиков

По клиническому применению антибиотики принято разделять на основные, или антибиотики выбора, и резервные антибиотики.

Основные, или антибиотики выбора, это те препараты, которые имеют оптимальное соотношение риска и пользы, и с которых начинают лечение до определения чувствительности к ним микроорганизмов, вызвавших заболевание.

Резервные антибиотики применяются в случае устойчивости микроорганизмов к основным антибиотикам или при непереносимости макроорганизмом основных антибиотиков. Резервные антибиотики обычно обладают меньшей активностью, у них более выражены побочные эффекты, они обладают большей токсичностью и к ним быстро развивается резистентность.

По степени значимости в терапии бактериальных инфекций антибиотики делятся на антибиотики I, II, III, IV поколений. Поколения антибиотиков различаются между собой по величине относительного коэффициента эффективности воздействия на бактериальные клетки. Обычно в клинической практике срок появления антибиотиков нового класса составляет 10 лет. В первую очередь это связано с тем, что за это время вырабатываются устойчивые штаммы микроорганизмов к старым антибиотикам. Однако такое разделение антибиотиков на поколения не всегда связано со сроками внедрения в практику новых препаратов соответствующей группы. Так, классификация цефалоспоринов построена на спектре антибактериального действия, а появление нового поколения связывают с новым спектром их антибактериальной активности.

На клеточном уровне действие антибиотика может быть:

*бактериостатическим, когда антибиотик блокирует репликацию и деление клеток и не вызывает их гибели. Клетки сохраняют способность к росту и размножению, если удаляется антибиотик;

*бактерицидным, когда в присутствии антибиотика клетка гибнет.

Антибиотик оказывает бактерицидный эффект, так как он взаимодействует с субклеточными структурами, необратимо нарушая их целостность или функции. При этом антибиотик из-за высокого сродства связывается с ферментом или клеточными структурами, необходимыми для поддержания жизнеспособности клетки, практически необратимо.

Антибиотики, обладающие бактериостатическим действием, взаимодействуют с субклеточными структурами, на которые они влияют с меньшим эффектом, так что комплекс антибиотика с этой структурой диссоциирует, и последняя вновь становиться активной.

По механизму действия антибиотики делят на:

*ингибиторы синтеза компонентов микробной стенки или активаторы разрушающих ее ферментов (бактерицидные) - пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы;

*нарушающие структуру и функцию цитоплазматических мембран (бактерицидные): полимиксины, полиеновые антибиотики;

*ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-полимеразы (бактерицидные): рифамицины, гризеофульвин;

*ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом: бактерицидные - аминогликозиды, бактериостатические - хлорамфеникол, тетрациклин, фузидин, линкомицин, макролиды.

1.3 Классификация и характеристика отдельных групп антибиотиков

В настоящее время, согласно литературным данным, нет единой общепринятой классификации антибиотиков. В связи с этим необходимо базироваться на классической отечественной литературе и мнении крупнейших ученых в области антибиотикотерапии. Поэтому в основу предлагаемой классификации была взята классификация антибиотиков по С. М. Навашину, И. П. Фоминой (1982) с дополнениями.

По спектру антибактериального действия антибиотики делятся на:

1)антибиотики узкого спектра действия:

-угнетающие грамположительные бактерии и грамотрицательные кокки: соли бензилпенициллина, бициллины, оксациллин, макролиды, линкомицин, фузидин, ванкомицин, ристомицин, цефалоспорины I-го поколения;

-угнетающие грамотрицательные бактерии: полимиксины, азтреонам, цефалоспорины III-го и IV-го поколений;

2)на антибиотики широкого спектра действия, которые действуют одновременно на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы: ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины II-го поколения, хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды, рифамицины, имипенем.

Наиболее удобная для пользования и общеприня¬тая классификация антибиотиков построена по химическому строению:

I. в-лактамные.

А.Пенициллины:

1.Природные пенициллины: бензилпенициллин натриевая и калиевая соли, феноксиметилпенициллин, бензатина-бензилпенициллин (бициллин I), бициллин V.

2.Полусинтетические пенициллины:

а)пенициллиназоустойчивые с преимущественной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов и некоторых грамотрицательных кокков: оксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин, клоксациллин, нафциллин; б)широкого спектра действия:

-активные в отношении большинства грамотрицательных (кроме синегнойной палочки) и грамположительных (за исключением пенициллиназообразующих) микроорганизмов: ампициллин, амоксициллин, пивампициллин;

-активные в отношении синегнойной палочки и других грамотрицательных бактерий: карбенициллин, пиперациллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин;

-с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных бактерий: мециллинам, пивмециллинам, ацидоциллин.

3.Комбинированные препараты пенициллинов с ингибиторами Р-лактамаз: аугментин, тиментин, уназин и др.

Б. Цефалоспорины:

-первого поколения (1-й генерации), высокоактивные против грамположительных кокков (цефалотин, цефадроксил, цефазолин, цефрадин, цефалексин);

-второго поколения (2-й генерации) - широкого спектра действия, высокоактивны против грамположительных кокков кишечной палочки, менее активны против грамположительных анаэробов (цефамандол, цефуроксим, цефаклор, цефметазол, цефоницид, цефоранид, цефотетан, цефокситин, цефпрозил, цефподоксим, лоракарбефУ,

-третьего поколения (3-й генерации) - высокоактивны против грамотрицательных аэробов и менее активны против грамположительных анаэробов (цефтазидим, цефтриаксон, цефотаксим, цефтизоксим, цефиксим);

-четвертого поколения (4-й генерации) - высокоактивные против грамположительных кокков, энтеробактера и синегнойной палочки (цефаперазон, цефепим, цефпиром).

В.Монобактамы: азтреонам.

Г. Карбапенемы: имипенем-циластатин, меропенем.

II.Макролиды и азалиды (14-членные, 15-членные, 16-членные):

-природные - эритромицин, спирамицин, джозамицин, олеандомицин, китасамицин, йозамицин; -полусинтетические - диритромицин, рокститромицин, азитромицин, спирамицин, кларитромицин, мидекамицин.

III.Аминогликозиды (аминоциклитолы):

-первого поколения: стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицин, фрамицетищ

-второго поколения: гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин, спектиномицин.

IV.Хлорамфеникол: левомицетина сукцинат, синтомицин.

V.Тетрациклины:

-природные - тетрациклин, окситетрациклин;

-полусинтетические - метациклин, доксициклин, миноциклин.

VI.Антибиотики пептидного строения:

-полипептиды - полимиксины В, Е, М;

-гликопептидыбацитрацин, ванкомицин, тейкопланин.

VII.Антибиотики разного химического строения:

- фузидин-натрия, линкозамины (линкомицин, клиндамицин), фосфомицин, фузафунжин.

VIII.Антибиотики полиеновой (нистатин, амфотерицин В, амфоглюкамин) и неполиеновой (гризеофулъвин) структуры.

IX.Рифамицины (ансамицины) - рифамицин, рифампицин, рифак.



Глава 2. Организация рациональной фармакотерапии антибиотиками

2.1 Принципы выбора антибиотиков

Большое число разнообразных антибиотиков затрудняет выбор соответствующего химиотерапевтического средства при лечении различных инфекционных заболеваний.

Существуют критерии по выбору основных лекарственных средств, предложенные ВОЗ, которые включают следующие положения:

1.Приоритет должен принадлежать испытанным лекарственным средствам с доказанной эффективностью и безопасностью с целью удовлетворения потребностей большинства людей. Следует избегать дублирования лекарств и лекарственных форм.

2.Выбор должен производиться из тех лекарственных средств, которые прошли контролируемые клинические испытания или эпидемиологически изучены, соответственно, научные данные доступны для изучения, а также есть свидетельства об их эффективности при обычном использовании в различных ситуациях. Новейшие препараты включаются в список только в том случае, когда они имеют очевидное преимущественно над существующими.

3.Каждое лекарственное средство должно отвечать соответствующим стандартам по качеству, включая при необходимости биологическую доступность и стабильность при правильных условиях хранения и использования.

4.Одним из важнейших критериев отбора является стоимость лечения, особенно соотношение стоимость/эффективность для лекарства или лекарственной формы.

5.Когда имеются два и более лекарства, сходных по своему действию, то преимущество принадлежит (по убывающей):

-более тщательно испытанному препарату;

-препарату с наиболее благоприятными фармакокинетическими параметрами;

-тому препарату, который выпускается местным и достойным доверия производителем.

6.Большинство основных лекарственных средств должно состоять из монокомпонентных соединений. Фиксированные комбинации действующих веществ приемлемы только в тех случаях, когда дозировка каждого ингредиента отвечает требованиям определенной группы населения и когда комбинация имеет доказанное преимущество над единичным соединением, применяемым отдельно для достижения лучшего терапевтического эффекта, безопасности, удобства применения или стоимости.

Для грамотного выбора средства антибактериальной химиотерапии к перечисленным выше критериями необходимо добавить следующие:

-определить возбудителя, вызвавшего заболевание, и его чувствительность к антибиотикам;

-учитывать локализацию инфекционного процесса;

-выбрать наиболее активный и наименее токсичный антибиотик для данного объекта, учитывая данные анамнеза о лекарственной аллергии.

Комбинированное применение антибиотиков

В настоящее время комбинированное применение антибиотиков является преобладающим в терапии бактериальных инфекций.

Известно, что при комбинированном использовании антибиотиков могут возникнуть:

-индифферентные отношения;

-явления антагонизма;

-синергизма (в виде суммации и потенцирования).

Наиболее часто при комбинированном применении антибиотиков встречаются явления индифферентности, когда эффект одного антибиотика не зависит от другого и не меняется в его присутствии. Синергизм в форме потенцирования преимущественно получается при сочетании бактерицидных антибиотиков. Например, бактерицидных антибиотиков, нарушающих синтез микробной стенки, с антибиотиками, ингибирующими проницаемость плазматической мембраны.

При комбинации двух бактериостатических антибиотиков могут быть явления суммации и антагонизма. При сочетании двух антибиотиков, один из которых нарушает синтез микробной стенки, а другой является чисто бактериостатическим, обычно отмечаются явления антагонизма.

Основными показаниями для комбинированной терапии антибиотиками являются:

1.Необходимость длительной антибактериальной терапии (туберкулез, остеомиелит).

2.Потенцирование антибактериального эффекта.

3.Преодоление и предупреждение развития лекарственной резистентности.

4.Расширение спектра антибактериальной активности при тяжелых и смешанных инфекциях до установления точного бактериологического диагноза.

5.Начальное лечение тяжелых и среднетяжелых инфекций у больных с иммунодефицитом. Однако при комбинированной терапии антибиотиками имеются и некоторые отрицательные стороны: во-первых, увеличивается риск развития аллергических реакций и токсического действия антибиотиков на организм; во-вторых, возрастает вероятность развития суперинфекции; в-третьих, возрастает стоимость лечения.

Основные принципы комбинирования антибиотиков:

-бактерицидные антибиотики не следует комбинировать с бактериостатическими антибиотиками;

-нельзя назначать больше двух антибиотиков одновременно;

-нужно реже пользоваться стандартными комбинациями, стараясь подбирать пару синергистов для конкретного штамма возбудителя, выделенного у больного;

-необходимо использовать комбинации антибиотиков, обладающих различными побочными эффектами, во избежание суммации токсического эффекта.

В настоящее время эти принципы претерпели некоторые изменения, что связано с уточнением характера и механизма действия антибиотиков на микробную клетку. По этим признакам антибиотики можно разбить на 3 основные группы:

1.Антибиотики с бактерицидным действием на покоящуюся микробную клетку - аминогликозиды, полимиксины.

2.Антибиотики с бактерицидным действием на делящиеся клетки - бета-лактамные, рифамицины.

3.Бактериостатические антибиотики.

Таким образом, 1-ю группу можно комбинировать со 2-й и 3-й.

Исключение: комбинация карбенициллина с аминогликозидами.

Комбинация 2-й и 3-й групп является нежелательной. Допустима комбинация 2-х антибиотиков из одной группы. Нельзя комбинировать 2 аминогликозидных антибиотика, из-за увеличения риска побочных эффектов.

Антагонистами являются пенициллины и цефалоспорины с тетрациклинами и хлорамфениколом. Антагонистами являются макролиды и хлорамфеникол.

антибиотикотерапия рынок аптечный амоксициллин

2.2 Проблемы и перспективы антибактериальной терапии

К числу наиболее актуальных задач в разработке проблемы антибиотиков сегодня относятся:

*создание и разработка способов преодоления антибиотикорезистентности микробов;

*изыскание природных и создание полусинтетических антибиотиков, эффективных в борьбе со стафилококковой, синегнойной и другими инфекциями, злокачественными опухолями;

*поиски новых продуцентов среди малоизученных групп организмов;

*изучение генетических рекомбинаций у микроорганизмов с продукцией новых антибиотиков;

*получение новых антибиотиков путем направленного биосинтеза и подбора соответствующих мутантов и рекомбинантов.

Основной проблемой последних лет является широкое распространение резистентных форм патогенных микроорганизмов и снижение эффективности ряда антибиотиков. Очень показательны в этом плане исследования американских ученых, показавшие, что если люди заражены возбудителями, которые имеют множественную устойчивость к антибиотикам, то заболевание протекает в значительно более тяжелой форме, нередко со смертельным исходом, а борьба с подобными недугами обходится значительно дороже. Например, лечение одного больного туберкулезом, у которого возбудитель резистентен к антибиотикам, обходится в 15 раз дороже, чем больного с восприимчивым возбудителем.

В тех случаях, когда можно избежать применения антибиотиков, следует это делать. А если применять, то обязательно определяя чувствительность (разумеется, за исключением экстремальных случаев); назначать альтернативные препараты, максимально безвредные, но, естественно, эффективные.

В настоящее время применение антибиотиков для большинства врачей и населения является таким же привычным как приём жаропонижающих таблеток. При тяжелых инфекциях, обычными являются назначения и рекомендации о назначении антибиотиков с широким спектром активности или их комбинации. С другой стороны, многие говорят о вреде антибиотиков, об аллергии на них, тратят много сил и средств на диагностику и лечение “дисбактериоза”, назначают антимикробные препараты под прикрытием нистатина и антигистаминных средств. При этом не все помнят о том, что антибиотики - это уникальная группа лекарственных средств, спасающих жизнь и заставляющих забыть о роковом смысле таких диагнозов, как менингит, туберкулёз, пневмония, остеомиелит и этот перечень можно продолжать и дальше. Не секрет, что антибиотики наряду с вакцинацией, больше, чем какие-либо другие достижения медицинской науки, повлияли на жизнь человечества.

Однако очень часто эффективность антибиотиков снижается со временем. Всё это связано с тем, что микроорганизмы приобретают устойчивость к антибиотикам. Причем эти устойчивые возбудители могут вызывать заболевания у других людей, а факторы устойчивости легко передаются от одних микроорганизмов к другим, что, в конечном итоге, ведёт к появлению таких возбудителей, устойчивых ко всем доступным антибиотикам.

Есть инфекции, возбудители которых имеют “управляемую” резистентность, т.е. эффективны имеющиеся антибиотики.

И есть инфекции, вызванные возбудителями, устойчивыми к доступным антибактериальным препаратам. В эту, наиболее тревожную группу, входит очень небольшое число возбудителей, и на настоящий момент нет надёжных данных об их распространении в России. Таким образом, при подавляющем большинстве бактериальных инфекций мы по-прежнему имеем эффективные препараты. Проблема заключается в их доступности, своевременности и мастерстве назначения.

Также важно помнить о том, что антибиотики не действуют на вирусы, не предотвращают развитие бактериальных осложнений у пациентов с вирусными инфекциями, антибиотики, как правило не угнетают иммунитет, их не следует менять каждые 6-7 дней, как это часто практикуют из-за опасности развития резистентности. Как правило, эта смена часто не обоснована клинически.

Перспективы антибактериальной терапии в нашей стране в конце 90-х годов связаны не столько с новыми антибиотиками, сколько с оптимизацией применения имеющихся препаратов. Спектр зарегистрированных в нашей стране антибиотиков достаточно широк и новые препараты нужны только в тех случаях, когда они помогают преодолеть резистентность к имеющимся соединениям или имеется улучшенная безопасность, более удобный путь введения, меньшая кратность приёма и т.п.

Оптимизация антибактериальной терапии как в стационаре, так и в поликлинике невозможна без развития клинической микробиологии, знания фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики антибактериальных препаратов. Необходим мониторинг антибиотикорезистентности и её механизмов с предоставлением рекомендаций органам здравоохранения и врачам. Такие данные необходимы о детях и взрослых, здоровых и больных, организованных и неорганизованных контингентах, амбулаторных и стационарных пациентах, для отделений общего профиля и специализированных. Без наличия такой информации нельзя объективно решить вопрос о необходимости внедрения новых антибиотиков.

Фармакоэпидемиологические исследования должны предоставить сведения о потреблении антибиотиков в стране в целом и в отдельных регионах при различных заболеваниях. Это позволит найти подходы к наиболее рациональному подходу к расходованию средств.

Необходим и запрет на безрецептурный отпуск антибиотиков, прекращение приёма антибиотиков при вирусных инфекциях, сократить использование ко-тримоксазола, ампициллина, оксациллина, фторхинолонов, гентамицина с увеличением удельной доли пенициллинов (феноксиметилпенициллин, амоксициллин, амоксиклав), макролидов (кларитромицин, азитромицин), оральных цефалоспоринов.

В конечном итоге на перспективы антибактериальной терапии можно смотреть достаточно оптимистично, и медицина не останется безоружной перед инфекциями.



Глава 3. Практическое исследование реализации антибиотиков

3.1 Описание деятельности аптечной организации «Панацея-22»

Исследование проводилось на базе аптечной организация «Панацея-22», которая расположена по адресу: г. Ярославль, ул. Советская, д.57,

Предприятие занимается розничной торговлей лекарственными препаратами. В данной организации для постоянных клиентов действует бонусная программа. Бесплатная справочная служба окажет квалифицированную помощь в поиске нужных лекарственных средств.

Аптечная организация осуществляет свою деятельность на основании лицензии на фармацевтическую деятельность, выданной в установленном порядке. Аптечная организация реализует лекарственные препараты, зарегистрированные в установленном законодательством Российской Федерации порядке или изготовленные в аптечной организации по рецептам врачей или требованиям учреждений здравоохранения (аптеке, аптечном пункте).

Не допускается реализация лекарственных препаратов и других товаров, пришедших в негодность, с истекшим сроком годности, незаконных копий лекарственных препаратов.

Аптечная организация должна располагать необходимыми помещениями, оборудованием и инвентарем, обеспечивающими в соответствии с требованиями стандартов сохранение качества и безопасности лекарственных препаратов при их хранении и реализации, надлежащие условия розничной торговли лекарственными препаратами и другими товарами, разрешенными к отпуску из аптечных организаций.

Отпуск (реализация) лекарственных препаратов осуществляется по рецепту и без рецепта врача, а также по требованиям учреждений здравоохранения и образования на основании договора. Реализуемые из аптечных организаций лекарственные препараты должны иметь информацию согласно государственному информационному стандарту лекарственного средства.

Покупателю по его просьбе может быть представлена дополнительная информация о приобретаемом лекарственном препарате, об имеющихся в аптечной организации синонимах (генерических формах) приобретаемого лекарственного препарата и их ценах.

Ответы сотрудника должны быть профессиональными, грамотными, с соблюдением требований этики.

3.2 Анализ российского рынка антибиотиков

Группа антибиотиков довольно широко представлена в российских аптеках. В общем объёме аптечных продаж лекарств в стоимостном выражении группа занимает 3,9%, в натуральном - 4,4%.

По данным розничного аудита фармацевтического рынка РФ, за первое полугодие 2016 года в российских аптеках объём продаж антибиотиков составил 87,5 млн. упаковок, что составило 11,05 млрд. рублей в закупочных ценах аптек. На рис. 1 представлена динамика продаж за первые полугодия 2015 и 2016 годов.

Рис. 1. Динамика продаж за первые полугодия 2015 и 2016 годов



Как видно из данных рисунка 1, в первом полугодии 2016 года натуральный объём сократился на 5,25 млн. упаковок или 6% от уровня первого полугодия 2015 года. Одновременно с сокращением натурального объема стоимостный объем продаж вырос на 1,1 млрд. рублей, что составляет 10% от уровня первого полугодия 2016 года. Выявленная особенность стала следствием инфляционных процессов, протекающих в экономике РФ. В условиях падения реальных доходов население старается экономить на лекарствах, меньше обращаться к врачу и меньше заниматься самолечением, что и сказалось на выручке аптек России. Рост отпускных цен повысили объем выручки аптек. В Приложении 1 представлен рейтинг брендов антибиотиков российских аптек в первом полугодии 2015 года и первом полугодии 2016 года в натуральном и стоимостном выражении.

Графически данные о предпочтениях покупателей в первом полугодии 2016 в натуральном измерении представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Наиболее популярные антибиотики в натуральном измерении в первом полугодии 2016 года



Как видно из данных рисунка 2, согласно рейтингу продаж, в натуральном выражении в первом полугодии 2016 года в российских аптеках наиболее популярными антибиотиками с долей рынка в 4% и более, стали бренды:

ЦЕФТРИАКСОН - Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального введения, доля которого составляет 12,9% продаж антибиотиков;

АМОКСИЦИЛЛИН - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия группы пенициллинов, доля которого составляет 6,4% продаж антибиотиков;

АЗИТРОМИЦИН - полусинтетический антибиотик, первый представитель подкласса азалидов, несколько отличающихся по структуре от классических макролидов, доля которого составляет 4,3% продаж антибиотиков;

АМОКСИКЛАВ - антибиотик группы пенициллина широкого спектра действия и ингибитор бета-лактамаз микроорганизмов (клавулановая кислота), доля которого составляет 4,2% продаж антибиотиков.

На рисунке 3 представлены данные о наиболее популярных антибиотиках по результатам первого полугодия 2016 года в стоимостном выражении, составленные по данным рейтинга Приложения 1.



Рис. 3. Наиболее популярные антибиотики в стоимостном выражении в первом полугодии 2016 года

Как видно из данных рисунка 3, согласно рейтингу продаж в стоимостном выражении в первом полугодии 2016 года в российских аптеках, наиболее популярными антибиотиками с долей рынка в 4% и более, лидировали бренды:

АМОКСИКЛАВ - антибиотик группы пенициллина широкого спектра действия, доля которого составляет 9,1% продаж антибиотиков;

СУМАМЕД- антибиотик широкого спектра действия, относящийся к группе макролидов-азалидов, доля которого составляет 7,3% продаж антибиотиков;

ФЛЕМОКСИН - антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия. Представляет собой 4-гидроксильный аналог ампициллина. Доля рынка составляет 7,1% продаж антибиотиков;

СУПРАКС - цефалоспориновый антибиотик III поколения, доля рынка составляет 5,4% продаж всех антибиотиков.

Присутствие брендов антибиотиков группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия - в каждом списке лидеров рынка антибиотиков позволяет сделать вывод о наибольшей популярности амоксициллина - лекарственного средства, полусинтетического антибиотика широкого спектра действия группы пенициллинов. По своим фармакологическим свойствам близок к ампициллину, но, в отличие от него, обладает лучшей биодоступностью при пероральном приёме. Амоксициллин, как и многие другие бета-лактамные антибиотики, подвержен деградации бета-лактамазами, продуцируемыми некоторыми бактериями, поэтому он часто применяется в комбинациях с клавулановой кислотой, выступающей ингибитором таких ферментов.

Торговыми названиями амоксициллина являются: «Амоксисар», «Амоксициллин Сандоз», «Амоксил», «Амоксициллина тригидрат», «Амоксициллин ДС», «Амоксициллин-ратиофарм», «Амоксициллин натрия стерильный», «Амосин», «Амофаст», «Аугментин», «Гоноформ», «Грюнамоксм», «Грамокс_Д», «Данемокс», «Оспамокс», «Пуримокс», «ФлемоксинСолютаб», «Хиконцил», «Экобол».

Торговыми названиями лекарственных средств состоящих из амоксициллина и ингибитора бета-лактамаз -Клавулановой кислоты, являются: «Амоксил-К», «Амоксиклав», «Арлет», «Аугментин», «Бактоклав», «Клавамокс», «Клавомед», «Кламосар», «КЛАМП», «Ко-амоксиклав», «Ликлав», «Панклав», «Ранклав», «ФлемоклавСолютаб», «Экоклав».

Амоксициллин включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год, утвержденных Распоряжением Правительства Российской Федерации № 2724-р от 26 декабря 2015 г.

Лекарственные формы, в которых амоксициллин включен в перечень ЖНВЛП перечислены в Приложении к работе. В соответствии с законодательством, амоксициллин является:

- жизненно необходимым и важнейшим лекарственным препаратом для медицинского применения;

- лекарственным препаратом для медицинского применения, в том числе лекарственным препаратом для медицинского применения, назначаемым по решению врачебных комиссий медицинских организаций;

- входящим в минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.

Таким образом, можно констатировать, что целью государственной политики в области производства и продажи амоксиклава является повышение доступности лекарственных средств для населения и лечебно-профилактических учреждений, достигаемое за счет государственного регулирования цен на лекарственные средства.

3.3 Исследование объемов продаж амоксициллина в аптеке «Панацея-22»

В настоящий момент в аптеках Ярославля реализуется порядка 370 различных брендов антибиотиков, которые производятся 240 производителями. С учётом различных форм выпуска и дозировок в аптеках можно найти более 1 000 наименований препаратов, которые относятся к группе [J01].

На основе проведенного анализа предпочтений российских потребителей за последние полгода, был выявлен наиболее популярный антибиотик - амоксициллин.

Динамика продаж амоксициллина в аптеке «Панацея-22» в первом полугодии 2015 года и в первом полугодии 2016 года в натуральном измерении представлена на рис. 4.

Рис. 4. Динамика продаж амоксициллина в аптеке «Панацея-22» в первом полугодии 2015 года и в первом полугодии 2016 года в натуральном измерении

Как видно из данных рисунка 4, объем продаж измеряемый в упаковках в аптеке «Панацея-22» в первом полугодии 2016 сократился относительно аналогичного периода 2015 года на 20-30 штук ежемесячно, что привело к снижению продаж амоксициллина с 2183 упаковки за первое полугодие 2015 года до 2016 упаковок в первом полугодии 2016 года. Падение спроса на 7,6% стало следствием экономических проблем у населения.

Динамика продаж амоксициллина в аптеке «Панацея-22» в первом полугодии 2015 года и в первом полугодии 2016 года в стоимостном измерении представлена на рис. 5.



Рис. 5. Динамика продаж амоксициллина в аптеке «Панацея-22» в первом полугодии 2015 года и в первом полугодии 2016 года в стоимостном выражении

Как видно из данных рисунка 5, объем выручки от продажи амоксициллина в аптеке «Панацея-22» в анализируемых периодах остался почти неизменным, что при снижении объема продаж в упаковках было достигнуто за счет повышения отпускных цен, нивелировавших падение спроса.

Для оценки эффективности фармацевтической деятельности при реализации амоксициллина в аптеке «Панацея-22» было проведено сравнение темпов роста продаж объекта исследования с темпами роста реализации амоксициллина в России. Результаты представлены на рис. 6.



Рис. 6. Сравнение темпов роста продаж амоксициллина в аптеке «Панацея-22» с российскими в первом полугодии 2016 года

Как видно из данных рис. 6, темпы роста продаж амоксициллина в аптеке «Панацея-22» отстают от среднерыночных темпов роста в среднем на 1-2 процента ежемесячно.

Для выявления причин отставания в объемах продаж от среднерыночных было проведено исследование проблем реализации амоксициллина в аптеке «Панацея-22».

3.4 Исследование проблем реализации амоксициллина в аптеке «Панацея-22»

Для проведения исследования особенностей реализации антибиотиков мной был использован метод анкетирования. Для этого я подготовила анкеты для опроса посетителей аптеки, приобретающих антибиотики (Приложение 3), с целью выявления распространенности применения антибиотикотерапии для лечения заболеваний.

Исследование проводилось в период с 1ноября 2015 года по 1 июня 2016 года. В опросе приняли участие 240 человек.

Результаты исследования объемов реализации амоксициллина в аптеке «Панацея-22» дали основание для проведения исследования по выявлению и проблем и разработке рекомендаций по увеличению реализации амоксициллина. Концепция исследования включает:

- цель исследования - разработка рекомендаций по увеличению объема продаж амоксициллина;

- предмет исследования - особенности принятия решения о покупке амоксицилина посетителями аптеки «Панацея-22»;

- объект исследования - аптека «Панацея-22».

По результатам опроса были получены следующие данные:

На первый вопрос: «Принимаете ли, Вы антибиотики самостоятельно? (без назначения врача)?», опрошенные дали следующие ответы, которые преобразованы в диаграмму для наилучшего сравнения.

Рис. 7. Применение антибиотиков

При проведении опроса было выявлено, что 74 (30,8%) респондентов принимают антибиотики без назначения врача. 132 (55%) пациентов отметили, что не принимают антибиотики без врачебного назначения, так как считают, что это может принести вред. И лишь 34 (14,2%) посетителя отметили, что приобретают антибиотики в зависимости от сложившейся ситуации.

Ответы на вопрос: «Сколько раз в год Вы проводите курсы лечения антибиотиками»? отображены на диаграмме.

Рис. 8. Частота применения антибиотиков в течение года

По полученным данным необходимо отметить, что опрошенные применяют антибиотики 1 (93) - 2 (84) раза в год. Меньшее же количество(63) приходится на применения антибиотиков 3 раза и более.

Ответы на третий вопрос: «Обращаетесь ли, Вы к провизору (фармацевту) за консультацией по выбору антибактериального средства, выписанного врачом?» отображены на диаграмме:



Рис. 9. Консультация фармацевта

Таким образом, в ходе исследования нами выявлено, что почти 40% опрошенных полагаются на свой выбор, что может привести к риску приобретения дешевых неоригинальных небрендированных антибиотиков, а это в свою очередь приводит к низкой эффективности антибиотикотерапии.

При ответе на четвертый вопрос: «Знакомы ли Вы с правилами приема антибиотиков?» были получены варианты, отображенные на диаграмме.

Рис. 10. Правила приема антибиотиков



Таким образом, при ответе на вопрос о правилах приема антибиотиков 1/4 часть опрошенных не знает их, а соответственно, скорее всего, не соблюдает.

На пятый вопрос: «При покупке антибиотика для Вас имеет значение стоимость препарата и производитель?» были получены ответы, которые отображены на диаграмме:

Рис. 11. Производитель антибиотиков

На основании полученных данных делаем вывод, что почти 1/3 респондентов не задумывается о соотношении цены и качества покупаемых антибиотиков.

Проведенное исследование выявило следующие особенности покупки антибиотика в аптеке «Панацея-22»:

· - Население склонно использовать антибиотик в ситуациях, когда его применение не было показано врачом (30,8%). Это указывает на невысокую информированность населения о необходимости консультации с врачом перед использованием препарата. Применение антибиотика самостоятельно может повлечь серьезные последствия. Врач, назначая антибиотики, руководствуется многими факторами: чувствительность возбудителя, наличие аллергического анамнеза у больного, непереносимость определенных веществ, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, и т.д.

· - Наибольшая часть покупателей антибиотиков проходит курс лечения 1-2 раза в год (65% респондентов). Но 26% более 2 раз в год. Это негативная тенденция, т.к. частое применение антибиотиков в течение года может приводить к вырабатыванию антибиотикорезистентности и ее последствиям. Параллельно с развитием резистентности антибиотиков снижается их терапевтическая эффективность. А на синтезирование нового препарата требуется очень много времени и средств.

· -Самостоятельно принимают решение о покупке и выборе антибиотика 37% опрошенных, что может привести к риску приобретения дешевых неоригинальных небрендированных препаратов и, как следствие, к низкой эффективности терапии.

· -Врачи не всегда информируют пациентов о возможных побочных эффектах при приеме антибиотиков. 25% опрошенных не читает инструкцию к препаратам. Это может привести к нежелательным последствиям во время лечения и к самостоятельному прекращению пациентом приема антибиотиков. В результате прерывания курса терапии заболевание не долечивается, может перейти в хроническую форму. А у возбудителя разовьется антибиотикорезистентность.

· - 28,5% предпочитаю покупать дешевые отечественные антибиотики. Это может приводить в итоге к приобретению зачастую малоэффективных препаратов с выраженными побочными действиями. В результате лечение может оказаться неэффективным, прерывается, заболевание прогрессирует, антибиотикорезистентность возбудителя растет.

Таким образом, проведенное исследование выявило особенности принятия решения о покупке антибиотика потребителем.



Заключение

После выполнения данной дипломной работы можно сделать следующие заключения:

1) Рассмотрены получение, механизм действия, классификация и характеристика антибиотиков, а так же резистентность микроорганизмов.

2) Дано описание деятельности аптечной организации «Панацея-22». Предприятие занимается розничной торговлей лекарственными препаратами. Аптечная организация осуществляет свою деятельность на основании лицензии на фармацевтическую деятельность, выданной в установленном порядке.

3) Проведен анализ российского рынка антибиотиков.

4) Осуществлено исследование объемов продаж амоксициллина в аптеке «Панацея-22». Установлено, что объем выручки от продажи амоксициллина в аптеке «Панацея-22» в периодах 2015 - 2016 г. остался почти неизменным, что при снижении объема продаж в упаковках было достигнуто за счет повышения отпускных цен, нивелировавших падение спроса.

5) После проведения анализа проблем реализации амоксициллина в аптеке «Панацея-22» установлено, что:

- население склонно использовать антибиотик в ситуациях, когда его применение не было показано врачом;

- наибольшая часть покупателей антибиотиков проходит курс лечения 1-2 раза в год (65%);

- самостоятельно принимают решение о покупке и выборе антибиотика 37% клиентов;

- как выяснилось, врачи не всегда информируют пациентов о возможных побочных эффектах при приеме антибиотиков;

- 28,5% опрошенных предпочитают покупать дешевые отечественные антибиотики.

6) Составлены рекомендации для исследуемой аптеки следующего характера:

- необходимо повышение информированности населения относительно эффективности и побочных эффектах амоксициллина, а так же об обязательной консультации с лечащим врачом во избежание самолечения;

- осуществление контроля информирования терапевтов об эффективности лекарственного средства и снабжение их POS-материалами.

7) На основании принципов выбора антибиотиков, а так же проблем и перспектив антибактериальной терапии сделаны выводы, что фармакоэпидемиологические исследования должны предоставить сведения о потреблении антибиотиков в стране в целом и в отдельных регионах при различных заболеваниях. Необходим и запрет на безрецептурный отпуск антибиотиков, прекращение приёма антибиотиков при вирусных инфекциях, сократить использование некоторых антибиотиков. На перспективы антибактериальной терапии можно смотреть достаточно оптимистично, и медицина не останется безоружной перед инфекциями.



Список использованной литературы

1.Косяков С.Я., Анготоева И.Б. Системная антибиотикотерапия острого риносинусита // Фарматека. 2012. № 15 (248). С. 10-14.

2.Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Изотова Г.Н. Антибиотикотерапия в оториноларингологии // Доктор.Ру. 2008. № 5 (42). С. 6-9.

3. Клиническая фармакология: учебник для вузов / Под ред. В.Г. Кукеса.- 4-е издание., перераб. и доп., - 2009.