Сестринская помощь при травмах

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Сестринская помощь при травмах

Содержание

Введение

1.Общая характеристика и классификация травм

1.1 Классификация травм

1.2 Травмы и повреждения плечевого пояса и верхних конечностей

1.3 Ожоговые травмы

2. Сестринский помощь при ожоговых травмах

2.1 Сбор информации

2.2 Сестринские вмешательства

2.3 Неотложная помощь при ожогах

2.4 Неотложная помощь при ожоговом шоке

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Эффективность оказания медицинской помощи зависит от четкой и профессиональной сестринской деятельности, направленной на повышение качества оказания медицинской помощи, путем осуществления стандартизированных технологий сестринского ухода, профилактики, диагностики и лечения.

Усилия сестринского персонала должны быть связаны с профилактикой пролежней, так как по мнению специалистов, почти все случаи появления пролежней можно предотвратить. Естественным следствием предписаний стандарта является изменение требований к системе по борьбе с пролежнями. Снижение давления минимизация касательного контакта по-прежнему остаются обязательными характеристиками, но этого не достаточно. Действенные системы по борьбе с пролежнями должны обеспечивать и поддерживать кожу пациента в чистоте, необходимом питании и защите; при недержании мочи и кала - применение подгузников и другого абсорбирующего белья; поддерживать собственное движение пациентов. Всё это должно оказывать положительное воздействие на организм и его восприятие и не иметь отрицательного эффекта ни на меры по уходу, ни на самого пациента. Для выполнения действующего стандарта необходимо соответствующее обучение и инструктаж персонала, занятого в сфере ухода; профессиональное консультирование ухаживающих родственников и других лиц по предотвращению пролежней. Для того чтобы эта работа действительна была налажена необходимо открывать Школы ухода за пациентом (сложная комплексная медицинская услуга) Деятельность таких Школ необходимо добавить в отраслевой стандарт, что позволит медицинским учреждениям актуализировать методику расчёта тарифов на эту услугу; обеспечить качество медицинской помощи, технологий его оценки. И, в конечном счёте позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить качество жизни пациента.

Травма -- это внезапное одномоментное воздействие на организм механических, термических, электрических, лучевых и других повреждающих факторов, которые сопровождаются нарушением целостности тканей и внутренних органов.

По месту возникновения травмы разделяют на производственные, непроизводственные и военные.

Непроизводственным травматизмом может быть транспортный, уличный, детский, бытовой, спортивный, промышленный и сельскохозяйственный. По виду воздействующего агента травмы могут быть механическими, термическими, огнестрельными, лучевыми и комбинированными.

Актуальность выбранной темы в том, что положение больных, перенесших различные травмы, в некоторых случаях является крайне тяжелым и они требуют сестринского ухода.

Предмет исследования - особенности сестринского ухода за больными, получивших травму.

Объект исследования - особенности сестринского ухода.

Цель работы: рассмотреть особенности сестринского ухода за больными, получивших травму.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

- дать общую характеристику и классификацию травм;

- выявить особенности сестринского процесса при ожоговых травмах.

Данная работа состоит из введения, основной части, заключения и списка использованной литературы.

1. Общая характеристика и классификация травм

1.1 Классификация травм

Травма (от греч. trauma - рана), нарушение целостности структуры и физиологических функций тканей и органов под воздействием внешних агентов (механических, химических, электрических, лучевых, психических и др.) сопровождающееся местной и общей реакцией организма.

В клинической медицине существует специальный раздел -травматология, изучающий травмы, их причины, виды, течение, методы профилактики и лечения.

К травмам относят следующие повреждения тела и органов: раны, ожоги, обморожения, ушибы, вывихи, сотрясения, растяжения, разрывы, переломы. Кроме того, выделяют психические травмы и отравления.

Местная реакция на травму зависит от характера травмирующего агента. Наиболее общими местными симптомами травмы являются боль, отек и повышение температуры в месте повреждения. Проявление общей реакции организма на травму зависит от ее тяжести. Чем тяжелее травма, тем более выражены общие симптомы, к которым относят повышение температуры тела, нарушение обменных процессов, нарушение деятельности со стороны сердечно сосудистой и нервной системы. Тяжелые травмы часто сопровождаются осложнениями, такими как травматический шок, нарушение функционирования травмированного органа, массивная кровопотеря. Осложнением открытой травмы так же является местный или общий инфекционный процесс.

В настоящее время травмы занимают третье место среди причин смертности лиц трудоспособного возраста.

Существует несколько классификаций видов травм.

Травмы бывают открытыми с нарушением целостности кожных покровов (раны, ожоги) и закрытыми, при которых кожный покров не нарушен (переломы, вывихи, ушибы, сотрясения).

По виду агента, вызвавшего повреждение, травмы бывают механические, термические, химические, электрические, лучевые, психические, операционные, родовые и др. Механические травмы обусловлены действием тупого или острого предмета или инструмента. Физические возникают в результате воздействия холода и тепла. Химические травмы обусловлены действием щелочей и кислот. Биологические вызваны бактериями и их ядовитыми выделениями. Психические возникают в результате раздражения нервной системы и психической деятельности постоянным ощущением страха, угрозами и пр.

В зависимости от количества повреждающих факторов травмы делят на простые и комбинированные. Простая травма возникает при действии одного повреждающего фактора. Комбинированная травма образуется при сочетании нескольких повреждающих факторов. Например, перелом и ожог бедра у пострадавшего при пожаре.

По характеру повреждений травмы делят на одиночные (изолированные), множественные и сочетанные. При изолированной травме поврежден один орган. При множественной травме повреждено два и более органа. При сочетанной травме повреждены органы нескольких систем организма. Например, перелом бедра и черепно-мозговая травма у пострадавшего в автомобильной аварии.

В зависимости от степени тяжести травмы делятся на легкие (ушибы, растяжения), средней тяжести (вывихи, переломы пальцев), тяжелые (сотрясение мозга, перелом бедра).

По месту причинения повреждения травмы делят на производственные, непроизводственные и умышленные. Производственные делятся на промышленные и сельскохозяйственные. К непроизводственным травмам относят транспортные, полученные при пешеходном движении, бытовые, спортивные, военные и прочие. В зависимости от вида деятельности пострадавшего травмы делятся на профессиональные и непрофессиональные.

1.2 Травмы и повреждения плечевого пояса и верхних конечностей

Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведенную руку, на локтевой, плечевой суставы, сжатие надплечий. Возможен и прямой механизм травмы - удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.

Очень часто переломы ключицы сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идет косо и проходит через середину кости. Вследствие нарушения физиологического равновесия мышц отломки смещаются и занимают типичное положение. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, периферический отломок - книзу, кпереди и кнутри. Причина дислокации дистального фрагмента заложена в исчезновении опоры между плечевым суставом и грудиной. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу. Тракция большой и малой грудных мышц ротирует плечо кнутри, приближает конечность к туловищу и не только увеличивает смещение книзу, но и сдвигает фрагмент кнутри: отломки как бы заходят один за другой. Усугубляет медиальное смещение периферического отломка сокращение подключичной мышцы.

Диагностика:

Различают консервативный и оперативный методы лечения. Наиболее часто консервативное лечение заключается в одномоментной репозиции и устойчивой фиксации отломков.

Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1 % раствора новокаина. Выждав 5-7 мин, приступают к манипуляции. Цель репозиции - подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы.

Первый способ

Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10-15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного, захватывая руками подмышечные впадины, производит смещение надплечий кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй производит вправление и удержание отломков.

Второй способ

Этот способ аналогичен первому, но выполняется при вертикальном положении больного, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину больного, максимально поднимает и разводит надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.

Третий способ

Используется при отсутствии помощника. Рядом ставят два табурета, на них боком друг к другу усаживаются больной и хирург. Последний заводит свое предплечье в подмышечную впадину больного, одновременно своей грудной клеткой удерживает плечо и локтевой сустав пострадавшего в положении приведения. Затем врач своим предплечьем поднимает надплечье больного и, действуя, как рычагом, отводит его кзади. Свободной рукой сопоставляет отломки.

Выполняя любой из способов репозиции, не следует отводить плечо, так как при этом натягивается большая грудная мышца, приводится плечевой сустав, что затрудняет сопоставление отломков.

По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией.

Лучше всего для этого подходит гипсовая повязка. Из множества предложенных выдержала испытание временем и заслужила признание повязка Смирнова и Вайнштейна. Выполняя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину.

Надежная фиксация отломков достигается шиной Кузьминского. В случае неудачи при одномоментной репозиции эта шина может быть использована для постепенного (в течение 2-3 дней) сопоставления отломков. Правильная установка сегментов тела плечевой кости, коррекция тяги путем перемещения ремней позволяют использовать шину как репонирующее приспособление.

Неплохие результаты дает метод Титовой при правильном его использовании. Автор проводит лечение с помощью определенных размера и формы "овала", помещенного в подмышечную впадину больного. Руку подвешивают на косынке. Применяют раннее функциональное лечение.

Непригодными для фиксации отломков ключицы являются мягкотканные повязки: 8-образная, кольца Дельбе, поскольку они не создают подъема надплечья, а только отводят его кзади, а косыночная, повязки Дезо и Вельпо не закрепляют отломки в нужном положении. Кроме того, через 1 - 2 сут туры бинта ослабевают и повязка перестает выполнять фиксирующую роль. В виде исключения указанные повязки могут быть использованы у детей при поднадкостничных переломах и у лиц пожилого и старческого возраста.

Переломы ключицы нередко являются составной частью политравмы, и перечисленные способы лечения становятся неприемлемы из-за вынужденного лежачего положения больного. В подобных ситуациях следует включать в арсенал медицины катастроф метод Куто. Больной лежит на спине ближе к краю кровати со свешенной рукой в течение 24 ч. Затем руку, согнутую в локтевом суставе, помещают на низкий приставной табурет на 14-21 день.

Оперативное лечение переломов ключицы выполняется по строгим показаниям. Такими показателями являются повреждение сосудисто-нервного пучка, открытые переломы, многооскольчатые переломы с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи острым отломком. Если отломок с острым краем значительно выстоит, а кожа в месте выпячивания анемична (белого цвета), не следует ждать пролежня мягких тканей. Необходимо оперировать больного, что даст возможность произвести разрез в нужной проекции и в асептических

Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов. Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть внедрен со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт пробивают в периферический отломок до выхода за акромион, а затем, сопоставив костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок, перемещая его в обратном направлении.

Возможен и накостный остеосинтез пластиной. После операции накладывают гипсовую лонгетную повязку.

В настоящее время для лечения переломов ключицы применяют и аппараты внешней фиксации.

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 нед.

С 3-4-го дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для неиммобилизированных суставов. На 7-10-й день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча.

По истечении срока иммобилизации снимают гипсовую повязку и производят рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, водолечение в бассейне и т. д. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Вывих грудинного конца ключицы

Возникает в результате непрямого механизма травмы: избыточное отклонение плеча и надплечья кзади или кпереди. В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают предгрудинный, надгрудинный и загрудинный вывихи. Последние два встречаются чрезвычайно редко.

Беспокоят боли в области грудино-ключичного сустава. В верхней части грудины определяется выпячивание (исключая загрудинный вывих), которое смещается при сведении и разведении надплечий, глубоком дыхании. Ткани отечные, болезненные при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено.

Диагностика

Различают консервативные и оперативные способы лечения. Вправление вывихнутого акромиального конца ключицы не представляет трудностей, однако удержать его в нужном положении консервативными методами довольно сложно. Для фиксации используют разнообразные повязки, шины и аппараты, дополненные пелотом.

Примером мягкотканных приспособлений может служить повязка Волковича. После анестезии места повреждения 20-30 мл 1% раствора новокаина производят вправление ключицы. На область акромиально-ключичного сочленения накладывают ватно-марлевый пелот, который фиксируют полоской липкого пластыря от акромиального конца через надплечье кзади и книзу, затем по задней поверхности плеча, вокруг локтевого суставав и возвращаются по передней поверхности плеча к исходной точке. Повязку накладывают при отведенном кнаружи и кзади плече. В подмышечную область вводят небольшой валик, руку опускают и фиксируют косынкой.

Другой способ фиксации пелота - наложение пластырной повязки при отведенном плече от надплечья до нижней трети плеча по наружной поверхности. Подкрепляют второй полоской, идущей перпендикулярно первой (крестообразно). Руку опускают, что усиливает натяжение пластыря и удержание ключицы. И ту и другую пластырные повязки целесообразно подкрепить наложением повязки Дезо.

Мягкотканные повязки как способ фиксации приемлемы при лечении больных с неполными разрывами акромиально-ключичного сочленения.

Гипсовая повязка используется наиболее часто для фиксации. Применяют различные модификации торакобрахиальных повязок, но с обязательным отведением плеча на 95-105° и использованием пелота в виде валика, портупеи и т. д. Оригинальное решение нашел А. Н. Шимбарецкий, дополнивший торакобрахиальную гипсовую повязку винтовым пелотом.

С целью удержания вправленного акромиального конца ключицы может быть использована шина Кузьминского или специально для этого предназначенная шина Кожукеева.

Срок иммобилизации при всех консервативных способах составляет 4-6 нед.

При застарелых вывихах показано оперативное лечение. Суть его заключается в создании акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шелк, капрон, лавсан). Наиболее часто производят операции по способу Бома, Беннеля, Уоткинса - Каплана. После хирургического вмешательства накладывают гипсовую тора-кобрахиальную повязку сроком на 6 нед.

Подкупающие своей простотой операции восстановления акромиально-ключичного сустава спицами, шурупами, путем сшивания и т. д. без пластики клювовидно-ключичной связки выполнять не следует из-за большого числа осложнений.

Переломы лопатки

Причины: падение на спину, на локоть, прямой удар. Различают переломы тела лопатки, ее отростков (плечевого и клювовидного), суставного отдела и шейки. Больших смещений отломков при переломе лопатки не происходит.

Признаки. Кровоизлияние, отек, локальная болезненность при пальпации и движениях в плечевом и локтевом суставах. Переломы шейки и суставного отдела лопатки сопровождаются гемартрозом плечевого сустава, плечо опускается, надплечье уплощается. Пальпация шейки лопатки со стороны подмышечной ямки резко болезненна. Рентгенография способствует уточнению диагноза (рис. 1).

Осложнение - повреждение п. suprascapularis.

Лечение. Обезболивание промедолом, иммобилизация конечности мягкой повязкой или проволочной шиной. Больного направляют в стационар.

В стационаре производят блокаду новокаином места перелома. При переломах тела лопатки, ее ости, клювовидного отростка достаточно иммобилизовать верхнюю конечность мягкой повязкой на 2-3 нед. При переломах акромиона, суставного отдела и шейки лопатки конечность укладывают на клиновидную подушечку (отведение плеча 60-70°, сгибание - 20-30°, сгибание предплечья - 90-100°). Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до здорового плеча.

Продолжительность фиксации - 3-4 нед. Если перелом шейки лопатки сопровождается смещением отломков, то применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток с отведением плеча на 90° на шине ЦИТО тягой 2-3 кгс в течение 4 нед.

Эффективен накостный остеосинтез пластинами и шурупами. С первых дней проводят ЛФК для пальцев кисти, затем для лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Эффективны тепловые процедуры и массаж. Реабилитация - от 2 до 4 нед. (при переломах шейки).

Рис. 1. Переломы лопатки: а - продольный; б - поперечные; в - перелом шейки и акромиона

Трудоспособность восстанавливается через 11/2-21/2 мес. Осложнения - неврогенная, артрогенная контрактуры плечевого сустава, плечелопаточный периартрит.

Вывихи плеча

Вывихи плеча составляют 50-60 % от всех вывихов и чаще встречаются у мужчин. Частота вывихов плеча объясняется шаровидной формой сустава, значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, слабостью и малочисленностью связок, свободной и недостаточно прочной суставной капсулой.

Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть); прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко.

В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние (98 % от всех вывихов плеча), задние и нижние вывихи (рис. 2).

Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди и находится под ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные - резко ограничены. Положителен симптом пружинящего сопротивления.

Рис. 2. Классификация вывихов плеча по Каштану: а - нормальный сустав; б - подклювовидный вывих; в - подклювовидный вывих с отрывом большого бугорка плечевой кости; г - подключичный; д - подкрыльцовый; е - задний

При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под суставной впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности.

При задних вывихах головка плеча смещена кзади. Основные симптомы те же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечо фиксировано в положении сгибания.

Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом хирургической шейки плечевой кости, о чем свидетельствуют выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность. Это надо учитывать при вправлении вывиха.

У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка).

Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое обследование.

Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола, в полость сустава - 40 мл 1 % раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводниковую анестезию плечевого сплетения или наркоз.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти

Хирургические зоны. Согласно классификации, принятой на I конгрессе Международной Федерации общества хирургии кисти в Роттердаме в июне 1980 г., для сухожилий сгибателей, в том числе II-V пальцев, выделяют пять зон:

1) дистальнее проксимального межфалангового сустава;

2) от первой кольцевидной связки до проксимального межфалангового сустава;

3) от дистального конца карпального канала до первой кольцевидной связки;

4) на протяжении карпального канала;

5) проксимальнее карпального канала.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти является одним из самых частых видов травмы. На открытые повреждения сухожилий приходится примерно 99,8 %, а на закрытые - 0,2 % случаев. Причинами повреждений являются ранения острыми предметами. Чаще повреждаются сгибатели правой кисти, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Уровень повреждений - преимущественно 2-3-4-я зоны.

Трудности диагностики и лечения этих повреждений обусловлены анатомо-физиологическими особенностями строения двигательного аппарата.

Разрыв глубокого сгибателя приводит к утрате активной флексии в дистальном межфаланговом суставе. Разрыв глубокого и поверхностного сгибателей вызывает утрату сгибания в обоих межфаланговых суставах. Изолированное повреждение поверхностного сгибателя может пройти незамеченным, так как полный объем сгибания пальца сохраняется. Проводят тест на наличие разрыва поверхностного сгибателя: определяют сгибание в проксимальном межфаланговом суставе, удерживая остальные пальцы в положении полного разгибания. Если поверхностный сгибатель пересечен, то сгибание в проксимальном межфаланговом суставе отсутствует. При тщательном исследовании можно установить ограничение силы сгибания пальца. Разрыв или ослабление поверхностного сгибателя может привести к развитию контрактуры по типу "лебединой шеи", выраженной в гиперэкстензии в проксимальном и сгибании в дистальном межфаланговом суставе. Повреждение т. flexor pollicis longus проявляется выпадением сгибания дистальной фаланги I пальца.

Сгибатели запястья исследуют, заставляя больного выполнить соответствующее движение и одновременно производя пальпацию сухожилия. Вследствие наличия синергизма для боковых движений между сгибателями и разгибателями запястья для постановки правильного диагноза более достоверны данные, получаемые при пальпации сухожилия и определения силы движения. Повреждение т. flexor carpi ulnaris вызывает легкое отклонение в лучевую сторону, а т. flexor carpi radialis - в локтевую.

При любом механизме травмы, в частности при открытых повреждениях, нарушается анатомическая целость всех тканей, попавших в зону повреждения. При этом кожа, жировая клетчатка, фиброзно-связочный аппарат, сосуды, нервы после анатомического перерыва не смещаются, а отрезки сухожилий сгибателей смещаются за счет сокращения мышцы-сгибателя и уходят от раны, в результате чего образуется диастаз.

Наиболее типичны два основных механизма травмы, приводящих к смещению отрезков сухожилий сгибателей. Если травма происходит в момент резкого сгибания пальцев, то отмечается дистальный уровень повреждения сухожилия сгибателя. После разгибания пальца дистальный отрезок поврежденного сухожилия смещается от раны в направлении дистальной фаланги, а центральный отрезок под влиянием динамического сокращения мышцы смещается от раны в центральном направлении, скользя по синовиально-апонев-ротическому каналу. Величина смещения сухожилия зависит от силы напряжения мышцы в момент травмы.

Если травма происходит в момент разгибания кисти и пальцев, то дисталь-ные отрезки сухожилий сгибателей остаются вблизи раны. Центральный отрезок сухожилия сгибателя при данном механизме травмы резко смещается вслед за сократившейся и потерявшей точку прикрепления мышцей-сгибателем на значительное расстояние от раны, иногда до карпального канала и проксимальнее, в зависимости от уровня повреждения.

В момент смещения отрезков сухожилий сгибателей происходит резкое натяжение и отрыв брыжеечных сосудов перитенона, что приводит к нарушению кровоснабжения сухожилия, особенно на уровне фиброзно-апоневротических каналов в опасной зоне. Мышца-сгибатель при этом укорачивается, сморщивается, атрофируется и постепенно дегенеративно перерождается. Отрезки сухожилия, лишенные кровоснабжения и физиологического натяжения, также подвергаются набуханию, гипертрофии и дегенерации.

После повреждения сухожилия сгибателя быстро развивается разгибатель-ная контрактура межфаланговых суставов пальца, и чем больше времени проходит от момента травмы, тем она выраженнее.

Первичный шов сухожилий сгибателей. Операция наложения первичного шва на сухожилия сгибателей пальцев кисти при свежих открытых ранениях относится к разделу экстренной хирургической помощи.

Операцию начинают с первичной хирургической обработки раны, определяют степень жизнеспособности тканей. При первичной хирургической обработке экономно, но полностью иссекают нежизнеспособные ткани, выравнивают края раны, превращая ее в линейную. При необходимости производят дополнительные доступы для обнаружения поврежденных сухожилий.

Реабилитация - 4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов).

При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую обработку раны.

1.3 Ожоговые травмы

Ожог -- повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжёлых металлов и др.). Различают 4 степени ожога:

покраснение кожи,

образование пузырей,

омертвение всей толщи кожи,

обугливание тканей.

Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожоговой травмы. Первая помощь при ожогах заключается в прекращении воздействия внешних факторов и обработке раны.

Особые формы -- лучевые ожоги (солнечные, рентгеновские и др.) и поражение электричеством.

Отморожение (поражение низкой температурой) и вибрационная болезнь (следствие от поражения ультразвуком или длительной вибрацией) ожогами не считаются.

Ожоги -- одно из самых распространённых в мире травматических поражений. Так, в России на 1997 год было зарегистрировано 507,6 тысяч человек, получивших различные ожоги. По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. Лечение ожогов -- трудное и многоплановое мероприятие: термические повреждения -- одни из самых опасных, они приводят к разрушению сложных белков -- основы клеток и тканей.

В русскоязычной медицинской литературе выделяется раздел ожоговой медицины -- комбустиология, изучающий ожоги и связанные с ними медицинские аспекты. В постсоветских странах существует специализация врачей по лечению ожогов; таких специалистов называют комбустиологами.

Существует множество классификаций ожогов, большая часть из них основана на клиническом течении и тактике врача при той или иной ожоговой травме. Две наиболее распространённые и наглядные классификации -- по глубине поражения и по типу повреждения.

Также условно можно выделить термические, химические, электрические и радиационные ожоги. На рисунке 3 -- трёхстепенная классификация, принятая в зарубежных странах.

По глубине поражения

Рис. 3 Поражения кожи при ожогах первой, второй, третьей степени

Клинико-морфологическая классификация, принята на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1961 (1960) году (СССР, РФ):

- Первая степень. Поражается верхний слой ороговевшего эпителия. Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2--4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся.

- Вторая степень. Повреждается ороговевший эпителий до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1--2 недели.

- Третья степень. Поражаются все слои эпидермиса и дерма.

- Третья А степень. Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога выглядит, как чёрный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны.

- Третья Б степень. Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.

- Четвёртая степень. Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.

По типу повреждения

- Термические. Возникают в результате воздействия высокой температуры. Факторы поражения:

- Пламя. Площадь ожога относительно большая, по глубине преимущественно 2-я степень. При первичной обработке раны представляет сложность удаление остатков обгоревшей одежды, незамеченные нити ткани могут в последующем служить очагами развития инфекции. Могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути.

- Жидкость. Площадь ожога относительно небольшая, но относительно глубокая, преимущественно 2--3-й степеней.

- Пар. Площадь ожога большая, но относительно неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные пути.

- Раскалённые предметы. Площадь ожога всегда ограничена размерами предмета и имеет относительно чёткие границы и значительную глубину, 2--4-й степеней. Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Происходит отслоение поражённых слоёв кожи.

- Химические. Возникают в результате воздействия химически активных веществ:

- Кислоты. Ожоги относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислоты: из обожжённых тканей формируетсяструп, который препятствует дальнейшему её проникновению. Ожоги концентрированными кислотами менее глубоки, поскольку из-за большей концентрации и струп формируется быстрее.

- Щёлочи. Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко, барьер из коагулированного белка, как в случае с кислотой, не формируется.

- Соли тяжёлых металлов. Ожоги как правило поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой.

- Электрические ожоги разрядной дугой. Возникают в точках входа и выхода заряда из тела. Особенностью является наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины. Особенно опасны подобные ожоги при прохождении через область сердца(электротравма). Ожоги вольтовой дугой напоминают ожоги пламенем и возникают при коротких замыканиях без прохождения тока через тело пострадавшего.

- Лучевые. Возникают в результате воздействия излучения разных типов:

- Световое излучение. Ожоги, возникающие под действием солнечных лучей, в летнее время -- обычное явление. Глубина преимущественно 1-й, редко 2-й степени. Ожоги также могут вызываться световым излучением любой части спектра, в зависимости от длины волны отличаются глубина проникновения и, соответственно, тяжесть поражения. Наиболее сильные ожоги такого рода возникают при воздействии поражающих факторов ядерного взрыва.

- Ионизирующее излучение. Ожоги, как правило, неглубокие, но лечение их затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации.

- Сочетанные. Поражение несколькими факторами различной этиологии -- например, паром и кислотой.

- Комбинированные. Сочетание ожога и травмы другого рода -- например, перелома.

2. Сестринская помощь при ожоговых травмах

2.1 Сбор информации

При осмотре пациента с ожогами необходимо определить степень и площадь ожога. Основной жалобой является боль. Пострадавшие беспокойные, мечутся. При развитии ожогового шока медсестра может выявить изменение гемодинамических показателей (снижение АД, учащение пульса), нарушения сознания. В эректильную фазу пострадавший возбужден, АД в норме или повышено, пульс учащен. Торпидная фаза сопровождается резким угнетением: больной апатичен, температура тела и АД снижаются, кожные покровы бледные, акроцианоз, снижение диуреза.

Проблемы:

- боль;

- нарушение дыхания, связанное с болью;

- нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;

- нарушение сна;

- нарушение аппетита;

- снижение двигательной активности;

- повышение температуры в период ожоговой токсемии и септикотоксемии;

- ограничение самоухода;

- страх, тревога.

2.2 Сестринские вмешательства

1. Выполнение назначений врача:

- введение лекарственных средств (обезболивание);

- наблюдение за состоянием больною (контроль АД, пульса, температуры тела, диуреза);

- подготовка к диагностическим и лечебным процедурам.

2. Подготовка к перевязкам и их проведение:

- общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей. Больных помешают в ванну с теплым раствором перманганата калия. При небольших ожогах повязки смачивают раствором перманганата калия или перекисью водорода. Перед обработкой небольших ожоговых поверхностей больным вводят анальгетики, а при обработке больших поверхностей дают наркоз;

- строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении перевязок.

3. Профилактика пролежней.

4. Организация диетического питания. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами, минеральными солями.

5. Помощь в проведении гигиенических мероприятий.

6. Помощь при повышении температуры.

7. Работа с пациентом и родственниками.

Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от распространенности поражения, поэтому так важно знать общую площадь ожога. Размеры ожоговой раны принято выражать в процентах к общей поверхности кожного покрова. Наибольшее распространение получили такие методы определения ожогов, как «правило девяток» и способ ладони. Согласно правилу «девяток», площадь поверхности головы и шеи взрослого человека составляет 9 %. одной верхней конечности - 9 %. туловища спереди - 18 %. туловища сзади - 18 %. одной нижней конечности - 18 %, а промежности и наружных половых органов - 1 % всей поверхности тела.

Способ ладони основывается на том, что площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 % общей поверхности кожного покрова. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожога, при субтотальных поражениях - площадь непораженных участков тела. Если площадь глубокого ожога превышает 10-15 % поверхности тела, у пострадавшего развивается общая реакция организма, называемая ожоговой болезнью. Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади ожогов (особенно глубоких), возраста пострадавшего, наличия у него сопутствующих заболеваний и осложнений. В значительной степени утяжеляет течение ожоговой болезни ожог дыхательных путей. В первые сутки появляется осиплость голоса, одышка, затрудненное дыхание. На вторые сутки отмечается нарастание отека дыхательных путей, бронхоспазма, закупорки просвета бронхов слизью. Клинически отмечается резкое увеличение одышки, развитие острой эмфиземы легких, бронхопневмонии, которая протекает крайне тяжело, сопровождается легочно-сердечной недостаточностью.

В течении ожоговой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и период реконвалесценции.

Ожоговый шок развивается при глубоких ожогах, занимающих у взрослых свыше 15 % поверхности тела. Ведущими признаками ожогового шока являются выраженный болевой синдром, гиповолемия, гемоконцентрация. олигурия или анурия. Уменьшение объема циркулирующей крови связано с большой плазмопотерей, депонированием крови и шунтированием кровотока. Выделяют 3 степени шока: легкую, тяжелую, крайне тяжелую.

Период острой токсемии. Начинается на 2 3-й день после ожога и продолжается в течение 1-2 нед. На фоне плазмопотери с ожоговой поверхности начинается всасывание токсических веществ, которые образуются за счет распада тканей организма и бактерий. В этот период состояние пациента крайне тяжелое, наблюдается высокий подъем температуры, появляются бессонница, рвота, плохой аппетит, задержка стула. Одним из наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни является интоксикация, особенно выраженная в первые 10-14 дней после ожога. часто проявляющаяся расстройством психики в форме делириозного состояния (дезориентация, возбуждение, галлюцинации). В крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, развиваются анемия, гипопротеинемия. В моче появляются эритроциты, белок, цилиндры.

При поверхностных поражениях, протекающих без выраженного нагноения ран. острая ожоговая токсемия может переходить в период реконвалесценции. минуя период септикотоксемии.

Период ожоговой септикотоксемии характеризуется явлениями, связанными с нагноением ран и отторжением ожогового струпа. При этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка, часто развивается пневмония. В крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастают анемия, гипопротеинемия. На этом фоне может возникать сонливость, осложняющаяся у некоторых больных состояниями помраченного сознания. Психозы при ожоговой болезни обычно кратковременны. После исчезновения психозов остается астения, продолжающаяся иногда многие месяцы.

В четвертом периоде периоде реконвалесценции происходит постепенное заживление ожоговых ран. приживление кожных трансплантатов, восстановление функции внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов и др.

Ожоговая болезнь может осложниться развитием сепсиса, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, гепатита. Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое характеризуется прекращением репаративных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, вплоть до кахексии, анемией, гипопротеинемией. У пострадавших могут возникнут, также абсцессы мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебиты, флегмоны.

2.3 Неотложная помощь при ожогах

травма ожог сестринская вывих

1. Срочно прекратить действие на пострадавшего высокой температуры. дыма, токсических продуктов горения, а также снять с него одежду.

2. Охладить обожженные участки. Целесообразно погружение обожженных участков в холодную воду или обмывание их струей водопроводной воды в течение 5-10 мин.При ожогах лица, верхних дыхательных путей удаляют слизь из ротоглотки, вводят воздуховод.

3. Обезболить и начать противошоковые мероприятия:

- ввести промедол или омнопон;

- противошоковые кровезаменители (полиглюкин. желатиноль).

4. Наложить асептическую повязку.

Накладывают на обожженную поверхность сухую ватно-марлевую повязку, а при ее отсутствии чистую ткань (например, заворачивают пострадавшего в простыню).

5. Пострадавшему необходимо дать выпить не менее 0.5 л воды с растворенными в ней 1/4 чайной ложки гидрокарбоната натрия и 1/2 чайной ложки хлорида натрия. Внутрь дают 1 -2 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола.

6. Срочная госпитализация.

В стационаре обожженному вводят анальгетики и седативные препараты, противостолбнячную сыворотку. После этого удаляют отслоившийся на больших участках эпидермис, а пузыри надсекают и выпускают из них жидкость. Ожоговая поверхность при поверхностных ожогах болезненна, поэтому механическая очистка ее допускается лишь в случае сильного загрязнения землей путем орошения растворами антисептиков. Не следует пытаться отмывать битум при ожогах им. На ожоговые раны накладывают противоожоговые не прилипающие к ранам повязки с металлизированной поверхностью или стерильные повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, дермазин). Последующие перевязки с этими же мазями проводят ежедневно или через день, вплоть до полного заживления ран. После заживления ожогов IIIA степени на их месте возможно развитие келоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при ожогах лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. С этой же целью назначают физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнитотерапию, грязелечение).

2.4 Неотложная помощь при ожоговом шоке

В специализированной машине скорой помощи продолжают комплекс реанимационных мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление гемодинамики. С этой целью вводят обезболивающие средства, внутривенно полиглюкин (400 800 мл), натрия гидрокарбонат (5 % раствор - 200-250 мл), глюкозу (5 % раствор 0.5-1.0 л), кортикостероиды (гидрокортизона гемнсукцинат - 200 мг или преднизолона гемнсукцинат -- 60 мг), коргликон (1 мл); при начинающемся отеке легких -- пентамин (25-50 мг).

В стационаре продолжают инфузионную терапию. При глубоких циркулярных ожогах конечностей и туловища, нарушающих кровообращение и дыхание, показано неотложное рассечение ожогового струпа до появления кровообращения с последующим наложением асептической повязки. Наркотические анальгетики комбинируют с антигистаминными средствами (димедролом, дипразином и др.). оксибутиратом натрия, сибазоном, дроперидолом (4-6 раз в сутки). Улучшения реологических свойств крови достигают назначением дезагрегантов (пентоксифиллина. дипиридамона) и гепарина. При выраженной артериальной гипотензии показаны кортикостероиды в больших дозах. Рано начатое интенсивное лечение ожогового шока заметно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупреждает ряд серьезных осложнений. Контроль за состоянием больною и эффективностью терапии осуществляют по показателям диуреза. АД. центрального венозного давления (ежечасно), гематокрита. кислотно-щелочного состояния. Пострадавшим с ожогами площадью 15-20 % поверхности тела, поступившим в стационар без признаков шока, необходима инфузионная терапия, направленная на профилактику развития гемоконцентрации, гиповолемии и расстройств микроциркуляции.

После выведения из шока на первый план выдвигается защита обожженных от алиментарного и энергетического истощения, интоксикации и госпитальной инфекции.

Лечебные мероприятия в периоде острой ожоговой токсемии направлены на дезинтоксикацию, коррекцию метаболических и энергетических расстройств, борьбу с инфекцией. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, проведение форсированного диуреза. Пострадавшим производят плазмаферез, гемосорбцмю, плазмосорбцию. Показано усиленное питание. Эффективно проведение дополнительного энтерального питания, при котором через постоянный зонд в желудок дозированно вводят высококалорийные смеси. Внутривенно вливают растворы аминокислот, белковые гидролизаты, жировые эмульсии, раствор глюкозы. Антибактериальные препараты назначают в соответствии с результатами посева из раны и определения чувствительности флоры к антибиотикам и антисептикам. Больные должны постоянно получать обезболивающие и антигистаминные препараты, кардиотонические средства, витамины С. группы В. Для предотвращения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта необходимо применение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (атропин, алмагель и др.).
Лечебные мероприятия в периоде септикотоксемии направлены на подготовку больного к аутодермопластике. Для этого продолжают энтеральное и парентеральное введение белков, жиров и углеводов, ведут борьбу с инфекцией. Последнее включает обработку ожоговых ран 1 % раствором йодопирона. активное удаление некротических тканей, частые смены повязок с антисептическими мазями на водорастворимой основе, парентеральное введение антибиотиков. Продолжают применение кардиотонических, седативных, антигистаминных препаратов, дают поливитамины, антацидные средства.

Лечение ожоговых ран осуществляют открытым и закрытым способами. Открытый способ применяют в палате с ламинарным потоком подогретого до 30-33 °С воздуха или в палате с инфракрасными источниками тепла и системой очистки воздуха. При ожогах задней поверхности тела эффективно лечение на флюидизированных кроватях, например типа «Клинитрон» (Франция). При ожогах конечностей открытое лечение проводят в аэротерапевтических установках (АТУ-3 и АТУ-5).

Закрытый способ лечения ожогов показан при отсутствии технического обеспечения открытого ведения ран и заключается в применении повязок с антисептическими мазями и растворами антисептиков (йодопирона, сульфадимизина серебра, левомеколя, левосина, диоксиколя). Они способствуют высыханию струпа, обладают мощным бактерицидным действием и предотвращают развитие инфекции. Перевязки проводят ежедневно или через день в зависимости от количества раневого отделяемого. Особенно эффективно проведение перевязок в ваннах с растворами антисептиков, приготовленных в виде шампуней (йолопирон). При открытом методе ведения ожоговые поверхности обрабатывают раствором йодопирона 3-4 раза в сутки.

Раннее удаление погибших от термического воздействия тканей и пластическое закрытие образовавшихся ран собственной кожей предотвращает или сокращает следующие периоды ожоговой болезни. Поэтому некротические ткани при глубоких ожогах площадью до 15 % поверхности тела целесообразно иссекать хирургическим путем на 3-5-й день после ожога и сразу же закрывать образовавшуюся рану расцепленным перфорированным аутодермотрансплантатом. При благоприятном исходе операции заживление ран наступает через 3 - 3 1/2 нед. после ожога.
При глубоких ожогах площадью более 15 % поверхности тела эффективной является химическая некрэктомия с применением 40 %-ной салициловой мази, которую на 7 8-й день после травмы наносят на участок, занимающий не более 10 % поверхности тела. Через 3 дня осуществляют бескровное удаление струпа, а на образовавшуюся рану накладывают перфорированную ксенокожу. Через 2 дня ее снимают и производят аутолермопластику. Салициловую мазь накладывают последовательно с промежутками в 3-5 дней на другие участки струпа и таким образом удаляют некротизированные ткани, а затем закрывают все ожоговые раны путем аутопластики.
Больной, перенесший глубокие ожоги площадью свыше 10 % поверхности тела (или более 3-4 %. но в области суставов), должен пройти курс медицинской реабилитации. При развитии выраженных послеожоговых рубцовых деформаций, обезображивающих или вызывающих нарушение функции, проводят пластические операции в специализированных учреждениях.

Заключение

В зависимости от периода течения ожоговой болезни у па-циента возникают различные проблемы, которые приходится решать медицинской сестре самостоятельно, по назначению врача или совместно с другими специалистами.

Если при ожоговом шоке приоритетной является проблема острой полиорганной недостаточности, угрожающей привести к смерти, то в первую очередь проводят мероприятия по лик-видации угрожающих состояний -- дыхательной недостаточ-ности, нарушений гемодинамики, болевого синдрома, развития олигурии.

Здесь медицинская сестра должна не только своевременно выполнять назначения врача, пол внимательно следить за параметрами жизнеобеспечивающих систем орга-низма, чтобы предотвратить возможные осложнения.

В периоде острой ожоговой токсемии и септикотоксемии на первый план выступают тяжелейшая интоксикация, разви-тие гнойносептических осложнений и прогрессирующая поте-ря веса в результате ожогового истощения.

Примерный план сестринского решения проблем обо-жженных в периодах ожогового шока, острой ожоговой токсе-мии и септикотоксемии представлен на схеме 15.

Все параметры наблюдения, сведения о зависимых дейст-виях и элементах ухода медсестра заносит в карту наблюдения за пациентом. О малейших изменениях в состоянии обожжен-ного, в показателях наблюдения, в реакции на вводимые пре-параты медсестра немедленно должна сообщить врачу.

Правильно поставленный уход предусматривает создание гигиенической обстановки для пострадавшего, положитель-ной психоэмоциональной атмосферы, выполнение назначе-ний врача и наблюдение за всеми изменениями в течении бо-лезни.

Медсестра несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам, медсестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки. Это очень важная, уникальная роль.