Судебно-психиатрическая экспертиза

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРЕДМЕТ, МЕТОДЫ И СОДЕРЖАНИЕ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

Судебная психиатрия является специальным разделом общей психиатрии. Она неотделима от нее но имеет свои особенности. Если общая психиатрия изучает главным образом причины и характер психических заболеваний, их диагностику, лечение, реабилитацию психически больных и другие вопросы (в том числе и предупреждение психических расстройств у здоровых лиц), то судебная психиатрия сохраняя в той или иной степени решение этих вопросов за собой, изучает также психические заболевания применительно к требованиям специальных задач уголовного и гражданского процесса.

Объектом изучения судебной психиатрииможет быть психически больной и здоровый человек в повседневной жизни, подозреваемый, обвиняемый, подсудимый, потерпевший, свидетель, истец, ответчик, а предметом ее исследования - состояние психики, болезненные нарушения и психическая их деятельность как во время деликта и проведения судебно-психиатрической экспертизы, так и установление психопатологических изменений ретроспективно по показаниям очевидцев, материалам уголовного и гражданского дела, данным медицинских, служебных и личных документов (переданных следствием и судом для изучения судебно-психиатрическим экспертом).

Цель судебной психиатриисводится к тому, чтобы установить психическое состояние испытуемого и помочь правосудию решить главную проблему, которая возникает в ходе судебно-следственных действий - преступник или психически больной совершил те или иные противоправные действия. Ведь с точки зрения законодательства и права психически больной человек, совершивший общественно опасное деяние, не считается преступником и к нему не применяют карательно-воспитательное воздействие. Однако такое лицо нуждается в принудительных мерах медицинского характера. Именно это и определило практическую задачу судебной психиатрии: выявить у субъекта исследования психические расстройства до и во время деяния (ретроспективно) и в период экспертизы (при обследовании), изучить и оценить их применительно к правовым нормам отечественного правосудия и здравоохранения.

Такая постановка проблем судебной психиатрии определила ее основные разделы: судебно-психиатрическая экспертиза, принудительные меры медицинского характера, пенитенциарная психиатрия.

Исходя из того, что общепринятым руководящим принципом отечественной судебной психиатрии и ее основного раздела - судебно-психиатрической экспертизы является объективность, доказательность и независимость, построена вся система судебно-психиатрической экспертизы в РФ. Она находится в ведении органов здравоохранения. Оперативное руководство экспертной деятельностью осуществляет Минздрав РФ через органы здравоохранения на местах, а методическое и научное - Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Непосредственным законодательным актом, рассматривающим основные положения охраны психического здоровья в нашей стране, явился Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г.).

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Судебно-психиатрическая экспертиза является основным разделом и приоритетным направлением судебной психиатрии. Исходя из актуальных потребностей правосудия она преследует цель: оценить и дать экспертное заключение психическому состоянию подэкспертных лиц (субъектов уголовного или гражданского процесса) во время совершения тех или иных действий, проведении экспертного обследования и обострении психического заболевания.

Судебно-психиатрическая экспертиза необходима тогда, когда в ходе судебно-следственного процесса потребовались специальные медицинские знания в области психиатрии. Она назначается органами предварительного дознания, следователем, прокурором и судом. Обязательным оформлением такого поручения является особый процессуальный документ, носящий название «Постановление о производстве судебно-психиатрической экспертизы» выносимый лицом, ведущим следствие, или «Определение (постановление) о производстве судебно-психиатрической экспертизы», выносимым судьей по делу частного обвинения или в порядке досудебной подготовки гражданского дела.

Обязательным основанием у вышеуказанных должностных лиц для назначения судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе являются сомнения в нормальном состоянии психического здоровья подозреваемого, обвиняемого, подсудимого, потерпевшего, свидетеля; странности в их поведении и высказываниях; ссылки на имеющееся хроническое душевное заболевание или слабоумие: последствия черепно-мозговой травмы или заболеваний головного мозга; обследование и лечение в психиатрических стационарах; пребывание на учете (амбулаторное лечение) в психоневрологических учреждениях (диспансерах); прохождение в прошлом судебно-психиатрической или трудовой (военной, профессиональной) экспертиз; отсутствие видимых мотивов и целей совершенного деяния; особая жестокость в насилии и надругательство над потерпевшим: непонятное глумление над трупом; постоянные конфликты (в семье, коллективе, обществе); грубая оппозиция ко всему и ко всем.

ВИДЫ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

При недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой поручается тому же или другому эксперту. В случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту а в особо сложных случаях - Государственному научному центру социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Заочная экспертиза проводится лишь в исключительных случаях, когда подэкспертное лицо не может быть доставлено для личного участия, в частности, когда оно находится вне пределов РФ.

Посмертная экспертиза. Как правило, проводится в гражданском судопроизводстве и трудность ее заключается прежде всего в том, что в гражданском процессе не проводится предварительного следствия и поэтому качество и количество материалов, которые бы характеризовали действия и личность покойного, очень ограничены. Поэтому судебно-психиатрическим экспертам для ретроспективного установления психического состояния умершего в период совершения им тех или иных действий (напр., заключения сделок) необходимо ознакомиться с представленными ему судом материалами гражданского дела, медицинскими и немедицинскими документами, личной перепиской, характеристикой покойного, представленной с места работы и жительства.

Судебно-психиатрическим экспертам обосновать выводы о психическом состоянии подэкспертных лиц при данном виде экспертизы очень помогает изучение свидетельских показаний. В то же время их противоречивость, как правило, влечет за собой необходимость участия эксперта в судебном заседании. Это связано с тем, что его целенаправленный опрос свидетелей о поведении в период деяния такого лица (напр., завещателя в период оформления документов), взаимоотношениях с представителями сторон те или иные сведения о психических нарушениях, которые они вольно или невольно могут дать при этом, способствуют выявлению природы заболевания, установлению глубины и тяжести патологических нарушений психики (если они имелись) и даже составлению ретроспективной диагностики.

Посмертная экспертиза призвана устранить последствия болезненных действий больного, что вызывает необходимость оценивать психическое состояние подэкспертного лица ретроспективно (после его смерти). Это обусловливает большую сложность указанных экспертиз, т.к. экспертное заключение основывается лишь на изучении материалов дела, медицинской документации (если она имеется) и показаниях свидетелей.

Поводом для назначения посмертной экспертизы, напр., являются судебные иски о признании недействительным завещания (дарственной записи, сделок), оформленного лицом, в психической полноценности которого возникли сомнения.

КРИТЕРИИ НЕВМЕНЯЕМОСТи

Формула невменяемости содержит два критерия - медицинский (биологический) и юридический (психологический), которые выступают в единстве и определяют невменяемость лица, совершившего общественно опасное деяние.

Медицинский критерий (может быть констатирован только у психически больного человека) состоит из четырех признаков психических нарушений хронического психического расстройства (напр. шизофрении, эпилепсии, маниакально-депрессивного психоза, прогрессирующего паралича, старческого психоза и других психических заболеваний с тенденцией к прогрессированию), оставляющего после острых клинических проявлений нарастающий психический дефект в виде необратимых нарушений интеллектуальных функций приобретенного характера вплоть до слабоумия и маразма: временного психического расстройства(напр. исключительных и реактивных состояний, алкогольного психоза) - обратимого заболевания, которое может длиться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней и в редких случаях недель. Оно заканчивается выздоровлением, не оставляющим видимых изменений в психической деятельности.

* слабоумия (напр., олигофрении, инволюционных процессов), у которого ведущим является необратимость нарушений интеллектуальной функции как врожденного, так и приобретенного характера:

* иного болезненного состояния (напр., психопатии) как стойкого нарушения или аномалии в развитии психики, возникших в результате перенесенных различных соматических, неврологических, инфекционных и других заболеваний, или как дефект патологического воспитания.

Юридический критерийформулируется как невозможность невменяемых осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Данный критерий представляет собой обобщающую характеристику психического состояния, в частности - тяжесть (глубину) болезненных расстройств психики, и состоит из двух признаков:

* интеллектуального (невозможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий-бездействия, напр., при олигофрении в степени дебильности);

* волевого (невозможности руководить своими действиями, напр., при психопатии).

Наличие этих признаков у юридического критерия позволяет анализировать различные стороны психической деятельности подэкспертного лица (мыслительную, эмоциональную, волевую, интеллектуальную и др.). Если первая часть критерия (интеллектуальная) требует анализа мыслительных и критических способностей, дает возможность адекватной оценки обстановки и собственного поведения испытуемого, то при дефекте его второй части (волевого критерия) страдает контроль за своими высказываниями, действиями и поступками, возможность понимать их сущность и руководить ими.

ДЕЕСПОСОБНОСТЬ-НЕДЕЕСПОСОБНОСТЬ

Гражданская дееспособность возникает с наступлением 18-летнего возраста и лишь в исключительных случаях раньше (со времени вступления в брак). Дееспособность в качестве обязательного условия предполагает такое психическое состояние субъекта, которое обеспечивает ему способность понимать значение своих действий или руководить ими.

Недееспособность определяется сочетанием двух критериев: медицинского (психическое расстройство) и юридического(непонимание значения своих действий или невозможность руководить ими). Недееспособность устанавливается при совпадении обоих критериев. Недееспособными признаются те психически больные, которые вследствие психического расстройства не способны рассудительно вести свои дела, не могут правильно понимать окружающее и жизненную ситуацию и отдавать отчет своим действиям или руководить ими. Психически больные, даже если они страдают тяжелым и неизлечимым психическим заболеванием, но понимают значимость совершенных ими поступков и способны регулировать свое поведение и действия, остаются дееспособными. Возможность рассудительно вести свои дела определяется у них наличием таких качеств ума, которые обеспечивают правильное поведение больных в их практической деятельности.

Недееспособность может касаться как отдельно совершенного юридического акта (подписания завещания, заключения договора и сделки), так и способности лица достаточно критично вести свои дела за более или менее продолжительный период времени в будущем.

При экспертизе в гражданском судопроизводстве в иных случаях важно установить, с какого времени психически больной человек стал недееспособным, поскольку в некоторых случаях недееспособность наступает после подписания такого акта, и в этом случае документ не утрачивает своей юридической силы. Если же установлено, что сделка (подписание договора, заключение брака) были оформлены в состоянии, когда заключавшее сделку лицо не могло понимать значения своих действий, то такой юридический акт может быть признан недействительным.

Признание субъекта недееспособным осуществляется только судом. Ходатайствовать перед судом о признании психически больного недееспособным могут члены его семьи, общественные и профсоюзные организации, прокурор, органы опеки и попечительства, психиатрические лечебные учреждения.

Назначение на судебно-психиатрическую экспертизу для определения психического состояния субъекта производится судом при наличии достаточной аргументации и данных о его психической болезни или слабоумии. В исключительных случаях, при явном уклонении такого лица от прохождения экспертизы, суд (при участии эксперта-психиатра) может вынести определение о принудительном направлении больного на судебно-психиатрическую экспертизу.

Хотя законодательство и не признает ограниченной дееспособности психически больных лиц, но допускает возможность ее ограничения для лиц, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотическими веществами и ставящих в связи с этим свою семью в тяжелое материальное положение. В этом случае суд назначает попечителя, без согласия которого такие лица не могут совершать сделки, получать зарплату (пенсию) или иные виды доходов и распоряжаться ими.

ПРИНУДИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ К ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ

Лица, совершившие правонарушения в состоянии невменяемости, обусловленном хроническими или временными психическими расстройствами, не являются преступниками, и не подлежат наказанию и воспитательному воздействию в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы. К ним, как и к психически больным, а также к лицам, злоупотребляющим спиртными напитками или наркотиками и их суррогатами, совершившим преступления и признанными вменяемыми за них по определению суда могут быть назначены различные меры медицинского характера. Меры в отношении психически больных носят исключительно медицинский характер, направлены на лечение психических заболеваний и осуществляются в целях предупреждения общества от повторения больными социально опасных действий (поступков), совершаемых по болезненным мотивам.

Организационно порядок рассмотрения принудительного лечения судом осуществляется после разбирательства уголовного дела, но также в судебном заседании в присутствии лица, в отношении которого оно решается (если позволяет его психическое состояние), с участием прокурора и адвоката, а при необходимости - свидетелей, потерпевших и судебно-психиатрического эксперта. Суд, на основании заключения судебно-психиатрической экспертной комиссии, после обсуждения принимает решение о применении к такому лицу принудительных мер медицинского характера. Эта форма медицинских мер может быть назначена следующей категории лиц:

1) совершившим деяния, предусмотренные статьями УК РФ, в состоянии невменяемости:

2) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания (т.е. во время проведения следствия и суда или при отбывании наказания и нахождении в исправительном учреждении);

3) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (т.е. осужденным за преступление и страдающим психическим заболеванием, но признанным вменяемым за совершенное действие).

Принудительные меры медицинского характера назначаются только в тех случаях, когда психические расстройства у данной категории лиц связаны с возможностью в будущем причинения ими иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (т.е. в данном случае речь идет о степени социальной опасности для общества).

Виды принудительных мер медицинского характера:

1) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

2) в психиатрическом стационаре общего типа;

3) в психиатрическом стационаре специализированного типа;

4) в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Все психиатрические учреждения, организующие в соответствии с приказом Минздрава РФ принудительное медикаментозное лечение и наблюдение, находятся в ведении органов здравоохранения. Исключение составляют те из них, в которых проходят принудительное лечение осужденные (это амбулатории медицинских частей или психиатрические стационары уголовно-исполнительной системы).

ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения - психическое заболевание с прогрессирующим течением и разнообразной психопатологической симптоматикой вплоть до появления психического дефекта - шизофренического слабоумия. Наиболее характерные его клинические признаки выражаются в расстройстве процессов мышления (разорванность речи, неадекватность), эмоциональной сферы (эмоциональной напряженности, тупости и холодности). Кроме того, довольно часты у больных шизофренией слуховые галлюцинации, бред, которые они могут и нередко пытаются скрывать (диссимулировать). В то же время память больного, его интеллект, полученные ранее знания остаются длительное время без значительных изменений. Но, несмотря на это работоспособность заболевшего постепенно падает.

Клиническая симптоматика больных шизофренией характеризуется постепенным снижением психической активности, нарастанием личностных изменений, уходом в свою внутреннюю жизнь, ранимостью, сужением круга интересов, неуживчивостью, конфликтностью, оппозицией ко всему, исчезновением прежних привязанностей, равнодушием к близким и их страданиям, бездушием, потерей любознательности и интереса, прогрессирующей вялостью и пассивностью, нарушением адаптации, манерностью, оригинальностью, вздорностью, чудачеством. В то же время у них отмечают раздражительность, злобность, грубость, агрессивность, утрированный педантизм, сутяжничество. Неразрывно с прогредиентностью шизофрении следует рассматривать особенности конкретных клинических психопатологических симптомов и синдромов, а также степень их тяжести, более выраженных в период рецидива заболевания Изучение симптоматологии и возможных деяний при шизофрении, а также интерпретация актов судебно-психиатрической экспертизы должны привести к следующим выводам:

* противоправные действия совершаются больными преимущественно на начальном этапе заболевания чаще они бывают в виде хулиганства или поступков, связанных с расстройством влечений или импульсивными действиями;

* в остром периоде заболевания, при психозах, непрерывно текущем процессе или выраженном шизофреническом дефекте (даже в период ремиссии) постановка диагноза не вызывает сомнения, и больные признаются невменяемыми;

* при обнаружении шизофренического дефекта и стойких позитивных расстройств (в виде астении, депрессии, маниакальности, паранойяльное™, галлюцинаций, бреда, помрачения сознания) даже в период ремиссии больные признаются невменяемыми:

* в качестве психопатоподобных расстройств у больных шизофренией можно рассматривать наличие такого состояния, как отрицание психического заболевания, причем к особенностям болезненного состояния следует отнести и то, что они предпочитают нести уголовную ответственность, чем быть признанными психически больными;

* при правонарушениях, совершенных в период длительной ремиссии или выздоровления с удовлетворительной социальной адаптацией, такие лица признаются вменяемыми;

* лица, находящиеся под следствием и судом с целью уклониться от уголовной ответственности, в настоящее время склонны симулировать шизофрению чаще, чем другие психические заболевания.

ЭПИЛЕПСИЯ

Эпилепсия - хроническое психическое заболевание, в клинике которого отмечают судорожные и бессудорожные припадки (пароксизмы), психозы и специфические изменения личности вплоть до эпилептического слабоумия. Эпилепсия довольно распространена у правонарушителей молодого возраста.

Проявления эпилепсии довольно многообразны.

I группа - судорожные (пароксизмальные) состояния. Они делятся на большие и малые эпилептические припадки (группа пароксизмально-судорожных состояний) и эпилептические эквиваленты.

Большие эпилептические припадки характеризуются кратковременными судорожными приступами, сопровождающимися потерей сознания. Он длится 1-3 мин и проявляется последовательной сменой следующих фаз: ауры (обычно возникающей за несколько секунд или минут до припадка в основном в виде разнообразных вегетативных психических, сенсорных и двигательных нарушений); тонических и клинических судорог на фоне нарушенного сознания (возможно с прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием); оглушения сознания либо кратковременного сна.

Малый эпилептический припадок обычно диагностируют на фоне кратковременной потери сознания. Ему тоже может предшествовать аура. При этом обращает на себя внимание то, что больные или «застывают» в одной позе, или у них возникают стереотипные движения, произношение одних и тех же фраз, или появляется блуждающий взгляд, либо, наоборот, взгляд, устремленный в одну точку. При данном виде пароксизма могут быть заметными отдельные судорожные подергивания различных групп мышц.

Эпилептические эквиваленты - непродолжительные психические нарушения, развивающиеся как бы вместо припадка. Они однотипны и чаще проявляются в виде дисфории (расстройства настроения, тоски, страха, раздражительности, злобы, напряженности, подозрительности, готовности к агрессии) и сумеречных помрачений сознания (потери ориентировки, бредового восприятия действительности, аффекта страха, злобы, агрессии).

Варианты сумеречного помрачения сознания при эквивалентах - фуга и транс довольно часты в практике судебной психиатрии. При этом больные в состоянии измененного сознания производят внешне целесообразные, иногда довольно сложные действия в виде спасения, предотвращения опасности, блуждания, путешествия. Внешне такие лица ничем на себя не обращают внимания, за исключением того, что они как бы сверх необходимого отрешены от действительности, погружены в свои мысли. Продолжительность каждого такого эпизода - от нескольких минут до нескольких дней. У них также фиксируют последующую амнезию.

II группа - эпилептические психозы. Они бывают острыми, затяжными и хроническими. У больных эпилепсией, в отличие от других заболеваний, психозы протекают без видимого помрачения сознания, но в виде различного по времени и остроте бреда (преследования, ревности, отравления, ипохондрии) и других психических изменений.

III группа - специфические эпилептические изменения личности. При них типичными являются личностные и интеллектуальные нарушения, постоянно сопровождающие больных и нарастающие по мере длительности течения эпилепсии.

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) - это психическое заболевание с хроническим течением. Протекает в форме периодически чередующихся приступов маниакального (повышенного настроения ускоренного мышления, двигательного возбуждения) и депрессивного (пониженного настроения, замедленного мышления, двигательной заторможенности) состояний. Протяженность этих фаз - от 2 до 6 мес. и они чаще всего разделены интермиссиями (т.е. такими состояниями, при которых исчезают психические расстройства и восстанавливается нормальная психическая деятельность с присущими для данной личности психологическими особенностями, чем они отличаются от других психических заболеваний, напр. шизофрении). Однако депрессивные фазы все же более продолжительные.

При маниакальном приступе для больных типичны повышенная психическая деятельность, переоценка своих возможностей и способностей, неоправданные оптимизм и альтруизм, хвастовство, иногда переходящее в бред величия, реформаторство, представление о своем высоком социальном происхождении. В этом состоянии им присуща непродуктивная занятость. Они находят для себя массу дел, которые сопровождаются дезорганизацией дома и на работе. Возникающая при этом раздражительность подталкивает больных к непродуманным и даже хулиганским действиям. В этой фазе у них повышаются различные влечения, появляются склонность к алкогольным и сексуальным эксцессам, расточительству стремление к общению с асоциальными личностями. Обычно эта фаза наступает в вечернее время При депрессивной фазеконстатируют подавленное настроение, необоснованную тревогу, плохой сон, вялость, разбитость, неопределенные опасения неуверенность, тягостные предчувствия, понижение психической деятельности, невозможность сосредоточиться, рассеянность, забывчивость, соматические нарушения, астению, похудение, запоры. Утяжеление психической симптоматики происходит обычно в предрассветные часы и рано утром.

Формы течения МДП отличаются от классического варианта. Этот психоз может протекать в виде только приступа маний или только депрессий. В других случаях отмечают сдвоенные по клиническим проявлениям фазы (депрессивная, внезапно без видимого перехода сменяется маниакальной или наоборот) и лишь после этого наступает интермиссия.

Судебно-психиатрическая практика указывает, что для больных МДП характерны:

*в маниакальной фазе - особая склонность к возбуждению, нарушению общественной нравственности и социального поведения (растраты, незаконные сделки, сексуальные эксцессы, обострение влечений, альтруизм);

* в депрессивной фазе - преобладает торможение, повышенная болезненная возможность самооговоров и оговоров, склонность к агрессии, нанесению вреда своему здоровью, самоповреждениям и самоубийствам, совершению тяжелых, социально значимых криминальных деяний.

Больные МДП признаются невменяемыми (недееспособными) при совершении деяний в состоянии психоза (острого периода заболевания), а вменяемыми при совершении деяния в период интермиссии.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В судебно-психиатрической практике последствия травматического поражения головного мозга (в виде сформированного психоорганического синдрома) встречаются чаще других психических заболеваний в основном из-за возросшего агрессивного поведения части населения (нередко под влиянием злоупотребления алкоголем), заметного увеличения числа молодых людей, участвующих в военных действиях, занимающихся регулярно боксом, каратэ, и в целом роста преступности в стране.

Последствия травматической болезни головного мозга - одна из самых сложных и до конца не решенных проблем медицины, и в частности психиатрии. Ведь симптомы черепно-мозговой травмы по-разному представлены при одной и той же мозговой травме эмоционально-волевыми и интеллектуально-мнестическими расстройствами, вызванными необратимыми изменениями в одинаково пораженных травмой и внутричерепными кровоизлияниями участках головного мозга, нарушением циркуляции спинно-мозговой жидкости.

Следует отметить, что симптоматология в посттравматическом периоде определяется большим полиморфизмом и состоит из общемозговых и локальных неврологических, а также психических нарушений. Но несмотря на различные виды черепно-мозговых травм, динамика психических расстройств отличается известным единообразием и тенденцией к постепенному их регрессу, что позволило выделить три основных этапа в посттравматическом периоде * начальный, следующий непосредственно за травмой и характеризующийся различной степенью утраты сознания (в легких случаях - непродолжительная, в тяжелых - вплоть до комы), оглушенностью:

острый, сопровождающийся восстановлением сознания и возникновением разнообразных нервно-психических расстройств; в этот период наблюдаются различные формы потери памяти, т.е. амнезия (ретроградная, антероградная), выраженная астения с нарушениями сна, вестибулярные и вазовегетативные нарушения (головокружение, тошнота, лабильный пульс и артериальное давление, потливость);

отдаленные последствия с полной редукцией (обратным развитием), имевшей место нервно-психопатологической симптоматики или формирование резидуальных психоорганических и неврологических синдромов (т.е. возможна апраксия и другие расстройства).

Лица с последствием черепно-мозговой травмы и паранойяльным (психопатологическим) развитием личности или галлюцинаторно-бредовыми психозами, тяжелыми дисфорическими нарушениями, а также страдающие эпилептиформными припадками, травматической деменциеи, как и при декомпенсации травматической болезни, признаются невменяемыми за совершенное деяние.

СИФИЛИТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нейросифилис - специфические заболевания центральной нервной системы сравнительно редко встречаются в практике общей психиатрии, но часто при судебно-психиатрических исследованиях. В происхождении этой группы заболеваний основную роль судебно-психиатрические эксперты отводят перенесенному в прошлом и плохо леченному (или не леченному) сифилису. При этом психопатологические проявления обусловлены местом проникновения в головной мозг возбудителя заболевания - бледной трепонемы и соответствующим поражением паренхимы, нервных клеток и сосудов мозга, воспалением мозговых оболочек либо появлением специфической опухоли (гуммы). Именно по степени деструктивных изменений центральной нервной системы, соматоневрологических и психопатологических осложнений в этой группе заболеваний выделяют сифилис мозга и прогрессирующий паралич.

Сифилис головного мозга. Поражение мозга носит очаговый характер, хотя констатация и клинические проявления психических расстройств во многом зависят от целенаправленной и своевременной диагностики, характера сифилитических поражений, интенсивности лечения и возраста больного. Необходимо уточнить формы заболевания (которые выделяют при их прогрессировании по ведущим симптомам): неврастеническая, менингиальная, гуммозная и др. Их объединяют нарастание головной боли, раздражительность, психическая истощаемость, нарушение сна, вялость, апатия, депрессия, ослабление памяти, появление оглушенности, заострение личностных особенностей, а позднее - эпилептиформные расстройства (напр., судороги), начальные признаки деградации психики (слабоумие), и другие заметные для окружающих нарушения.

Прогрессивный паралич. Обычно диагностируют при нелеченном сифилисе, через 10-12 лет после заражения. При этом происходит довольно обширное поражение не только головного мозга, но и организма в целом. Отмечается склонность к прогрессирующему течению. Появляются характерные признаки со стороны внутренних органов (хрупкость костей и т.п.). нервной системы (нарушение реакции глаз, речи сухожильных рефлексов), крови и спинно-мозговой жидкости. В психической сфере к вышеуказанным при сифилисе мозга симптомам присоединяются неправильное поведение, не соответствующая обстоятельствам эйфория, легкомысленное ко всему отношение, расторможенность влечений (сексуального, пищевого), цинизм, особая нелепость в высказываниях и действиях, утрата критики, нарастающее слабоумие, непостоянные бредовые идеи депрессивного характера, двигательные нарушения.

При судебно-психиатрическом исследовании диагноз «сифилис головного мозга» при клинической компенсации заболевания у таких лиц говорит об их вменяемости при совершении правонарушения. Однако установление даже начальной стадии прогрессирующего паралича ведет к признанию лица невменяемым.

ПСИХОЗЫ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Пограничные психические расстройства определяются клиническими проявлениями неврозоподобного синдрома. Кроме того, нередки у таких лиц фиксация на неприятных ощущениях, подавленность настроения, тревожность, раздражительность, преувеличенное внимание к своему здоровью, аффективная неустойчивость, сужение круга интересов, заострение личностных особенностей и др. Эти изменения чаще констатируют у тех пожилых людей, у которых они сочетаются с соматоневрологическими заболеваниями. В основном эта группа лиц правопослушна, вменяема за инкриминируемые деяния и дееспособна.

Психотические (инволюционные) нарушения возникают при неблагоприятном течении склеротического процесса у лиц пожилого и старческого возраста. Их констатируют в виде предстарческих (пресенильных) и старческих (сенильных) расстройств (неправильная оценка и восприятие окружающего, нарушение критики, интеллектуально-мнестические особенности), которые часто связаны с определенными хронически протекающими монотонными психотравмирующими обстоятельствами и острыми реальными ситуациями, социально значимыми для таких лиц.

Предстарческие психозы возникают чаще у лиц в возрасте 60-65 лет и сопровождаются депрессией, тревогой, тоской, суетливостью, страхом, подозрительностью, ипохондрией, устрашающими галлюцинациями, бредом, двигательным и речевым возбуждением. Из-за особенностей болезненных проявлений психиатры выделяют следующие формы предстарческих психозов:

1) инволюционная меланхолия - меланхолия пресенильная (болезнь Крепелина). В ее клинических проявлениях преобладают эмоциональные нарушения, чаще в виде тревожной депрессии и ипохондрических переживаний, двигательной заторможенности или наоборот возбуждения с аффектом тревоги, страха и беспокойства, вплоть до бредовых идей виновности и преследования;

2) инволюционный параноид - более тяжелое психическое состояние, в котором уже эпизодически диагностируют бред ревности, преследования, ущерба на фоне тревоги и тоски;

3) инволюционная истерия характеризуется аффективной неустойчивостью и лабильностью с констатацией у больных бурных эмоциональных реакций по незначительным поводам и даже так называемых истерических стигм (спазмов в горле, функциональных припадков, истерических парезов) и вегетативных нарушений (покраснение, побледнение, заикание):

4) инволюционная деменция развивается вследствие деструктивных атрофических процессов в головном мозгу. Они характеризуются прогрессированием локальных психопатологических нарушений, постепенным их расширением, прогредиентностью. необратимостью течения и нарастанием слабоумия.

Старческий психоз протекает на фоне патологического старения организма и возникает уже с 70-летнего возраста. При этом у таких лиц отмечают затруднение процессов восприятия, опустошение запасов памяти, нарушение мышления, наивность суждений, суетливость, эгоистичность, бессонницу и даже бред ущерба и виновности. Не так уж редко у них и слабоумие.

Вместе с тем само по себе психическое (соматическое) признание старческой дряхлости не исключает дееспособности (если при этом нет слабоумия и продуктивной психопатологической симптоматики).

АЛКОГОЛИЗМ

Простое опьянение. Его основу составляют определенные психические и соматоневрологические расстройства, возникающие вследствие приема даже небольшой дозы алкоголя. Алкоголь избирательно угнетает, прежде всего, центральную нервную систему, нарушает нормальное течение физиологических процессов торможения и возбуждения, определяя этим поведение человека. Степень опьянения зависит не столько от количества принятого алкоголя сколько от состояния организма, функциональных возможностей головного мозга, привыкания к спиртосодержащим напиткам, способа его введения в организм и ряда других причин.

Простое алкогольное опьянение имеет определенную психическую, неврологическую и соматическую динамику, по клиническим особенностям которой судебные психиатры дают медицинское заключение.

Простое опьянение часто встречается в судебно-психиатрической экспертной практике и решение вопроса о вменяемости не вызывает затруднений. Это связано с тем, что у таких лиц контакты с внешними раздражителями длительное время сохраняются так же, как и способность критически воспринимать ситуацию, осознавать характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. У них не развиваются психотические состояния (в виде сумеречного помрачения сознания, бреда, галлюцинаций) и поэтому они подлежат уголовной ответственности.

Патологическое опьянение. Возникает лишь в отдельных случаях у лиц, как правило, не пьющих регулярно алкоголь, в прошлом перенесших травмы или заболевания головного мозга и считающихся психически здоровыми лицами, в условиях эмоционального напряжения, переутомления, хронического недосыпания, неуверенности, боязливости. В его происхождении принимают участие довольно сложные психофизиологические механизмы, в том числе и на молекулярном уровне. Это качественно иное болезненное состояние психики, чем вызванное простым алкогольным опьянением, и требующее иного, помимо медицинского и правового подхода. Данный вид опьянения возможен спустя буквально через несколько минут после приема алкоголя и протекает обычно вне зависимости от принятой дозы. Судебные психиатры в своих ретроспективных исследованиях, как правило, устанавливают, что опьяневший через некоторое время после приема алкоголя неожиданно для окружающих стал тревожным, растерянным, отрешенным, недоступным к контактам. Движения и поза имели выраженный защитный вариант вследствие того, что действительность приобрела для него характер безотчетного ужаса.

В результате извращенной острой алкогольной интоксикации у такого лица наступает кратковременно протекающее психотическое расстройство с глубоким сумеречным помрачением сознания, бредовыми и галлюцинаторными переживаниями и вытекающим из этого неадекватным поведением, во многом зависящим от характерологических особенностей индивида. Но двигательное возбуждение обычно внезапно (через несколько минут) заканчивается, переходит в состояние физической слабости, а затем и в сон с последующей амнезией происходящих событий.

При судебно-психиатрической экспертизе врачи, анализируя патологическое опьянение, диагностируют его как быстро протекающее психотическое расстройство в виде психоза и признают таких подэкспертных лиц невменяемыми за совершенное деяние.

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ. ТОКСИКОМАНИЯ

Алкогольные психозы. Алкогольный психоз является осложнением хронического алкоголизма. Их могут спровоцировать: различные психогении (в том числе и криминогенная ситуация, арест, следствие, содержание в следственном изоляторе и т.д.); вынужденное воздержание от привычного и регулярного приема спиртосодержащих напитков; в более редких случаях массивная алкогольная интоксикация на «высоте» запоя. Наиболее часто в юридической практике встречаются (в зависимости от преобладающих симптомов) следующие остропротекающие алкогольные психозы: делирий (белая горячка), острый галлюциноз и параноид. При судебно-психиатрическая оценке необходимо учитывать поведение таких больных во время психозов, которое обусловлено спутанностью сознания и протекает адекватно галлюцинаторно-бредовым переживаниям, определяющим характер их двигательной активности, и способным вызвать опасения за его жизнь и жизнь окружающих. В таком состоянии осознание фактического характера и общественной опасности своих действий и возможности руководить ими (т.е. критика и воля) у них отсутствует. Поэтому лица, перенесшие алкогольные психозы в период инкриминируемых деяний, признаются невменяемыми.

Токсикомания. Эта проблема также имеет большое социальное значение, так как в настоящее время уже почти половина городских жителей более или менее систематически принимает медикаментозные и «народные» средства, особенно транквилизаторы (седуксен, элениум, тазепам и др.), стимуляторы (кофеин, пиркофен, цитрамон и др.) и снотворные (нембутал, барбамил, берлидорм, люминал). Все эти препараты в конечном счете вызывают привыкание, требуют увеличения дозы примерно каждые четыре недели в зависимости от физиологических и биохимических особенностей организма для получения прежнего эффекта, расшатывают нервную систему и отрицательно влияют на психическую деятельность человека.

Только при злоупотреблении этими препаратами, когда наступает психическая и физическая зависимость от них, можно говорить о токсикомании как о заболевании и давать судебно-психиатрическую оценку деяниям таких лиц. Как правило, токсикоманы, совершившие преступления в состоянии опьянения одурманивающими веществами, в соответствии со ст. 23 УК РФ вменяемы, за исключением тех случаев, когда у них устанавливают (что очень редко) психотические изменения (бред, галлюцинации), наступившие при злоупотреблении (отравлении) лекарственными и «народными» средствами.

НАРКОМАНИЯ

Это группа заболеваний, объединенных болезненным привыканием (пристрастием), как правило, к немедицинскому приему наркотических средств, т.е. к тем веществам, которые отнесены Минздравом РФ к списку наркотических веществ. В РФ наибольшее распространение получили морфин, кодеин, соломка мака, конопля, стимуляторы (первентин, кофеин). Они оказывают специфическое воздействие (стимулирующее, седативное, галлюцинаторное и т.д.) на центральную нервную систему. Лекарственные и другие химические вещества, не включенные в этот список (в том числе и так называемые «народные средства»), относят к токсическим, а вызываемые ими заболевания - токсикоманиями; несмотря на то, что они обладают рядом наркотических свойств, социальная опасность их злоупотребления не столь высока. Это деление довольно условно и носит в основном правовой характер.

Наркомания характеризуется неблагоприятными психическими, соматическими и социальными последствиями. У наркоманов выявляется психическая и физическая зависимость от наркотиков, стремление увеличить дозу (повысить толерантность) для получения еще большей эйфории, благодушия, повышенного настроения, прилива сил, легкости, отрешенности от окружающего мира и возникающих проблем. Отсюда болезненная потребность в повторном приеме наркотиков и активные действия, направленные на их приобретение.

Наркотики вызывают заметные изменения в устной речи. При их приеме и острой интоксикации и соответственно приятном возбуждении и эйфории наблюдаются склонность к быстрой речи, употребление жаргонных выражений, маниакальное усиление дефектов в произношении, плоский юмор, цинизм, шутовство и др. При абстинентных явлениях (во время вынужденного воздержания от привычных доз) и соответственно подавленности отмечаются замедление темпа речи, злобная реакция на замечания (неадекватная по форме и интенсивности), «тяжелая речь».

Основным объективным методом определения наркотических веществ и их алколоидов (как и алкоголя и других «сильнодействующих» веществ) является хроматографический и спектральный анализ, а также радиоиммунохимический метод. В наркологических учреждениях органов здравоохранения для определения наркотиков в сухом виде применяют экспресс-метод. Кроме того, в этих учреждениях используют новые импортные и отечественные приборы, с помощью которых определяют количественно и качественно наличие наркотических средств, содержащихся в крови и моче обследуемых.

При анализе судебно-психиатрических заключений лиц, совершивших преступления в состоянии опьянения наркотическими средствами, как правило, признают вменяемыми. Случаи правонарушений, связанные непосредственно с острой интоксикацией наркотиками, встречаются крайне редко (из-за тяжелого соматического и психического состояния наркоманов в это время и их беспомощности при этом).

И лишь деяния, совершенные ими в психотических состояниях (сумеречном помрачении сознания, бреду и галлюцинациях) или при глубоких изменениях личности (деградации) и выраженном слабоумии заставляют экспертов-психиатров признавать их невменяемыми направлять в обязательном порядке на принудительное лечение в психиатрические стационары.

ОЛИГОФРЕНИЯ: ИДИОТИЯ, ИМБЕЦИЛЬНОСТЬ

психиатрическая экспертиза имбецильность невменяемость припадок

Олигофрения - это группа врожденных или очень рано приобретенных в детском возрасте болезненных состояний психики. Для нее характерны такие общие клинические признаки, как нарушение восприятия, внимания, памяти, мышления, расстройства моторики, речи, эмоционально-волевой сферы.

При олигофрении, как биологической патологии, на первое место становятся умственная отсталость и первоначальное недоразвитие интеллекта. Они стабильны, и само заболевание в отличие от других не имеет своего развития и динамики течения патологического процесса. Т.е., психический дефект - слабоумие - остается таким, каким оно было с детства на всю жизнь без изменений, не имея ни положительной, ни отрицательной динамики.

Причины возникновения олигофрении - патологическая наследственность, асоциальная отягощенность существования родителей, неполноценное питание матери и ребенка, интоксикация плода алкоголем, наркотиками, никотином или их суррогатами, поражение (врожденное или травматическое) головного мозга плода или ребенка (особенно при его раннем развитии - до 2 лет), тяжелое заболевание матери или ребенка и др.

Особый интерес представляет классификация олигофрении, основанная на степени выраженности врожденного слабоумия. При этом выделяют идиотию, имбецильность и дебильность.

Идиотия - тяжелая степень врожденного слабоумия. В судебно-следственной практике лица с такой глубиной малоумия не встречаются из-за своей врожденной беспомощности (физической и психической). У большинства из них это тяжелые соматоневрологические и умственные нарушения. Эти дефекты указывают на аномальное развитие центральной нервной системы. Идиоты обращают на себя внимание уже своим внешним видом (уродливой головой, полуоткрытым ртом, тупым выражением лица), склонностью к простым стереотипным движениям (хлопанью в ладоши, сосанию пальцев), неспособностью к осмысленному самостоятельному передвижению, плановым двигательным актам. Их поведение внешне не мотивированное.

Имбецильность - средняя степень врожденного слабоумия (тупоумие). У таких лиц уже обнаруживают элементарные умственные понятия, ориентировку в бытовой обстановке, разнообразное реагирование на привычные условия и ситуации. Однако имбецилы совершенно теряются в новых ситуациях. Речь у них примитивна, косноязычна, аграмматична, словарный запас небольшой, но может достигать 300 слов. У имбецилов уже можно установить индивидуальные характерологические отличия, дифференцированное отношение к окружающим, избирательную привязанность к близким.

Но такие лица из-за своей безынициативности и повышенной внушаемости склонны к слепому повиновению и подражанию (чем и пользуются лидеры преступных группировок), асоциальному поведению и пьянству. Причем их действия обусловлены в основном инстинктивными побуждениями (самосохранением, сексуальным, пищевым и др.), что приводит к хулиганству, агрессивным поступкам, убийствам, сексуальным эксцессам, кражам, поджогам и т.д. Имбецилов приводит к таким деяниям отсутствие осознанности характера и общественной опасности своих деяний и понимания их ответственности.

ПСИХОПАТИЯ

Психопатия - этот вид психической патологии, имеющей особое социальное значение. Оно заключается в том, что психопатии не столько заболевания, сколько стойкие аномалии личности, характеризующиеся прежде всего дисгармонией, нарушением эмоциональной и волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным, мышлением (т.е. отклоняющимся от нормального варианта типом характера и темперамента). Психопатические особенности таких лиц формируются в детстве и юности, как правило, проходят стадию акцентуации характера и развиваются на фоне биологической неполноценности (анормальности), в первую очередь головного мозга (травм и заболеваний), и заканчиваются к концу полового созревания. Эти особенности без заметных изменений сохраняются в течение всей жизни, ослабевая в пожилом возрасте. Они пронизывают личность, определяя ее структуру и характер, препятствуя полноценному приспособлению и адаптации к окружающей среде. Психопатиями страдает около одной трети населения нашей страны, но большая часть их остается вне поля зрения психиатров.

Возникновение психопатий обусловили ее классификацию по этимологии: ядерные (врожденные конституциональные), краевые (вследствие патологического влияния среды, недостатков в воспитании), органические (воздействие травм и заболеваний головного мозга).

В психиатрической практике принята иная классификация. В ее основу положены клинические особенности аномальных черт характера, и они подразделяются как возбудимая, истерическая, паранойяльная, тормозная и др.

Оценивая заключения судебно-психиатрических исследований лиц, страдающих психопатией, необходимо помнить об их повышенной чувствительности к различного рода внешним (окружающей средой) и внутренним(биологическим) воздействиям в процессе жизнедеятельности. Эти факторы во многом обусловливают клиническую картину психопатий, ее динамику и этапы течения, обострения (декомпенсации) и ремиссии (компенсации). Причем социально значимы и опасны деяния таких на этапе психопатической декомпенсации, когда обнажаются основные патологические свойства личности (в основном при нарушении социальной адаптации). При этом возможны психопатологические реакции (кратковременные аффективные разряды) и патологическое развитие (длительное по времени).

При интерпретации результатов судебно-психиатрических исследований следует обращать внимание на оценку экспертами клинического течения и симптоматики психопатий, поскольку в зависимости от этого возможны различные варианты поведения таких лиц и этим определяется их уголовная ответственность. Они признаются невменяемыми за совершенные деяния в состоянии декомпенсации, при психопатических реакциях с потерей компенсаторных свойств, тотальных психопатических расстройствах и отсутствии социальной адаптации, необычной агрессии и злобности, неадекватности и неоднозначности и в других случаях, когда появляется необходимость приравнять эти состояния к временным психическим расстройствам (ч. 1 ст. 21 УК РФ).

РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ: НЕВРОЗЫ

Реактивные (психогенные) состояния - это временные, обратимые расстройства психической деятельности, обычно возникающие как реакция на тяжелые для конкретной личности психические переживания или травмы (арест, следствие, суд, оскорбление и т.д.). Для уточнения возможных деяний при этих состояниях необходимо знать их основные группы - неврозы и реактивные психозы, отличие и клинические проявления.

Неврозы. Их возникновение связано с длительно существующими психотравмирующими условиями жизнедеятельности, а их развитие влияет на те особенности личности, которые отражают слабость высшей нервной деятельности, низкий предел физиологической выносливости к различным по силе психогениям и т.д.