Болезнь Паркинсона. Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Размещено на http://www.allbest.ru/

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский институт

Кафедра педиатрии

Заведующий кафедрой :профессор, к. м. н. Куярова Г.Н.

Преподаватель: к.м.н., доцент Смертина Л.П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.:

Клинический диагноз:

Основной: Болезнь Паркинсона.

Сопутствующий: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, ср. ст. , ремиссия, ДН1.

Гипертоническая болезнь 2 ст, ст. АГ 2, риск 4, НК0.

Сахарный диабет 2 типа, ср. ст, стадия компенсации.

Куратор: студентка IV курса МИ 3184 «а»

Абубакирова Екатерина Раилевна

Время курации: с 16.05.2012 - 19.05.2012г.

Сургут 2012г.

Паспортная часть

Ф.И.О.

Возраст 74 года (17.10.1937)

Семейное положение женат

Пол мужской

Образование среднее

Постоянное место жительства ул.

Дата поступления в клинику 13.05.2012 г.

Жалобы при поступлении: на кашель с трудноотделяемой мокротой, потливость, одышка при физической нагрузке, дрожь во всём теле.

Жалобы в день курации: на кашель с трудноотделяемой мокротой, потливость, одышка при физической нагрузке, дрожь во всём теле.

Anamnesis morbi:

В течение 20 лет болеет бронхиальной астмой, 3 года назад лечился стационарно в пульмонологическом отделении СОКБ (выписки на руках нет). Постоянно беротек, беродуал, беклазон. Ухудшение состояния в течение 10 дней, участились приступы удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, после ингаляции непродолжительный положительный эффект. Вызвал бригаду скорой помощи, был доставлен в СОКБ.

Anamnesis vitae:

На Севере с 1972 года. Развивался нормально, в развитии от сверстников не отставал.

В детстве перенес: ОРВИ, Ветряную оспу.

Операции, травмы отрицает.

Сахарный диабет 2 типа, принимает глидиаб 2-4 т утром, гипертоническая болезнь много лет макс АД 190/110 мм рт ст., привычное давление 130/80 мм РТ ст., принимает престариум 10 мг 1/2 раза в день, ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.

Материально-бытовые условия: проживает с женой в благоустроенной 2-х комнатной квартире.

Характер питания: питание регулярное, полноценное, жирным и соленым не злоупотребляет.

Семейное положение: женат.

Вредные привычки: курит с 16 лет по пачке в день, алкогольные напитки не употребляет в течение нескольких лет.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Описторхоз, вен. заболевания, туберкулез: отрицает.

Наследственный анамнез:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Заключение: Наследственный анамнез отягощён по гипертонической болезни и сахарному диабету 2 типа.

Настоящее состояние больного - status praesens

Общий осмотр:

Общее состояние - средней степени тяжести.

Сознание - ясное.

Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена.

Положение - активное.

Выражение лица - спокойное

Телосложение - правильное

Конституция - нормостеническая

Рост - 172 см

Вес - 83 кг

Кожные покровы, подкожно - жировая клетчатка

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, акроцианоз, без высыпаний, эластичность кожи нормальная, потливость умеренная. Подкожно-жировая клетчатка развита неравномерно. Тургор снижен. Отеков нет. Волосяной покров развит умеренно, рост волос не изменен. Ногти без патологических изменений.

Лимфатические узлы

Не пальпируются, не визуализируются.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты согласно полу и возрасту. Кости без видимых деформаций, болезненности нет. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненны. Объем пассивных и активных движений сохранен.

Система дыхания

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания - смешанный.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка без видимых деформаций, форма - нормостеническая, симметрична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, направление ходов ребер - косое, межреберные промежутки одинаковые, обычных размеров. Частота дыхательных движений 25/мин. Ритм правильный.

Пальпация грудной клетки: безболезненная

Перкуссия легких:

при сравнительной перкуссии над лёгкими звук с коробочным оттенком с обеих сторон.

Топографическая перкуссия

Границы легких в пределах нормы

Аускультация лёгких:

при аускультации дыхание диффузно ослабленное, сухие свистящие хрипы.

Заключение: при сравнительной перкуссии над лёгкими звук с коробочным оттенком с обеих сторон, дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы.

Сердечно - сосудистая система

Осмотр: выпячивания и выбухания в области сердца нет. Сердечный горб, сердечный толчок не определяются. Верхушечный толчок не визуализируется, расположен в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Патологических пульсаций в области сердца нет.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца

Расширены.

Конфигурация сердца - нормальная.

Ад на правой руке 140\ 84 мм рт. ст.

Ад на левой руке 140\ 94 мм рт. ст.

ЧСС 62 уд. в минуту

Пульс на правой руке: частота 88 уд/в мин.

Пульс на левой руке 88 уд в мин

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушенные, соотношение тонов сохранено, ритм правильный, патологических шумов нет.

Заключение: патологии не выявлено.

Система пищеварения

Полость рта: При осмотре слизистая рта и щёк физиологической окраски. Слизистая оболочка без повреждений.

Дёсны: физиологической окраски, не кровоточат.

Язык: покрыты белым налётом у корня, сосочки выражены, не отёчный.

Зев: физиологической окраски, миндалины не увеличены, слизистая умеренно влажная.

Живот: увеличен за счёт подкожно-жирового слоя, симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный.

Заключение: патологии не выявлено.

Система мочевыделения

Осмотр области почек: при осмотре патологических выбухания нет, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

Частота мочеиспускания в норме (около 5-6 раз в день). Мочеиспускание безболезненно, моча светло-желтого цвета. Мочевой пузырь не пальпируется.

Заключение: патологии не выявлено.

Неврологический статус

Исследование психического состояния:

Сознание ясное, в пространстве, времени и местности ориентируется нормально, контактен, свое состояние оценивает адекватно. Поведение уравновешенное.

Общемозговые симптомы: Головных болей, головокружений, шума в голове, ушах, тошноты и рвоты нет.

Менингиальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Кернига отрицательные.

Черепные нервы:

I пара (обонятельный нерв) запахи ощущает обеими половинами носа отдельно, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара (зрительный нерв) снижение остроты зрения , цветоразличие не нарушено, выпадения полей зрения нет. Зрачки равные.

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы). В норме

V пара (тройничный нерв). Болезненности при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва нет, чувствительность по ходу ветвей и в зонах Зельдера не нарушена. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично учавствует в акте жевания. Корнеальный и надбровный рефлексы живые, нижнечелюстной не выражен. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме.

VII пара (лицевой нерв). Лицо симметрично в покое и в мимике, глазные щели ровные, носогубные складки симметричны, не сглажены, угол рта не опущен, слезотечения и сухости глаз нет

VIII пара (предверно - улитковый нерв). Нарушения со стороны слуха; головокружения, нистагма нет.

IX, X пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) Глотание не нарушено, без поперхивания, глоточный и небный рефлексы средней живости. Фонация не нарушена.

XI пара: (добавочный нерв). Плечевой пояс симметричен. Объем движений сохранен.

XII пара (подъязычный нерв) язык по центру, без атрофии и фасцикуляций. Движения языка не нарушены.

Рефлексы орального автоматизма: назолабиальный рефлекс Аствацатурова, хоботковый рефлекс Бехтерева - отрицательные, ладонно - подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи отрицательный. Походка шаткая.

Глубокие сухожильные рефлексы с верхних конечностей средней живости, равные. Глубокие рефлексы с нижних конечностей оживлены слева. Патологические стопные и кистевые знаки отсутствуют. Брюшные рефлексы не вызываются.

Координационные пробы: Пальце-носовая, пяточно-коленная проба выполняется с неуверенностью, в позе Ромберга - не устойчив.

Чувствительность: поверхностная (болевая, температурная, вибрационная) чувствительность не нарушена, глубокая - (мышечно-суставное чувство) чувствительность - не нарушена.

План обследования

План доп. обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. Кровь на RW

4. Биохимический анализ крови

5. Коагулограмма

6. Печеночные пробы

7. ЭЭГ

8. ЭКГ

9. Рентгенография шейного отдела позвоночника

10. Консультация окулиста и кардиолога.

Результаты лабораторного обследования:

общий анализ крови

	Норма		Единицы измерения
Эритроциты	4,4-5,5	4,4	1012/л
Гемоглобин	120-160	131	г/л
Лейкоциты	6,0-8,0	5,0	109/л
Базофилы	1	-	%
Эозинофилы	3	-	%
Нейтрофилы юные	-	-	%
Нейтрофилы палочкоядерные	4	8	%
Нейтрофилы сегментоядерные	63	58	%
Моноциты	6	6	%
Лимфоциты	23	28	%
СОЭ	0-15	10	мм/час
Цветовой показатель	1	0,89

2. Кровь на RW отрицательна

3. Биохимический анализ крови:

Билирубин 12,2 ммоль/л

Сахар 7,6 ммоль/л

4. ЭКГ от 14.05.2012г.

PQ = 0,15II

QRS = 0,08II

Ритм синусовый, ЧСС 86/мин

Электрическая ось сердца полугоризонтальная

Диффузные дистрофические изменения миокарда.

5. R-грамма шейного отдела позвоночника в двух проекциях от 14.05.2012

Заключение: R-грамма без патологии.

Общий анализ мочи

Показатели	Исходное	норма
Цвет	Светло-желтая	От соломенно-желтого до янтарно-желтого
прозрачность	прозрачная	прозрачная
Удельный вес	1,016	1,001-1,040
Реакция	Кислая	кислая
Сахар	Отриц.	Отриц.
Микроскопия
Эпителий	0-1	0-2в п/з
Лейкоциты	0-1	0-2в п/з

Заключение: патологий не выявлено

Топический диагноз

Выше перечисленные симптомы, характерные для гипертонически-гипокинетического синдрома, а также отсутствие клинических признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувствительности позволяют предположить поражение экстрапирамидной системы, а именно патологию паллидума.

Клинический диагноз:

· Основной: : Болезнь Паркинсона.

· Сопутствующий: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, ср. ст. , ремиссия, ДН1.

Гипертоническая болезнь 2 ст, ст. АГ 2, риск 4, НК0.

Сахарный диабет 2 типа, ср. ст, стадия компенсации.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

1. Жалоб : дрожь во всём теле.

2. Anamnesis morbi:

В течение 20 лет болеет бронхиальной астмой, 3 года назад лечился стационарно в пульмонологическом отделении СОКБ (выписки на руках нет). Постоянно беротек, беродуал, беклазон. Ухудшение состояния в течение 10 дней, участились приступы удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, после ингаляции непродолжительный положительный эффект. Вызвал бригаду скорой помощи, был доставлен в СОКБ.

3.Общее состояние - средней степени тяжести, сознание - ясное, ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Выраженный тремор верхних конечностей и головы.

4. Топический диагноз:

Выше перечисленные симптомы, характерные для гипертонически-гипокинетического синдрома, а также отсутствие клинических признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувствительности позволяют предположить поражение экстрапирамидной системы, а именно патологию паллидума.

5. Лабораторных данных: общий анализ крови

	Норма		Единицы измерения
Эритроциты	4,4-5,5	4,4	1012/л
Гемоглобин	120-160	131	г/л
Лейкоциты	6,0-8,0	5,0	109/л
Базофилы	1	-	%
Эозинофилы	3	-	%
Нейтрофилы юные	-	-	%
Нейтрофилы палочкоядерные	4	8	%
Нейтрофилы сегментоядерные	63	58	%
Моноциты	6	6	%
Лимфоциты	23	28	%
СОЭ	0-15	10	мм/час
Цветовой показатель	1	0,89

2. Кровь на RW отрицательна

3. Биохимический анализ крови:

Билирубин 12,2 ммоль/л

Сахар 7,6 ммоль/л

4. ЭКГ от 14.05.2012г.

PQ = 0,15II

QRS = 0,08II

Ритм синусовый, ЧСС 86/мин

Электрическая ось сердца полугоризонтальная

Диффузные дистрофические изменения миокарда.

5. R-грамма шейного отдела позвоночника в двух проекциях от 14.05.2012

Заключение: R-грамма без патологии.

чувствительность тремор конечность кашель

Общий анализ мочи

Показатели	Исходное	норма
Цвет	Светло-желтая	От соломенно-желтого до янтарно-желтого
прозрачность	прозрачная	прозрачная
Удельный вес	1,016	1,001-1,040
Реакция	Кислая	кислая
Сахар	Отриц.	Отриц.
Микроскопия
Эпителий	0-1	0-2в п/з
Лейкоциты	0-1	0-2в п/з

Заключение: патологий не выявлено

Лечение

1)Режим палатный

2)Стол №15

3)L-дофа (Levodopum) (по 0,25 в день) или Наком (Nakom) (0,5 таблетки после еды) при паркинсонизме уменьшает в первую очередь гипокинезию и ригидность, в меньшей мере и позднее уменьшаются тремор, дисфагия, слюнотечение.

4)Мидантан (Midantanum) (по 1 таблетке после еды) - стимулирует выделение дофамина из нейрональных депо и повышает чувствительность дофаминергических рецепторов к медиатору (дофамину); таким образом, даже при уменьшении образования дофамина в базальных ганглиях создаются условия для нормализации происходящих в них нейрофизиологических процессов. Имеются также данные, свидетельствующие о том, что мидантан тормозит генерацию импульсов в моторных нейронах ЦНС.

5)Мадопар в таблетках по 250мг 2 раза в сутки. При неэффективности дозу можно увеличивать до 800мг в сутки

Фармакологическое действие. Комбинированный препарат для лечения паркинсонизма. Леводопа - непосредственный метаболический предшественник допамина - восполняет дефицит допамина в базальных ганглиях ЦНС у больных с паркинсонизмом. Однако после приема внутрь леводопа быстро декарбоксилируется как в церебральных, так и в экстрацеребральных тканях. По этой причине ббльшая часть введенной леводопы не достигает базальных ганглиев, а периферический дофамин часто вызывает побочные явления. В связи с этим блокирование экстрацеребрального декарбоксилирования дает большие преимущества. Это достигается путем одновременного введения леводопы и бенсеразида, ингибитора периферической декарбоксилазы. Мадопар является комбинацией этих веществ.

6)Пиридоксин (Pyridoxinum) 2 мл 5 % раствора в день внутримышечно. Курс состоит из 20 - 25 инъекций. Через 2 - 3 месяца курс лечения повторяют. Препарат действует, главным образом уменьшая дрожание.

Лечебная физкультура, массаж для улучшения кровоснабжения мышц, а также для улучшения общего состояния организма.

Дневники

16.05.12

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 130/80 мм рт ст. , Т тела 36,6 , ЧДД 22/ мин, пульс 83 уд/мин. Предъявляет жалобы на головокружение, шум в ушах, нарушение сна - плохое засыпание, на дрожание всего тела.

17.05.12

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 135/90 мм рт ст. , Т тела 36,9, ЧДД 22/ мин, пульс 80 уд/мин. Предъявляет жалобы на головокружение, шум в ушах, нарушение сна - плохое засыпание, на дрожание всего тела.

Размещено на Allbest.ru