Размещено на http://www.allbest.ru/

Северный Государственный Медицинский Университет

Кафедра госпитальной хирургии

История болезни

Клинический диагноз: Основное заболевание: правосторонняя нижнедолевая карнифицирующая пневмония

Куратор: студент V курса

8 группы лечебного факультета

Горелик А.С.

Архангельск,2003 г.

Паспортные данные

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 35 лет

3. Пол: мужской.

4. Семейное положение: женат.

5. Профессия: сварщик.

6. Место работы: СЦБК.

7. Адрес места жительства:

8. Время поступления в клинику:30.09.2003г.

9. Клинический диагноз:

Основное заболевание: правосторонняя нижнедолевая карнифицирующая пневмония.

Осложнение основного заболевания: отсутствуют;

Сопутствующие заболевания: отсутствуют;

Жалобы.

На влажный продуктивный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке.

На момент курации жалоб активно не предъявляет.

Anamnesis morbi.

28.05.03 появились кашель с темной мокротой и лихорадка (до 38,7 С). С 29.05 по 17.06 лечился в 6 Городской больнице, откуда 17.06 был переведен в АОКБ для дальнейшего лечения. С 6.08 переведен на амбулаторное лечение. Чем лечили не знает.

10.09. с теми же жалобами поступает в 6 Городскую больницу. 30.09. переведён в АОКБ.

Anamnesis vitae.

Потыкалов Дмитрий Викторович, родился в Архангельской области. Второй ребенок в семье. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 9 классов, после чего окончил ПТУ. В 19 лет пошел служить в армию. После армии устроился на СЦБК сварщиком. Жилищно-коммунальные условия благоприятные.

Перенесенные заболевания: Из перенесенных заболеваний отмечает простудные (ОРЗ, ОРВИ, грипп), болеет часто. Со слов больного, туберкулезом, венерическими заболеваниями, малярией не болел. В 1998г множественный двусторонний перелом рёбер (каких не помнит).

Наследственность: Не отягощена, наличие психических заболеваний, злокачественных новообразований, болезней сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, болезней обмена веществ у кровных родственников не отмечает.

Аллергологический анамнез: На приём лекарственных препаратов, пищевые продукты, профессиональные и бытовые факторы изменений в состоянии не отмечал.

Эпидемиологический анамнез: С инфекционными больными не контактировал.

Вредные привычки: систематические злоупотребление алкоголем (1 раз в месяц по 3 -4 дня).

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.

Status praesens.

Общий осмотр:

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, настроение подавленное. Больной контактен, ориентирован в личности, месте и времени, на вопросы отвечает адекватно.

Телосложение нормостеническое. Рост 178 см. Вес 88 кг.

Температура тела 37,0 С.

Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски, чистые, нормальной влажности. Эластичность и целостность их не нарушены. Отеков нет. Толщина кожной складки на уровне пупка 2,5 см. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены. Периферические лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Развитие костного скелета правильное, искривлений и деформаций нет. Суставы внешне не изменены, симметричны. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Дыхательная система:

ОСМОТР: Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа (эпигастральный угол 90). Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

ПАЛЬПАЦИЯ: Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание ослаблено над нижними отделами правой половины грудной клетки.

ПЕРКУССИЯ:

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключиц справа и слева, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 4 см справа и слева.

Нижние границы легких:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	---
Среднеключичная	6 ребро	---
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	остистый отросток 11-ого грудного позвонка

Подвижность легочного края по средней подмышечной линии левого легкого 6 см, правого легкого 3 см.

Сравнительная перкуссия: в нижних отделах правой половины грудной клетки - притупление перкуторного звука, над остальными отделами грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Аускультация: дыхание жесткое, над нижними отделами правой половины грудной клетки выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Сердечнососудистая система:

ОСМОТР: Верхушечный толчок при осмотре не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ: Пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 76 в минуту, нормального напряжения. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, расположен в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Пульсация височных артерий, сонной, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, артерии тыла стопы сохранена, одинакова с обеих сторон.

ПЕРКУССИЯ:

Границы сердца:

Границы	Относительная сердечная тупость	Абсолютная сердечная тупость
Правая	4 межреберье по правому краю грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Верхняя	3 межреберье по левой окологрудинной линии	4 межреберье по левой окологрудинной линии
Левая	5 межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии	5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье 6 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Ритм сердца правильный. ЧСС соответствует пульсу. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выявлены.

Артериальное давление 120/85 мм. рт. ст.

Пищеварительная система:

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА: Слизистая полости рта и глотки бледно-розовая, влажная.

Язык влажный. Акт глотания свободный, безболезненный. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные. Голос не изменен, соответствует полу.

ОСМОТР ЖИВОТА: Живот овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы и расширение подкожных вен живота не определяются. Пупок втянут.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Шум плеска не выслушивается.

Глубокая скользящая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско: При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются перистальтика кишечника обычная.

Край печени ровный, мягкий, безболезненный, не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь, селезенку пропальпировать не удалось.

ПЕРКУССИЯ: Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Печеночная тупость сохранена.

Размеры селезенки: длинник 7 см, поперечник 5 см. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Акт дефекации регулярный, свободный и безболезненный. Стул оформленный.

Желудок. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Выслушивается шум перистальтики кишечника.

Нервная система:

Сознание ясное. Больной контактен, ориентирован в личности, месте, времени и пространстве, на вопросы отвечает адекватно. Сон и память не нарушены, продолжительность сна около 8 часов. Чувствительность не нарушена. Рефлексы сохранены. Зрение, слух, обоняние, осязание в пределах нормы.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничная область и область мочевого пузыря не изменены. Наружные половые органы развиты правильно. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Расстройств мочеиспускания нет.

Эндокринная система:

Рост, размеры и соотношение отдельных частей тела соответствуют полу и возрасту. Жировой слой расположен равномерно, по мужскому типу. Вторичные половые признаки по мужскому типу, соответствуют полу и возрасту. Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: правосторонняя нижнедолевая карнифицирующая пневмония, затяжное течение.

Осложнение основного заболевания: отсутствуют;

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Лабораторные методы исследования.

1. Общий анализ крови (1.10.2003):

Er =5,07*10 /л

Hb = 144 г/л

Цв. пок. = 0,86

Lei = 9,6*10 /л

Палачкоядерные = 1

Сегментоядерные = 74

Лимфоциты = 20

Моноциты = 3

СОЭ=15 мм/час

2. Биохимическое исследование крови (01.10.2003):

Сахар = 3,7 ммоль/л

АСТ =19 ЕД

АЛТ = 23 ЕД

Мочевина = 3,9 ммоль/л

Фибриноген = 3,33 г/л

Протромбиновый индекс = 101 %

3. Общий анализ мочи (01.10.2003):

Цвет - светло-желтый.

Среда - кислая.

Удельный вес- 1004 г/л

Прозрачная

Белок: ----.

4.Реакция крови на сифилис(01.10.2003):

RW -отрицательная.

5.ЭКГ (01.10.2003):

Заключение: ритм синусовый. ЧСС= 68 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена.

6. Флюорография (01.09.2003):

В нижней доле преимущественно в S6,9,10 правого лёгкого определяется неоднородная инфильтрация, сливающаяся с тенью корня, на фоне деформированного легочного рисунка.

Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония, не исключается деструктивная.

7. Компьютерная томография ( 7.09.2003 ):

Заключение: признаки сегментарной S6S10 пневмонии с деструктивным с деструктивными изменениями с элементами карнификации.

Этиология и патогенез заболевания.

Воспаление легких -- этиологически неоднородное заболевание, в возникновении которого играют роль различные бактерии: пневмо -, стафило- и стрептококки, клебсиелла пневмонии, палочка Пфейффера, иногда кишечная палочка, протей, гемофильная и синегнойная палочки, возбудитель Ку-лихорадки -- риккетсия Бернета, легионелла, палочка чумы, некоторые вирусы, микоплазмы, грибы. В возникновении заболевания важную роль могут играть вирусно-бактериальные ассоциации. Открыта новая группа возбудителей пневмонии -- бактероиды, длительное время Считавшиеся непатогенной флорой полости рта. Пневмоциста, ацинобактерии, аспергиллы, аэромонас и бранхамелла, рассматривавшиеся лишь как частые возбудители нозокомиальных (госпитальных) пневмоний, могут вызывать и "домашние" пневмонии. Химические и физические агенты -- воздействие на легкие химических веществ (бензин и др.), термических факторов (охлаждение или ожог), радиоактивного излучения -- как этиологические факторы обычно сочетаются с инфекционными. Пневмонии могут быть следствием аллергических реакций в легких или проявлением системного заболевания (интерстициальные пневмонии при заболеваниях соединительной ткани).

Возбудители проникают в легочную ткань бронхогенным, гематогенным и лимфогенным путями, как правило, из верхних дыхательных путей обычно при наличии в них острых или хронических очагов инфекции и из инфекционных очагов в бронхах (хронический бронхит, бронхоэктазы). Важную роль в патогенезе играют нарушения защитных механизмов бронхолегочной системы и состояния гуморального и тканевого иммунитета. Выживаемость бактерий в легких, их размножение и распространение по альвеолам в значительной мере зависят от их аспирации со слизью из верхних дыхательных путей и бронхов (чему благоприятствует охлаждение), от избыточного образования отечной жидкости, охватывающей при крупозной (пневмококковой) пневмонии целую долю или несколько долей легких. Одновременно возможно иммунологическое повреждение и воспаление легочной ткани вследствие реакции на антигенный материал микроорганизма на другие аллергены. Вирусная инфекция, сама по себе вызывая воспаление верхних дыхательных путей и бронхов, а в части случаев и пневмонию, еще чаще благоприятствует активации бактериальной инфекции и возникновению бактериальных очаговых или долевых пневмоний. Появлению бактериальных пневмоний обычно в конце 1-й или в начале 2-й недели респираторного вирусного заболевания соответствует значительное снижение бактерицидной активности альвеолярно-макрофагальной системы легких. Хроническая пневмония может возникнуть вследствие неразрешившейся острой пневмонии при замедлении и прекращении резорбции экссудата в альвеолах и формировании пневмосклероза, воспалительно-клеточных изменений в интерстициальной ткани нередко иммунологического характера (лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация). Затяжному течению острых пневмоний, их переходу в хроническую форму способствуют иммунологические нарушения, обусловленные повторной респираторной вирусной инфекцией, хронической инфекцией верхних дыхательных путей (хронические тонзиллиты, синуситы и др.) и бронхов, метаболическими нарушениями при хроническом алкоголизме, сахарном диабете.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: правосторонняя нижнедолевая карнифицирующая пневмония.

Осложнение основного заболевания: отсутствуют;

Сопутствующие заболевания: отсутствуют;

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

1.Жалоб: влажный продуктивный кашель с небольшим количеством светлой мокроты/

2.Анамнеза заболевания: 28.05.03 появились кашель с темной мокротой и лихорадка ( до 38,7 С ). С 29.05 по 17.06 лечился в 6 Городской больнице, откуда 17.06 был переведен в АОКБ для дальнейшего лечения. С 6.08 переведен на амбулаторное лечение. Чем лечили не знает.10.09. с теми же жалобами поступает в 6 Городскую больницу. 30.09. переведён в АОКБ.

3. Данных лабораторных исследований: Флюорография: В нижней доле преимущественно в S6,9,10 правого лёгкого определяется неоднородная инфильтрация, сливающаяся с тенью корня, на фоне деформированного легочного рисунка. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония, не исключается деструктивная.

Лечение основной болезни.

Антибактериальная терапия. При среднетяжелых и тяжелых формах пневмонии используют антибиотики всех групп. Эффективным остается пенициллин (предпочтительно бензилпенициллина натриевая соль) в суточных дозах от 6 000 000 до 30 000 00.0 ЕД. в 0,5--1% растворе новокаина или изотонического раствора натрия хлорида; препарат вводят равными дозами в/м или в/в каждые 3--4 ч. При пенициллинрезистентных формах пневмоний, чаще вызванных штаммами стафилококка, продуцирующего пени-циллиназу, эффективны полусинтетические пенициллины -- метициллина натриевая соль (по 1 г через 4--6 ч в/м, до 10-- 12 г/сут), оксациллина натриевая соль (по 0,25--0,5 г на прием, до 3--8 г/сут в зависимости от тяжести пневмонии или 1,5--3 г/сут в/м), а при пневмониях, вызванных грамотрицательными микробами (клебсиелла пневмонии, палочка Пфейффера, кишечная палочка)--ампициллина тригидрат (по О,5 г каждые 4--6 ч внутрь с увеличением суточной дозы при тяжелых пневмониях до 6--10 г) или ампициллина натриевая соль (по 0,5 г в/м, в/в капельно или струйно каждые 4 ч, до 10 г/сут). Цефалоспорины ( цепорин по 1--2 г 2--3 раза в день в/м или в/в, в том числе капельно, интратрахеально или эндобронхиально, в плевральную полость) в отличие от пенициллина устойчивы к стафилококковой пенициллинаде, что делает их особенно эффективными при стафилококковых пневмониях. Сочетание пенициллина со стрептомицином, как правило, не применяется в связи с высокой частотой стрептомицинрезистентных форм микробов, но в случаях "фридлендеровских" пневмоний стрептомицина сульфат (по 0,5--1 т в/м 2 раза в день) обычно оказывается эффективным. Стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день сочетается с пенициллином и действует также на палочку Пфейффера.

Лечение проводимое больному.

1. Режим общий.

2. Диета - стол №15.

3. Recipe: Tab. Bromhexini 0,008

D.s. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

#

Отхаркивающая микстура, 1 столовая ложка 3 раза в день.

#

Витамины B1 и B6 по 1,0мл внутримышечно, через день.

больной карнифицирующий пневмония анамнез

Дневник.

Дневник	Состояние больного
13.10.2003г АД=135/85 мм рт ст PS=72 в мин. T=37,0 C	Жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, настроение бодрое, сознание ясное. Кожные покровы обычной влажности и окраски. Дыхание над правыми нижнеми отделами ослаблено, ЧД=18 в минуту. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выявлены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Шум плеска не выслушивается. Стул регулярный, оформленный.
14.10.2003г. АД=125/80 мм рт ст PS=75 в мин. T=36,9 C	Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, настроение бодрое, сознание ясное. Кожные покровы обычной влажности и окраски. Дыхание над правыми нижнеми отделами ослаблено, ЧД=16 в минуту. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выявлены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Шум плеска не выслушивается. Стул регулярный, оформленный.

Этапный эпикриз.

Потыкалов Дмитрий Викторович, 35 лет, находится на стационарном лечении в торакальном отделении ОАКБ с 30.09.2003г. с основным диагнозом правосторонняя нижнедолевая карнифицирующая пневмония. При поступлении жаловался на влажный продуктивный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке. Считает себя больным с 28.05.03, когда появились кашель с темной мокротой и лихорадка ( до 38,7 С ). С 29.05 по 17.06 лечился в 6 Городской больнице, откуда 17.06 был переведен в АОКБ для дальнейшего лечения. С 6.08 переведен на амбулаторное лечение. Чем лечили не знает. 10.09. с теми же жалобами поступает в 6 Городскую больницу. 30.09. переведён в АОКБ.

Объективно: Частота дыхания 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Пальпация: Голосовое дрожание ослаблено над нижними отделами правой половины грудной клетки.

Перкуссия: в нижних отделах правой половины грудной клетки - притупление перкуторного звука, над остальными отделами грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Аускультация: дыхание жесткое, над нижними отделами правой половины грудной клетки выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. В клинике проведены следующие исследования: ОАК ( лейкоцитоз ), ОАМ, биохимия крови, кровь на RW.Флюорография: В нижней доле преимущественно в S6,9,10 правого лёгкого определяется неоднородная инфильтрация, сливающаяся с тенью корня, на фоне деформированного легочного рисунка.Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония, не исключается деструктивная. Компьютерная томография: заключение: признаки сегментарной S6S10 пневмонии с деструктивным с деструктивными изменениями с элементами карнификации.

Лечение: стол № 15, режим общий. Бромгексин по 1 таб. 3 раза в день. Отхаркивающая микстура по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Рекомендации:

Санаторно-курортное лечение в местных пригородных санаториях и на курортах Южного берега Крыма. После выписки из стационара наблюдение у участкового терапевта в течение 1 года.

Литература

1. "Руководство для врачей скорой медицинской помощи" под ред. В.А. Михайловича и А.Г. Мирошниченко. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: "Невский Диалект", 2001. - 704 с.: илл.

2. "Внутренние болезни", Мартынов А.И., Москва , Геотар-Мед, 2002г.

3. "Лекарствееные средства", Машковский М.Д., Москва, Новая Волна, 2002г.

4. "Хирургические болезни", Кузин М.И., Москва, Медицина,1986г.

Размещено на Allbest.ru