Исследование лимфатической системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

54

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»

(г. Архангельск)

Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию

Кафедра Пропедевтики внутренних болезней

РЕФЕРАТ

на тему:

Исследование лимфатической системы

Архангельск, 2013



Содержание

Введение

1. Лимфоидная система

2. Образование лимфы и формирование начальных путей лимфооттока

3. Топографическая анатомия лимфатической системы

4. Исследование лимфатических узлов

5. О каких болезнях нас предупреждают лимфатические узлы?

6. Когда увеличиваются лимфатические узлы

7. Пункция лимфатического узла

8. Методы диагностики

Заключение

Список литературы



Введение

Защита внутренней среды от чужеродных агентов и поддержании постоянства ее состава являются важнейшими функциями организма. Они осуществляются сердечно- сосудистой системой в тесном взаимодействии с другими системами. Особое место среди них занимает систему иммунной защиты. Попадающие в организм чужеродные агенты (бактерии, вирусы, токсины т т. п.), особенно белковой природы (антигены), должны быть разрушены и уничтожены, так как они представляют опасность для нормальной жизнедеятельности организма. Обнаружение, опознание и уничтожение чужеродных веществ в организме осуществляется органами лимфоидной (иммунной) системы.

Эта система представляет собой рассеянные по всему организму скопления лимфоидной ткани в виде различных анатомических образований (узелков или фолликулов, миндалин, лимфатических узлов), которые структурно и функционально объединены в единую лимфоидную систему посредством направленных потоков крови и лимфы. Лимфоидная система вместе с кровеносной и нервной системы, а также эндокринными железами обеспечивают постоянство внутренней среды организма. В силу этого, органы лимфоидной (иммунной) системы тесно связаны и структурно, и функционально с кровеносным и лимфатическом отделами (компартментами) сердечно- сосудистой системы. Именно поэтому в данном пособии органы лимфоидной системы рассматриваются вместе с путями лимфооттока.

Сердечно- сосудистая система состоит из двух тесно взаимосвязанных частей: кровеносного и лимфатического компартментов (рис 1.).



С кровеносным компартментом связаны процессы трофического обеспечения организма: газообмен и доставка к тканям кислорода и питательных веществ. Функциональное значение лимфатического компартмента прежде всего обусловлено тем, что продукты жизнедеятельности клеток, такие как белки, многие ферменты и гормоны, прежде всего резорбируются в лимфу, а уж после этого поступают в кровь. С лимфатическим компартментом также связано формирование, миграция и трансформация клеток лимфоидного ряда, ответственных за иммунитет в организме.

Одно из важных звеньев сердечно- сосудистой системы составляет микроциркуляторное русло, представленное кровеносными капиллярами и близлежайшими сосудами (артериолами и венулами), а также начальными путями лимфооттока (лимфатическими капиллярами и посткапиллярами). Именно в этом звене сердечно- сосудистой системы осуществляются обменные процессы между кровью и тканевой жидкостью и возникновению лимфы. Лимфа образуется в результате резорбции интерстициальной (тканевой) жидкости в начальных отделах лимфатического русла.

Наряду с венозным руслом лимфатические капилляры и лимфатические сосуды представляют собой важное звено оттока жидкости и растворенных в ней кристаллоидов и белковых веществ от органов и тканей. Многочисленные лимфатические капилляры слепо начинаются в органах и продолжаются в лимфатические сосуды различного диаметра. По ходу движения по сосудам лимфа последовательно проходит через ряд лимфоидных (лимфатических) узлов. Только после прохождения через эти узлы лимфа собирается в крупные лимфатические сосуды- стволы, а из них направляется в протоки, через которые вливается в венозное русло. В лимфатических узлах и других органах лимфоидной системы лимфа подвергается биологической очистке и обновлению своего клеточного состава; здесь же происходит выработка антител и других агентов, вступающих в борьбу с эндогенными и экзогенными антигенами.

Лимфатические системы, как часть сердечно- сосудистой системы, пришли длительный эволюционный путь развития. Так, у ланцетника, акулы, миноги, ската кровеносные и лимфатические сосуды объединены в гемолифатическую систему.

В классе костных рыб лимфатическое русло функционирует относительно самостоятельно. Оно состоит из дорсального и вентрального лимфатических сосудов, временных стволов и лимфатических синусов. Основными коллекторами лимфы являются околопозвоночные лимфатические каналы. Скопление лимфоидной ткани у рыб образует селезенку. У рыб появляются сокращающиеся лимфатические сердца- пузырьки овальной формы диаметром в среднем 1-2 мм, стенки которых состоят из пучков мышечной ткани, идущих в разных направлениях. При ритмическом сокращении лимфатических сердец лимфа перекачивается в кровеносную систему.

У рептилий лимфатическая система состоит из лимфатических сосудов, стволов, синусов, шейных цистерн, сокращающихся лимфатических сердец, обеспечивающихся передвижение лимфы в кровеносную систему. В нее также включены селезенка и скопления лимфоидных (лимфатических) фолликулов в стенке задней кишки.

В процессе филогенезе происходит постепенное уменьшение количества точек соприкосновения лимфатических сосудов с венозными. У низших позвоночных точками соприкосновения с венами были лимфатические сердца и мешки: например, у саламандр таких точек соединения около 20. У позвоночных животных лимфатическое русло соединяется лишь с венами шеи, а также тазовыми и хвостовыми венами. Схема расположения главных лимфатических стволов у млекопитающих мало отличается от таковой у низших позвоночных.



1. ЛИМФОИДНАЯ СИСТЕМА

Лимфоидная, или иммунная, система объединяет органы, ткани и клетки, которые обеспечивают защиту организма от различных антигенов - генетически чужеродных веществ, образующихся в организме или поступающих в него извне. Этой системе принадлежат важные функции: распознавание, блокада или нейтрализация и разрушение чужеродных агентов (бактерий, вирусов, собственных клеток организма, изменившихся по тем или иным причинам в генетическом отношении).

Лимфоидная система преимущественно построена из лимфоидной ткани, состоящей из комплекса лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и других клеток, расположенных в клеточно-волокнистой соединительнотканной основе, образованной ретикулярными клетками и ретикулярными волокнами. Клетки лимфоидной ткани распространяются в организме вместе с током крови, лимфы и межтканевой жидкости; они непосредственно распознают и уничтожают чужеродные для организма вещества. Тем самым обеспечивается защита организма от различных чужеродных веществ - иммунитет; отсюда и происходит другое название лимфоидной системы - иммунная система.

В процессах жизнеобеспечения лимфоидная система выполняет ряд важных функций: защищает организм от возбудителей инфекционных болезней (инфекционный иммунитет), от образующихся в организме опухолевых клеток, контролирует нормальную дифференцировку тканей и систем организма во внутриутробном периоде его развития, осуществляет элиминацию (удаление) и утилизацию постоянно отмирающих в организме тканевых элементов, разрушает любые экзогенные антигены (трансплантационный иммунитет). Таким образом, лимфоидная (иммунная) система - это органы, ткани и клетки, функция которых состоит в сохранении генетического постоянства внутренней среды организма.

Лимфоидная система состоит из первичных лимфоидных органов, к которым относят красный костный мозг и тимус , и вторичных лимфоидных органов - многочисленных лимфоидных узелков, миндалин, лимфоидных (лимфатических) узлов, селезенки и аппендикса.

В этих органах, наряду с лимфоцитами и плазматическими клетками, включены и другие иммунокомпетентные клетки (тканевые макрофаги, моноциты и гранулоциты крови). Внутренний каркас лимфоидных органов образует ретикулярная ткань, богатая ретикулярными волокнами. Общая масса этих органов составляет 1-2 % от массы тела (около 1 кг). Отличительной особенностью органов лимфоидной системы является постоянное обновление состава иммунокомпетентных клеток и обеспечение их рециркуляции в организме.

Предшественниками иммунокомпетентных клеток являются полипотентные стволовые клетки, залегающие в красном костном мозге, в котором продуцируются все форменные элементы крови. Еще незрелые клетки лимфоидного ряда - предшественники лимфоцитов поступают в тимус, где под влиянием его эпителиальных клеток и гуморальных медиаторов (гормонов) они трансформируются в так называемые Т-лимфоциты (тимусзависимые лимфоциты). Затем Т-лимфоциты мигрируют во вторичные лимфоидные органы, где они, вступая в контакт с антигенами, постепенно преобразуются в лимфоциты, высокочувствительные к определенным антигенам, например, Т-эффекторы. Последние, поступая в первичные лимфоидные органы, стимулируют в них продукцию других иммунокомпетентных клеток - Т-киллеров, которые, поступая во вторичные лимфоидные органы, непосредственно уничтожают чужеродные вещества.

Часть стволовых клеток костного мозга в периферических лимфоидных органах преобразуется в другую популяцию иммунокомпетентных клеток - В-лимфоциты. Во вторичных лимфоидных органах В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, которые продуцируют различные иммуноглобулины - антитела к экзо- и эндогенным антигенам. Часть стволовых клеток красного костного мозга при своем созревании дифференцируется в макрофаги и клетки-киллеры, уничтожающие чужеродные агенты. Взаимодействие макрофагов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов составляет основу иммунных (защитных) реакций организма.

Таким образом, в первичных лимфоидных органах развиваются предшественники лимфоцитов. А во вторичных лимфоидных органах происходит их дальнейшее созревание в Т- и В-лимфоциты, взаимодействие их с антигенами и между собой, с макрофагами и другими иммунокомпетентными клетками, а также генез плазмоцитов и образование антител.

Первичные лимфоидные органы

Красный костный мозг находится в губчатом веществе плоских костей и эпифизах трубчатых костей. У взрослого человека он составляет 4-5 % от массы тела, что примерно равно 2,5-3 кг. В нем находятся стволовые кроветворные клетки, из которых образуются форменные элементы крови: эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, в том числе предшественники Т- и В-лимфоцитов и другие клетки. Красный костный мозг располагается в виде шнуров цилиндрической формы вокруг артериол; он пронизан сетью широких кровеносных капилляров (синусоидов). Созревающие клетки крови и лимфоциты проникают в просвет синусоидов через их стенку и поступают в кровоток.

Развивается костный мозг на втором месяце внутриутробного развития. У новорожденных красный костный мозг заполняет все костномозговые пространства. После 4-5 лет красный костный мозг в диафизах трубчатых костей постепенно начинает замещаться желтым костным мозгом, представляющим собой жировое депо. Этот процесс завершается к 20 годам.

Кровоснабжение костного мозга осуществляется артериями, проходящими в костях через питательные отверстия. Из этих артерий кровь поступает в широкие капилляры - синусоиды, а затем собирается в венулы и вены. Примерно 50% массы костного мозга составляют кровеносные сосуды.

Наряду с сосудами через питательные отверстия в костный мозг проникают и нервы.

Тимус, или вилочковая железа, располагается в верхнем средостении, позади рукоятки и тела грудины. В 70% случаев он состоит из двух вытянутых долей, сросшихся в средней части. По своему происхождению тимус относится к группе бранхиогенных желез, связанных с развитием жаберного аппарата. Поскольку по форме тимус напоминает вилку, то он получил название вилочковой железы. Наряду с лимфопоэтической функцией ему также присуща гормональная функция, так как в нем продуцируются тимозин, тимопоэтин и другие гормоны, способствующие формированию иммунитета.

Снаружи тимус покрыт фиброзной капсулой, от которой вглубь органа отходят перегородки, разделяющие тимус на дольки размером от 1 до 10мм. В паренхиме долек различают корковое и мозговое вещество. В корковом веществе происходит дозревание Т-лимфоцитов, ответственных за опознание антигена, и формирование генерации клеток лимфоидного ряда: Т-хелперов - клеток-помощников, Т-супрессоров - клеток, подавляющих образование антител, и Т-эффекторов - клеток, участвующих в опознании антигенов. Дифференцировка Т-лимфоцитов происходит в тимусе, а окончательное их дозревание - вне его, т.е. непосредственно в крови. При этом существенную роль играют гормональные факторы, вырабатываемые в тимусе. В результате взаимодействия различных Т-лимфоцитов как с антигеном, так и между собой происходит образование сравнительно многочисленной генерации клеток-«убийц» - Т-киллеров, которые и уничтожают попавшие в организм антигены. Так осуществляется клеточный иммунитет. Часть Т-хелперов, Т-эффекторов и Т-супрессоров поступает в лимфоидные (лимфатические) узлы, где они взаимодействуют с В-лимфоцитами, которые участвуют в выработке антител, обеспечивающих так называемый гуморальный иммунитет.

В центре мозгового вещества в тимусе расположены плотные образования из эпителиальных клеток - тельца вилочковой железы (тельца Гассаля), функция которых до конца не выяснена.

Вилочковая железа формируется ранее других лимфоидных органов и на 5-м месяце внутриутробного развития представляет собой сформированную железу, состоящую из двух долей. К моменту рождения тимус является самым большим лимфоидным органом. Во внутриутробном периоде и у детей первых лет жизни отмечается высокая активность лимфопоэза, что связано с формированием системы иммуногенеза. В возрасте от 1 до 3 лет вес тимуса увеличивается, однако наибольшего развития он достигает в период полового созревания: в 14-15 лет масса его составляет 30-40 г. Затем наступает период физиологической инволюции, когда снижается лимфопоэтическая активность. В 21-30 лет уменьшается количество Т-лимфоцитов. В старческом возрасте исчезает корковое вещество и развивается жировая ткань; вилочковая железа сморщивается и уменьшается в размерах. Однако полной инволюции тимуса не происходит, так как в загрудинной жировой клетчатке даже в глубокой старости находят островки лимфоидной паренхимы.

Кровоснабжение тимуса осуществляется тимусными ветвями, отходящими от внутренних грудных артерий, реже от дуги аорты или от левой общей сонной артерии. Проникнув в паренхиму органа, артерии образуют междольковые артерии, последние дают ответвления к каждой дольке, к их мозговому веществу (центральные артерии). От центральных артерий в радиальном направлении отходят артериолы и капилляры, направляющиеся в мозговое и корковое вещество. На периферии дольки капилляры переходят в посткапиллярные венулы, характерной особенностью которых является наличие в них высокого эндотелия, через который осуществляется миграция лимфоцитов. Многочисленные вены отводят кровь в нижние щитовидные, внутренние грудные, плечеголовные и яремные вены.

В паренхиме тимуса имеется густая сеть лимфатических капилляров, образующих в капсуле железы и под ней поверхностную сеть, которая соединяется с сетью капилляров коркового слоя. Глубокая сеть лимфатических капилляров образуется в мозговом и корковом веществе долек. Лимфатические капилляры собираются в лимфатические сосуды, расположенные в междольковых перегородках и идущие вдоль кровеносных сосудов. Описаны верхние, передние и задние внеорганные лимфатические сосуды, отводящие лимфу от тимуса в трахеобронхиальные узлы и узлы переднего средостения.

Иннервация тимуса осуществляется ветвями блуждающих нервов и постганглионарными симпатическими волокнами, отходящими от нижнего шейного и первого грудного узлов симпатического ствола.

Вторичные лимфоидные органы.

Как уже отмечалось, оттекающая от органов лимфа проходит через имеющиеся в органах скопления лимфоидной ткани в виде узелков (фолликулов), миндалины, а также через каскад лимфатических узлов. В этих вторичных органах лимфоидной системы происходит обогащение лимфы лимфоцитами, задерживаются и обезвреживаются чужеродные для организма вещества и антигены. Самое главное: в этих органах происходит контакт лимфоцитов с антигенами, их опознание и передача информации об обнаруженных антигенах стволовым клеткам и в первичные лимфоидные органы, где вырабатываются генерации Т- и В-лимфоцитов против обнаруженных в организме антигенов. Все периферические органы лимфоидной системы расположены на путях возможного внедрения в организм чужеродных веществ или на путях следования таких веществ в случае их образования в самом организме.

Лимфоидные узелки. Общими для лимфоидных образований, расположенных в слизистой оболочке пищеварительной, дыхательной, мочевой и половой систем, являются скопления лимфоцитов, сформированных в лимфоидные узелки, называемые еще лимфоидными фолликулами. Лимфоидные узелки могут быть одиночными или групповыми. Лимфоидные узелки без светлого центра называются первичными, узелки со светлым (реактивным и герментативным) центром - вторичными.

Одиночные лимфоидные узелки встречаются на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, а также в носоглотке, гортани, трахее, бронхах и мочеполовых путях. Так, в тонкой кишке насчитывается до 15000 солитарных фолликулов.

В одиночных узелках отсутствует отчетливо оформленная капсула. Опорную ткань узелка составляет ретикулярный остов, в петлях которого находятся лимфоциты. В центре узелка (вторичный узелок), в его более светлой части, обнаруживаются молодые формы лимфоцитов, в то время как краевая зона, более темная, состоит из более зрелых малых лимфоцитов. Лимфатические капилляры внутри узелка образуют сеть, от которой берут начало лимфатические сосуды.

Кровоснабжаются лимфоидные узелки сосудами, проникающими в слизистую оболочку органа. Кровеносные капилляры образуют внутри узелка сеть. Эндотелий посткапиллярных венул в фолликулах легко проницаем для лимфоцитов.

Групповые лимфоидные узелки состоят из одиночных фолликулов, расположенных в одной плоскости в виде удлиненной пластинки, длина которой колеблется от 2 до 10 см. Располагаются они в слизистой оболочке подвздошной кишки на стороне. Противоположной той, где прикрепляется брыжейка. Однако они могут встречаться в тощей кишке и двенадцатиперстной кишке.

Наиболее обильные скопления групповых лимфоидных узелков обнаруживаются в червеобразном отростке, что является одной из причин частого воспаления этого органа. Червеобразный отросток отходит от слепой кишки на 2-3 см ниже места впадения тонкой кишки. Длина его может колебаться от 3 до 9 см; положение его в брюшной полости во многом зависит от расположения слепой кишки, что обусловлено эмбриональным развитием последней. В норме слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной ямке. На переднюю брюшную стенку он проецируется на так называемую точку Мак-Бурнея (латеральная граница 1/3 линии, условно проведенной от пупка до правой подвздошной ости) или на точку Ленца (граница правой 1/3 линии, проведенной между правой и левой верхними передними подвздошными остями).

Кровоснабжаются лимфоидные образования червеобразного отростка из аппендикулярной артерии. Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные. Иннервация осуществляется за счет симпатической и парасимпатической частей автономной нервной системы.

Глоточное лимфоидное кольцо образовано миндалинами, расположенными в слизистой оболочке на границе носовой, ротовой полостей и глотки, и многочисленными одиночными узелками.

Небные миндалины - парный орган. Они располагаются по обеим сторонам зева между небно-язычной и небно-глоточной дужками, между которыми образуется миндаликовая ямка.

Небная миндалина имеет округлую форму. Поверхность ее покрыта слизистой оболочкой, которая, проникая вглубь, образует 10-20 крипт (щелевидные углубления в слизистой оболочке). Эпителий слизистой оболочки, особенно в криптах, часто заселен Т- и В-лимфоцитами и другими иммунокомпетентными клетками. Микробы, попадающие в миндалины, активно фагоцитируются. Часть клеток эпителия крипт периодически отторгается и образует так называемые пробки, закупоривающие просвет крипт.

В толще миндалины располагаются лимфоидные узелки, содержащие наряду с прочими иммунокомпетентными клетками Т-лимфоциты (до 60%) и В-лимфоциты (5-10%).

Кровоснабжаются небные миндалины ветвями наружной сонной артерии: восходящей артерии глотки, лицевой артерией, верхнечелюстной и язычной. Венозная кровь оттекает в вены крылонебного сплетения.

Лимфа оттекает в заглоточные лимфатические узлы и к глубоким яремным лимфатическим узлам.

Иннервируются небные миндалины небным ветвями, отходящими от крылонебного узла и миндаликовыми ветвями языкоглоточного нерва. Симпатическую иннервацию небные миндалины получают из наружного сонного сплетения.

Глоточная миндалина располагается в области свода глотки, на ее задней стенке, между глоточными отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами, но у детей она более развита. В некоторых случаях лимфоидная ткань настолько разрастается, что образуются аденоиды, закрывающие собой хоаны.

Глоточная миндалина кровоснабжается ветвями восходящей глоточной артерии. Венозная кровь оттекает в глоточное венозное сплетение. Лимфатические сосуды идут к заглоточным лимфатическим узлам и верхним глубоким узлам шеи.

Иннервируется глоточная миндалина веточками языкоглоточного и блуждающего нервов. Симпатическая иннервация происходит от шейной части симпатического ствола.

Язычная миндалина находится под многослойным плоским эпителием слизистой оболочки корня языка. Наибольшее количество узелков отмечается в подростком возрасте (80-90). Поверхность слизистой оболочки над миндалиной бугристая, между бугорками находятся отверстия крипт, в которые открываются протоки слюнных желез.

Кровоснабжается язычная миндалина парной глубокой артерией языка, являющейся продолжением язычной артерии. Венозная кровь оттекает в язычные вены. Лимфа оттекает в заглоточные и глубокие латеральные яремные узлы.

Трубные миндалины - парные образования, расположенные у глоточного отверстия слуховой трубы, обеспечивающей доступ воздуха из глотки в барабанную полость. Миндалины хорошо выражены у новорожденного, наибольшего развития достигают к 5-7 годам.

Кровоснабжаются трубные миндалины ветвями восходящей глоточной артерии. Венозная кровь оттекает в глоточное венозное сплетение, а затем по глоточным венам во внутреннюю яремную вену. Отводящие лимфатические сосуды впадают в глубокие заглоточные узлы.

Парасимпатическая иннервация осуществляется за счет волокон, идущих в составе ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а симпатическая иннервация - постганглионарными волокнами, идущими от верхнего шейного узла.

Лимфатические, или лимфоидные, узлы располагаются по ходу лимфатических сосудов и выполняют функции лимфопоэза, иммунной защиты, функцию биологического фильтра, участвуют в транспорте и депонировании лимфы.

Количество лимфатических узлов у взрослого человека колеблется от 400 до 1000. Располагаются они группами (от трех до нескольких десятков), размеры и форма их очень вариабельны (от 1 мм до 3 см). Общая масса лимфатических узлов взрослого человека примерно составляет 1% от массы тела.

Развиваются лимфатические узлы на 3-м месяце внутриутробной жизни из скопления мезенхимальных клеток вокруг лимфатических сосудов. Гистоструктура различных лимфатических узлов окончательно формируется к 6-12 годам.

Возрастная инволюция лимфатических узлов также крайне индивидуальна; наиболее часто признаки ее наблюдаются в 30-40 лет и состоят в уменьшении массы коркового вещества и постепенном исчезновении светлых центров узелков, разрастании соединительной ткани трабекул. В старческом возрасте часть лимфатических узлов может замещаться соединительной тканью, могут срастаться рядом лежащие узлы и уменьшаться их количество.

Лимфатические узлы имеют обычно розово-серый цвет, плотную консистенцию. Форма узлов различная - от круглой до веретенообразной. Поверхность, как правило, гладкая, но может быть бугристой. На одном из краев узла находится одно или два-три углубления, которые образуют ворота узла.

Снаружи лимфатические узлы покрыты соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла отходят трабекулы. Как капсула, так и трабекулы содержат коллагеновые и эластические волокна, а также пучки гладких мышечных волокон. Основу стромы (каркаса) лимфатических узлов образуют ретикулярные клетки и сеть ретикулярных волокон, в ячейках которых находятся клетки лимфоидного ряда различной степени зрелости.

В паренхиме лимфатического узла выделяются корковое и мозговое вещество. Корковое вещество расположено по периферии и содержит первичные (без светлого центра) и вторичные (со светлым центром) лимфоидные узелки (герментативные, или реактивные, центры). Светлые центры вторичных узелков содержат большое количество митотически делящихся лимфобластов, их еще называют герментативными центрами. В этих центрах при развитии иммунного ответа появляется большое скопление пролиферирующих В-лимфоцитов и плазматических клеток. Мозговое вещество образовано мозговыми тяжами, мозговыми синусами и трабекулами. В мозговых тяжах помимо лимфоцитов обнаруживаются плазматические клетки, эозинофилы и макрофаги. В светлых центрах узелков и мозговых тяжах происходит дальнейшая трансформация В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтезирующие антитела, которые и обеспечивают гуморальный иммунитет.

На границе между корковым и мозговым веществом выделяют паракортикальную тимусзависимую зону (Т-зона). Она характеризуется наличием посткапиллярных венул с высоким эндотелием. В этой зоне происходит пролиферация Т-лимфоцитов и дальнейшая дифференцировка их субпопуляций (Т-лимфоциты, помощники, киллеры и Т-супрессоры).

Между капсулой, трабекулами и паренхимой находятся узкие пространства, называемые синусами. Через капсулу лимфатического узла по приносящим лимфатическим сосудам лимфа последовательно поступает в подкапсулярный или краевой синус, затем в корковые промежуточные синусы, расположенные между трабекулами и корковым веществом, далее в мозговые синусы, которые переходят в центральный или воротный синус. Лимфа из воротного синуса поступает в выносящий лимфатический сосуд или сосуды, выходящие из ворот узла. Лимфа, протекающая по синусам, обогащается лимфоцитами, поступающими из узелков, паракортикальной зоны и мозговых тяжей. Среди других клеточных элементов обнаруживаются макрофаги и плазмоциты.

Кровоснабжение лимфатических узлов происходит от ближайших кровеносных сосудов. Артерия, проникающая в ворота узла, разделяется на ветви, часть которых образует капсулярные и трабекулярные капилляры, а другая - капиллярные сети вокруг мозговых тяжей, узелков и в паракортикальной зоне.

Селезенка представляет собой крупный непарный орган, расположенный в левом подреберье. Форма и величина селезенки значительно варьируют в зависимости от наполнения крови. В среднем ее вес составляет 140-200 г. Являясь лимфоидным органом, селезенка осуществляет иммунный контроль крови. Она обладает способностью разрушать эритроциты, а также лейкоциты, прошедшие цикл своего развития. Располагается селезенка в левом подреберье и проецируется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии. Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной.

В селезенке различают две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. На висцеральной поверхности располагаются ворота селезенки. На этой поверхности находятся участки, к которым прилегают рядом расположенные органы: желудочная поверхность, к которой прилегает верхний конец левой почки и надпочечник, а также место, которого касается левый изгиб ободочной кишки. Кроме того, у селезенки выделяют верхний и нижний края и передний и задний концы.

От капсулы селезенки внутрь ее отходят трабекулы. В капсуле и трабекулах находится значительное количество гладкомышечных клеток. Строму селезенки образуют трабекулы и ретикулярные клетки и волокна.

Паренхима селезенки называется пульпой. Различают белую пульпу (1/5 часть органа) и красную пульпу. Белая пульпа - это совокупность лимфоидной ткани, расположенная в адвентиции ее артерий в виде узелков (селезеночные тельца) и периартериальных влагалищ. В белой пульпе происходит формирование и дальнейшая дифференцировка Т- и В-лимфоцитов.

Красная пульпа селезенки состоит из кровеносных сосудов, ретикулярной ткани. Заключенных в ней клеточных элементов соединительной ткани, макрофагов, спленоцитов и клеток крови: зернистых и незернистых лейкоцитов и большого количества эритроцитов, придающих пульпе красный цвет.

Артериальная кровь селезенки получает из селезеночной артерии, которая, войдя в ворота органа, распадается на трабекулярные артерии. От них отходят артерии в пульпу селезенки - пульпарные артерии. В дистальных отделах этих артерий в их адвентиции образуются лимфоидные узелки. Артерии, проходящие в лимфоидном узелке, называются центральными артериями белой пульпы. Центральная артерия в узелке разветвляется на несколько более мелких сосудов, которые, в свою очередь, распадаются на 4-5 анастомизирующих кисточковых артериол. Проксимальный отдел кисточковой артериолы окружен веретенообразной муфтой (гильзой), состоящей из ретикулярных клеток и ретикулиновых волокон. Затем образуются короткие и широкие капилляры - синусоиды. Оттекающая от селезенки кровь по селезеночной вене поступает в воротную вену, а из нее в печень.

Лимфатические сосуды в пульпе селезенки не обнаружены. Поверхностные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от капсулы и трабекул, впадают в селезеночные лимфатические узлы, расположенные в воротах органа.

Иннервация селезенки осуществляется ветвями блуждающего нерва, постганглионарными симпатическими волокнами, идущими от узлов солнечного сплетения, и чувствительными нервными волокнами, идущими от спинномозговых нервов.

Аппендикс

В настоящее время накоплена значительная информация и о строении, и о функциях лимфоидного аппарата червеобразного отростка, роль которого в системе иммуногенеза довольно значительна. В научной литературе аппендикс почти всегда рассматривался по аналогии с другими органами, имеющими лимфоидные узелки, его причисляли к так называемым лимфоидным органам. Н. Braus (1924) писал о червеобразном отростке, что он имеет много «фолликулов» (лимфоидных узелков), располагающихся друг возле друга и окружающих просвет этого органа примерно так же, как подобные узелки миндалин окружают крипты. Поэтому аппендикс с его лимфоидной тканью был назван кишечной миндалиной.

В. П. Воробьев и Ф. А. Волынский (1937) указывают на «чрезвычайно большое количество фолликулов» (лимфоидных узелков), которые лежат в стенках аппендикса «изолированно или скученно», окружая со всех сторон его просвет. Поверхность слизистой оболочки аппендикса из-за наличия в его стенках лимфоидных узелков неровная, имеет углубления. Между ними проникают соединительнотканные и мышечные пучки, образующие подобие капсулы, которая имеется не у всех узелков. Форма лимфоидных узелков округлая, овальная или округло-продолговатая. Иногда в стенках аппендикса можно было видеть сплошную диффузную лимфоидную ткань с отдельными центрами размножения. Обратив внимание на расположение лимфоидных узелков в 2 ряда на разной глубине по отношению к просвету аппендикса, В. П. Воробьев и Ф. А. Волынский высказались в пользу теории о четырех фазах созревания лимфоидных узелков и продвижении их к эпителию и выходе лимфоцитов через эпителиальный покров органа в его просвет по аналогии с другими лимфоидными образованиями пищеварительного тракта.

Групповые лимфоидные узелки червеобразного отростка ( аппендикса ) в период их максимального развития (после рождения и до 16 - 17 лет) располагаются в слизистой оболочке и в подслизистой основе на всем его протяжении. Групповые узелки состоят из одиночных узелков, общее количество которых в стенке аппендикса у детей и подростков достигает 450- 550 штук. После 30 - 40 лет число узелков заметно уменьшается. У людей старше 60 лет лимфоидные узелки в стенке червеобразного отростка встречаются редко.



2. ОБРАЗОВАНИЕ ЛИМФЫ И ФОРМИРОВАНИЕ НАЧАЛЬНЫХ ПУТЕЙ ЛИМФООТТОКА

Пути лимфооттока складываются из лимфатических капилляров, внутри- и внеорганных лимфатических сосудов, стволов и протоков. На путях лимфооттока расположено большое количество лимфатических (лимфоидных) узлов.

Микроциркуляция и образование лимфы.

Лимфатические сосуды и оттекающая по ним лимфа являются составной частью сердечно-сосудистой системы. Поэтому лимфатическое звено и структурно, и функционально связано с кровеносной системой. Наиболее тесно лимфатические капилляры соприкасаются с кровеносными капиллярами в обласим микроциркуляторного русла, где и происходит образование лимфы.

Микроциркуляция - это процесс сопряженного перемещения жидкостей на микроскопическом уровне, который включает движение крови по капиллярам и близлежащим кровеносным микрососудам (артериолам и венулам), движение лимфы по начальным отделам путей лимфооттока, а также перемещение тканевой жидкости.

Лимфатические капилляры слепо начинаются в органах и располагаются около кровеносных капилляров, образуя вместе с ними микроциркуляторное русло. В области микроциркуляторного русла происходит депонирование и дренаж межтканевой жидкости, регуляция гемолимфатического равновесия и образование лимфы. Примерно 10-15% внесосудистой жидкости дренируется лимфатическими путями.

Стенка лимфатических капилляров построена из одного слоя эндотелиальных клеток, базальной мембраны в них нет. Проницаемость стенки лимфатических капилляров выше, чем стенки кровеносных капилляров. Диаметр лимфатических капилляров в зависимости от интенсивности процессов всасывания может варьировать от 10 до 200 мкм. Лимфатические капилляры имеются во всех органах, за исключением спинного и головного мозга, паранхимы селезенки, хрящей, хрусталика, роговицы, костей и костного мозга, клапанов сердца, плаценты.

Через эндотелий лимфатических капилляров всасываются белки, крупномолекулярные коллоидные и кристаллоидные растворы, липиды, органические и неорганические вещества, которые в нормальных условиях не проходят через эндотелий кровеносных капилляров. В лимфатические капилляры проникает также жидкость из серозных полостей. Жидкость, заполняющая лимфатические капилляры, называется лимфой.

Лимфа представляет собой прозрачную жидкость, в которой содержатся белые форменные элементы крови - лимфоциты, а также небольшое количество эозинофилов и моноцитов. Количество лимфоцитов колеблется от 2000 до 10000 в 1 куб.мм. По своему составу плазма лимфы напоминает плазму крови, однако содержание белка в ней меньше, чем в плазме крови, и она имеет более низкое коллоидно-осмотическое давление, более высокую электропроводность. Емкость лимфатического русла очень изменчива.

Образование лимфы происходит за счет жидкой части плазмы крови и межтканевой жидкости. Процесс лимфообразования обусловлен целым рядом факторов, к которым относятся функциональное состояние организма, соотношение гидростатического и коллоидно-осмотического давления крови, степень проницаемости капилляров, физико-химическая и физиологическая активность соединительной ткани, где происходит обмен веществ между кровью, межтканевой жидкостью и лимфой, скорость кровотока в кровеносных лимфатических капиллярах. Если по какой-то причине нарушается отток венозной крови, лимфообразование резко увеличивается, меняется состав лимфы. В таких случаях лимфатические капилляры вместе с лимфатическими сосудами играют важную роль в предупреждении отеков.

Объем лимфы в организме человека составляет 1-2 л. Образующаяся лимфа постоянно оттекает в венозное русло. За сутки через грудной лимфатический проток в кровь поступает 1200-1500 мл лимфы, в которой содержится примерно 35,5 х 109 лимфоцитов.

Начальные пути лимфооттока.

Из сети лимфатических капилляров в органах, образующих начальное звено лимфооттока, лимфа через посткапилляры поступает в лимфатические сосуды.

Лимфатические сосуды в отличие от лимфатических капилляров характеризуются наличием клапанов, которые представляют собой полулунной формы складки эндотелия, препятствующие обратному току лимфы. Участок лимфатического сосуда между сужениями называют клапанным сегментом - лимфангионом. В стенке лимфангиона находятся мышечные клетки. Спиральная ориентация миоцитов является оптимальной для создания направленного потока лимфы. Поэтому лимфатические сосуды можно представить как цепь последовательно связанных лимфангионов, выполняющих транспортную функцию.

Мелкие лимфатические сосуды диаметром 30-40 мкг обычно относятся к внутриорганным сосудам. Их стенка состоит из эндотелия, тонкого слоя гладких мышечных клеток и соединительной ткани.

Средние лимфатические сосуды представлены внеорганными сосудами и коллекторами (сплетениями лимфатических сосудов). Их диаметр более 0,2 мм; их стенка состоит из трех оболочек: внутренней- эндотелиальная выстилка; средней, содержащей гладкие миоциты, и наружной- адвентициальной. Лимфатические сосуды принято делить на внутриорганные и внеорганные, поверхностные и глубокие. Как и вены, лимфатические сосуды могут быть мышечного и безмышечного типа.

Прежде чем оттекающая от органов лимфа поступит в лимфатические протоки, а из них в кровеносную систему и смешается с кровью, она проходит через ряд параорганных и региональных лимфатических узлов. В лимфатических узлах, как уже отмечалось, происходит обогащение лимфы лимфоцитами. Наряду с этим в них задерживаются и обезвреживаются чужеродные для организма частицы и болезнетворные микроорганизмы. [В.И. Козлов, И.Л. Кривский]

3. Топографическая анатомия лимфатической системы

Верхняя конечность

Подключичная область

Лимфоотток от подключичной области осуществляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы, 2-3 лимфатических узла, расположенных на подмышечной вене. От нижних отделов подключичной области лимфа направляется в подмышечные лимфатические узлы.

Подмышечная область

В подмышечной полости располагаются подмышечные лимфатические узлы.

· Латеральные подмышечные лимфатические узлы располагаются на латеральной стенке подмышечной полости у клювовидно- плечевой мышце кнаружи от сосудисто- нервного пучка и собирают лимфу от свободной верхней конечности.

· Медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3-6) располагаются на передней зубчатой мышце по ходу латеральных грудных сосудов, принимают лимфу от молочной железы, переднебоковых стенок груди и живота. Узел, расположенный на уровне III ребра под нижним краем большой грудной мышцы, один из первых увеличивается при метастазировании рака молочной железы (узел Зоргиуса).

· Задние (подлопаточные) подмышечные лимфатические узлы (обычно из 3-4) располагаются по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от лопаточной и выйной областей.

· Центральные подмышечные лимфатические узлы (обычно 5-7), являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены.

· Из подмышечных лимфатических узлов отток лимфы происходит в подключичные лимфатические узлы, расположенные в ключично- грудном треугольнике подключичной области.

Нижняя конечность

Лимфатические система бедра

Лимфатическая система бедра представлена поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами, а также системой регионарных паховых лимфатических узлов. Выделяют глубокие и поверхностные паховые лимфатические узлы, среди последних различают верхнемедиальные, верхнелатеральные и нижние поверхностные паховые лимфатические узлы. Поверхностные паховые лимфатические узлы расположены в жировых отложениях ниже паховой связки вокруг конечного отдела большой подкожной вены бедра. Глубокие паховые лимфатические узлы располагаются в бедренном треугольнике под широкой фасцией бедра по ходу бедренной вены.

- Поверхностные лимфатические сосуды располагаются в жировых отложениях нижней конечности и собирают лимфу от ее поверхностных тканей . На передней поверхности бедра они следуют в косом направлении с боков к средней линии. На задней поверхности они располагаются еще более косо, а часть из них почти поперечно. Граница лимфораздела расположена по средней линии бедра сзади. Поверхностные лимфатические сосуды впадают в нижние поверхностные паховые лимфатические узлы. Верхнемедиальные и верхнелатеральные поверхностные паховые лимфатические узлы собирают лимфу от поверхностных тканей передней брюшной стенки ниже пупка, наружных половых органов, промежности. От всех поверхностных паховых лимфатических узлов лимфа оттекает в глубокие паховые лимфатические узлы.

- Глубокие лимфатические сосуды собирают лимфу от глубоких отделов нижней конечности и следуют преимущественно вдоль медиальной поверхности бедренной вены, впадают в глубокие паховые лимфатические узлы, а затем в наружные подвздошные лимфатические узлы.

Подколенная область

Глубокие подколенные лимфатические узлы в числе 4-6 располагаются в подколенной ямке вблизи подколенных сосудов. В эти лимфатические узлы впадают проникающие в подколенную ямку со стороны голени глубокие лимфатические сосуды.

Задняя область голени

Поверхностные лимфатические сосуды, следующие по ходу большой и малой подкожных вен ноги. Поверхностные лимфатические сосуды, сопровождающие большую подкожную вену ноги, впадают в паховые лимфатические узлы. Поверхностные лимфатические сосуды, сопровождающие малую подкожную вену ноги, впадают в подколенные лимфатические узлы.

Тыл стопы

Лимфа тканей тыла стопы оттекает в нижние поверхностные паховые узлы.

Подошва стопы

Лимфоотток от подошвенной поверхности стопы осуществляется по лимфатическим сосудам, сопровождающим поверхностные вены. Лимфатические сосуды медиального края стопы направляются по ходу большой подкожной вены ноги на внутреннюю поверхность голени и бедра к паховым лимфатическим узлам. Сосуды наружного края стопы сопровождают малую подкожную вену ноги и впадают в подколенные лимфатические узлы.

Голова

Лимфатическая система головы

Лимфатические сосуды мягких тканей головы и лица направляются в следующие группы лимфатических узлов.

- Затылочные лимфатические узлы в числе 1-2 принимают лимфу от затылочной области, располагаются у места прикрепления трапециевидной мышцы.

- Сосцевидные лимфатические узлы в числе 2-3 залегают позади ушной раковины, принимают лимфу от наружного уха и отчасти теменной и височной областей.

- Поверхностные околоушные лимфатические узлы в числе 3-4 расположены кпереди от козелка ушной раковины, принимают лимфу от лобной и отчасти теменной и височной областей.

- Нижнеушные глубокие околоушные лимфатические узлы в числе 1-2 залегают под наружным слуховым проходом, принимают лимфу от наружного слухового прохода, банной перепонки и ушной раковины.

- Внутрижелезистые глубокие околоушные лимфатические узлы залегают в толще околоушной железы, сопровождая наружную сонную артерию, осуществляют лимфоотток от околоушной железы и окружающих ее тканей.

- Щечный узел залегает в щечной области кпереди от жевательной мышцы на наружной поверхности щечной мышцы, принимает лимфу от передней поверхности лица.

- Передние поднижнечелюстные лимфатические узлы располагаются кпереди от подчелюстной слюнной железы, принимают лимфу щечных лимфатических узлов и передней поверхности лица.

- Задние поднижнечелюстные лимфатические узлы залегают позади от подчелюстной железы, принимают лимфу от поверхностных околоушных лимфатических узлов и прилегающих отделов лица.

- Нижние поднижнечелюстные лимфатические узлы расположены ниже подчелюстной железы, принимают лимфу от передних и задних поднечелюстных лимфатических узлов.

- Верхние поднижнечелюстные лимфатические узлы непостоянные, расположены над подчелюстной слюнной железой.

- Подбородочные лимфатические узлы в числе 1-2 залегают в подбородочном треугольнике, принимают лимфу от подбородочной области.

- Язычные лимфатические узлы расположены по бокам от корня языка по боковой поверхности подъязычноязычной мышцы, принимают лимфу от языка.

- Заглоточные глубокие шейные лимфатические узлы заложены по бокам от задней стенки глотки, в них поступает лимфа от задних отделов ротовой полости, лимфоэпителиального кольца, стенок глотки, а также от среднего уха.

Таким образом, лимфа от головы оттекает на шею, где проходит через поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы. При этом в поверхностные шейные лимфатические узлы поступает лимфа от затылочных, сосцевидных и поверхностных околоушных лимфатических узлов, в глубокие - от глубоких околоушных, подчелюстных, подбородочных и заглоточных лимфатических узлов.

Лобная область

Лимфоотток от лобной области осуществляется в поверхностные околоушные лимфатические узлы, расположенные кпереди от козелка ушной раковины.

Теменная область

Лимфоотток от теменной области осуществляется преимущественно в сосцевидные лимфатические узлы.

Затылочная область

Лимфоотток от затылочной области осуществляется в затылочные лимфатические узлы.

Ушная область

Лимфоотток от передних отделов ушной раковины осуществляется в поверхностные околоушные лимфатические узлы, а от задних - в сосцевидные лимфатические узлы.

Среднее ухо

Лимфоотток от барабанной полости осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным по ходу слуховой трубы, в заглоточные лимфатические узлы.

Область носа

Лимфоотток от передних отделов носовой полости осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, от задних отделов полости носа - в глубокие шейные лимфатические узлы, залегающие по ходу внутренней яремной вены, и частично в заглоточные лимфатические узлы через систему миндалин лимфоэпителиального кольца.

Область рта

лимфоотток от верхней губы и наружной части нижней губы происходит в щечный узел, поднижнечелюстные лимфатические узлы, от средней части нижней губы - в подбородочные лимфатические узлы.

Мягкое небо

Лимфоотток от мягкого нёба осуществляется в заглоточные лимфатические узлы.

Язык

Лимфа от кончика языка и от передней части дна полости рта оттекает в подподбородочные узлы, а оттуда- в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. От боковой поверхности тела языка лимфа оттекает непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины- в верхние глубокие лимфатические узлы шеи.

Зубы

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Отсюда лимфоток идет к поверхностным и глубоким шейным узлам.

Околоушная область

Поверхностные околоушные лимфатические узлы расположены под поверхностной пластинкой околоушной фасции и собирают лимфу от кожи лица, ушной раковины, стенок барабанной полости. Глубокие околоушные лимфатические узлы расположены в толще железы вблизи занижнечелюстной вены и собирают лимфу от нёба и стенок полости носа.

Шея

Область шеи

Поверхностная лимфатическая система

В наподъязычной области лимфатические узлы расположены в пределах поднижнечелюстного и подбородочного треугольников.

-Поднижнечелюстные лимфатические узлы в количестве 6-10 располагаются вдоль нижнего края нижней челюсти и в толще поднижнечелюстной железы. Поднижнечелюстные лимфатические узлы собирают лимфу от мягких тканей щечной, подглазничной, носовой областей, десен, зубов, языка.

- Подбородочные лимфатические узлы в количестве 2-5 собирают лимфу от нижней губы, подбородочной области, верхушки языка, дна полости рта.

Выносящие сосуды от поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлов впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.

Поверхностная лимфатическая система шеи ниже подъязычной кости представлена сетью лимфатических сосудов, сопровождающих главным образом поверхностные вены шеи. На своем пути эти сосуды прерываются в поверхностных шейных лимфатических узлах.

- Передние поверхностные шейные лимфатические узлы залегают по ходу передней яремной вены и яремной венозной дуги.

- Латеральные поверхностные шейные лимфатические узлы в количестве 4-5 залегают на наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы по ходу наружной яремной вены, а также в области большой подключичной ямки, принимают лимфу от затылочных, сосцевидных, поверхностных околоушных лимфатических узлов.

Глубокая лимфатическая система шеи

Основной путь оттока лимфы от головы и шеи - глубокие шейные лимфатические сосуды. На шее различают передние и латеральные глубокие шейные лимфатические узлы.

Передние глубокие шейные лимфатические узлы немногочисленные, располагаются в пределах лопаточно-трахеального треугольника, собирают лимфу от соседних органов. Выносящие сосуды передних глубоких шейных лимфатических узлов несут лимфу в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы.

- На передней поверхности гортани расположены 1-2 предгортанных узла.

- На передней поверхности или в толще щитовидной железы расположены щитовидные узлы.

- На передней поверхности трахеи расположены предтрахейные узлы.

- По бокам от трахеи расположены паратрахеальные узлы.

Латеральные глубокие шейные лимфатические узлы расположены премущественно по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, в заглоточном пространстве, в виде цепочки по ходу внутренней яремной вены и в большой надключичной ямке. Различают несколько групп латеральные лимфатических узлов.

1. Заглоточные лимфатические узлы в количестве 3-5 мелких узелков располагаются на задней стенке глотки, принимают лимфу от среднего уха, от носоглотки и окружающих глотку мягких тканей.

2. Передние и латеральные яремные лимфатические узлы, залегающие в количестве 10-16 в пределах сонного треугольника по передней и латеральной поверхностям внутренней яремной вены, принимают лимфу от глубоких околоушных и заглоточных лимфатических узлов.

3. Яремно-двубрюшный узел - крупный узел, расположенный у внутренней яремной вены ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы, принимает лимфу от передних глубоких шейных лимфатических узлов.

4. Яремно-лопаточно-подъязычный узел у внутренней яремной вены позади сухожильной перемычки лопаточно-подъязычной мышцы.

5. Надключичные лимфатические узлы в количестве 10-15 расположены в большой надключичной ямке.