Синдром ДЦП, квадрипарез. Симптоматическая эпилепсия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней

История болезни

Ds: Синдром ДЦП, квадрипарез. Симптоматическая эпилепсия

Куратор: студентка педиатрического

факультета, 403гр.

Маркова А.Е.

Сокураторы: Савельева О.О.,

Кривошеев С.А.

Иркутск, 2011г.



Общие сведения:

Ф.И.О.

Возраст: 11 лет.

Проживает: пос. Средний

Дата поступления: 17.02.2011

Дата курации: 21.02 -24.02.2011

Жалобы: на снижение зрения, невнятную речь, замедленность движений, слабость в руках, редкие головные боли, нарушение походки, ноги полусогнуты в коленных суставах, шаркающая походка, плохой сон, плаксивость, снижение успеваемости, неловкость в руках (плохо застегивает пуговиц), был приступ потери сознания (приступ произошел ночью, когда ребенок спал, описать никто не может - отец пришел в комнату больного когда услышал шум и хрипы, вошел и увидел сына, лежащего на полу, из носа у него шла кровь, ребенок находился недалеко от кровати, сознание спутанное), после приступа был дезориентирован. Во время нахождения в стационаре со слов соседей по палате у больного было несколько кратковременных судорожных приступов (не более минуты, с кратковременной потерей сознания, обычно в положении лежа на кровати), и аналогичный приступ был при осмотре больного после проверки мышечной силы.

Anamnesis vitae et morbi

Ребенок от IV беременности (угроза прерывания беременности с I половины - после травмы; II половина - угроза прерывания беременности) II преждевременных родов в 37 недель. Родился мальчик весом 2880 кг, ростом 48 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгар - ?. На 3-й день жизни состояние ребенка резко ухудшилось: приступы апноэ, потеря веса 300 гр. Из родильного дома переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ г. Иркутска. При поступлении состояние очень тяжелое: судороги, апноэ, 2 суток держалась гипогликемия, на 4 сутки полицитемия, увеличился объем головы. В патологии новорожденных состояние очень тяжелое, обусловленное поражением мозга (менингоэнцефалит), лёгких (2-сторонняя пневмония), сердца (ранний врожденный кардит). Отечный синдром. Гепатоспленомегалия. Оперкулярные пароксизмы, клонические судороги на фоне угнетения ЦНС. Эписиндром. Основной диагноз: генерализованная внутриутробная инфекция смешанной этиологии (герпес, токсоплазмоз) с поражением внутренних органов: мозга - менингоэнцефалит, латентное течение, эписиндром, ремиссия. Центральный гипертензионный синдром, субкомпенсация. Окулист: частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз, врожденный горизонтальный нистагм. Tbc, гепатита, венерических заболеваний не было. Вакцинация проведена в срок. Травм, операций не было. Ближайште родственники здоровы. Аллергических реакций нет. С 1 класса учился в коррекционной школе, со 2 класса переведен в общеобразовательную школу № 8. Учится в музыкальной школе по классу фортепиано. Отмечает усталость, сонливость, засыпает на уроках, периодически отключается. В течение последнего месяца очень сильно волнуется, что по утрам не может вставать, отмечает сильную слабость мышц. Сон нарушен, засыпает плохо, несколько раз за ночь просыпается, также просыпается утром раньше времени и не может уснуть. Часто переживает приступы апатии, нежелание жить, связывает это с тем, что сильно утомляется. В стационаре чувствует себя гораздо лучше. Проживает в семье с родителями и старшим братом. Жилищные и бытовые условия считает хорошими.

Объективный статус

Общий осмотр:

Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение: астеник. Выражение лица: спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, розовые. Ногти, волосы и видимые слизистые без изменений.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Подкожно-жировая клетчатка в норме, размеры кожной складки на животе, предплечье, бедре, щеке соответствует возрасту. Костно-мышечная система: нарушение осанки по сколиотическому типу, укорочение правой нижней конечности, уплощение сводов стоп.

При осмотре обращает на себя внимание наклон головы влево, асимметрия левой половины лица. Правое плечо располагается ниже. С левой стороны угол лопатки опущен. Правая рука немного длиннее левой, правая нога короче левой ноги. Расширенная сеть капилляров на плечах, лице. Имеются стигмы дисэмбриогенеза: раздвоенный подбородок, уплощенный затылок, голубоватые склеры.

Система органов дыхания

При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=20 в минуту

Система органов кровообращения

При осмотре: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см внутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. ЧСС=84 в минуту. Тоны сердца ритмичные, слышен систолический шум. АД- 112/70 мм рт. ст.

Желудочно-кишечный тракт

Язык с налетом, влажный.

Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют. Имеется небольшая пупочная грыжа, пупочное кольцо немного расширено. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул нерегулярный, задержка стула - один раз в три дня.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система

Щитовидная железа увеличена (см. запись эндокринолога, УЗИ). Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Отмечается небольшая гинекомастия. Повышенная потливость в дневное время.

Неврологический статус:

Исследование черепно-мозговых нервов

I пара - n.olfactorius. Обоняние сохранено D=S.

Обонятельных галюцинаций не отмечается.

ІІ пара -n. opticus. Острота зрения не изменена. Поля зрения значительно сужены, особенно сверху и снизу для обоих глаз. Цветоощущение сохранено. Исследование глазного дна смотреть записи окулиста.

Глазные щели равномерные, птоза, косоглазия нет. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая. Конвергенция и аккомодация живые, симметричные. Синдром Горнера не наблюдается (птоз, миоз, энофтальм).

V пара - n. trigeminus. Пальпация в точках выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный рефлексы живые D=S. M. Masseter, m.pterygoideus, m.temporalis равномерно напрягаются, атрофии и парастезий нет.

VII пара - n. facialis. Состояние лица в покое обычное. Асимметрия левой половины лица. При мимических движениях - менее подвижен левый угол рта.

VIII пара - n. vestibulocochlearis. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S. Вестибулярная система: Проба Ринне положительная. Проба Вебера - не латерирует. Системное головокружение отсутствует. Жалоб на тошноту и рвоту нет. Наблюдается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны.

IX, Х пара nn. glossopharyngeus, vagus. Вкус на задней трети языка не изменен. Голос не изменен. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция изменены (голос с носовым оттенком, вялая артикуляция). Мягкое небо подвижно при фонации. Глоточные рефлексы живые, S=D.

XI пара - n.accessorius. Движение головы вправо и влево затруднено, не в полном объеме. Поднятие плеч затруднено, правое плечо отстает.

XII пара - n. hypoglossus. Язык расположен по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют.

Рефлексы орального автоматизма: положительный рефлекс Маринеску-Радовича.

Двигательная сфера

Объем активных движений во всех конечностях не в полном объеме, отмечается ограничение движений в коленном и голеностопном суставах, при движениях наблюдается некоторая неловкость, левая рука и правая нога при движении отстают. Пассивные движения в верхних конечностях в полном объеме. В нижних конечностях пассивные движения ограничены в коленных и голеностопных суставах. Тонус повышен в обеих ногах. При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц нет. Трофика не нарушена. Сила в руках S<D (3 балла 4 балла). Сила в ногах: в левой 4 балла, в правой -3 балла, D < S. Правую ногу поднимает хуже, хуже удерживает ее в пробе Барре. Справа стопа двигается замедленно. Походка спастическая.

Сухожильные рефлексы:

С верхних конечностей:

- Карпорадиальный (С5-С6) оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- С двуглавой мышцы (С6-С7) оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- С трехглавой мышцы (С7-С8)оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

Брюшные:

- Верхний (Th7-Th8) живые, симметричные(D=S)

- Средний (Th9-Th10) живые, симметричные(D=S)

- Нижний (Th11-Th12) живые, симметричные(D=S)

С нижних конечностей:

- Коленный (L2-L4) оживленный (D=S), с гиперкинетическим компонентом.

- Ахиллов (S1-S2)оживленный(D=S).

- Подошвенный (L5-S2) не вызывается.

Патологические рефлексы

Кистевые (Россолимо, Бехтерева, Жуковского), стопные: разгибательные рефлексы Гордона, Оппенгейма, Шеффера не вызываются. Имеются рефлекс Бабинского («симптом веера»), сгибательные рефлексы Россолимо, Жуковского положительны справа и слева, Бехтерева положительный справа.

Клонусы стоп, коленных чашечек отсутствуют. Гиперкинезов нет.

Чувствительная сфера

Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет. Болезненности в точках Валле нет. Симптомов натяжения (Ласего, Нери, Джерина, Вассермана, Мацкевича) нет. Менингеальных знаков нет.

Координация движений

В пробе Ромберга покачивается, из позы не выходит (при усложненной пробе Ромберга с трудом удерживает равновесие).

Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно, с элементами дисметрии. Интенционный тремор отсутствует. Проба на адиодохокинез отрицательна.

Скандированная речь отсутствует. Асинергия не отмечается.

Вегетативная сфера

Кожные покровы: умеренно бледные, сухие, без трофических изменений, отеков, имеется дистальный гипергидроз. Ногти, волосы без изменений. Слюноотделение умеренное. Расширенные капилляры в области лица, плеч, груди. Вегетативной асимметрии нет. Дермографизм белый, выраженный, не распространенный, появляется через 30 сек, исчезает через 3 мин. Ортоклинопроба: +10. Проба Ашнера - 6.

Речь

Голос тихий, речь немного невнятная, растягивает слова. Пишет крупно, неуверенно, с трудом. Читает медленно, при чтении очень близко подносит книгу к лицу. Афазии, апраксии, агнозии нет. Сносно читает стихи.

Психический статус

Сознание, ориентировка в месте, времени не изменена. Лёгкое отставание в физическом развитии. Общителен, живо интересуется окружающим миром, с удовольствием идёт на контакт, радуется общению. Сам отмечает утомляемость, снижение памяти, трудности в обучении.

Лабораторные исследование:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови без особенностей, показатели в пределах нормы.

Дополнительные исследования:

Ультразвуковое исследование брюшной полости: патологии не выявлено.

Ультразвуковое исследование мочевой системы: патологии не выявлено.

Электроэнцефалограмма:

Зарегистрированы выраженные диффузные изменения без признаков локальной патологии в виде диффузного замедления биоэлектрической активности мозга. Зарегистрированы признаки эпилептической активности с генерацией конвекситальных структур теменно-затылочных областей с акцентом справа, с признаками вторичной генерализации при проведении функциональной нагрузки. Зарегистрирована умеренно выраженная ирритация неспецифических структур диэнцефального уровня мозга.

Эхо-ЭГ:

Легко выраженные признаки гипертензии с двух сторон.

РЭГ:

Ф-м отв-е: параметры реограммы указывают на незначительный вазоспазм. О-м отв-е: параметры реограммы указывают на состояние умеренного вазоспазма.

Консультация специалистов:

Окулист (31.08. 2010): Ds: частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз, вторичное сходящееся косоглазие, врожденный горизонтальный нистагм.

Ортопед: Ds: Эквинусная установка правой стопы на фоне неврологической патологии. Укорочение правой нижней конечности на 0,4 см за счет обоих сегментов. Уплощение сводов стоп. Coxa valga bilateralis. Ост. торсионный подвывих бедер легкой степени. Нарушение осанки по сколиотическому типу.

Хирург: Ds: пупочная грыжа.

Психиатр: Ds: Органическое расстройство личности, соотв. степени нарушения познавательной деятельности.

Эндокринолог: Ds: Диффузное увеличение щитовидной железы. Эутиреоз.

Кардиолог: Ds: Функциональный систолический шум. НК 0.

Эпикриз

Сунцов Артём поступил 17.02.2011 в неврологическое отделение Детской Ивано-Матренинской больницы в связи с приступом потери сознания.

Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, невнятную речь, замедленность движений, слабость в руках, редкие головные боли, нарушение походки, ноги полусогнуты в коленных суставах, шаркающая походка, плохой сон, плаксивость, снижение успеваемости, неловкость в руках (плохо застегивает пуговиц), был приступ потери сознания (приступ произошел ночью, когда ребенок спал, описать никто не может - отец пришел в комнату больного когда услышал шум и хрипы, вошел и увидел сына, лежащего на полу, из носа у него шла кровь, ребенок находился недалеко от кровати, сознание спутанное), после приступа был дезориентирован.

Во время нахождения в стационаре со слов соседей по палате у больного было несколько кратковременных судорожных приступов (не более минуты, с кратковременной потерей сознания, обычно в положении лежа на кровати), и аналогичный приступ был при осмотре больного после проверки мышечной силы.

При исследования черепно-мозговых нервов найдена патология: снижение зрения, резкое сужение полей зрения, особенно сверху и снизу для обоих глаз, левый угол рта ниже правого, горизонтальный нистагм, носовой оттенок голоса, вялость артикуляции, затруднено поднятие плеч, правое плечо отстает при движении. Имеется положительный рефлекс Маринеску-Радовича.

При исследовании двигательной сферы: Снижение объема активных движений в нижних конечностях за счет коленного и голеностопного суставов, неловкость при движениях, левая рука и правая нога отстают при движениях. Повышение тонуса в нижних конечностях, снижение силы левой руки и правой ноги. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены, рефлексогенные зоны расширены, подошвенный рефлекс не вызывается. Имеются патологические рефлексы Бабинского («симптом веера»), сгибательные симптомы Россолимо, Жуковского положительны справа и слева, Бехтерева положительный справа.

Речь невнятная, растягивает слова, голос тихий. Пишет крупно, неуверенно, с трудом. Читает медленно, при чтении очень близко подносит книгу к лицу.

Со стороны психического статуса наблюдается лёгкое отставание в физическом развитии. Сам отмечает утомляемость, снижение памяти, трудности в обучении.

С помощью дополнительных исследований было выяснено:

Электроэнцефалограмма:

Зарегистрированы выраженные диффузные изменения без признаков локальной патологии в виде диффузного замедления биоэлектрической активности мозга. Зарегистрированы признаки эпилептической активности с генерацией конвекситальных структур теменно-затылочных областей с акцентом справа, с признаками вторичной генерализации при проведении функциональной нагрузки. Зарегистрирована умеренно выраженная ирритация неспецифических структур диэнцефального уровня мозга.

Эхо-ЭГ:

Легко выраженные признаки гипертензии с двух сторон.

РЭГ:

Ф-м отв-е: параметры реограммы указывают на незначительный вазоспазм. О-м отв-е: параметры реограммы указывают на состояние умеренного вазоспазма.

Из анамнеза: при рождении - эписиндром.

Синдромальный диагноз - квадрипарез центрального характера, на что указывают: ограничение движений в руках и ногах, гиперрефлексия, расширенная рефлексогенная зона, наличие патологический рефлексов. Синдром задержки психического и речевого развития. Эписиндром (сложные абсансы, потеря сознания)

Топический диагноз - Процесс диффузный. Страдает кора головного мозга - передняя центральная извилина, в большей степени верхняя треть (сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены, гипертонус нижних конечностей, рефлексогенная зоны расширены, патологические рефлексы: вызывается разгибательный рефлекс Бабинского; вызываются сгибательные рефлексы Россолимо, Жуковского с двух сторон, Бехтерева справа), corona radiatа (квадрипарез больше выраженный в ногах), корково-ядерные пути (рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи).

Наличие моторных расстройств, мышечного гипертонуса, спатической походки, снижение интеллекта ребенка на фоне заболевания матери во время беременности (УПБ) позволяет диагностировать синдром ДЦП.

Наличие сложных абсансов, потери сознания, возможного большого судорожного приступа (ночью ребенок разбил нос, папа слышал шум и хрипы) можно говорить об эпилепсии.

Клинический диагноз:

Последствия менингоэнцефалита, ВУИ. Синдром ДЦП. Симптоматическая эпилепсия (сложные абсансы, большой судорожный приступ).

квадрипарез эпилепсия неврологический лечение

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют эпилепсию с:

	ЭПИЛЕПСИЯ	ИСТЕРИЯ	СИНКОП(обморок)
Преобладающий пол и градация по возрату	Мужчины, и женщины	Женщины	Юноши и девушки
Уровень поражения	Нейроны		Сосуды
Предрасполагающий фактор или непосредственная причина	Часто спонтанно	Психотравмирующая ситуация, психогения	Ортостатическая ишемия или ишемия мозга в результате других факторов
Длительность припадка и наличие потери сознания	Секунды, минуты (чаще), сознание утрачено	Часы, сознание сохранено	Минуты, сознание уменьшено или утрачено
Послеприпадочное состояние	Глубокий сон, головная, мышечная боль		Вялость, апатия, слабость, снижение работоспособности

Нозологический диагноз:

Последствия ВУР (герпес, токсоплазмоз). Синдром ДЦП, квадрипарез. Симптоматическая эпилепсия в форме больших эпилептических приступов и сложных абсансов.

Лечение:

Режим общий

Вальпроат натрия 800 мг 1 р день во время еды, с увеличением дозы до 1200 мг в течение 2-3 дней.

Кортексин 10 мл в/в № 10

Р-р вит. В6 - 1,0 №10 п/к.

Кавинтон 2,0 в/в № 10

Р-р вит. В1, В6 - 1,0 в/м № 10

Рибоксин 2,0 в/в стр.через день №10

Общий лечебный и точечный массаж, лечебная гимнастика

Прогноз в отношении жизни: благоприятный.

Излечения: неблагоприятный.

Трудоспособности: сомнительный.

Размещено на Allbest.ru