Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

БЕЛАРУСКАЙ МЕДЫЦЫНСКАЙ АКАДЭМІІ ПАСЛЯДЫПЛОМНАЙ АДУКАЦЫІ

КАФЕДРА СКІВІЧНА-ТВАРАВАЙ ХІРУРГІІ

рэферат

Агульныя ўскладненні аперацыі выдалення зуба ў пацыентаў з хранічнымі саматычнымі захворваннямі

ЦЕРАШКОВА Алена Аляксандраўна

Мінск, 2011

Уводзіны ў праблему

Выдаленне зуба - адно з самых распаўсюджаных амбулаторных хірургічных умяшанняў - нярэдка ўспрымаецца як параўнальна бяскрыўдная аперацыя. Тым не менш, у чарзе да кабінета хірурга-стаматолага можна пачуць шмат страшылак і сапраўды жахлівых гісторыяў. Асноўная частка гісторыяў прысвечаная тэхнічнаму боку пытання, меншая частка - мясцовым ускладненням пасля выдалення, але найлепшым чынам настройваюць пацыента гісторыі пра смяротныя выпадкі ў крэсле.

Прычынай гэтых трагедый з'яўляюцца агульныя ўскладненні аперацыі выдалення зуба. І ўзнікаюць гэтыя ўскладненні большай часткай не на фоне поўнага здароўя. Рызыкоўная група - пацыенты з хранічнымі захворваннямі.

Хворыя зубы - гэта і ёсць лакальная праява парушанага агульнага стану арганізма. Але ці заўсёды разумее стаматолаг гэтыя сігналы?

Мы ведаем, што дыябетыкі часта пакутуюць на дыстрафічны парадонт, а хворыя на сіндром Шэгрэна маюць множны карыес. Але, убачыўшы развалены рот ці адэнтыю ў параўнальна нестарога пацыента, ці заўсёды мы думаем, што перад намі хранічна хворы чалавек? На жаль, часам мы тлумачым для саміх сябе такі стан зубоў выключна сацыяльнымі прычынамі, спасылаемся на нядбайнасць і нізкі ўзровень санітарнай культуры людзей. Між тым варта памятаць, што гэтыя самыя сацыяльныя абставіны б'юць па ўсім арганізме, зубы - толькі адзін з сігналаў. І якасна сабраны анамнэз дапаможа доктару падрыхтавацца да непрыемных сюрпрызаў.

Першы погляд на пацыента

Што яшчэ, апроч факту з'яўлення чалавека ў кабінеце стаматолага, можа сведчыць пра парушэнні агульнага стану здароўя?

Нават калі пацыентка ўчора прыехала з Блізкага Ўсходу, ваш прафесійны абавязак запатрабаваць:

Гюльчатай! Открой лічіко!

І звярнуць увагу на колер, стан і вільготнасць скуры.

Чырвоны твар, асабліва пры апаплексічнай канстытуцыі, выдае гіпертоніка. Гіпертонік са стажам, звычайна, ведае свой штодзённы ціск, але першым вам пра яго не скажа. Бледнасць твару, сіняватыя вусны і насагубны трохкутнік - нагода спытаць пра ішэмічную хваробу сэрца, а калі разам з тым пацыент абільна патнее - варта наогул падумаць пра інфаркт міякарда. Тым больш, што адной з праяў інфаркта можа быць ірадыяцыя болю ў левы бок ніжняй сківіцы.

Жоўты колер скуры ўласцівы мангалоіднай расе і еўрапейцам з хворай пячонкай. А хваробы пячонкі, па-першае, бываюць інфекцыйныя, а па другое - моцна ўплываюць на ўласцівасці крыві, зажыўленне ран і перапрацоўку лекаў. Бронзавы колер бывае пры разладжаных наднырачніках - так званай хваробе Адысона. Зеленаваты колер скуры - гэта хутчэй фігуральны выраз, але, калі пра пацыента хочацца сказаць “бледны, ажно зялёны”, магчыма, у яго нізкі гемаглабін ці іншая гематалагічная праблема.

Шэры, зямлісты колер уласцівы для кахексіі пры анкалагічных захворваннях. Сіняваты, цыанатычны - выдае сардэчна-лёгачную недастатковасць.

Шэра-сінія, карычневыя і нават фіялетавыя плямы бываюць вынікам падоўжанага прыема розных прэпаратаў, якія выклікаюць фотасэнсібілізацыю.

Дэрматыт і іншыя паражэнні скуры - гэта сімптомы імуннага дызбаланса - альбо гіперрэактыўнасць, сэнсібілізацыя арганізма, альбо, наадварот, імунадэфіцыт, аслабленне бар'ерных функцый скуры.

Калі звярнуць увагу на тургар скуры, стан валасоў, пазногцяў, вуснаў, языка, слізістай абалонкі рота, частату і асаблівасці дыхання і г.д., можна атрымаць інфармацыю пра стан здароўя пацыента і зразумець, якія дадатковыя пытанні задаваць падчас збора анамнэзу. І ўсё ж такі ёсць шэраг абавязковых пытанняў, якія варта задаць нават знешне абсалютна здароваму чалавеку.

Самае трывіяльнае пытанне:

- На што скардзіцеся?

Бывае, што адказ на гэтае пытанне ставіць лекара ў тупік. Скаргі не ўкладваюцца ў трывіяльную карціну ўладкавання свету і не знаходзяць падмацавання ў клінічнай карціне. Задаўшы некалькі дадатковых пытанняў, адначасова ацаніце каардынацыю рухаў пацыента, тэмп і выразнасць мовы, зазірніце яму ў вочы. Калі зрэнкі не рэагуюць на змену асвятлення, вочы мутныя чырвоныя ці, наадварот, занадта рухавыя і бліскучыя, замаруджаная, невыразная мова ці, наадварот, хуткае маўлення і пастаянная змена тэмы размовы, немагчымасць уседзець на адным месцы ці нескаардынаваныя, запаволеныя рухі - магчыма, пацыент спажывае псіхатропныя прэпараты. Падвышаная трывожнасць, трэмар, галюцынацыі таксама могуць сведчыць пра алкагольны дэлірый.

Алкагольны дэлірый звычайна развіваецца на 1-5 суткі па спыненні алкагалізацыі (запоя). Але бываюць выпадкі, калі суб'ект выпівае толькі па выходных, і, прапусціўшы чарговую “пятніцу”, выходзіць на 1 стадыю дэлірыя ў нядзелю альбо панядзелак, праз 2-3 сутак пасля прывычнай “гадзіны Ч”. Часта дэлірый правакуецца вострым саматычным захворваннем (панкрэатыт, пнеўманія, рожыстае запаленне, гнойная хірургічная паталогія і інш) або траўмай падчас запою. Можа пачацца пасля сутаргавага прыпадку ў абстыненцыі. На фоне алкагольнага делірыя абвастраюцца ішэмічная хвароба сэрца, гіпертанічная хвароба, цукровы дыябет, хранічныя абструктыўныя хваробы лёгкіх, хранічны гепатыт і інш., парушаецца гамеастаз - нарастае электралітны разлад і гіперкатэхоламінэмія, і гэта значна пагаршае стан пацыента, існуе высокая рызыка раптоўнай сардэчна-сасудзістай смерці. Калі лекар пераканаўся, што пацыент неадэкватны, незалежна ад прычыны, неабходная тэрміновая кансультацыя псіхіятра. Пацыента варта разглядаць як сацыяльна небяспечнага.

Калі сумнёваў у адэкватнасці пацыента ў вас няма і вы гатовыя прыступіць да аперацыі, застаюцца пытанні, адказ на якія варта атрымаць да пачатку любога ўмяшання.

- Вы сёння кушалі?

І калі мы чуем у адказ, што пацыент ні есці, ні піць ужо тры дні не можа, а да таго ж не спаў, бо па сценах бегаў - верагоднасць, што ён самлее ў крэсле, высокая. Калі да таго ж у яго выражаная інтаксікацыя - тым больш верагодна. Бывае, што падае ціск і млоснасць наступае ўжо пры спробе зрабіць анэстэзію. Але самыя мужныя і адказныя пацыенты часам трымаюцца да апошняга і губляюць прытомнасць ужо ў калідоры, калі, здавалася б, усё скончылася добра - і гэта самае небяспечнае, бо можа прывесці і да чэрапна-мазгавой траўмы.

Верагоднасць страты прытомнасці можна знізіць, калі прапанаваць такому пацыенту адразу расшпіліць верхні гузік, аслабіць папругу, а медсястры - прачыніць акно, даць пацыенту тампон з нашатырным спіртам і папрасіць папярэджваць, калі наступіць млоснасць. Такім чынам пацыент робіцца актыўным удзельнікам лячэбнага працэсу і верагоднасць страты прытомнасці змяншаецца. Тым не менш, нельга зганяць пацыента з крэсла адразу пасля маніпуляцыі. Пара хвілін адпачынку неабходная і для праверкі гемастаза, і для кантроля за агульным станам пацыента.

Асабліва важным пытанне “еў ці не еў” з'яўляецца для хворых на цукровы дыябет. Калі пацыент з цукровіцай пад'еў, выходзячы з дому, а пасля некалькі гадзін правёў у паліклініцы, на фоне стрэса яму можа зблажэць ад паніжанага цукру ў крыві.

Наступнае пытанне, без якога не абыдзецца прыём стаматолага: ці пакутуе пацыент на алергію?

Раней гэтае пытанне часцяком гучала так:

-замарозку пераносіце?

стаматалагічнае медыцынскае ўскладненне

Цяпер варта пашырыць пытанне. Важна высветліць і пра тое, як чалавек пераносіць лекі розных груп, і пра харчовую алергію.

Здавалася б, пытанне алергіі - гэта, хутчэй, тэма “Агульныя ўскладненні пры правядзенні анэстэзіі”. Але дазвольце з гэтым паспрачацца. Выдаленне зуба і само па сабе можа прыводзіць да кантакта з лекавымі рэчывамі, а значыць, да алергічных рэакцый. Часам мы прамываем лунку ці рану антысэптычным растворам. Бывае, кладзем у лунку непасрэдна пасля выдалення гемастатыкі, альважэль ці тампануем лунку турундай з ёдаформам. І гэта так сама можа выклікаць алергічную рэакцыю рознай ступені цяжкасці, ад крапіўніцы да анафілактычнага шоку.

Бранхіяльная астма - праява алергізацыі. Прыступ можа развіцца на фоне эмацыйнага ўзбуджэння. Рэзкі пах медыкаментаў і матэрыялаў часам выклікае развіццё бронхаспазму. Шэраг прэпаратаў можа дадаткова правакаваць бронхаспазм (марфін, індаметацын, ацэтылсаліцылавая кіслата).

У якасці прэмедыкацыі пацыент прымае прапісаныя тэрапеўтам прэпараты, а на прыём бярэ лячэбны інгалятар. Пажаданая папярэдняя кансультацыя лекара пацыента і падрабязны збор анамнеза з мэтай выяўлення алергенаў, якія правакуюць бронхаспазм. Пры правядзенні абязбольвання перавагу варта аддаць мясцовай анестэзіі, не ўжываць прэпараты з вазаканстрыктарамі з-за ўтрымання ў іх кансервантаў-алергенаў.

Астматычных статус - гэта працяглая ўстойлівая абструкцыя дыхальных шляхоў, пры якой звыклыя бронхалітыкі не даюць эфекта. Стан пацыента напрацягу некалькіх гадзін можа значна пагоршыцца, зыход можа быць летальны, таму варта адразу перадаць пацыента адпаведным спецыялістам. І яшчэ адна небяспека распаўсюдзілася параўнальна нядаўна, на хвалі прафілактыкі СНІД. Гэта алергія на латэкс. Калі анэстэзію мы можам рабіць фактычна ападактыльна, то выдаленне зуба, пагатоў складанае выдаленне, абавязкова звязанае з кантактам пальчатак і слізістай рота.

Небяспечным для латэкс-алергіка з'яўляецца і тальк, які абсыпаецца з пальчатак, бо гэты пыл утрымлівае часцінкі латэкса. Гумовыя вырабы кшталту манжэтак танометраў, жгутоў, інтубацыйных трубак ці катэтэраў з латэкснымі наканечнікамі ўяўляюць такую ж небяспеку для гэтых людзей. Насцярожанасць у дачыненні алергіі на латэкс можа выклікаць харчовая алергія на таматы, бульбу, вішні, чарэшні, суніцы, трускаўкі, вінаград, пшанічныя вырабы, бананы, ківі, персікі, нектарыны, авакада, інжыр, папайю, каштаны, дыню і арэхі фундук.

Акрамя работнікаў сферы аховы здароўя ў групу рызыкі трапляюць людзі:

* з дэфектам клетак костнага мозгу;

* з дэфармаванай мачапалавой сістэмай;

* людзі, якія перанеслі шматлікія аперацыі;

* пацыенты з мачавым катэтарам з гумовым наканечнікам;

* хворыя на астму ці экзэму, рэўматызм ці калагенозы. Супрацоўнікі сферы вытворчасці гумавых вырабаў, а таксама рэгулярныя спажыўцы прэзерватываў таксама ўваходзяць у групу рызыкі.

У склад прэмедыкацыі ўваходзяць антыгістамінные прэпараты або гарманальныя сродкі (прэднізалон, гідракартызон).

Наступнае пытанне:

- Чым хварэеце?

Наіўны лекар чамусьці думае, што пацыент скажа яму праўду. Але вельмі часта гэтага не адбываецца. Пацыент можа ўпарта сцвярджаць, што практычна здаровы, а праз хвіліну давядзецца выклікаць рэанімацыю. Ёсць і такія, хто нас перажыве на сто год, але дыягназы ягоныя можна выдаваць асобнай кніжкай, і ён гатовы гаварыць пра тое гадзінамі. Адзін раз апытаўшы такога хворага, доктар можа перастаць задаваць пытанні зусім.

Прычыны сакрэтных паводзінаў розныя. Адкінуўшы выпадкі, якімі павінен займацца псіхіятр, а таксама прыродную сціпласць хворых на сіфіліс, варта зазначыць банальнае: урачы-стаматолагі ў паліклініках не любяць займацца хворымі з агульнай паталогіяй. І пацыенты гэта ведаюць. Логіка пацыента грунтуецца на нашых сацыялістычных рэаліях. Тры дні пакутваць зубам, адстаяць чаргу ў шэсць раніцы за талонам, праседзець у чарзе ля кабінета, прызнацца, што ў цябе інфаркт быў месяц назад альбо ціск 240 на 180мм рт ст і пайсці дамоў з накіраваннем замест дапамогі - гэта не фантастыка, гэта паўсядзённасць. Таму пацыент можа маўчаць да апошняга. Ёсць і такія, хто не лечыць свае хваробы і не ведае пра іх, бо не абследваўся.

Цяжарныя дамы нібыта і не хворыя, але не тое каб і здаровыя. Больш дасведчаныя і асцярожныя парадуюць лекара, дурныя і запалоханыя самі не скажуць. Лічыцца, што другі трыместр цяжарнасці - прыкладна з 13 па 27 тыдзень - найбольш удзячны час для лячэння і выдалення зубоў.

Тактыка паводзінаў з пацыентамі з заведама ўскладненым анамнэзам

Пацыенты са складаным анамнэзам патрабуюць нестандартнага падыходу. Перш за ўсё неабходна вызначыцца, наколькі тэрмінова пацыенту патрэбна стаматалагічная дапамога. Калі размова ідзе пра планавую санацыю, вострае запаленне адсутнічае і боль на момант агляду не непакоіць, тактыка лекара вызначаецца агульным станам пацыента.

Пры скампенсаванай саматычнай паталогіі няма падстаў адсылаць пацыента ў стацыянар. Паказаная амбулаторная санацыя паводле індывідуальнага графіка, адпаведна зажыўленню. Пры медыкаментознай алертіі варта накіраваць пацыента на абследванне да алерголага і па выніках саніраваць амбулаторна ці накіраваць на санацыю пад наркозам.

Іначай вядзецца справа, калі неабходнае тэрміновае ўмяшанне. Трэба яскрава ўсведамляць, што вострае запаленне ў сківічна-тваравай вобласці - гэта боль, інтаксікацыя і сэнсібілізацыя. Гэта парушэнне сну і прыёму ежы. Такое комплекснае ўздзеянне напрацягу некалькіх гадзін, а тым больш некалькіх дзён, можа выклікаць абвастрэнне хранічнай саматычнай паталогіі. Гэта перспектыва гнойных ускладненняў (у хранічных хворых запаленне прагрэсуе хутка) і, як следства - траўматычных аперацый. Спроба самалячэння супрацьзапаленчымі прэпаратамі і антыбіётыкамі таксама можа прынесці шкоду. Таму задача стаматолага - тэрмінова аказаць дапамогу. Калі стан хворага здавальняючы - рабіць гэта непасрэдна ў неабходным аб'ёме.

Калі пацыент пачуваецца блага па асноўным саматычным захворванні, а даабследваць і пракансультаваць яго на месцы немагчыма, лагічным падаецца накіраваць чалавека ў стацыянар. Але не варта спадзявацца, што ён даедзе туды калі-небудзь сваім ходам. Неабходна забяспечыць санітарны транспарт, а пры патрэбе (да прыкладу, гіпертанічны крыз) пачаць аказваць дапамогу па саматычным захворванні яшчэ да прыезду сантранспарта.

Калі такі пацыент дастаўлены ў стацыянар, перш за ўсё неабходная кансультацыя тэрапеўта (у выпадку хворых на эпілепсію - нэўролага). Выконваюцца абавязковыя абследванні (ААК, ААМ, ЭКГ) і дадатковыя абследванні, рэкамендаваныя спецыялістам-кансультантам. Вынікі дбайна запісваюцца. Бывае, што хворыя негатыўна рэагуюць на прапанову абследвацца, лічачы, што лекар шукае падстаў адмовіцца выдаляць зуб. Варта адразу патлумачыць пацыенту, што дапамогу яму абавязкова акажуць, а абследванні мусяць зрабіць дапамогу максімальна якаснай і поўнай. Вельмі добра, калі паралельна ўдаецца правесці адпаведную прэмедыкацыю.

Што можа чакаць падчас прыёму пацыента

Сардэчная недастатковасць і нават дэкампенсацыя сардэчнай дзейнасці, прыступ ішэмічнай хваробы сэрца і інфаркт міякарда, сардэчныя арытміі, пад'ём артэрыяльнага ціска, гіпертанічны крыз.

Стрэс, боль і ўвядзенне вазаканстрыктараў могуць справакаваць любое з пералічаных ускладненняў, і нават некалькі. Напрыклад, на фоне пастаяннага прыёма сардэчных гліказілаў увядзенне вазаканстрыктараў можа стаць прычынай прыступа арытміі. А вынікам можа стаць вострая сардэчная недастатковасць і ішэмія міякарда. Прыступ стэнакардыі - ішэмія міякарда з прычыны неадпаведнасці паміж патрэбай міякарда ў кіслародзе і яго рэальнай дастаўкай. Інфаркт міякарда - ішэмічны некроз сардэчнай цягліцы, які ўзнікае з прычыны дэфіцыта крывезабеспячэння па каранарных артэрыях сэрца. Праява - боль які душыць, які сціскае за грудзінай або ў вобласці сэрца, рознай інтэнсіўнасці. Напачатку боль не вельмі рэзкі, затым інтэнсіўнасць яго павялічваецца, і боль робіцца нясцерпны.Тыповая ірадыяцыя болю ў левую руку - па ўнутранай яе паверхні да мезенца. Часта боль аддае ў левую лапатку, шыю, ніжнюю сківіцу, часам у абедзве рукі, вельмі рэдка ў правую. Хворыя бледныя, у цяжкіх выпадках пакрываюцца халодным потам, адзначаецца пад'ём АЦ, з'яўляецца страх смерці або цяжкае пачуццё прыгнечанасці. Боль звычайна носіць хвалепадобны характар: то ўзмацняецца, то слабее, працягваецца некалькі гадзін і нават сутак. Часта назіраецца брадыкардыя, зніжэнне АЦ. Атыповыя формы інфаркту міякарда: Астматычны - працякае па тыпу сардэчнай астмы або ацёку лёгкіх. Чэраўны - з лакалізацыяй болю ў надчэраўнай вобласці. Арытмічны - пачынаецца з прыступаў мерцальнай тахіарытміі, экстрасісталіі. Цэрэбральны - мае клініку непрытомнасці або інсульту.

Па магчымасці пацыента-сардэчніка трэба навучыць прыёму немедыкаментознай самадапамогі на выпадак сардэчнага прыступа.

У правым ніжнім куце аснавання пазногцевай пласцінкі мезенца знаходзіцца кропка “хуткай дапамогі”. Пакладзіце перад сабой на стол левую руку далонню ўніз. Тупым алоўкам лёгка націсніце на некалькі кропак у азначаным месцы - самая адчувальная і ёсць кропка «хуткай дапамогі». 2-3 хвіліны моцнага, да ўмеранага болю, ціску на яе замяняюць таблетку валідолу або, прынамсці, ўзмацняюць яго дзеянне. Калі сталы і алоўкі далёка, падкажыце пацыенту прыкусіць мізінец ў гэтым месцы.

Неадкладная дапамога пры інфаркце міякарда: Баралгін 5-10 мл на глюкозы, або Анальгін 50% - 2 мл Дымэдрол 1% - 2 мл у \ в струменева Папаверын 2% - 2 мл Прамедол 2% - 1 мл або 1% - 1 мл або Марфіну гідрахларыд, 1% - 1 мл або Фентаніл 0,005% - 2 мл ў / ц

Прэвентыўная тактыка пры вядзенні такіх пацыентаў уключае ў сябе кантроль агульнага стану пацыента, вымярэнне пульса і артэрыяльнага ціску, па магчымасці ЭКГ і кансультацыю кардыёлага. Пры наяўнасці стэнакардыі, пратэзаў сасудаў, сардэчных клапанаў і г.д. пажадана правесці аналіз крыві на згортваемасць, бо такія пацыенты, як правіла, пастаянна прымаюць антыкаагулянты (гепарын, антаганісты вітаміна К, інш.). Трэба мець на ўвазе, што аспірын, фенілбутазон, макраліды і цефаласпарыны ўзмацняюць дзеянне антыкаагулянтаў. У нестабільным стане (калі пацыент скардзіцца на боль у вобласці сэрца або за грудзінай ў стане супакою, калі частата пульса менш за 50, або ціск перавышае звычайны на 20-30 мм рт ст і болей), стаматалагічнае лячэнне праводзяць толькі пасля кансультацыі. Пацыентам, якія перанеслі інфаркт міякарда, на працягу першых шасці месяцаў з-за небяспекі рэцыдыву праводзяць толькі неадкладныя стаматалагічныя ўмяшанні ва ўмовах стацыянара з удзелам анестэзіёлага і кардыёлага. Мэтазгодна перад лячэннем правесці седатыўную прэмедыкацыю, пазбягаць дадатковых стрэсавых фактараў, выкарыстоўваць мясцовыя анэстэтыкі без вазаканстрыктараў. А таксама высветліць, якія прэпараты пацыент прымае пастаянна і ў выпадку раптоўнага пагаршэння стану, і ці мае ён гэтыя прэпараты пры сабе.

Пры надзвычай нізкіх паказчыках згортвання крыві пацыента шпіталізуюць і аказваюць дапамогу пасля карэкцыі каагулаграмы. Тактыка вядзення такіх пацыентаў будзе залежаць ад часу звароту да стаматолага і аб'ёму праведзенага абследвання. З-за масіўнай вострай страты крыві можа упасці ціск і развіцца гемарагічны шок. Каб справа не зайшла так далёка,1. Пры ўпартым крывацячэнні, якое амбулаторна не спынілі, і адсутнасці ў анамнэзе дадзеных пра захворванні крыві пацыента накіроўваюць у стацыянар, дзе аказваюць дапамогу і абследваюць пры ўдзеле гематолага. 2. Захворванне крыві часам выяўляецца пасля хірургічнага ўмяшання. У такіх выпадках спыняюць крывацячэнне ва ўмовах паліклінікі, а пры адсутнасці эфекту ў сківічна-тваравым стацыянары з накіраваннем у гематалогію. 3. Пацыенты з устаноўленым захворваннем крыві ў дзённы час накіроўваюцца ў гематалогію, дзе штатны стаматолаг праводзіць хірургічнае ўмяшанне пры ўдзеле гематолага, у начны час - накіроўваюцца ў стацыянар сківічна-тварнай хірургіі з наступным пераводам у гематалогію. Пры правядзенні планавай аперацыі папярэдне гематолагам праводзяцца кансерватыўныя мерапрыемствы, затым аператыўнае ўмяшанне з наступным вядзеннем пацыента сумесна з гематолагам. У адрозненне ад сардэчнікаў і гіпертонікаў пацыентам з гіпатаніяй (артэрыяльны ціск менш за 100 на 65 мм рт ст) седатыўная прэмедыкацыя не паказаная, бо можа спрыяць яшчэ большаму зніжэнню ціска, і, як следства, пацягнуць за сабой страту прытомнасці, калапс, шок. Каб супрацьшокавыя мерапрыемствы не спатрэбіліся, такім пацыентам заранёў мераюць ціск і аказваюць дапамогу ў гарызантальным становішчы. У якасці прэмедыкацыі можна ўвесці атрапін сульфат 0,1% або метацын сульфат 0.1% да 1 мл у залежнасці ад частаты пульса і ўзроўню АЦ.

Гіпатанія можа быць сімптомам саматычнай паталогіі, да прыкладу, хваробы Адысона. Гэта недастатковасць наднырачнікаў, а прычынай могуць стаць інфекцыі (сухоты, сіфіліс наднырачнікаў, грып, шкарлятына, бруцэлёз, сыпны тыф, дыфтэрыя, ангіна, малярыя, а таксама грыбковыя і паразітарныя хваробы), амілаідоз, пухліны кары наднырачнікаў. Здараецца атрафія кары наднырачнікаў пад уздзеяннем хімічных агентаў ці пры аўтаімунных працэсах. Магчымая прычына хваробы - працяглае лячэнне цытастатыкамі. Гэтыя фактары выклікаюць атрафію кары наднырачнікаў, зніжаецца прадукцыя кортыкастэроідаў і альдастэрона, развіваюцца сардэчна-сасудзістыя і страўнікавыя разлады, адынамія, паніжэнне цукру ў крыві нашча, спантанная гіпаглікемія і іншыя парушэнні ў розных ворганах і сістэмах. Недахоп альдастэрона парушае солевы абмен, выклікае дэгідратацыю. Найбольш сур'ёзнае ўскладненне хваробы - адысанічны крыз або вострая недастатковасць наднырачнікаў. Можа быць выкліканая вострым інфекцыйным захворваннем, псіхічнай і фізічнай траўмай, цяжарнасцю, родамі, аператыўным умяшаннем, а таксама несвоечасовым лячэннем. Калі крыз развіваецца востра, узмацняюцца ўсе клінічныя праявы захворвання: млоснасць, ваніты, рэзкія болі ў жываце. Рукі і ногі халаднеюць, з'яўляецца халодны ліпкі пот. Нарастае дэгідратацыя, рэзка падае артэрыяльны ціск, зацямняецца свядомасць, могуць з'явіцца галюцынацыі.

Пры раптоўным узнікненні скаргаў на моцны галаўны боль, асабліва ў воку і ў скроні, боль у сэрцы, брадыкардыю, млоснасць і ваніты лекар можа западозрыць востры прыступ глаўкомы. Адрэналін пашырае зрэнка, правакуючы прыступ глаўкомы, і гэта патрабуе неадкладнай медычнай дапамогі і лячэння, бо іначай напрацягу некалькіх гадзін наступае слепата. Мясцовымі прыкметамі абвастрэння глаўкомы будуць пашыраная зрэнка, застойнае, чырвонае вока, бляклая рагавіца. Калі пацыент заранёў папярэдзіў вас пра глаўкому, варта пазбягаць ўвядзення не толькі вазаканстрыктараў, але і атрапіна і іншых М-халінаблакатараў. Пры развіцці прыступа выклікайце “хуткую дапамогу”.

Сюрпрыз могуць паднесці хворыя на эпілепсію. Прыступ эпілепсіі можа пачацца з-за таго самага стрэса. Калі пацыент папярэдзіў вас пра сваю хваробу, можна правесці седатыўную прэмедыкацыю. Але звычайна прыспуп развіваецца раптоўна. Задача лекара - не даць пацыенту пашкодзіць самому сабе падчас прыступа. Падчас гіпертанічнай фазы прыпадка пацыент можа прыкусіць язык, страціўшы прытомнасць, ён падае, раніць галаву і атрымлівае чэрапна-мазгавую траўму. Калі сутаргі кланічныя, размашыстыя, трэба прытрымаць галаву хворага. У гіпатанічнай фазе прыступа сутаргі знікаюць, а прытомнасць і самакантроль да пацыента вяртаюцца не імгненна, і ў гэты момант існуе небяспека западзення языка. Таму трэба павярнуць на бок галаву непрытомнага, альбо вывесці наперад ніжнюю сківіцу пацыента і ўтрымліваць, пакуль кантроль над цягліцамі не вернецца. Нельга ўводзіць цвёрдыя прадметы паміж зубамі, каб не пашкодзіць зубы і не абцяжарыць прыступ абтурацыйнай асфіксіяй. Эпілептычныя прыступы могуць быць уласцівыя хранічным алкаголікам. Падчас ці пасля прыступу, трэба абавязкова выклікаць “хуткую дапамогу” ці кансультанта-нэўролага, асабліва калі пацыент адмаўляе прыпадкі ў мінулым. Правільным будзе накіраваць пацыента на рэнтгенаграму чэрапа.

Ускладніць выдаленне зуба можа эндакардыт. Найбольш рызыкуюць пацыенты пасля пратэзавання клапанаў сэрца, а таксама асобы з прыроджанымі ці рэўматычнымі парокамі сэрца альбо тыя, хто раней перанес інфекцыйны эндакардыт;пацыенты з пралапсам мітральнага клапана і мітральнай недастатковасцю, з электракардыястымулятарам, з субаартальным стэнозам; пацыенты на хранічным гемадыялізе.

Зменшыць рызыку бактерыэміі і наступнага эндакардыта дапамогуць паласканні рота растворам антысептыка на працягу 30 с перад умяшаннем. Добра зарэкамендаваў сябе 0,05%-й раствор хлоргексідына. Рэкамендуецца і рацыянальная антыбіётыкатэрапія: прыём ўнутр 2 г амоксіцыліна за 1 гадзіну да ўмяшання або 2 г ампіцыліна ўнутрыцяглічна ці ўнутрывенна за 30 хвілін да працэдуры. Пацыентам з алергіяй на пеніцыліны рэкамендуюцца кліндаміцын 600 мг або цэфаласпарыны - цэфазалін 1 г за 1 гадзіну да працэдуры.

Тырэатаксікоз. Пацыенты з дадзенай паталогіяй вельмі адчувальныя да стрэсу і болю, і выдаленне зуба можа быць прычынай абвастрэння тырэатаксікоза з развіццём адпаведнага крыза і комы з поўнай стратай прытомнасці. Пры тырэатаксікозе магчыма парушэнне функцыі шчытападобнай і іншых эндакрынных залоз, перш за ўсё кары наднырачнікаў. Гэта можа прывесці да гібелі хворага.

Сумесна з эндакрынолагам трэба аслабіць тырэятаксікоз, правесці медыкаментозную падрыхтоўку - аміназін 5% - 1 мл унутрыцяглічна або сібазон 0,005 2 разы ў суткі ўнутр. Варта памятаць: у такіх пацыентаў падвышаная адчувальнасць да адрэналіну.

Гіпатэрыёз. Хворыя схільныя да розных ускладненняў (да прастудных захворванняў, да развіцця другаснай інфекцыі пры хірургічным умяшанні). У сувязі з тым, што пры гіпатэрыёзе парушаецца функцыя іншых эндакрынных залоз, асабліва наднырачнікаў, магчымая неадэкватная рэакцыя на стаматалагічнае ўмяшанне, аж да смяротнага зыходу.

Пры цяжкіх формах гіпатэрыёзу стаматалагічнае ўмяшанне лепш праводзіць ва ўмовах стацыянара на фоне комплекснага лячэння. Не рэкамендуецца выдаленне адразу некалькіх зубоў.

Цукровы дыябет. Урач-стаматолаг абавязаны памятаць пра пагрозу развіцця ў такіх пацыентаў каматознага стану, бо адрэналін - антаганіст інсуліну, і масіўны выбрас яго прыводзіць да гіперглікемічнай комы. Пасля хірургічнага ўмяшання, з прычыны ангіапатыі, зніжэння імунабіялагічных уласцівасцяў арганізма, назіраецца запаволенае гаенне раны і хуткае развіццё інфекцыі. У выніку хранічнага ДУС-сіндрому ў хворых на цукровы дыябет пасля аперацыі назіраюцца раннія і познія крывацячэнні.

У дзень лячэння пацыенту рэкамендуюць прыняць звыклыя антыдыябетычныя прэпараты. Усе стаматалагічныя маніпуляцыі лепей праводзіць раніцай, праз 1-2 гадзіны пасля прыняцця ежы і ўвядзення інсуліну. Для мясцовай анестэзіі выкарыстоўваць прэпараты без адрэналіну, дапускаюцца норадрэналін або феліпрэсін. У пасляаперацыйным перыядзе прызначаюць сродкі для прафілактыкі інфекцыі, бо інфекцыя можа выклікаць глюкозурыю і прывесці да развіцця комы.

Гіпаглікемічная кома - востры стан, які развіваецца, калі рэзка і значна знізіўся цукар ў артэрыяльнай крыві і ўпала ўтылізацыя глюкозы мазгавой тканкай.

Развіваецца хутка - прафузны пот, бледнасць і вільготнасць скурных покрываў, вільготнасць языка, павярхоўнае рытмічнае дыханне. Магчымыя трызм сківіц, станоўчы сімптом Бабінскага. Адзначаюцца тахікардыя, арытмія, лабільнасць АЦ. Дыябетычная кома - развіваецца пры хуткім прагрэсаванні метабалічных парушэнняў у выніку позняй дыягностыкі цукровага дыябету, парушэння дыеты, інфекцыйных захворванняў, фізічнага і псіхічнага напружання. Кома развіваецца паступова на працягу некалькіх гадзін або дзён. З'яўляюцца стамляльнасць, слабасць, смага, моцны галаўны боль, галавакружэнне, звон у вушах, бессань, узбуджэнне, якое змяняецца млявасцю, апатыяй і дрымотнасцю, анарэксія, млоснасць, ваніты, поліурыя. сухасць скурных покрываў і слізістых абалонак, сухі абкладзены карычневым налётам язык, пах ацэтону з рота, тахікардыя, зніжэнне АЦ.

Пры цяжкасці дыферэнцыяльнага дыягназу комы, у любым выпадку ўводзяць 40% раствор глюкозы - 20 мл у / в (бо гіпаглікемічная кома больш небяспечная для кары галаўнога мозгу, чым дыябетычная кома).

Адсутнасць эфекта падцвярджае дыябетычную кому. Мэтай лячэння дыябетычнай комы з'яўляецца карэкцыя метабалічнага ацыдоза, дэфіцыта вады, электралітных парушэнняў (гіпакаліемія), гіперглікеміі. Таму наша тактыка - падтрымаць базавыя жыццёвыя паказчыкі (у першую чаргу ціск) і перадаць пацыента кампетэнтным спецыялістам. У пацыентаў з заведама дэкампенсаваным цукровым дыябетам стаматалагічныя ўмяшанні праводзяцца толькі ў стацыянарных умовах.

Адметнай асаблівасцю развіцця вострай адантагеннай інфекцыі ў хворых на дыябет з'яўляецца выразны характар запалення з утварэннем зон некроза, хуткім развіццём інфільтрацыі і імклівым распаўсюдам гнойнага экссудата, што і абумоўлівае фармаванне калясківічных флегмон, развіццё сепсісу, узнікненне медыястынітаў і ўнутрычарапных ускладненняў. Эфектыўнасць лячэння залежыць ад санацыі першаснага ачага запалення ў магчыма раннія тэрміны, забеспячэння адэкватнай комплекснай тэрапіі і нармалізацыі абменных працэсаў.

Адантагенны сепсіс - генералізаванае інфекцыйнае захворванне, пры якім уваходнымі варотамі для ўзбуджальніка інфекцыі служыць дэфект цвёрдых тканак зуба ці зубадзеснявога прымацавання.

Сепсіс не развіваецца ў крэсле. Але працэс бывае імклівы, пацыент не паспее забыцца, што прычынай пагаршэння стану было выдаленне зуба, і прыйдзе да стаматолага. Адрозніваюць некалькі фаз развіцця сепсісу:

1. гнойна-резарбтыўная ліхаманка, адэкватная рэакцыя на мясцовы інфекцыйна-запаленчы працэс.

2. пачатковая фаза сепсісу. Гнойна-рэзарбтыўная ліхаманка захоўваецца. З крыві часам удаецца высеяць патагенныя мікраарганізмы.

3. септыцэмія - захоўваецца рэзка выяўленая гнойна-рэзарбтыўная ліхаманка, не адпаведная гнойна-запаленчаму працэсу ў сківічна-тварнай вобласці. З крыві высяваюцца патагенныя мікраарганізмы.

4. септыкапіэмія - працяглае захаванне гнойна-рэзарбтыўнай ліхаманкі. Гнойныя ачагі з'явіліся ў атдаленых ворганах. З крыві і метастатычных ачагоў высяваюцца патагенныя мікраарганізмы, якія абумоўліваюць спецыфіку плыні і зыход захворвання.

Асфіксія ў крэсле. Падчас выдалення зуба лекар можа сутыкнуцца з любой асфіксіяй апроч бадай што клапаннай. Дыслакацыя языка, абтурацыя кавалкам зуба, стэноз пры ацёку гартані альбо сцісканне гематомай пры траўме інструментам, аспірацыя крыві ці ванітных мас.

Дзейнічаць трэба хутка. Пальцамі або з дапамогай адсёрбвацеля вызваліць паражніну рота ад ванітавых мас і іншародных цел. Далей дзейнічаць у залежнасці ад прычыны асфіксіі. Прыём Гемліха - гэта рэзкае націсканне на эпігастральную вобласць у кірунку дыяфрагмы. Калі асфіксія наступіла ў крэсле, якое не раскладваецца, можна паспрабаваць стаць за крэслам і абхапіць яго рукамі так, каб сціснуты кулак левай рукі вялікім пальцам упіраўся ў жывот пацыента, правая далонь накрывала кулак. Калі пацыент на кушэтцы, яльбо крэсла цалкам раскладваецца і апускаецца, можна сесці пацыенту на сцёгны, уперці аснаванне далоні ў жывот (эпігастральную вобласць), накрыць другой рукой і выпрастанымі рукамі штурхаць у кірунку дыяфрагмы і храбетніка. Робіцца некалькі моцных штуршкоў, звычайна іншароднае цела вылятае. Увага! Няправільнае становішча рук можа прывесці да пашкоджання ўнутраных ворганаў. Дзецям штуршкі праводзяць сярэднім і ўказальным пальцамі адной ці двух рук.

Пры асфіксіі ў выніку западзення языка трэба выцягнуць наперад ніжнюю сківіцу. Спроба проста пацягнуць пацыента за язык будзе эфектыўнай, але скончыцца ванітным рэфлексам.

Пры неэфектыўнасці праведзеных мерапрыемстваў ці раптоўным стэнозе, выкліканым гематомай ці алергічным ацёкам, праводзіцца інтубацыя, пры адсутнасці такой магчымасці - конікатамія. Хвораму задзіраюць галаву, пальцамі левай рукі намацваюць паглыбленне паміж ніжнім бокам шчытападобнага і верхнім краем пярсцёнкавага храстка. Скальпелем трэба рассячы скуру, падскурную клятчатку, фасцыю і звязку паміж храсткамі. З'яўляецца свісцячае дыханне. Рану пашыраюць для вольнага дыхання маскітам ці іншым інструмантам. Эфектыўным можа быць і ўвядзенне праз канічную звязку ў паражніну трахеі некалькіх іголак з шырокім прасветам, альбо тракара. Пасля аднаўлення дыхання і выдалення іншароднага цела рану зашываюць, або накладваюць трахеастому.

Высновы

Ускладненні, звязаныя з развіццём крытычнага стану ў крэсле стаматолага, выклікаюцца, у першую чаргу, рэакцыяй пацыента на стрэс ад стаматалагічнага ўмяшання і дадатковым увядзеннем вазаканстрыктараў. Адпаведна і прафілактыка іх звязаная са зніжэннем уплыву стрэсавых фактараў. Аддаленыя парушэнні звязаныя з асаблівасцямі абменных працэсаў і станам імунітэта, аднак і тут пускавым механізмам часцяком з'яўляецца менавіта стрэс, спалох. Вялікае значэнне мае праца з хранічнымі хворымі, матывацыя іх да сваечасовай планавай санацыі рота, калі магчымая кансультацыя памежных спецыялістаў і адэкватная медыкаментозная і псіхалагічная падрыхтоўка. Пацыенту з хранічнымі захворваннямі неабходна дэтальна растлумачыць магчымыя рызыкі; асаблівую важнасць набывае запаўненне медычнай дакументацыі, дзе мусяць адбіцца ўсе абследванні і кансультацыі. І галоўнае. Няўвага з боку лекара да пацыента са складаным саматычным статусам можа прывесці да падвышанай увагі пракурора да лекара.

Спіс літаратуры

1. Основы хирургической стоматологии

2. http://www.medchitalka.ru/osnovy_hirurgicheskoy_stomatologii/

3. Хирургическая стоматология - Т.Г.Робустова - Москва, "Медицина" ,2003

4. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии Пособие для студентов лечебного факультета - Асеев В.А., Киссин М.Я. - СПб, 2008

5. Протокол проведения обследования и лечебно-профилактических мероприятий стоматологическим пациентам, страдающим сердечно-сосудистой патологией (инструкция по применению) - канд. мед. наук Н.А. Юдина, Е.Н. Остапенко - Минск, 2007

6. Комбинированное обезболивание и обоснование предмедикации в стоматологической практике

7. http://www.rusmg.ru/php/contents.php?id=7480

8. Боль в груди. Первая помощь при внезапных заболеваниях и неотложных состояниях. http://med-tema.ru/all/bolezni_1.php?n_pdk=6227255

Размещено на Allbest