Определение иммуноферментными методами заболеваний щитовидной железы у населения Тульской области

7. Определение антител к различным компонентам щитовидной железы.

8. Иммуноферментные анализаторы дают возможность непосредственно оценивать функциональное состояние железы и кардинально улучшить диагностику ее заболеваний [1]. До появления методов ИФА диагностика заболеваний щитовидной железы строилась на анализе клинической картины, которая далеко не всегда четко отражает развитие патологии и проявляется на достаточно поздних ее этапах. Методы ИФА позволяют получить важную информацию о развитии патологии на до клиническом этапе и благодаря этому значительно повысить эффективность лечения. Сегодня методы ИФА являются основными для выявления отклонении в функции щитовидной железы, постановке дифференциального диагноза и контроля за проводимым лечением [16].

Оценка гормонального статуса щитовидной железы позволяет выявить три ее функциональных статуса: гиперфункция, гипофункция и эутериоидное состояние. Определение ТТГ совместно со свободным Т4 - один из ведущих «стратегических» маркеров при оценке гормонального статуса щитовидной железы. ТТГ считают наиболее чувствительным индикатором функций щитовидной железы. Увеличение его содержания в сыворотке крови - маркер первичного гипотиреоза, а снижение или полное отсутствие - наиболее существенный показатель гипертиреоза. Определение свободного Т4 является наиболее информативно у больных с подозрением на аномалии связывающих протеинов и позволяет оценивать истинное содержание Т4 в организме. Совместное определение ТТГ и свободного Т4 имеет важное значение для подбора адекватной терапии выявленных нарушений функции щитовидной железы. Дозу препаратов тироидных гормонов, которые используются в лечении гипотиреоза [17], подбирают соответственно концентрации ТТГ в крови (адекватное лечение сопровождается ее нормализацией). Определение свободного Т4 особенно важно для мониторинга терапии гипертиреоза, поскольку для восстановления функции гипофиза может потребоваться 4-6 месяцев. На этой стадии выздоровления концентрация ТТГ в крови может быть снижена, несмотря на то что содержание свободного Т4 нормально или понижено и лечение гипертиреоза адекватно [17].

Иммуноферментный анализ, ИФА (Enzyme immunoassay) - метод выявления антигенов и антител, основанный на определении комплекса антиген-антитело за счет введения в один из компонентов реакции ферментативной метки с последующей ее детекцией с помощью сстветствующего субстрата, изменяющего свою окраску. Оссновой проведения любого варианта ИФА служит определение продуктов ферментативных реакций при исследовании тестируемых образцов в сравнении с негативными и позитивными контролями [17].



2. Материалы и методы исследования

Работа проведена в лаборатории МУ «Детская городская поликлиника» города Новомосковска Тульской области в 2014-2016 году.

В исследовании принимали участие 16 детей разного пола и возраста от 3-х до 16- ти лет, с подозрением на заболевания щитовидной железы. Все дети были осмотрены врачом эндокринологом и на основе осмотра были направлены на анализы ТТГ и Т4 свободный. У исследуемых утром, натощак из локтевой вены произвели забор крови в количестве от 2,5 до 3 миллилитров (что соответствует выбранной методике). После кровь была доставлена в лабораторию МУ ДГП города Новомосковска Тульской области, где подверглась дальнейшей обработке и исследованиям.

Клинические показания к обследованию щитовидной железы:

1. Диагностика отклонений функции щитовидной железы у пациентов с подозрением на гипо - и гипертиреоз (при увеличении ЩЖ, при появлении симптомов нарушения обмена веществ и изменении массы тела для подтверждения диагноза заболеваний щитовидной железы).

2. Состояние после операции на ЩЖ.

3. Контроль проводимого лечения (оценка эффективности и контроль дозировки препаратов).

4. Диагностика врожденного гипотиреоза у новорожденных. У жителей эндемичных районов с дефицитом йода [24].

Таблица 4

Характеристика испытуемых

ФИ исследуемых	Возраст	Пол
Суслов Максим	3 года	м
Назарова Катя	4 года	ж
Могилов Никита	8 лет	м
Баукин Саша	6 лет	м
Ананьев Кирилл	13 лет	м
Варыгина Соня	8,5 лет	ж
Газина Лиза	14 лет	ж
Городничева Ксюша	10 лет	ж
Кирюшкин Артем	5 лет	м
Миронова Вика	7 лет	ж
Гребнев Игорь	15 лет	м
Малахов Рома	16 лет	м
Таблица 4. Продолжение
Тихомирова Света	16 лет	ж
Лазарев Дима	14 лет	м
Дубасова Даша	6 лет	ж
Чекмарева Полина	15 лет	ж

2.1 Материал для исследования

Внелабораторная часть начинается с назначения лечащим врачом конкретному пациенту лабораторного исследования. Именно лечащий врач формирует заявку, определяет условия подготовки пациента (например, натощак), исследуемый материал (сыворотка) [10].

В направлении на лабораторные исследования (заявке) должны быть отображены следующие данные:

§ дата и время назначения;

§ Ф. И. О. пациента;

§ номер амбулаторной карты;

§ возраст, пол;

§ диагноз;

§ Ф. И. О. лечащего врача;

§ перечень необходимых исследований;

§ подпись специалиста проводившего взятие крови.

У всех исследуемых при назначении лабораторного теста кровь следует брать натощак (после примерно 12 часов голодании, воздержания от приема алкоголя и курения), между 7 и 9 часами утра, при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20-30 минут), в положении пациента лежа или сидя. При взятии образца в иное время суток должен быть указан период времени, прошедший после последнего приема пищи [10].

Взятие материала следует производить в резиновых перчатках, соблюдая правила асептики. Место венепункции нужно продезинфицировать марлевой салфеткой, смоченной 70° спиртом и подождать до полного высыхания антисептика (30-60 секунд).

Не рекомендуется вытирать и обдувать место прокола, чтобы не занести на него микроорганизмы. Нельзя также пальпировать вену после обработки и похлопывать ладонью по месту взятия с целью увеличения притока крови к нему. Рука пациента должна покоится на твердой поверхности, быть вытянута и наклонена немного вниз так, чтобы плечо и предплечье образовывали прямую линию.

После того как все необходимые пробирки будут наполнены, нужно приложить сухую стерильную салфетку к месту венепункции, а затем наложить давящую повязку на руку или бактерицидный пластырь [10].

Подготовка доставленного биоматериала к исследованиям включает ряд повторяющихся действий: центрифугирование проб, перенос полученного материала в специальные пробирки или емкости, распределение подготовленного материала по анализаторам [10].

Таблица 5

Возрастные показатели и их нормативы [7]

Возраст	Свободный T4, пмоль/л	Общий T4, нмоль/л	Общий T3, нмоль/л	ТТГ, мЕД/л
Недоношенные	6,4-20,6	25,7-83,7	0,2-0,77	0,8--5,2
Пуповинная кровь (срочные роды)	1.6-28,3	95,2-167,3	0,2-1,15	1,0--17,4
1--3 дня	28,3-68,2	151,9-290,9	0,5-3,32	1,0--17,4
1--2 нед	20,6-48,9	126,1-213,6	3,84	1,7--9,1
2 нед--4 мес	11,6-28,3	90,1-193,0	1,8-3,7	1,7--9,1
4--12 мес	9,0-24,5	100,4-213,5	1,7-3,4	0,8--8,2
1--5 лет	10,3-29,6	94.0-193.0	1,6-4,1	0,8--8,2
5--10 лет	9,0-27,0	82.3-171.2	1,44-3,7	0,7--7,0
10--15 лет	7.7-25,7	72.0-150.6	1,3-3,3	0,7--5,7

2.2 Методы исследования

Оборудование:

§ центрифужные пробирки

§ пробирки с пробками

§ одноразовые пипетки для отбора сыворотки

§ центрифуга

Для исследований использовали сыворотку - это плазма, лишенная белка фибриногена, который в процессе свертывания крови превращается в сгусток (фибрин) и выпадает в осадок. Получали сыворотку с помощью центрифугирования, для этого в сухую центрифужную пробирку брали кровь без добавления антикоагулянта и консервантов в количестве 5 мл, центрифугировали 15 минут в обычной центрифуге (1,5-2 тыс. оборотов в 1 минуту). Сыворотку отделяли в пробирку и закрывали пробкой, после чего приступили к выполнению исследования.

2.2.1 Определение тиреотропного гормона (ТТГ)

Иммуноферментный анализ - это вид иммуноанализа, в котором для выявления комплекса «антиген-антитело» в качестве метки антигена, антитела или обоих компонентов этой реакции используют их коньюгаты с их ферментами. Наиболее часто используемые ферменты - щелочная фосфотаза, пероксидаза из конского хрена, глюкозо- 6-фосфатдегидрогеназа, бета-галактозидаза. После добавления специфического субстратафермент превращается в его продукт, образование которого может быть измерено кинетическим или методом конечной точки [14].

Метод определения. Данный метод является тестом второго поколения, который позволяет дифференцировать состояние гипертиреоза от эутериоза. Функциональная чувствительность (<20%CV между анализами) при часовой инкубации-0.195 мкМЕ/мл, а при двух часовой - 0.095 мкМЕ/мл.

В этом методе стандарты ТТГ, пробы пациента или контроли сначала добавляются в микроячейки, покрытые стрептавидином. атем добавляются биотинилированные моноклональные антитела и фермент - меченые антитела (конъюгат), и реагенты перемешиваются. Реакция между различными ТТГ - антителами и нативным ТТГ образует сэндвичевый комплекс, который связывается со стрептавидином в ячейках.

После завершения необходимого инкубационного периода антитела, связанные с конъюгатом, отделяются от несвязавшегося конъюгата промывкой. Активность фермента на поверхности ячеек измеряется реакцией с подходящим субстратом. Использование стандартов ТТГ с известными различными концентрациями позволяет построить калибровочную кривую. Концентрации ТТГ в неизвестных образцах находят по этой калибровочной кривой [21].

Принцип метода.

Настоящие реагенты, требующиеся для иммуноферментного анализа, включают высокоочищенные и специфичные антитела в избыточном количестве (фермент- конъюгированные и иммобилизированные) для распознавания различных индивидуальных эпитопов и естественный антиген. В процессе анализа на поверхности микроячеек происходит иммобилизация при взаимодействии стрептавидина, покрывающего ячейки, и добавленных экзогенных биотинилированных анти - ТТГ антител. При смешивании моноклональных биотинилированных антител, ферментного конъюгата и сыворотки, содержащей естественный антиген, между нативным антигеном и антителами происходит реакция (без конкуренции или пространственных затруднений ) с образованием растворимого сендвичевого комплекса.

После достижения равновесия фракция, связанная с антителами, отделяется от несвязавшихся антигенов декантаций или промывкой. Активность фермента во фракции связанных антител прямо пропорциональна концентрации нативного антигена. При использовании нескольких стандартов с известным значением концентрации антигена строится калибровачная кривая, по которой вычисляется концентрация неизвестных образцов [22].

Оборудование и реактивы

1. Микродозаторы на50 мкл и 100 мкл с точностью не ниже 1.5%.

2. Диспенсеры на 100 и 300 мкл с точностью не ниже 1.5%.

3. Микропланшетный вошер.

4. Микропланшетный ридер с длинной волны 450 нм и 620 нм.

5. Диспенсер переменного объема (200-1000 мкл) для разбавления реагентов.

6. Контейнеры для реагентов.

7. Фильтровальная бумага для высушивания микроячеек.

8. Пластиковая пленка для инкубирования.

9. Вакуумный осушитель для стадии промывки.

10. Таймер.

11. Контейнер для хранения промывочного буфера.

12. Дистиллированная или деионизированная вода.

13. Контрольные материалы поставляются АО БиоХимМак.

14. Автоматический анализатор

15. Термостат на 37°С. Реагенты на 96 определений.

A. Стандарты ТТГ-1мл во флаконе-значки А-G.

a. Семь флаконов референсной сыворотки с концентрациями ТТГ 0(А), 0.5 (В), 2.5 (С), 5.0 (D), 10 (Е), 20 (F) и 40 (G) мкМЕ/мл. Хранить при 2 - 8° С. Содержат консервант.

b. амечание: Стандарты на основе человеческой сыворотки были прокалиброваны по 2-му Международному Стандарту ВО 80/558.

B. ТТГ-ферментный реагент - 13 мл во флаконе - значок?

a. Один флакон, содержащий фермент - меченные аффино очищенные поликлональные козьи антитела, биотинилированные моноклональные мышиные IgG в буфере, краситель и консервант. Хранить при 2-8° С.

C. Планшет, покрытый стрептавидином - 96 ячеек - значок v.

a. Один 96-луночный микропланшет, покрытый стрептавидином и упакованный в алюминиевую фольгу с осушителем. Хранить при 2 - 8°С.

D. Концентрат промывочного буфера - 20 мл - значок?.

a. Один флакон, содержащий ПАВ в фосфатном буфере. Содержит консервант. Хранить при 2-30° С.

b. Е. Субстрат А- 7мл во флаконе-значок SЄ.

c. Один флакон, содержащий ТМБ в буфере. Хранить при 2-8 С.

E. Субстрат В-7мл во флаконе-значок S?.

Один флакон, содержащий перекись водорода в буфере. Хранить при 2-8° С.

G. Стоп-раствор-8 мл во флаконе-значок stop .

Один флакон, содержащий синильную кислоту. Хранить при 2-30° С.

амечание 1. Не используйте реактивы с истекшим сроком годности.

амечание 2. Открытые реагенты стабильны 60 дней при хранении от 2 до 8° С.

Набор предназначен для диагностики in vitro. Не использовать в качестве лекарственного средства людьми или животными.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ.

Потенциально опасный биоматериал. Матрицей стандартов и контролей является человеческая сыворотка. Используемая в наборе сыворотка отрицательна на ВИЧ и поверхностный антиген гепатита В и протестирована методами, одобренными FDA. Однако, поскольку не существует методов, дающих полную гарантию отсутствия инфекционных агентов, с реагентами следует обращаться с осторожностью как с потенциально опасным биоматериалом, как рекомендуется для любых образцов крови.

Материалы.

1. Семь флаконов стандартов ТТГ.

2. Один флакон реагента с биотинилированными и фермент - меченными антителами.

3. Один 96-луночный микропланшет.

4. Один флакон концентрата промывочного буфера.

5. Один флакон субстрата А.

6. Один флакон субстрата В.

7. Один флакон стоп - раствора.

Приготовление реагентов:

1. Рабочий промывочный буфер.

Разбавьте содержимое концентрата промывочного буфера до 1000 мл. Хранить при комнатной температуре (20-27° С) до 60 дней. Кристаллический осадок в концентрате промывочного буфера может быть устранен при нагревании на водяной бане при 37° С или хранением при комнатной температуре.

2. Рабочий субстратный раствор.

Определите количество требуемого реагента и смешайте равные доли субстратов А и В в подходящей емкости. Например, для двух стрипов по 8 ячеек каждый смешайте по 1 мл (небольшое превышение необходимого количества). Раствор может быть использован в течении 60 дней при условии хранения при 2-8° С.

амечание: не используйте рабочий субстратный раствор, если он приобрел голубую окраску [21].

Методика.

Перед началом анализа все реагенты, стандарты и контроли должны достичь комнатной температуры (20-27° С).

1. Выберите необходимое количество лунок для образцов, стандартов и контролей для постановки в дублях. Верните неиспользованные стрипы в алюминиевый пакет и плотно закройте его. Храните при 2-8° С.

2. Добавьте 50 мкл стандартов, контролей и образцов в соответствующие ячейки.

3. Добавьте 100 мкл ТТГ - ферментного реагента в каждую ячейку. Очень важно добавлять все реагенты близко ко дну микроячеек.

4. Осторожно перемешайте планшет в течении 20-30 секунд и накройте его.

5. Инкубируйте 60 минут при комнатной температуре. (Для лучшей конечной чувствительности (0.5 мкМЕ/мл) инкубируйте 120 минут при комнатной температуре. Стандарт 40 мкМЕ/мл должен использоваться, так как его оптическая плотность будет более 3 единиц. Выполните оставшиеся шаги).

6. Удалите содержимое ячеек деконтацией или аспирацией. Высушите планшет на фильтровальной бумаге, если использовалась деконтация.

7. Добавьте 300 мкл рабочего промывочного буфера (см. раздел «Приготовление реагентов») и удалите его. Повторите процедуру еще два раза (общее количество циклов промывки-3). Для этой процедуры лучше использовать автоматический или ручной вошер в соответствии с инструкциями производителя приборов ( избегайте образование воздушных пузырьков).

8. Добавьте пипеткой по 100 мкл рабочего субстратного раствора в каждую лунку (см.« Приготовление реагентов»). Всегда добавляйте реагенты в одной и той же последовательности, чтобы избежать различий во времени реакции в разных ячейках.

9. Инкубируйте 15 минут при комнатной температуре.

10. Остановите развитие окраски добавлением в каждую ячейку 50 мкл стоп -раствора и перемешайте ячейки в течении 15-20 секунд. Всегда добавляйте реагенты в одной и той же последовательности, чтобы избежать различий во времени реакции в разных ячейках.

11. Измерьте величины поглощения содержимого ячеек при 450 нм ( референтная длинна волны 620-630 нм ). Измерения должны быть проведены в течении 30 минут после добавления стоп - раствора.

12. Результаты измерения автоматически печатаются принтером.

Ограничение метода

А. Характеристика набора.

1. Для воспроизводимости результатов важно, чтобы время реакции поддерживалось постоянным в каждой ячейке.

2. Пипетирование образцов не должно превышать 10 минут.

3. Добавление раствора субстрата инициирует кинетическую реакцию, которая останавливается при добавлении стоп - раствора. Следовательно, добавление субстрата и стоп - раствора должно проводится в одинаковой последовательности для устранения различий во времени реакции в разных лунках.

4. Измерение оптической плотности на ридере проходит вертикально. Не прикасайтесь ко дну микроячеек.

5. Плохая промывка ячеек может приводить к невоспроизводимым результатам.

6. Все компоненты набора должны быть одного лота и должны храниться в одинаковых условиях.

7. Образцы с микробиологическим ростом не могут использоваться в наборе. Также не должны использоваться сильно липемические или гемолизированные образцы. В. Интерпретация результатов.

1. Если для обработки результатов теста используется компьютер, то точность стандартов не более 10%.

2. Концентрация ТТГ в сыворотке зависит от множества факторов: функции гипоталамуса, функции щитовидной железы, ответа гипофиза на ТРФ. Таким образом, определение одной лишь концентрации ТТГ не является достаточным для оценки клинического статуса.

3. Уровни ТТГ в сыворотке могут быть повышены при норме некоторых лекарств. Отмечено, что прием домпериодона, амиодарона, фенобарбитала и фенитоина повышает уровни ТТГ.

4. Понижение уровней ТТГ может быть связано с приемомпропранолола, метимазола, допамина, D - тироксина.

5. Генетические вариации или разложение интактного ТТГ на субъединицы могут влиять на заявленные характеристики антител и влиять на конечный результат. Такие образцы обычно дают разные результаты на различных тест - системах в зависемости от используемых антител [22].



3. Результаты и их обсуждение

3.1 Диагностика заболеваний щитовидной железы

В исследование было включено 16 пациентов, разного пола, средний возраст которых 9,2 лет. В процессе исследования дети были разделены на 8 групп по полученным численным результатам анализов. После получения результатов, данные были внесены в таблицу. Из таблицы можно увидеть, что у всех обследованных детей была обнаружена патология щитовидной железы, которая подтверждена данными полученными с помощью ИФА.

Таблица 6

(Составлена автором). Результаты анализов свТ4 и ТТГ

аболевание	Исследуемые	Возраст	Т4 свободный пмоль/л Норма 12-22	ТТГ мкМЕ/мл Норма 0,27-4,2
1.Врожденный гипотиреоз	Суслов Максим Назарова Катя	3 года 4 года	7,0 10,3	143,0 54,92
2.Узловой	Могилов Никита	8 лет	16,44	2,92
зоб
	Баукин Саша	6 лет	19,30	0,97
	Ананьев Кирилл	13 лет	19,03	1,02
3.Эндемический зоб	Варыгина Соня	8,5 лет	14,49	2,71
4.Аутоиммунный	Газина Лиза	14 лет	13,40	3,15
тиреоидит
	Городничева Ксюша	10 лет	16,53	2,50
	Кирюшкин Артем	5 лет	9,13	7,92
5.Диффузный	Миронова Вика	7 лет	15,51	1,80
нетоксический зоб
	Гребнев Игорь	15 лет	12,30	3,87
6.Приобретенный	Малахов Рома	16 лет	8,16	16,13
гипотиреоз
	Лазарев Дима	14 лет	10,20	9,80
	Дубасова Даша	6 лет	11,63	5,65
7. Тиреотоксикоз	Тихомирова Света	16 лет	48,45	0, 009
8. Аденома щитовидной железы	Чекмарева Полина	15 лет	18.03	1,12

1 группа - врожденный гипотиреоз. В нее вошли 2 человека и составляет 6 % от общего числа исследуемых. Низкий уровень Т4 в сочетании с повышенным уровнем ТТГ, превышающим 25 мкМЕ/мл, указывает на первичный врожденный гипотиреоз (дисфункция щитовидной железы).

2 группа - узловой зоб. В эту группу вошли 3 человека, что составляет 19% от общего числа исследуемых. При этом заболевании показатели Т4 и ТТГ остаются в норме. 3 группа - эндемический зоб. В нее вошел 1 человек, что составляет 6% от общего числа исследуемых. ТТГ входит в пределы нормы, но выше целевого значения (до 2,0 мкМЕ/мл), что указывает на скрытый йодный дефицит.

4 группа - аутоиммунный тиреоидит. В нее вошли 3 человека, что составляет 19% от общего числа исследуемых. Показатели Т4 и ТТГ в норме, для подтверждения диагноза дополнительно провести исследования АТ - ТГ и АТ - ТПО.

5 группа - диффузный нетоксический зоб, в нее вошли 2 человека, что составляет 13% от общего числа исследуемых. Далеко не всегда это заболевание сопровождается повышением уровня ТТГ в крови. Все это позволяет утверждать, что в происхождении зоба, кроме дефицита йода, существенную роль играют и другие факторы. Важную роль в развитии нетоксического зоба, несомненно, играют генетические факторы. Об этом косвенно свидетельствуют более частое развитие зоба, даже в эндемичном районе, у членов одной семьи, а также часто наблюдаемые различные заболевания щитовидной железы у лиц страдающих хромосомными болезнями (синдром Дауна).

6 группа - приобретенный гипотиреоз, в нее вошли 3 человека, что составляет 19% от общего числа исследуемых. Результаты Т4 в норме, а ТТГ в некоторых случаях и в несколько раз выше нормы, позволяет поставить испытуемым диагноз приобретенный гипотиреоз.

7 группа - тиреотоксикоз, в нее вошел 1 человек, что составляет 6% от общего числа исследуемых. Высокий уровень Т4 и значительно сниженный ТТГ, указывает на тиреотоксикоз.

8 группа - аденома щитовидной железы. В нее вошли 1 человек, что составляет 6% от общего числа исследуемых. Показатели гормонов в норме, провести дополнительное исследование щитовидной железы с помощью У И.

Таблица 7

(Составлена автором). Показатели тиреоидных гормонов при различных заболеваниях щитовидной железы

Выяленные заболевания	Показания ТТГ	Показания Т4	Дополнительные исследования
1 группа - врожденный гипотиреоз	^	v	-
2 группа - узловой зоб.	N	N	У И
3 группа - эндемический зоб	N выше целевого значения (до 2,0 мМЕ/мл)	N	-
4 группа - аутоиммунный тиреоидит	N	N	АТ-ТГ, АТ-ТПО
5 группа - диффузный нетоксический зоб	N	N	У И
6 группа - приобретенный гипотиреоз	^^	N	-
7 группа - тиреотоксикоз	v	^	-
8 группа - аденома щитовидной железы	N	N	У И



Из полученных данных наиболее часто встречаемые заболевания: узловой зоб 19%, аутоиммунный тиреоидит 19%, приобретенный гипотиреоз 19%. Эти заболевания наиболее характерны для проживающих в Тульской области.

62,5% заболеваний щитовидной железы не нуждаются в дальнейшей диагностике, они подтверждаются результатами ИФА. Можно сделать вывод, что метод ИФА является наиболее быстрым и удобным для пациента и врача, из выше перечисленных.

В связи с неблагоприятной экологической обстановкой в Новомосковске увеличивается число факторов, обладающих мощным струмогенным эффектом (крупнейшее в стране химическое производство, наличие ГРЭС, угольных шахт). Учитывая умеренную тяжесть йодного дефицита в Тульской области, приобретенный гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб в популяции должны встречаться с частотой 1-2%. Однако среди детского населения города Новомосковска эти заболевания встречаются в несколько раз чаще, принимая во внимание радиационное состояние города Новомосковска, свидетельствующие о радиационном загрязнении территории, можно с уверенностью утверждать, что выявленная патология щитовидной железы у детей является следствием радиационного воздействия.

Дозы облучения щитовидной железы во многом зависят от возраста пострадавшего, физиологического состояния организма и путей поступления изотопов радиоактивного йода. Среди населения выделяют критические группы лиц, которые способны сформировать максимально высокие дозы в щитовидной железе и поэтому имеют наибольший риск развития тиреоидной патологии. Это внутриутробно облученный плод, дети и подростки, беременные женщины и кормящие матери [8].

Таблица 8

Отчет о заболеваемости детей с эндокринной патологией МУ ДГП г. Новомосковска Тульской области [11]

Эндокринная патология	Состоит на начало года	впервые выявлено
	2008год	2009 год
Увеличение щитовидной железы 1 степени	0	0	0
Диффузный нетоксический зоб 2 степени	7	7	2
Эндемический зоб	1	2	2
Узловой зоб	15	17	11
Аутоиммунный тиреоидит	46	54	13
Тиреотоксикоз	2	1	1
Врожденный гипотиреоз	2	2	2
Рак щитовидной железы	0	0	0
Аденома щитовидной железы	1	1	1
Гипотиреоз приобретенный	10	9	2
Киста щитовидной железы	0	0	0
Всего	84	93	34



Изучая динамику роста заболеваний щитовидной железы за 2008 - 2009 гг., мы можем увидеть, что количество заболеваний увеличивается, так как Новомосковск является, как говорилось ранее зоной с неблагоприятной экологической обстановкой.

Как и в предыдущие годы заболеваемость детского населения в радиационно- загрязненных территориях постоянно выше среднеобластных показателей (в 2009 году: общая заболеваемость на 9,6%; заболеваемость, регистрируемая впервые в жизни - на 10,4%;) [11].

Таблица 9

Информация о ходе реализации президентской программы "Дети России" по г. Новомосковску и району за 2007 - 2009 гг. [11]

Обследования	2007 год	2008 год	2009 год
Число новорожденных, обследованных на ТТГ	1 392	1 563	1 255
Число детей из территорий, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС	26 690	26 254	24 080
а) обследованных на выявление патологии щитовидной железы всего	8 882	8 655	6 336
из них на У И	603	793	631
выявлено с патологией всего	68	77	88
в том числе:
увеличение щитовидной железы 1 - 2 степени	49	45	60
узловой зоб	4	8	10
Тиреотоксикоз	2	1	1
врожденный гипотиреоз	-	-	2
приобретенный гипотиреоз	1	9	4
хронический тиреоидит	12	14	11
аденома щитовидной железы	-	-	1
рак щитовидной железы	1	1	-
б) число оздоровленных детей	347	376	401
в) число детей, пролеченных в санаториях	4	9	12
Число детей, направленных на консультации в институты и клиники Москвы, Санкт-Петербурга и др.	19	19	18

В нашей стране принято постановление Правительства Российской Федерации от 21 марта 2007г. №172 « О федеральной целевой программе « Дети России»». Срок действия программы ограничен 2010 годом. Некоторые из задач этой программы:

§ обеспечение безопасного материнства и рождения здоровых детей, охрана здоровья детей и подростков, в том числе репродуктивного здоровья;

§ профилактика и снижение детской и подростковой заболеваемости, инвалидности и смертности [25].

В Тульской области и непосредственно в городе Новомосковске проводится ежегодный мониторинг эндокринологического здоровья детей проживающих на территории города Новомосковска и Новомосковского района, пострадавшей в результате аварии на ЧАЭС. Из таблицы видно, что отмечается рост эндокринологических заболеваний у детей. Особенно прогрессирует узловой зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит. Начали выявляться приобретённый гипотиреоз, тиреотоксикоз, аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы.

Радиационно - индуцированная патология (болезни эндокринной системы, врожденные аномалии) постоянно занимают в структуре заболеваемости детей, проживающих на контролируемой территории более высокие места, чем в целом по области.

Дети, проживающие на территории, пострадавшей вследствие аварии на ЧАЭС согласно постановления Правительства РФ от 31.12.2004 г. №907, начиная с 2005 года получают денежные компенсации на приобретение лекарств и питания. Мониторинг здоровья детей, проживающих на радиационно-загрязненных территориях, проводится с момента аварий на ЧАЭС. В настоящее время необходимо контролировать здоровье уже 2-ых и 3-их поколений [11].

Специфическое воздействие радиоактивных изотопов йода на щитовидную железу может реализоваться в ранние сроки (острое поражение), т.е. впервые недели или месяцы после начала облучения, или позднее, на протяжении всей жизни (отдалённые последствия). Острое поражение - при поглощении дозы радиоактивного йода в несколько тысяч рад - ведёт к радиационной гибели клеток щитовидной железы и развитию первичного гипотиреоза. Отдалённые последствия проявляются в зависимости от дозы ионизирующей радиации. Сроки клинического проявления отдалённых последствий радиационного воздействия на щитовидную железу оцениваются 5-50 годами после инкорпорации радиоактивного йода.

Таким образом, воздействие на тиреоидные клетки радиоактивного йода может приводить даже в очень поздние сроки после аварии (до 50 лет и более) к развитию новообразований щитовидной железы (включая онкологические), аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза [6].



3.2 Профилактика заболеваний щитовидной железы в Тульской области

Для Тульской области решение проблемы йодного дефицита стоит наиболее остро, так как не существует территорий, на которых население не подверглось бы риску развития йоддефицитных состояний.

Количество беременных с патологией щитовидной железы ежегодно увеличивается, что связанно с отсутствием своевременной профилактики существующего на территории России йодного дефицита.

Серьезная значимость проблемы заключается в том, что дефицит йода, отрицательно влияет на репродуктивную систему женщины, увеличивает частоту нарушений в ней, ведет к осложнениям процесса гестации и в значительной мере определяет общий потенциал здоровья [18].

По определению ВО (2001) йоддефицитными заболеваниями называются все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие недостаточности йода, которые могут быть предотвращены при нормализации его потребления.

Таблица 10

аболевания развивающиеся в популяции вследствие недостаточности йода [18]

Период жизни	Потенциальные нарушения
Плод	Самопроизвольные аборты, мертворождения, врожденные пороки развития плода, повышенная перинатальная и детская смертность, кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие), психомоторные состояния.
Неонатальный период, раннее детство	Неонатальный зоб, явный или субклинический гипотериоз, транзиторный гипотиреоз
Детский и подростковый периоды	Эндемический зоб, ювенильный гипотериоз, нарушения умственного и физического развития.
Взрослые	об и его осложнения, гипотиреоз. йодиндуцированный гипертиреоз, рождение ребенка с эндемическим кретинизмом.
Все возрасты	об, гипотиреоз нарушения когнитивной функции, повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах

При проведении эпидемиологических исследований среди детей и подростков из районов с йодной недостаточностью было выявлено, что хронический «йодный голод» обусловил нарастание не только тяжести зобной эндемии, но и увеличение разнообразных растройств соматического, психического и репродуктивного здоровья. (Велданова М.В., 2002; Курмачева Н.А., 2005) [10].

Таблица 11

Суточная потребность организма человека в йоде [18]

Возрастные группы и другие показатели	Потребность в йоде (мгк/сутки)
Новорожденные	50-80
Дошкольники	100-120
Школьники	140-200
Подростки	200
Взрослые	180-200
Беременные и кормящие женщины	230-260
Среднее потребление йода в йоддефицитных регионах России	40-80
Продолжение Таблица 11
Ежедневный дефицит потребления йода	100-120

Основными природными источниками йода для человека являются: продукты животного (60%) и растительного происхождения (34%), в значительно меньшей степени вода и воздух (по 3%). Среди продуктов питания наибольшее его количество содержится в морепродуктах, так концентрация йода в 1 кг морских водорослей может достичь 800-1000 мкг/кг. Щитовидная железа является основным депо йода (около 12 мг), который поступает в нее только в неорганической форме. Экстрацелюлярный пул йода составляет около 250 мкг и постоянно пополняется йодом, попавшим в организм через желудочно-кишечный тракт и в результате дйодирования тиреоидных гормонов, а также при выделении йода тиреоцитами. Ежедневно железой секретируется 90-110 мкг тироксина и 5-10 мкг трийодтиронина. Главным стимулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов является тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). Регуляция секреции ТТГ осуществляется механизмом обратной связи и тесно связана с уровнем Т4 и Т3 в крови [12].

Йод важнейший элемент для синтеза гормонов щитовидной железы. В организм йод поступает как в неорганической, так и в органической форме хорошо всасывается в тонком кишечнике, его биодоступность достигает 100%. Уже через 2 часа после всасывания йод распределяется в межклеточном пространстве, накапливается щитовидной железой, в почках, желудке, молочных и слюнных железах, в грудном молоке у лактирующих женщин. Концентрация йода в плазме крови при нормальном поступлении его в организм составляет 10-15 мкг/л. Из организма 2/3 его выводится почками (135 мкг), а остальные, молочными, слюнными и потовыми железами [18].

Роль тиреоидных гормонов в организме можно представить следующим образом: Антенатальный период:

§ участие в формировании ЦНС;

§ влияют на рост плода, процессы оссификации, созревание легочной и печеночной ткани, становлении системы иммунитета, формирование органа слуха.

Постнатальный период:

§ влияют на все виды обмена веществ, синтез РНК и белка, рост клеток;

§ повышают защитные механизмы организма к инфекционным болезням; злокачественным опухолям.

§ усиливают абсорбцию железа;

§ стимулируют эритропоэза.

Репродуктивный период:

§ стимулирует дифференциацию гранулезных клеток;

§ тормозит фолликулостимулирующую и повышает лютеинезирующую функцию гипофиза;

§ увеличивает чувствительность яичников к гонадотропным гормонам;

§ увеличивает чувствительность эндометрия к эстрогенам;

§ способствует становлению двухфазного менструального цикла;

§ совместно с половыми стироидами стимулируют в пубертатный период завершение физической, психической и половой дифференцировки;

§ с началом беременности тиреоидные гормоны стимулируют развитие желтого тела в яичнике [5].

Методы йодной профилактики.

§ Массовый-йодирование продуктов питания, в первую очередь поваренной соли.

§ Групповой-прием йодсодержащих препаратов «группами риска» по развитию ЙД.

§ Индивидуальный-прфилактический прием дозированных препаратов, обеспечивающих физиологическую ежедневную потребность в йоде.

Для устранения йоддефицита лучше использовать препараты содержащие йод, входящий в состав белковых соединений. Ведь именно такой йод содержится в крови человека.

Источником органического йода являются морская капуста (ламинария). Но чтобы набрать суточную дозу йода, ее надо съедать 100-200грамм в день, что реально для жителей Японии, но, к сожалению, сложно для большинства жителей России.

Опыт многих стран мира показывает, что наиболее эффективным, простым и безопасным способом решения проблемы дефицита йода в популяции является употребление в пищу только йодированной соли. Почему же именно соль?

§ Соль потребляется практически всеми людьми в одинаковом количестве (около 8-10 грамм в день) в течении всего года. Соль всегда на столе у каждого вне зависимости от пищевых пристрастий и материального достатка.

§ Государственный стандарт устанавливает содержание йода в соли 40 мг в 1 кг. Для обогащения соли йодом используется йода калия - безопасное и стабильное соединение йода. В процессе транспортировки, хранения и кулинарной обработки теряется до половины содержания йода в соли. Таким образом, употребляя только йодированную соль, человек получает с питанием адекватное количество йода.

§ Технология йодирования соли проста и доступна практически всем производителям, а добавление йодата калия не придает соли необычного вкуса или запаха. Йодирование увеличивает цену соли не более чем на 2-5%. Йодированная соль - самый дешевый обогащенный йодом продукт.

§ Контроль качества йодированной соли легко осуществлять на уровне производства, поставок, торговли и потребления [9].

Таким образом, переделать структуру районов с дефицитом йода не представляется возможным. Поэтому трудно рассчитывать на полную ликвидацию заболеваний щитовидной железы в этих регионах в ближайшем будущем, но необходимо стремиться к реальному снижению заболеваний.



Выводы

1. Анализ литературных данных показал, что заболевания щитовидной железы и нарушение ее функций связаны с неблагоприятной экологической обстановкой, обусловленной радиационным загрязнением Тульской области в результате аварии на Чернобыльской АЭС.

2. В последние годы арсенал диагностики заболеваний щитовидной железы пополнился новыми высокоспецифичными тестами, одним из которых является метод ИФА позволяющие диагностировать заболевание на ранних стадиях и контролировать дальнейшее лечение.

3. Диагностика заболеваний щитовидной железы в Новомосковске показала, что заболеваемость детского населения в радиационно-загрязненной территории выше средне областных показателей. Это связанно с воздействием на тиреоидные клетки радиоактивного йода приводящее к развитию патологии щитовидной железы.

4. При профилактике заболеваний щитовидной железы в Тульской области рекомендуется употребление продуктов содержащих йод, необходимый для синтеза гормонов щитовидной железы.



Список литературы

1. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы: Методическое пособие для врачей. И., 2003. 44 с.

2. Бабенко А. Ю., Благосклонная Я. В., Красильникова Е. И. аболевания щитовидной железы: современное лечение и профилактика. СПб.: Невский проспект, 2005.124 с.

3. Безлепкина О.Б., Петеркова В.А. Врожденный гипотиреоз у детей// Пособие для врачей. Эндокринологический научный центр РАМН. М., 2006. 42 с.

4. Валдина Е.А. аболевания щитовидной железы: руководство. 3-е изд. СПб: Питер. 2006. 368 с.

5. Варламова Т.М., Соколова М.Ю. Репродуктивное здоровье женщины и недостаточность функции щитовидной железы// Гинекология. 2004.т.6.№1.с. 29-32.

6. Герасимов Г.А., Фигге Дж. Чернобыль:20 лет спустя. Роль дефицита йода в развитии заболеваний щитовидной железы после аварии на Чернобыльской АЭС/Под ред. Г.А. Мельниченко. М., 2006. 40 с.

7. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: Справочник/Под. ред. проф. Н.П.Шабалова. М.: МЕД-пресс-информ. 2003. 206 с.

8. Дифференциальные подходы к диагностике, лечению и профилактике зоба у населения, подвергшегося в детском возрасте воздействию радиационного фактора в результате аварии на Чернобыльской АЭС и проживающего в условиях иодного дефицита // Пособие для врачей. М., 2003. 38 с.

9. Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы. Национальный доклад/ Кол. авт. М.: 2006. 36 с.

10. Долгов В. В., Селиванова А. В. Биохимические исследования в клинико- диагностических лабораториях ЛПУ первичного звена здравоохранения. СПб.: Витал Диагностикас, 2006. 84 с.

11. Информационный бюллетень основных показателей педиатрической службы Тульской области за 2009год. Статистический справочник/Под общей ред. главного врача ГУ «Тульская детская областная больница», главного педиатра области, заслуженного врача РФ Котик Л.И. Тула, 2010. 42 c.

12. Косаткина Э.П. Роль щитовидной железы в формировании интеллекта//Лечащий врач. 2003.№2. с. 24-28.

13. 13.Клиническая биохимия/Под ред. В.А. Ткачука-2-е изд., испр. и доп. М.:ГЭОТАР- МЕД. 2004. 512 с.

14. Клинико-лабораторные аналитические технологии и оборудование/Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Академия. 2007. 240 с.

15. Клиническая эндокринология: руководство/ Под ред. проф. Н.Т.Старковой. СПб.: ПИТЕР, 2002. 576 с.

16. Нечаев В.Н. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Юнимед.2003. 20 с.

17. Руководство по лабораторным методам диагностики. Д.м.н., проф. А.А. Кишкун. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 780 с.

18. Состояние проблемы и мер профилактики и йодного дефицита у беременных (информационно-методическое письмо). Москва 2007. 16 с.

19. Провоторов В.М., Грекова Т.И., Будневский А.В. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология//Рос.мед.журн. 2002. №5. с. 30-33.

20. Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты/Под ред. А. И. Кубарко и S. Yatashita. Минск-Нагасаки, 2000. 368 с.

21. Hopton M.R., & Harrap, J.J., «Immunoradiometric assy of thyrotropin fs a «first line thyroid function tes in the routine laboratory», Clinical Chemistry: 32,691(1986).

22. Spencer, C.A. et al., «Interlaboratory / Intermethod differences in Functional Sensitivity of Immunometrie Assays of Thyrotropin (TSH) and Impact on Reliability of Measurement of Subnormal Concentrations of TSH», Clinical Chemistry: 41,367(1995).

23. http://thyroidcancer.ru/.

24. http://www.rusmedserv.com/.

25. http://www2.ed.gov.ru/.

Размещено на Allbest.ru