33

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

БУРСА АНДРІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616.89-008.4-053.89: 616.831-06: 616.89-008.454] -07-08-084

АУТОАГРЕСИВНА ПОВЕДІНКА У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ З ОРГАНІЧНИМ ДЕПРЕСИВНИМ РОЗЛАДОМ

(КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ТЕРАПІЯ, ПРОФІЛАКТИКА)

14.01.16 - психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Напрєєнко Олександр Костянтинович,

Національний медичний університет

ім.О. О. Богомольця, кафедра психіатрії та наркології, завідувач

кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Юр'єва Людмила Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,, кафедра психіатрії факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Чабан Олег Созонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, сектор соціальних проблем пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач сектору

Захист відбудеться «15» травня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної, судової психіатрії і наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної, судової психіатрії і наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий «09» квітня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Дзеружинська Н.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (Sartorius N., 1992, 1993) в другій половині ХХ сторіччя самогубства вийшли на четверте місце серед медичних причин смерті. В той же час, в останні роки все частіше з'являються дані про те, що суїциди, як причина смерті, поступаються місцем лише судинним і онкологічним захворюванням (Морозов А.М., 1998: Смулевич А.Б., 2001). Як свідчить статистика і дані літератури, щорічно в світі закінчують життя суїцидом від 600 тис. до 1 млн. чоловік. Середні показники таких випадків по різних країнах коливаються від 5 до 45 на 100 тис. населення, проте є регіони і з більш високою поширеністю самогубств. Критичним вважається показник поширеності суїцидів - 20 на 100 тис. населення. Україна в цьому відношенні займає місце серед країн з високим рівнем розповсюдженості самогубств, при цьому даний показник в різних регіонах країни є досить варіабельним (Чуприков А.П., 2002; Марута Н.А., 2003; Табачников С.И., 2004). В останні десятиріччя відмічається значне зростання не тільки числа завершених суїцидів, але і спроб до їх здійснення (у всіх регіонах світу число суїцидальних спроб перевищує завершені в 20-50 разів). Феномен аутоагресивної поведінки, у тому числі і суїцидів, є складною комплексною проблемою, яка містить різноманітні соціальні, психологічні, біологічні та медичні аспекти (Амбрумова А.Г., 1986; Пилягіна Г.Я., 2004; Юр'єва Л.М., 2006). Значна частина наукових досліджень в області аутоагресії направлена на вивчення статистико-епідеміологічних показників цього явища. Переважно, це стосується кількості самогубств в різних популяціях. Багато вчених вивчали особливості соціально-демографічних і психологічних причин виникнення аутоагресивних дій (Кутько И.И., 1996; Самохвалов В.П., 1999; Михайлов Б.В., 2001; Дзюб Г.К., 2002). Велика кількість публікацій суїцидологів в останні роки присвячена взаємозв'язку аутоагресивної поведінки з психічними розладами: психотичними симптомокомплексами (Бачериков Н.Е., 1998; Подкорытов В.С., 2004; Юр'єва Л.М., 2005; Scocco P., 2002), різними формами алкогольної та наркотичної залежності (Сосін И.К., 1996, 2001; Бітенський В.С., 1998, 2003; Goldney, R. D., 2002), афективними розладами (Вертоградова О.П., 1988; Мішиєв В.Д., 1999, 2002; Юр'єва Л.М., 2006; Angst J., 1996) та ін. Питома вага осіб з межовою психопатологією серед психічно хворих з суїцидальною поведінкою за даними різних авторів коливається від 42 до 75%. Аналіз вікового аспекту суїцидальних дій демонструє значну представленість у вказаній групі літніх людей. При цьому кількість і вичерпність праць, присвячених суїцидам у пізньому віці є недостатніми. Як показує статистика, число суїцидентів похилого віку з психічними розладами непсихотичного рівня помітно зростає (Волошин П.В., 2003; Напрєєнко О.К., 2004). Враховуючи те, що число осіб пізнього віку в усьому світі (у тому числі й в Україні) постійно збільшується, зростає й кількість хворих на органічні депресивні розлади (ОДР.). Тому проблему суїцидів серед хворих похилого віку, що асоціюють з даною патологією, слід вважати актуальною, вона вимагає глибокого вивчення і вирішення. Розробка і впровадження комплексного підходу до вивчення аутоагресивної поведінки осіб похилого віку може дати основи розуміння характеру суїцидальних дій, визначити заходи їх корекції і профілактики. Все це визначає актуальність і доцільність вивчення проблеми аутоагресивної поведінки серед осіб похилого віку з органічним депресивним розладом судинного ґенезу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Українського науково-дослідного інституту соціальної, судової психіатрії і наркології за темою: «Дослідити особливості формування аутоагресивної поведінки та розробити комплексні методи її корекції та профілактики» (№ державної реєстрації 0199U000494) та Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за темою: «Депресії при основних формах психічної та соматоневрологічної патології» (№ державної реєстрації 0106U004079).

Мета дослідження - на підставі результатів клініко-психопатологічного та експериментально-психологічного досліджень суїцидальної поведінки у хворих похилого віку, що страждають на ОДР, оптимізувати психіатричну допомогу даній категорії пацієнтів шляхом розробки та впровадження в практику комплексної системи діагностики, терапії та профілактики.

Для реалізації мети поставлено такі задачі:

Визначити основні соціальні та психологічні фактори, що зумовлюють суїцидальну поведінку хворих похилого віку з ОДР.

Дослідити особливості суїцидальних дій та клінічну структуру психопатології в зазначених хворих за допомогою клінічного, клініко-психопатологічного та експериментально-психологічного обстеження.

Розробити та впровадити систему комплексної психотерапевтичної та психофармакологічної корекції суїцидальної поведінки осіб похилого віку з ОДР на госпітальному та постгоспітальному етапах медичної допомоги.

Провести порівняльну оцінку динаміки психопатологічної симптоматики в процесі терапії та за катамнестичними даними.

Об'єкт дослідження - суїцидальна поведінка літніх людей, хворих на органічний депресивний розлад.

Предмет дослідження - закономірності формування, клініко-психопатологічна структура суїцидальної поведінки хворих похилого віку на тлі ОДР, терапевтичний ефект комплексної психотерапевтичної та психофармакологічної корекції даних розладів.

Методи дослідження - соціально-демографічний, клініко-психопатологічний, клініко-катамнестичний, експериментально-психологічний, статистичний.

Соціально-демографічний метод полягав у дослідженні за спеціально розробленою картою-опитувальником. Клініко-психопатологічний метод базувався на загально прийнятих підходах до психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартного інтерв'ю із застосуванням діагностичних критеріїв МКХ-10. Експериментально-психологічне дослідження було застосовано для кількісної оцінки ступеню важкості депресивних розладів (шкалами Гамільтона та Монтгомері-Асберга) і ступеню тривоги (за методикою Спілбергера-Ханіна). Оцінка психологічних особливостей хворих включала дослідження рівня інтелекту (за методикою Векслера), самооцінки особистості (за методикою ТРАНС), рівня конфліктності за тестом «Незакінчені речення» (методика Д. Сакса та К. Сіднея в адаптації В.Л. Гавенка, 2002 р), рівня домагань (за методикою Хоппе в модифікації Ф.І. Іванова, 1988 р). Для оцінки ступеню результативності проведеної терапії використовувалась шкала загального клінічного враження (CGI). Клініко-катамнестичний метод базувався на вивченні анамнезу, аналізу даних медичної документації, а також включав вивчення динаміки клінічної картини захворювання протягом усього періоду спостереження (одного року) з урахуванням об'єму, характеру та якості надання медичної допомоги. Статистичний аналіз отриманих даних здійснювався за допомогою ПЕВМ IBM PC Pentium з використанням програм Excell пакету Microsoft Office (Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н., 2000). Для оцінки рівня вірогідності використовували критерій Стьюдента.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі комплексного дослідження отримано дані щодо соціодемографічних, клінічних, клініко-психопатологічних та експериментально-психологічних особливостей суїцидентів похилого віку, які страждають на ОДР (характеристика розладів інтелектуально-мнестичних функцій, уваги, рівня депресії, тривожно-депресивного компоненту, астенії, змін рівня домагань, самооцінки, ступеню емоційної напруженості та ін).

Вперше розроблена система комплексного лікування даних хворих, що включає: 1) інтегративну психотерапію - сполучення кризової, когнітивно-біхевіоральної - раціонально-емотивної оптимістичної спрямованості, а в подальшому психодинамічної терапії, що проводяться в індивідуальному, груповому і сімейному варіантах на госпітальному та постгоспітальному етапах допомоги; 2) психофармакотерапію, що враховує вікові особливості терапевтичного реагування на препарати та їх переносимість, з переважним використанням серотонінергічних антидепресантів у диференційованих дозах і комбінаціях з іншими препаратами.

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення результатів дисертаційного дослідження полягає в удосконаленні діагностики аутоагресивної поведінки у хворих похилого віку з ОДР, що дає можливість підвищення ефективності надання лікувально-профілактичної допомоги зазначеному контингенту хворих. Своєчасне виявлення клініко-психопатологічних, соціально-демографічних та певних психологічних особливостей у хворих похилого віку дозволяє попередити виникнення аутоагресивних тенденцій на етапах лікувально-діагностичного процесу, а за їх наявності - оптимізувати лікування. Розроблена та впроваджена патогенетично обґрунтована поетапна система корекції та профілактики психічних розладів дозволяє суттєво покращити якість життя та поліпшити лікування цереброваскулярної патології у похилому віці. Сформульовані автором практичні рекомендації та висновки призначені для застосування в практиці лікарів-психіатрів, неврологів, геронтологів, медичних психологів та соціальних працівників.

Результати проведеного дослідженння впроваджені у медичну практику Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні № 1, Київської міської психоневрологічної лікарні № 3, ПНД №№ 3 і 4 м. Києва, а також у навчальний процес кафедри психіатрії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно визначено мету і задачі дослідження, самостійно проведено аналітичний огляд літератури з даної проблеми. Здобувачем особисто проведено комплексне обстеження суїцидентів з ОДР за допомогою анамнестичного, соціально-демографічного, клініко-психопатологічного, експериментально-психологічних методів; проведено катамнестичне обстеження. Розроблена та адаптована до вивченого контингенту хворих комплексна система динамічної інтеграційної психотерапії (що поєднує різні варіанти сучасних психотерапевтичних методів, які проводяться індивідуально, а також у груповому і сімейному варіантах). Використання даного психотерапевтичного підходу паралельно з психофармакотерапією (зокрема, антидепресантами групи СІЗЗС) можливе як на госпітальному, так і на постгоспітальному етапах допомоги. Результати ефективності запропонованої терапії підтверджені проведеним особисто автором катамнестичним дослідженням. Всі отримані дані статистично оброблені, узагальнені, науково інтерпретовані дисертантом. Здобувачем особисто зроблено висновки (із сучасним розумінням характеру психопатологічних чинників, що сприяють суїцидальних діям хворих), розроблено практичні рекомендації, спрямовані на профілактику (первинну, вторинну і третинну) суїцидальної поведінки представленого контингенту хворих. Дисертантом одноосібно та у співавторстві підготовлено до друку статті, що містять основні матеріали даного дослідження.

Особистий внесок здобувача в публікаціях у наукових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві, був наступним. В праці №3 та праці №9, написаних спільно з Є.М. Харченком та в праці №11, написаною спільно з В.М. Марченком, О.В. Марченком та Є.М. Харченком, здобувачем проведено аналіз наявної медичної інформації та дослідження основних медико-соціальних аспектів суїцидів непсихотичного рівня у різних вікових та соціальних групах населення. В роботах №2, 8 та 10, написаних спільно з Є.М. Харченком та праці №6, написаних спільно з Є.М. Харченком та А.Ю. Лагутіним, автором поставлені мета і завдання дослідження, здійснено збір та інтерпретацію одержаних даних, сформульовані висновки досліджень. У працях № 7 та 12, написаних спільно з Є.М. Харченком, дисертантом розроблено схему психотерапевтичної корекції суїцидентів похилого віку з наявністю цереброваскулярної патології.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційного дослідження обговорені на І Всеукраїнському конгресі психологів (Київ, 2005), IV Конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005), науково-практичній конференції «Сучасні проблеми екологічної психології» (Київ, 2005), міжнародній науково-практичній конференції «Трансформація українського суспільства до демократії і проблеми конфліктності» (Київ, 2005), науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасної психіатрії» (Полтава, 2005), українській школі-семінарі з міжнародною участю «Психотерапія і психоаналіз на шляху до євроінтеграції» (Київ, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Когнітивні порушення при старінні» (Київ, 2007), на науково-практичній конференції психіатрів, наркологів та психотерапевтів України з міжнародною участю «Профілактика аутоагресивної поведінки при психічних розладах» (Харків, 2008), на засіданні міжкафедральної апробаційної ради НМУ ім.О. О. Богомольця (протокол № 17 від 18.04. 2006) та на засіданні апробаційної ради УНДІ ССПН (протокол № 3 від 04.09. 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових праць, у тому числі 12 статей у фахових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України (три з них - самостійно).

Структура і обсяг дисертації. Загальний обсяг дисертації становить 196 сторінок машинописного тексту (113 сторінок основного тексту). Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів, що містять результати власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Список використаних джерел містить 360 посилання, з них 240 - україномовних та російськомовних, 120 - іншомовних. Роботу проілюстровано 43 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Обсяг проведених досліджень та їх спрямованість визначались метою та завданнями даної роботи. Основну групу обстежених склали 173 пацієнти (118 чоловіків та 55 жінок) похилого віку, які на момент проведення обстеження знаходились на стаціонарному лікуванні в психіатричних відділеннях КМКПНЛ №1 та КМПНЛ №3 з діагнозом «Депресивний розлад (непсихотичного рівня) органічного (судинного) ґенезу з суїцидальної спробою» (шифр F 06.32). Випадки психотичних розладів та скоєння СД у стані недоумства з обстеження було виключено. Вік хворих був від 55 до 65 років. Судинний генез ОДР підтверджувався наявністю дисциркуляторної атеросклеротичної енцефалопатії (ДАЕП) клініко-анамнестично, а також висновками невропатолога, окуліста, нейрофізіологічним та біохімічним дослідженням. Групу порівняння склали 82 особи (чоловіків - 49, жінок - 33) з ДАЕП, що не вчиняли суїцидальних дій і знаходились під плановим наглядом в поліклініках та ПНД м. Києва. Для визначення ефективності запропонованої комплексної терапії основну групу в подальшому було розділено на дві підгрупи: експериментальну - 88 осіб та контрольну - 85 осіб. Пацієнти першої підгрупи отримували спеціальний комплекс терапії, що складався з інтегративної психотерапії в поєднанні з медикаментозним лікуванням сучасними антидепресантами; другої підгрупи приймали стандартну медикаментозну терапію (трициклічними антидепресантами).

Соціодемографічне дослідження виявило наступні особливості суїцидентів похилого віку. В кількісному відношенні більшість становили чоловіки - 67,5% (середній вік - 62,5 років), жінки лише 32,4% (середній вік - 64,3 роки). Така тенденція, на наш погляд, обумовлена як більшим ступенем психічної декомпенсації чоловіків в похилому віці, так і більшою частотою церебральної судинної патології серед них. В освітньому рівні переважала «середня спеціальна» освіта (більше 50% обстежених), «вища» становила біля 30%; особи, зайняті фізичною працею становили меншість. Характер трудової діяльності показав, що чоловіки основної групи в більшості не працювали або працювали періодично. У жінок, в цілому, спостерігали такі саме соціологічні особливості. Вказане характеризує загальне зниження трудового потенціалу у хворих основної групи завдячуючи, як наявності ДАЕП, так і тривалим психогеніям, що мають негативний фоновий характер. Серед пацієнтів основної групи тільки невелика частина спостерігалася в ПНД у зв'язку з органічним ураженням головного мозку (4,3% чоловіків та 3,2% жінок), більшість хворих знаходилась під наглядом невропатологів районних поліклінік у зв'язку з наявністю ДАЕП (відповідно 83,2% чоловіків та 72,3% жінок). Термін спостереження у більшості випадків тривав декілька років. В анамнезі значної частини пацієнтів в останні роки відмічалися короткочасні депресивні розлади непсихотичного рівня, що минали самостійно без спеціального лікування (44,2% чоловіків та 40,1% жінок). У 42,5% чоловіків та 36,4% жінок даної групи в останні роки відмічались суїцидальні переживання. Депресивні коливання настрою, як і суїцидальні думки, у цих хворих асоціювали з описаними нижче соціогенними факторами, з акцентом на психогенних складових. За характером перебігу депресивні переживання були короткотривалими. До психіатра хворі, як правило, не зверталися, займаючись самолікуванням або спостерігалися у лікарів загального профілю. Соціодемографічні ознаки вивчаємої категорії осіб характеризувались переважанням самотності (у ряді випадків наявність дітей та родини не виключала відношення пацієнтами себе до категорії самотніх); значною частиною розлучених або вдовуючих; частіше вони мали тяжкий матеріальний стан, незадовільні побутові умови; в більшості випадків - не могли зберегти постійну роботу. При цьому часто приєднувалися психосоматичні розлади та соматогенії літнього віку, що перебігали тяжче, ніж у осіб без ДАЕП. Вищевказані фактори, нашаровуючись на церебральну судинну патологію, значно декомпенсували хворих в психологічному та фізіологічному відношенні, провокуючи депресивні розлади, суїцидальні думки та суїцидальні дії.

Розподіл за способом скоєння суїцидальних спроб у вивчаємих хворих був наступним: отруєння медикаментами та різними токсичними препаратами (як найбільш простий та доступний для осіб похилого віку спосіб) - склав 74,2% таких осіб. Доволі часто у випадках отруєння хворі використовували чадний газ, цей шлях був визнаний як характерний для осіб похилого віку; суїциди шляхом самоповішання - 10,6%, дещо рідше - самопорізи - 9,2%; падіння з висоти - 4,1% та під транспорт - 1,9% суїцидентів (рис.1). За характером скоєння, в більшості випадків, суїциди мали серйозний намір, при цьому незавершеність суїцидальних спроб пояснювалась, як правило, швидкою допомогою оточуючих. Цим обстеженим були притаманні риси емоційної лабільності, слабкодухості, психологічна пасивність, формально-логічне мислення з підсиленням афекту сприйняття. Відмічалась недостатня фрустраційна витривалість, низька здатність захисних компенсаторних механізмів, дефіцит цілеспрямованості. Найбільш виражені були дезадаптація сфери регуляції емоцій, характеру сприйняття і вирішення макро - та мікро - соціальних проблем, схильність до песимістичної оцінки майбутнього (за типом екзістенційно-кризового сприйняття) і як наслідок - до СД.

Рис.1. Шляхи скоєння суїцидальних дій у пацієнтів вивчаємих груп

Серед психопатологічних синдромів найчастіше зустрічався тривожно-депресивний, на другому місці - депресивний, поширеним виявився і депресивно-іпохондричний. Астено-депресивний синдром та інші варіанти депресії мали незначну кількість. Особливостями клінічної картини хворих з тривожно-депресивним синдромом було співвідношення тематики психологічних переживань з основними суб'єктивними чинниками. Переживаючи психологічно дискомфортну ситуацію, пацієнти в той самий час не відчували своєї провини за скоєний суїцид, що зумовлювалося завчасністю запланованих дій та серйозністю налаштованості на самогубство. У бесідах з лікарем обстежувані досить відверто пояснювали своє «безвихідне» становище, підсвідомо намагаючись знайти психологічну підтримку у лікаря. Суб'єктивними чинниками СД у хворих ставали, насамперед, конфліктні ситуації у мікро - та макросередовищі. Відсутність взаєморозуміння, доброзичливого ставлення з боку родини, самотність, вікові хвороби, соціальна невлаштованість та економічні проблеми були основними провокуючими чинниками, що призводили до виникнення депресивних станів та СД. ДАЕП створювала у хворих негативний психосоматичний фон, що сприяло дезадаптації особистості, розвитку депресивного стану, все це провокувало вчинення СД. Високий рівень тривоги мав як органічний (судинний), так і ситуаційний характери. Депресивний синдром проявляв себе пролонгованими депресивними переживаннями, адинамією, більш вираженою в ранкові часи, деяким послабленням її у другій частині дня. Хворі мало спілкувалися з оточуючими, часто були плаксивими, замкнутими, фіксованими на суб'єктивних переживаннях негативної ситуації. Суїцидальні думки носили стійкий характер і на попередніх етапах медичної допомоги погано піддавалися монотерапії медикаментами або тільки психотерапевтичній корекції. Хворі намагались не спілкуватися навіть із близькими, вважаючи їх суттєво винними в своєму хворобливому стані. В іншому варіанті суб'єктивними чинниками зумовлювались негативні соціальні моменти - відчуженість від суспільства, почуття «непотрібності», економічні, морально-етичні труднощі та ін., що призвело до кризового стану. ДАЕП, яка мала місце, значно порушувала психічний стан і якість життя пацієнтів. Виявлялись переважання фізичної та психічної загальмованості, зберігались відчуття безнадії, екзистенціальна криза, думки про самогубство. Астено-депресивний синдром був притаманний особам з довготривалими соматогеніями, що перебігали на тлі ДАЕП. Мотивацією СД виступали страх перед хронічними захворюваннями, фізична слабкість, складні соціальні обставини, що зумовлювали різноманітні життєві труднощі. На тлі помірно вираженої депресії спостерігались плаксивість, порушення сну та апетиту, почуття загальної слабкості, фізичної та психічної виснаженості. У відділенні пацієнти характеризувались як схильні до усамітнення, бездіяльності, більшість часу вони проводили у ліжку, фон настрою довго залишався зниженим, мала місце фіксація на своєму хворобливому стані, особистих негараздах, відсутності бажання змінити що-небудь у своєму житті. Депресивно-апатичний та обсесивно-депресивний синдроми зустрічались епізодично, переважно у жінок. Останній спостерігався в акцентуйованих (за психастенічним типом) особистостей. Співставляючи вищевказані симптоми депресії зі статтю хворих, можна сказати, що, в більшості випадків депресивні розлади у чоловіків були пов'язані з соціальними негараздами (зміни в соціальному та матеріальному статусі), тоді як у жінок це було результатом конфліктів у родині. Поява тривожного компоненту частіше асоціювала з наявністю ДАЕП, депресивний компонент був наслідком ситуаційної реакції. Тобто, хронічна судинна церебральна патологія в осіб похилого віку, викликаючи наявність тривожних розладів (в поєднанні зі значними змінами особистості за судинним типом та додатковими психогеніями), в подальшому призводить до різних видів депресивних розладів з тенденцією до СД.

Аналіз клініко-психопатологічних проявів депресивних розладів у обстежених хворих в залежності від провідного синдрому виявив наступне (табл.1)

Таблиця 1. Розподіл хворих досліджуваних груп за характеристикою

провідних психопатологічних синдромів

Експериментально-психологічне обстеження на первинному етапі виявило наступне. При обстеженні рівня та структур інтелекту (методикою Векслера) рівень загального інтелекту (IQ) становив 85,4±0,14 балів в основній групі та 94,50,12 в групі порівняння (р<0,01). Це характеризує структурні відмінності (як якісні, так і кількісні) в системі інтелекту даного контингенту хворих, причому більшою мірою це стосується невербального - інтелекту дії, що відображається негативним чином на характері мислення і поведінки хворих, особливо при переживанні психогенно травмуючи ситуацій. Результати дослідження рівня домагань виявили у досліджуваних хворих властивості, що характеризують патологічні особливості їх когнітивної, емоційної та вольової сфер. Зокрема, у сфері інтелекту: зниження мнестичних функцій (переважно оперативної пам'яті), недостатній рівень логічного мислення, критичної оцінки власних дій; в емоційній сфері: зниження настрою, риси емоційної нестійкості, сензитивності, високий рівень тривожності (в основному, ситуаційної), астенії; у вольовій сфері: зниження рівня самооцінки, невпевненість (або неадекватність) виконання завдання, зниження ступеня вольових дій та ін. Дослідження рівню конфліктності виявило у хворих основної групи значне підвищення міри конфліктності за цілою низкою параметрів, провідними з яких були порушення взаємостосунків з оточуючими з невпевненістю в майбутньому, песимістичною оцінкою теперішнього і майбутнього, наявність високого рівня тривожності, сензитівності та інших особливостей зміни особистості за судинним типом. Дані чинники були провокуючими моментами в плані розвитку дезадаптації у психотравмуючих ситуаціях, з формуванням депресивних розладів непсихотичного рівня з супутніми СД. Крім того, особливості, обумовлені ДАЕП, створювали патологічний фон, що сприяло психосоматичній декомпенсації хворих. При дослідженні рівня депресії за методикою М. Гамільтона, показники депресії виявились значно підвищеними та становили в основній групі 38,4±0,12 балів, тоді як в групі порівняння - 12,3±0,12 балів (р<0,01); тривоги, відповідно, - 42,3±0,11 та 18,2±0,10 балів (р<0,01). Аналогічні особливості виявились і при дослідженні рівня депресії за методом Монтгомері-Асберга (41,4±0,12 та 10,1±0,62 бали, відповідно), що асоціювало із суб'єктивними та об'єктивними ознаками депресії, наявністю суїцидальних думок, високого ступеню тривоги. Дослідження рівня тривоги (за методом Спілбергера-Ханіна) виявило значне підвищення показників як реактивної тривоги (в основній групі - 52,3±1,09 балів, в групі порівняння - 19,1±0,71), так і особистісної тривожності (відповідно, 37,5±1,13 та 17,5±0,86 балів; р<0,01). Високий рівень показників тривоги відповідав характеристиці їх самооцінки. Дослідження самооцінки особистості (за методикою ТРАНС) виявило значне зниження показників «настрою», «працездатності», «активності» і «самопочуття», що відповідало клініці психопатології пацієнтів. При цьому характеристика «самопочуття» трактувалась хворими як подавлений настрій (депресивний фон). Показник «тривога» у досліджених хворих виявився високим (відповідно 2,88±0,10 балів в основній групі та - 0, 19± балів в групі порівняння (р<0,01), що мало пряме співвідношення з ведучим тривожно-депресивним клінічним синдромом, який значною мірою був обумовлений ДАЕП. Проведені нейрофізіологічні і біохімічні дослідження також підтвердили наявність цереброваскулярної патології в усіх обстежених хворих.

Таким чином, проведене різнопланове обстеження дозволило виявити у досліджених хворих ряд особливостей, що відображають структуру зміни особистості за судинним типом, а також своєрідність дезадаптивних форм поведінки в різних психогенно травмуючих ситуаціях в макро - і мікросоціумі, з подальшим формуванням депресивних розладів із супутніми СД.

Порівняльна характеристика результатів терапії в різних підгрупах. При оцінці динаміки вираженості психопатологічних проявів (за шкалою загального клінічного враження - CGI), було виявлено наступне: більш висока ефективність терапії спостерігалась у хворих 1 підгрупи (які використали спеціальну комплексну терапію) з переважанням показників «значного поліпшення» - 62,4%, «помірного покращення» - 35,4%. «Незначне поліпшення» відмічалось лише у двох осіб (2,2%) зі значними соматичними наслідками СД. У хворих 2 підгрупи (що отримували стандартне лікування) динаміка психічного стану визначалась переважно як «незначне поліпшення» (54,1%) та «помірне покращення» (37,7%), а у 8,2% випадків було констатовано «відсутність поліпшення»; «значного покращення» в цій групі практично не спостерігалося. Позитивна динаміка провідних психопатологічних синдромів у першій підгрупі хворих перевищувала таку в другій підгрупі, у середньому в 2 рази. Зокрема, більш виражена динаміка спостерігалась у випадках тривожно-депресивного та депресивного синдромів, менша - астено-депресивного та депресивно-іпохондричного, що супроводжувалося, як правило, наявністю соматичної обтяженості.

Дослідження динаміки показників інтелекту показало більше виражений рівень психічної компенсації у хворих при спеціальній комплексній терапії і менший - при стандартному лікуванні (р<0,05). Крім того, виявлені певні дисоціативно-дефіцитарні особливості (у ВІ - асоціативного мислення, оперативної пам'яті, темпу мислення, ступеню уваги; в НІ - зниження ступеню уваги, конструктивних і логічних дій та ін), що зберігалися на підвищеному рівні в зв'язку з неповною компенсацією психічних функцій. При дослідженні динаміки міри конфліктності (МК) у досліджуваних хворих було виявлено значне зниження цього показника, більш виражене у 1 підгрупі. При цьому спостерігалося практичне нівелювання МК з тенденцією зниження у «частково виражену», а у ряді випадків - в «нульову». На відміну від 1, в 2 підгрупі залишався значний ступінь МК, що супроводжувалося збереженням емоційної напруженості. Дослідження ступеню домагань виявило у хворих 1 підгрупи значну позитивну динаміку по більшості параметрів. У хворих 2 підгрупи результати були істотно гірше: пацієнти в своїх діях і поведінці зберігали високий ступінь емоційних коливань, негативне відношення до власних дій, зниження фону настрою, підвищення емоційної напруженості, тривожних побоювань, невпевненості у вірності виконання завдання, що в цілому відображало нестабільність їх психічного стану. Дослідження рівня депресії (за шкалою Гамільтона) виявило більш позитивну динаміку у хворих першої підгрупи (18,5±0,14) відносно другої (25,4±0,13 балів) (р<0,05). Аналогічну характеристику мав і стан «тривоги». При цьому ступінь компенсації рівня депресії і тривоги в 1 підгрупі в основному був задовільний, тоді як в 2 підгрупі - середній. Дослідження за методом Монтгомері - Асберга також виявило більш позитивну динаміку показників депресії у хворих 1 підгрупи у порівнянні з такою в 2 підгрупі (відповідно, 18,5±0,97 і 32,3±1,08; р<0,05). Поліпшення в 1 підгрупі склало 56,0%; у 2 підгрупі - 20,7% (р<0,01). Слід зазначити, що, не дивлячись на об'єктивно позитивні результати (особливо в 1 підгрупі), відчуття покращення психічного стану не досягало достатнього рівня. Це говорить про певний рівень аномалії, яка зберігається, в психічному стані хворих і після нівелювання основної фази психогенної ситуації, що можна трактувати як «відносну стабільність» порушення емоційного стану хворих на тлі ДАЕП. Дослідження рівня тривоги (методом Спілбергера-Ханіна) виявило більш значне зниження показників у хворих першої підгрупи (30,2±1,10 бал), у порівнянні з другою (42,4±1,13 балів; р<0,01); поліпшення становило, відповідно, 44,5% та 17,8%. При дослідженні самооцінки особистості отримані результати вказували на значно більший ступінь позитивної динаміки «настрою», «самопочуття», «активності», «працездатності» та «тривоги» у хворих 1 підгрупи. У хворих 2 підгрупи ці показники зберігали негативний характер, що співвідносилося з їх клінічним станом (зниженням фону настрою, підвищенням тривожності в плані невизначеності майбутнього та ін). При цьому відмічалось зниження «самопочуття» на фоні низької «активності». Таким чином, при порівнянні клінічних та експериментально-психологічних показників виявлено більш позитивну динаміку в процесі терапії у пацієнтів 1 підгрупи: більш швидка і значна клінічна компенсація, суттєва стабілізація благополучного емоційного фону (з більшим ступенем нівелювання депресії і тривоги), підвищення рівня самооцінки особистості (настрою, самопочуття, активності, працездатності); певна дезактуалізація психогенно травмуючої ситуації, значне поліпшення параметрів вербального та невербального інтелекту - у зв'язку з підвищенням активної уваги, функцій оперативної пам'яті, темпу та об'єму процесів мислення та ін., що супроводжується зниженням ступеню емоційної напруги. У зв'язку з емоційною компенсацією цих пацієнтів став більш адекватним рівень особистісних домагань, з'явилася достатньо оптимістична оцінка свого стану з позитивним настроєм на майбутнє. Однак, вказані параметри не досягали рівня стандартних, що демонструвало неповний ступень психофізіологічної компенсації хворих. Але у пацієнтів 1 підгрупи достовірно вона була значно вищою, ніж у 2 підгрупі. Виходячи з цього, слід визначити доцільним використання розробленого комплексу лікування хворих похилого віку з депресивними розладами і СД (на фоні ДАЕП) в умовах стаціонару та підтримуючої (профілактичної) психокорекції - амбулаторно, на протязі 1-го року (як найбільш суїцидонебезпечного періоду).

Катамнестичне дослідження, проведене аналогічними методами через один рік, показало подальшу позитивну динаміку показників, що вивчалися. При цьому в 1 підгрупі більшість патологічних психофізіологічних характеристик, що не компенсувалися на момент виписки зі стаціонару у віддаленому періоді, наближалися до норми. В протилежність їм, 19,2% хворих 2 підгрупи в значній мірі зберігали частину порушень психічних функцій, які, не проявляючись клінічно, мали маскований характер та призводили до декомпенсації психічного стану і повторних СД. Повторні госпіталізації за даний період склали у 1 підгрупі 3,2%; у 2 - 27,5%. Патопсихологічне дослідження у віддаленому періоді продемонструвало наступні результати. Дослідження рівня домагань довело статистично достовірну різницю між показниками 1 та 2 підгрупи, що наглядно демонструється не тільки загальною кількістю неадекватних реакцій (відповідно у цих групах, 61 та 94), а й в перерахунку їх на 1-го хворого (відповідно, 0,69±0,08 та 1,12±0,14) Статистично достовірним виявилося покращення показників вербального (ВІ), невербального (НІ), та загального рівня інтелекту (IQ) у двох досліджуваних підгрупах. Так, у ВІ цей показник становив 94,8±0,15 та 90,2±0,07 балів відповідно (при р<0,05), а у НІ 92,8±0,17 та 85,2±0,09 балів (при р<0,01), а загальний рівень IQ становив 93,4±0,13 та 88,2±0,14 балів відповідно (при р<0,01). При дослідженні міри конфліктності (МК) виявлено більш переконливу та достовірну різницю (р<0,01) між рівнем МК у першій підгрупі (2,23±0,12) та у другій (6,18±0,14), при чому спостерігалася тенденція наближення показників першої підгрупи до групи порівняння (1,76±0,11), p>0,05. Дослідження рівня депресії за шкалою Гамільтона також вірогідно (р<0,05) довело більш позитивну динаміку зниження рівня депресії у хворих 1 підгрупи (12,8±0,11) у порівнянні з 2 підгрупою (21,2±0,13). При дослідженні рівня депресії за методикою Монтгомері-Асберга було виявлено також достовірне (р<0,05) зниження рівня депресії у 1 підгрупі (10,9±0,14) у порівнянні з 2 (19,2±0,69). Дослідження рівня тривоги методикою Спілбергера-Ханіна також показало достовірне (р<0,05) зниження рівня реактивної та особистісної тривожності з перевагою цих показників у 1 підгрупі (20,2±0,73 і 18,2±0,42 балів у першій та 31,3±0,84 18,7±0,72 балів у другій підгрупі відповідно). Рівень самооцінки у хворих 1 підгрупи майже досягав рівня вікової норми (р<0,05) по проходженні року, показники рівня самооцінки хворих 2 підгрупи суттєво відрізнялись, остаючись достовірно зміненими.

Розроблені заходи профілактики суїцидальної поведінки серед літнього контингенту включають в себе наступне: а) первинна профілактика (власне превенція суїцидів у широкому розумінні) має за мету ранню діагностику депресивних розладів на тлі ДАЕП та їх корекцію в амбулаторних (за наявності легкого ступеню депресії) або стаціонарних (за наявності депресії середнього або важкого ступеню, чи при відсутності позитивного ефекту від амбулаторного використання антидепресантів) умовах. Через схильність людей похилого віку до психічної декомпенсації є також доцільними регулярні огляди у дільничного психіатра; якщо ж хворий не погоджується із запропонованою госпіталізацією до психіатричного стаціонару, необхідне встановлення активного динамічного нагляду за ним дільничного психіатра з залученням психотерапевта, психолога та патронажної служби, про що мають бути попереджені особи з найближчого соціального оточення хворого; б) вторинна профілактика (що спрямована на попередження рецидиву аутоагресивної поведінки в означеного контингенту хворих) включає в себе спеціально розроблений комплекс кризової когнітивно-біхевіоральної психотерапії (оптимістичної спрямованості) та аутогенного тренування, що проводиться пацієнтам в період їх перебування в стаціонарних умовах після купірування загрожуючих життю соматоневрологічних наслідків суїциду; в) третинна профілактика (метою якої є недопущення соціальних ускладнень психопатології та СД), проводиться з пацієнтами та їх родичами (або найближчим соціальним оточенням) протягом 1 року після виписки хворого з психіатричного стаціонару. Вона представлена комплексом реабілітаційних програм з урахуванням вікової, гендерної, професійної, етнокультуральної та релігійної специфіки пацієнтів з активним залученням не тільки дільничного психіатра, а й психотерапевтів, психологів, соціальних працівників.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі проведено теоретичне обґрунтування і запропоновано нове рішення важливої наукової задачі - удосконалення тактики терапії та профілактики суїцидальної поведінки осіб похилого віку, які страждають на органічний депресивний розлад (ОДР.) з урахуванням результатів їх комплексного клінічного, клініко-психопатологічного, експериментально-психологічного, катамнестичного і соціально-демографічного дослідження.

Суїцидальні дії, які скоєні хворими з ОДР, носять переважно істинний характер (що визначає значну частоту летальності). Основними їх передумовами є:

а) соціогенні: соціальна ізоляція (в мікро - і макросередовищі), втрата професійного статусу, самотність, матеріально-побутові проблеми, психологічне неприйняття нових соціально-економічних перетворень, «нерозуміння» близькими, соматогенії, втрата «сенсу життя» та ін.;

б) психопатологічні: наростаюча депресія (або тривожно-депресивний розлад), що виникає частіше на фоні попереднього тривалого астено-невротичного (астено-іпохондричного) стану, зумовленого в значній мірі фоновими біологічними чинниками (наростаючою ДАЕП із змінами особистості, рідше - іншими соматогеніями);

в) психоорганічні симптоми (за судинним типом): зниження функцій пам'яті, уваги, логічного, асоціативного і конструктивного мислення, ригідність психічних процесів, нестійкість емоційної сфери (надмірна лабільність, слабкодухість, підвищена образливість) та ін. межові зміни особистості, що сприяють розвитку соціально-психологічної дезадаптації.

г) ці предиктори зумовлюють розвиток переважно таких психопатологічних синдромів - тривожно-депресивного (45,6% хворих) та депресивного (26%); інші розлади мають менш виражену питому вагу - депресивно-іпохондричний (15,6%), астено-депресивний (11,5%).

Розроблена комплексна інтеграційна психотерапія суїцидентів похилого віку з ОДР, що проводилась з часу надходження хворого на лікування до психіатричного стаціонару, включає:

а) систему індивідуальної диференційованої психотерапії: кризової, когнітивно-біхевіоральної, емотивно-раціональної (оптимістичної спрямованості), проведення якої доцільне в процесі основного курсу лікування (1-1,5 міс) і подальшого спостереження (на протязі 1 року);

б) групову психотерапію (переважно когнітивно-раціональну) із спеціально розробленою тематикою занять, яка проводиться паралельно індивідуальній у відкритих групах пацієнтів зі схожою симптоматикою;

в) сімейну психотерапію, що складається з раціонального плану бесід у родині (як ізольовано від хворого, так і в його присутності);

г) в об'єм психотерапевтичної роботи включаються раціональні бесіди з представниками іншого соціального оточення пацієнта;

д) постгоспітальну підтримуючу психотерапію (переважно когнітивно-біхевіоральну), яку слід проводити амбулаторно не рідше 2 разів на місяць протягом року. Всі види психотерапії конструктивно направлені на максимальну соціалізацію хворого після виписки.

Розроблений комплекс психофармакотерапії суїцидентів, які страждають на ОДР, включає препарати групи СІЗЗС, що мають тимолептичний і анксіолітичний ефекти і добре переносяться особами похилого віку. Ефективність такого лікувального комплексу (поєднання інтеграційної психотерапії з вказаною психофармакотерапією) більш ніж на 60% перевищує таку порівняно з традиційним терапевтичним підходом.

Виписка суїцидентів похилого віку з ОДР з психіатричного стаціонару доцільна через систему денного стаціонару з подальшим направленням в ПНД для амбулаторного спостереження у районного психіатра (суїцидолога) і забезпеченням допомоги патронажної служби. Рекомендується активний контроль і психотерапевтична робота протягом року з метою недопущення повторних СД. Спрямованість профілактики СД (як первинної, так і вторинної) враховує ступінь соціалізації особи в мікро-, і макросередовищі, що дозволяє підвищити результативність протирецидивних заходів щодо СД в середньому на 24,3%.

Катамнестичне спостереження хворих з ОДР вказує на значне покращення їх психосоціальної реадаптації за умови проведення в амбулаторних умовах підтримуючого протирецидивного лікування методом пролонгованої інтеграційної психотерапії. Серед них, на відміну від пацієнтів, які лікувалися традиційно, знижується ймовірність повторних СД і кількість повторних госпіталізацій в психіатричні установи (відповідно, 3,4% і 27,5%), збільшуються випадки відновлення трудової діяльності (серед непрацюючих, відповідно 83,4% і 16,8%) і в цілому покращуються показники якості життя. Особам похилого віку з ДАЕП, що перебувають на обліку у невропатолога поліклініки, показано періодичне обстеження у психіатра з метою профілактики психічних розладів та дезадаптивних форм поведінки.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ