Хирургические болезни

Предварительный диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния больного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо с его слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек, бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надпись на флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкое вещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде).

Первый и наиболее яркие симптомы -- сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают.

В тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1--2 дней смерть больного не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отека гортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочки слизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно. Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводные кровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или других осложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения).

В случаях средней тяжести через несколько дней уменьшается боль, однако глотание затруднено, отмечаются повышенная саливация, срыгивание кровянистым отделяемым. При осмотре полости рта видны следы ожога слизистой оболочки. Через 10--20 дней постепенно восстанавливается способность проглатывать жидкость и жидкую пищу, однако глотание долго остается болезненным. В период рубцевания, через несколько недель дисфагия возобновляется; при резком стенозировании пищевода больной не может принимать жидкость и пищу, развивается истощение.

При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводнотрахеальные и пищеводнобронхиальные свищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода является развитие Рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций и укорочения.

Окончательный диагноз устанавливают тогда, когда можно точно определить степень поражения и возникшие осложнения.

Рентгенологическое исследование пищевода в первые дни проводить не следует, необходимо добиться стабилизации состояния больного. Через несколько дней после ожога (при средней тяжести поражения) при концентрированном рентгенологическом исследовании можно отметить отечность слизистой оболочки пищевода и локальные спазмы. В более поздние периоды информативность рентгенологического исследования значительно выше: можно определить места, протяженность и выраженность рубцовых сужений и деформаций пищевода.

Эзофагоскопия в первые дни противопоказана, в дальнейшем возможна только в периоде рубцевания и эпителизации слизистой оболочки, при этом проводить ее следует крайне осторожно. Эзофагоскопия позволяет определить протяженность поражения, проследить за динамикой процесса, своевременно выявить формирующиеся стриктуры (они чаще образуются в дистальном отрезке пищевода, над кардиальным сфинктером; несколько реже в области глоточнопищеводного соединения и на уровне бифуркации трахеи).

Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3--6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами -- слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда)

Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечнососудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и т. д.

Введение жидкости внутрь в первые 1 --3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этот запрет продолжается до 5--7 дней, затем дробными порциями в небольших количествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона. Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питания больного через 7--10 дней накладывают гастростому.

После стихания острых воспалительных явлений при ожогах 2--3й степени с целью ранней профилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, которое продолжают несколько недель. Бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику под контролем эзофагоскопа по принципу бужирование без конца (бужирование с последовательным увеличением диаметра бужей в течение одной процедуры с использованием гастростомы -- бужи проводят через ротовую полость, пищевод и гастростому) Если развитие стеноза не удается предотвратить, прибегают к оперативному лечению -- созданию искусственного пищевода. При своевременно начатом лечении благоприятные результаты наблюдаются в 90% случаев. Позднее бужирование пищевода проводят после тщательного общеклинического обследования больного, рентгенологического и эзофагоскопического исследований. Бужирование начинают с бужей № 8--10, постепенно переходя к бужам большего диаметра. Процедуру проводят ежедневно или через день, а по достижении достаточного эффекта -- 1--2 раза в неделю на протяжении 3--4 мес, а иногда до полугода и более. Даже при хорошем и относительно стойком результате, достигнутом при бужировании, стриктура обладает тенденцией к сужению, поэтому больные, перенесшие химические ожоги пищевода и лечение бужированием, должны находится под контролем и при необходимости проходить повторные курсы лечения.

Осложнения

* Рубцовое сужение пищевода

* Внутрисосудистый гемолиз при ожогах уксусной эссенцией

* Аспирационная пневмония

* Психоз

* Сепсис.

51. Рубцовые сужения пищевода после химического ожога. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Локализация и формы сужения. Методы бужирования. Показания к хирургическому вмешательству. Оперативное лечение: подготовка, доступы, анестезия, виды операций. Органы для эзофагопластики. Пути проведения трансплантата по отношению к грудной клетке и плевральной полости.

Рубцовые сужения пищевода разделяются:

1.По числу пораженных органов:

изолированные;

сочетанные сужения пищевода и желудка или двенадцатиперстной кишки.

2.По протяженности:

мембранозные (мембранозные) до 1см;

короткие (стриктуры) до 5 см;

протяженные (стенозы) более 5 см.

3.По числу сужений в пищеводе:

единичные;

множественные.

4.По степени рубцовых изменений стенки пищевода:

несформированные;

сформированные, (с супрастенотическим расширением).

5. По наличию деструктивных изменений:

ульцерированные (изъязвленные);

простые (не ульцерированные).

6. По срокам формирования:

ранние до 6 месяцев;

поздние от 6 месяцев и более.

7. По степени облитерации просвета пищевода:

полные;

частичные.

8. По виду расположения устья сужения:

с прямым расположением входа;

с эксцентрично расположенным входом.

Глубина, тяжесть и протяженность ожога пищевода зависит от концентрации, природы химического вещества, его количества, времени контакта со слизистой, резорбтивного действия и реактивности организма пострадавшего. В зависимости от указанных выше причин принято различать три степени ожога пищевода:

I степень ЛЕГКАЯ десквамативный эзофагит (повреждение поверхностных слоев эпителия) гиперемия, отек, повышенная ранимость слизистой оболочки. Воспалительные явления сохраняются не более 24 дней.

II степень СРЕДНЯЯ фибринозный, эрозивный эзофагит (повреждения слизистой, часто подслизистого слоя) выраженный отек, фибринозные наложения, покрывающие изъязвления, просвет может не дифференцироваться. Поверхностные язвы эпителизируются к концу 23 недели.

III степень ТЯЖЕЛАЯ язеннонекротический эзофагит (некроз захватывает стенку органа на всю глубину вплоть до околопищеводной клетчатки). Продолжительность течения процесса отторжения и рубцевания, в случае благополучного исхода интенсивной первичной терапии, до 2 и более лет.

Развитие патоморфологического процесса в пищеводе и желудке разделяют (Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, 1971) на 5 стадий:

1 стадия повреждение тканей;

2 стадия острое воспаление (от первых часов до 310 суток), характеризуется отеком, фибринозным налетом на гиперемированной слизистой;

3 стадия отторжение некротических масс и образование изъязвлений (от8 до 18 дней), период опасен развитием кровотечений;

4 стадия развитие грануляций (начиная с 2 4 недель и продолжается несколько месяцев); ее клинические проявления определяются скоростью развития грануляционных тканей;

5 стадия рубцевание (длительность от 1месяца до 3лет и более).

При IIIII степени ожогового поражения пищевода, начиная со второй недели, острые воспалительные изменения сменяются стадией изъязвления. Симптомов нарушения проходимости пищевода, как правило, не отмечается. Этот период многими авторами обозначается как мнимое благополучие, иногда его клинически расценивают как полное выздоровление. Рубцовые изменения в эти сроки еще не наступают. При ожогах III степени период мнимого благополучия оказывается истинным эрозии эпителизируются к концу 34 недели. При ожогах III степени, с конца 23 недели наступает стадия развития грануляционной ткани, периодически возникают симптомы дисфагии. Если не придать этому значения, то к концу 45 недели усиливаются проявления "перемежающейся" дисфагии, связанные с рубцовыми изменениями. Исходом ожога пищевода III стадии является формирование органического сужения или полная рубцовая непроходимость. Сложность проблемы заключается в том, что из всей группы больных, поступивших с клиникой химического ожога органов верхнего отдела ЖКТ, необходимо выделить нуждающихся в проведении раннего профилактического бужирования. Несмотря на то, что первые клинические проявления формирования РСП появляются через 23 недели после ожоговой травмы, нередко начало бужирования задерживается на значительное время, часто до возникновения тяжелых обменных нарушений в результате рубцовых изменений стенки пищевода.

Больным с грубыми циркулярными поражениями и ригидностью стенок пищевода необходимо проводить ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ бужирование, начиная с 1 2 недели после ожоговой травмы.

После выполнения полного объема обследования (неотъемлемой частью которого является рентгенологическая диагностика и эндоскопическое исследование, а нередко их сочетание), проводится бужирование, начиная с бужей наименьшего диаметра.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ БУЖИРОВАНИЯ РСП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИБКОГО ПРОВОДНИКА

Протяженные РСП, осложненные:

сложным ходом канала;

множественностью сужений;

максимальной степенью сужения (менее 2 мм);

эксцентричным расположением просвета и наличием псевдодивертикулов

При наличии РСП диаметром не менее 5 6 мм, можно попытаться провести эндоскоп уменьшенного диаметра через суженный участок пищевода в желудок. По инстументальному каналу эндоскопа, в антральный отдел желудка устанавливается струнанаправитель. Плавно извлекая эндоскоп из желудка, пищевода и одновременно продвигая струну направитель вниз по инструментальному каналу, под контролем зрения металическая струна установливается в антральный отдел желудка и затем, после извлечения аппарата, фиксируется у зазубника ассистентом. По установленной струненаправителю выполняется бужирование по общепринятой методике.

Применение методики бужирования с использованием эластичного проводника дает возможность:

сократить количество сочетанных рентгенэндоскопический вмешательств;

уменьшить лучевую нагрузку на пациента и медперсонал;

выполнять бужирование преимущественно амбулаторно изза минимальной опасности возникновения осложнений.

После курса стационарного лечения и проведения бужей №№ 36 40 больные переводятся на амбулаторное поддерживающее бужирование, которое выполняется с возрастающим интервалом между сеансами от 1 раза в 8 10 дней до 1 раза в 2 3 месяца на протяжении 1,5 3лет. За это время, как правило, формируется рубец в области химического ожога дилатированный "на буже" до диаметра, достаточного для адекватного питания. Однако, признаки хронического эзофагита с периодическими обостениями в зоне бывшего глубокого ожога пищевода обнаруживаются в течение всей жизни. Восспалительный процесс то усиливаясь, то стихая исключительно редко ликвидируется совсем.

Одномоментно с бужированием пациенты проходят амбулаторно курсы физиотерапевтического и общеукрепляющего лечения с интервалом 1 раз в 6 9 месяцев.

Показания к операции:

1. Полная рубцовая непроходимость пищевода не подающаяся бужированию. 2. Ограничения возможности проведения бужа выше N 2426 (по шкале Шарьера) и частые рецидивы сужения на протяжении 23 лет. 3. Развитие вторичного укорочения пищевода и тяжелого рефлюксэзофагита, приводящего к рецидиву РСП. 4. Развитие выраженного супрастенотического расширения над сужением с проявлениями тяжелого хронического эзофагита на фоне стойкой атонии и истончения стенок 5. Свищи пищевода, при которых бужирование противопоказано. 6. Рак пищевода, развившийся на фоне РСП.

Операция Ру-- Герцена состоит из трех этапов: 1. Лапаротомия, мобилизация верхнего отрезка тощей кишки и пересечение ее на расстоянии 15--20 см от двенадцатиперстнотощей связки; восстановление проходимости путем вшивания приводящего конца в бок отводящего; зашивание конца кишки, мобилизованной для образования искусственного пищевода, и проведение последней впередигрудинно, в образованном в подкожной клетчатке туннеле.

2. Повторная лапаротомия, пересечение тощей кишки выше анастомоза, образованного при первой лапаротомии, ушивание приводящего конца кишки (искусственного пищевода) в желудок и зашивание отводящего конца кишки.

3. Выделение шейной части пищевода продольным разрезом на левой половине шеи, пересечение его, ушивание отводящего конца и соединение приводящего с подведенной кишкой. Для успешного завершения всех трех этапов операции требуется предварительное образование желудочного свища для питания больного.

С. С. Юдин внес изменения в операцию Ру -- Герцена, Он исключил второй этап операции, т. е. не соединял искусственный пищевод с желудком, чем исключалось прохождение пищи через желудок, а этим самым желудок выключался из акта пищеварения. Таким образом, это изменение шло в разрез с физиологией пищеварения, и в настоящее время все хирурги от него отказались.

Второе изменение заключалось в том, что С. С. Юдин отказался от пересечения шейной части пищевода и соединение его с подведенной кишкой стал производить бок в бок. В случаях, где сужение пищевода начинается более низко, соединение его с подведенной кишкой бок в бок имеет отрицательную сторону: ниже анастомоза остается слепой мешок, в котором скапливается и задерживается пища. Иногда это причиняет пострадавшему боль.

Существующие методы пластики пищевода можно разбить на 4 группы:

1) тотальная предгрудинная пластика из кожи;

2) тотальная предгрудинная пластика из кишки (тонкой, толстой) и желудка;

3) комбинированные способы предгрудинной пластики (кишечнокожная, желудочнокожная);

4) загрудинная (трансмёдиастинальная) пластика пищевода;

5) внутригрудная пластика.

Тотальная пластика из кожи. После предварительного создания желудочного свища (гастростомия -- первый этап) на передней поверхности грудной стенки производятся два параллельных разреза, внутренние края которых после частичной отсепаровки сшиваются поверх резиновой трубки в виде цилиндра. Наружные края этого же разреза сшиваются поверх вновь образованного цилиндра. Во второй этап производится соединение орального конца кожной трубки с шейным отделом пищевода и дистального с желудком.

Недостатками этой операции являются трудности герметического смыкания кожной трубки с пищеводом и, особенно, желудком, развитие на этой почве свищей, а также развитие упорных дерматитов внутри кожной трубки.

Тотальная предгрудинная пластика из кишки. Наибольшее распространение в СССР и ряде стран мира благодаря работам С. С. Юдина и его учеников получила операция предгрудинной пластики из тонкой кишки (операция Ру--Герцена--Юдина). Операция производится больным с оформленным заранее желудочным свищом.

Производится срединная верхняя лапаротомия (при условии расположения желудочного свища по левой параректальной линии). Отступя на 8--10 см от flexura duodenojefunalis, мобилизуется петля тонкой кишки с обязательным сохранением артериальных аркад ее брыжейки, обеспечивающих ей надежное питание. После мобилизации петли кишки, длина которой достаточна для выведения ее из эпигастральной области на шею, верхний конец пересекается, кишечный конец закрывается наглухо кисетным швом, а короткий дуоденальный отрезок анастомозируется конец в бок с отводящим коленом мобилизованной кишки (Уобразное соустье). С помощью специальных подкожных расширителей создается подкожный предгрудинный туннель, в который проводится мобилизованная петля кишки и фиксируется к коже шеи. Нормальный цвет кишки, сохранение перистальтики являются непременным условием для успеха пластики. Через 5-- 7--10 дней производится под местной анестезией соединение шейного отдела пищевода с выведенной кишкой.

С успехом может быть использована в целях пластики правая половина толстой кишки или поперечноободочная кишка, имеющая мощные сосудистые аркады.

В тех случаях, где по анатомическим особенностям не удается мобилизовать участок кишки достаточной длины, последнюю выводят на соответствующий уровень грудной клетки, надставляя недостающий отрезок кишки кожной трубкой (комбинированная пластика -- III тип).

Загрудинная (трансмедиастинальная) пластика. При этой операции мобилизованная петля кишки проводится сзади грудины через переднее средостение на шею, где соединяется с пищеводом выше уровня препятствия. Физиологические и косметические преимущества этой операции очевидны. Недостатками являются значительные трудности в ее выполнении и опасность некроза мобилизованной кишки внутри средостения с последующим развитием медиастинита.

52. Кардиоспазм (ахалазия кардии). Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Кардиодилатация. Показания к операции и виды вмешательств

Ахалазия кардии -- одно из наиболее распространенных нервномышечных заболеваний пищевода. Основными клиническими проявлениями его являются дисфагия и регургитация, возникающие вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса стенки пищевода. установлено, что ведущими этиологическими факторами заболевания являются конституциональные неврастении с предрасположенностью к возникновению под влиянием всевозможных внешних раздражителей неврогенной дпекоординации моторики пищевода, в том числе и его терминального отдела; рефлекторные дисфункции пищевода с формированием ахалазии кардиального сфинктера; врожденные аномалии развития нервного аппарата и пищевода, предрасполагающие к развитию болезни при определенных условиях; инфекционнотоксические или вирусные поражения нервных сплетений пищевода и кардии.

В начале заболевания нарушение проходимости кардии имеет чисто функциональный характер, что доказывается и фармакологическими пробами (с нитроглицерином и ацетилхолином). В дальнейшем нарастают рубцововоспалительные изменения в стенке пищевода и кардии, стенка кардиального сегмента пищевода становится ригидной, малоэластичной, плохо растягивается, не поддается лекарственной терапии. Непропульсивные сегментарные сокращения пищеводной стенки не в состоянии протолкнуть пищевой комок сквозь функциональный барьер в виде нерасслабившегося нижнего пищеводного сфинктера. Вследствие этого проглатываемая пища надолго задерживается в пищеводе и поступает в желудок только при заполнении пищевода до определенного уровня, когда под влиянием гидростатического давления столба жидкости в пищеводе происходит механическое насильственное раскрытие кардии, не связанное с глотанием.

Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе вызывает ряд дополнительных его изменений в виде расширения просвета органа, эзофагита, периэзофагита. Это в свою очередь еще больше усугубляет нарушение перистальтики пищевода.

Известен ряд классификаций ахалазии кардии. В основу большинства из них положены клиникорентгенологические и морфологические признаки, длительность заболевания, присоединяющиеся инфекции. Т. А. Суворова (1959) предложила выделять два типа ахалазии кардии: при первом типе нижний отрезок пищевода сужен, отмечается одновременная дистрофия и гипертрофия его циркулярных мышечных волокон. Вышележащий отдел пищевода умеренно расширен, весь орган имеет цилиндрическую или веретенообразную форму. При втором типе нижний отрезок пищевода резко сужен, мышечная оболочка его атрофична, имеются прослойки грубоволокнистой соединительной ткани. Вышележащие отделы пищевода резко расширены, диаметр его может Достигать 1618 см. Стенка органа чаще всего умеренно утолщена за счет гипертрофии мышечного слоя, а в некоторых случаях атрофична. Часто пищевод имеет Sобразную форму.

В дополнение А. Л. Гребнев (1969) выделяет три стадии развития заболевания:

/ стадия -- субкомпенсации (периоды дисфагии редки и не нарушают самочувствия и общего состояния больного);

// стадия -- декомпенсации (значительная задержка пищевых масс в пищеводе, нарушается питание, уменьшается масса тела больного, нередко наблюдается частая и обильная регургитация; угроза возникновения легочных осложнений);

III стадия -- резкой декомпенсации (резко нарушено питание, кахексия, дистрофические изменения органов, дегидратация, авитаминоз).

Основу клинической картины ахалазии кардии составляют дисфагии, регургитации и боли.

Наиболее ранним и характерным симптомом является дисфагия. В большинстве случаев она развивается постепенно. Дисфагические проявления, вначале неотчетливые и редкие, с течением времени возникают все чаще и становятся яснее, пока не принимают постоянного характера. Различные неблагоприятные факторы (спешка, заглатывание плохо пережеванных кусков пищи, питье холодной воды и др.) ведут к еще большему усилению расстройств глотания. Дисфагия также усиливается вследствие отрицательных эмоций, волнений, переживаний, излишнего внимания окружающих.

На фоне прогрессирования заболевания больными вырабатываются различные приемы, облегчающие прохождение пищи в желудок, -- заглатывание воздуха во время еды, глубокие вдохи с натуживанием, запрокидывание головы назад, энергичная ходьба, подпрыгивание на месте.

У большинства больных с ахалазией кардии наблюдается регургитация. В поздних стадиях заболевания, когда пищевод расширен и вмещает до 2 л жидкости, она бывает более редкой, но обильной. Иногда она возникает через 24 ч после еды,

особенно при сильном наклоне туловища или в положении лежа. У больных со вторым типом ахалазии кардии регургитация наблюдается во время сна, нередко с поперхиванием и приступами судорожного мучительного кашля, возникающими изза аспирации пищевых масс в дыхательные пути.

Чувство давления и боли за грудиной также являются частыми симптомами ахалазии кардии.^Они обусловлены, главным образом, растяжением пищевода, его нервных сплетений, сдавлением нервных структур средостения. По мере расширения пищевода интенсивность болей уменьшается, появляются тупые, распирающие болевые ощущения за грудиной. При присоединении эзофагита появляется жжение по ходу пищевода, повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта.

Почти у всех больных с течением времени отмечается более или менее значительное похудание.

Развитию эзофагита, в различной степени выраженного, способствуют длительный застой в пищеводе пищевых масс, слизи, возникновение в них гнилостных процессов с последующим инфицированием стенки органа и кровотечением. Длительный эзофагит с задержкой пищевых масс благоприятствует возникновению рака пищевода.

Периодическое длительное затекание в дыхательные пути содержимого пищевода при регургитации способствует формированию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктазов.

Диагностика ахалазии кардии помимо клинических проявлений основывается на данных лучевого исследования, эзофагоскопии и эзофагоманометрии, фармакологических проб.

Наиболее информативным является рентгенологический метод, позволяющий точно установить диагноз у подавляющего большинства больных с ахалазией кардии. Основными скиалогическими симптомами данного заболевания, которые обнаруживаются при рентгеноконтрастном исследовании пищевода, являются сужение пищеводножелудочного перехода, затруднение прохождения контрастного вещества в этой области и диффузное расширение проксимальных отделов пищевода.

Дифференцировать ахалазию кардии следует с раком пищеводножелудочного перехода и Рубцовым стенозом этой области. В пользу ахалазии свидетельствуют наличие складок слизистой оболочки в зоне сужения, резкое диффузное расширение всего пищевода выше сужения, отсутствие газового пузыря желудка, многолетний анамнез заболевания.

Эзофагоскопия в сомнительных случаях позволяет уточнить диагноз или провести дифференциальную диагностику с другими клинически схожими заболеваниями.

Лечение. Консервативное лечение ахалазии кардии, имеющее обычно временный эффект, применяют в начальных стадиях заболевания. Оно включает диету (кашицеобразная, химически щадящая пища с достаточным количеством белков и витаминов), местные анестетики, спазмолитики, мхолинолитики, витамины, седативные препараты, физиотерапию.

В случаях развивающегося заболевания с четкой клинической картиной применяют кардиодилатанию или оперативное лечение.

Кардиодилатацию чаще применяют в I, II стадиях заболевания. Противопоказанием к кардиодилатацин являются тяжелая сердечная недостаточность, хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, варикозное расширение вен пищевода, выраженный эзофагит, стеноз привратника, поздние сроки беременности, заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью.

Перед выполнением кардиодилатации тщательно промывают пищевод дезинфицирующим раствором и отсасывают его содержимое через зонд. Подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. Смазывают глотку и корень языка 1% раствором дикаина в дозе 1 мл на 10 кг массы больного. Под рентгенологическим контролем вводят в пищевод и правильно устанавливают кардиодилататор. Расширение кардии продолжается 1025 мин.

При использовании дилататора Штарка раскрывают бранши, а при применении пневмо или гидрокардиодилатации под определенным давлением в баллон нагнетают воздух или воду. Через 24 дня проводят повторные сеансы. Общее число их составляет от 2 до 7.

Наиболее тяжелыми осложнениями кардиодилатации являются перфорация и разрыв пищевода, кровотечение из органа.

Хирургическое лечение ахалазии кардии в значительной степени является симптоматическим, устраняющим главное страдание -- непроходимость пищеводножелудочного перехода.

Наибольшее распространение получили различные варианты внеслизистой эзофагокардиомиотомии -- операция Геллера.

Техника видоизмененной эзофагокардиомиотомии по Геллеру сводится к следующему. Выполняют верхнюю серединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени и отводят ее левую долю. Диафрагму рассекают кверху на 45 см, предварительно прошив и перевязав нижнюю диафрагмальную вену. Выделяют пищевод до расширенной его части и берут на держалку. Переднюю стенку пищевода рассекают до слизистой от расширенной его части до перехода в желудок. Длина расширения мышц пищевода и желудка должна быть не менее 810 см. Разрез на пищеводе не зашивают. Диафрагму ушивают.

53. Недостаточность кардии. Рефлюксэзофагит. Клиника. Диагностика. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Показания к оперативному лечению. Виды операций

Недостаточность кардии -- синдром, возникающий вследствие нарушения физиологического механизма запирания кардии.

Чаще наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы вследствие смещения нормального сфинктера из пищеводного отверстия в грудную полость, отсутствия подкрепляющего действия диафрагмальных ножек и сглаживания пищеводножелудочного угла. Встречается также после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением кардиального сфинктера, при системном прогрессирующем склерозе (склеродермии) вследствие атрофии гладких мышц зоны кардии.

При язвенной болезни, холелитиазе и в некоторых других случаях может иметь место относительная, т. е. функциональная, недостаточность кардии изза спастического сокращения привратника и гипертонуса желудка, повышения внутрижелудочного давления. Наблюдается также при беременности, больших опухолях брюшной полости, асците вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления.

Клиника. Основными симптомами являются отрыжка воздухом и срыгивание желудочным содержимым (при наклоне туловища, в положении лежа). При сохраненной секреции желудочного сока возникает рефлюксэзофагит, имеющий свою характерную симптоматику.

Диагноз. Рентгенологическое исследование позволяет определить желудочнопищеводный рефлюкс как проявление недостаточности кардии. Однако исследование нужно проводить и в положении пациента лежа с применением специальных диагностических приемов, повышающих внутрибрюшное давление (натуживание, покашливание, давление тубусом на эпигастрий и т. д.). Эзофагоскопия позволяет выявить недостаточность кардии и рефлюксэзофагит. Тонус кардиального сфинктера можно точно оценить методом графической регистрации внутрипищеводного давления -- эзофаготонокимографией. Желудочнопищеводный рефлюкс можно выявить при рНметрии пищевода и пробой с метиленовым синим, раствор которого вводят в желудок, а затем с помощью зонда откачивают содержимое пищевода; появление окрашенной жидкости подтверждает рефлюкс.

Осложнения: развитие рефлюксэзофагита, пептической язвы и стриктуры пищевода, пищеводных кровотечений из воспаленной слизистой.

Лечение прежде всего направлено на предупреждение желудочнопищеводного рефлюкса. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, связанных с напряжением брюшного пресса и наклонами туловища. Спать рекомендуется с высоко приподнятым изголовьем. Лечение также включает терапию рефлюксэзофагита. При отсутствии эффекта и возникновении осложнений прибегают к хирургическому лечению: выполняют фундопликацию (подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной часть пищевода), пилоропластику (хирургическая операция: рассечение стенки привратника или иссечение ее участка с последующим ушиванием образовавшегося дефекта;), селективную ваготомию.

Рефлюксэзофагит -- это развитие воспалительного поражения пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого.

Проявления рефлюксэзофагита выявляют почти у половины взрослого населения, эндоскопические признаки -- более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Берретта развивается у 20% больных рефлюксэзофагитом (0,4% населения).

Классификация рефлюксэзофагита

· Степень А -- одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

· Степень В -- одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

· Степень С -- одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода

· Степень D -- одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяется на 75% и более окружности пищевода.

Проявления рефлюксэзофагита

Изжога -- наиболее характерный признак (испытывают 83% больных), появляется в результате длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приёме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Отрыжка, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, усиливается при физическом напряжении .Нарушение глотания. Боли в подложечной области или за грудиной -- появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонах туловища, в горизонтальном положении. Реже возникают ощущение кома в горле при глотании, боль в ухе и нижней челюсти, боли в грудной клетке, которые могут провоцироваться физической нагрузкой. Внепищеводные проявления -- хронический кашель, пневмония, осиплость голоса, кариес зубов и т.д.

Диагностика рефлюксэзофагита

· Рентгенологическое исследование лёжа на спине или в вертикальном положении при сильном наклоне пациента кпереди: заброс сульфата бария в пищевод

· Эндоскопическое исследование с биопсией

· Эзофаготонокимография (манометрия)

· Суточная рНметрия -- основной метод контроля эффективности лечения.

· Билиметрию проводят для выявления щелочных (жёлчных) рефлюксов

· Сцинтиграфия показана для выявления моторноэвакуаторных нарушений пищевода

· Омепразоловый тест

· Тест Бернстайна

· Лечение рефлюксэзофагита

· Прекращение курения

· Нормализация массы тела

· Подъём головного конца кровати

· Избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, ремней

Нежелателен приём лекарственных средств, снижающих тонус пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты)

Диета: ограничение продуктов, усиливающих газообразование, острой, очень горячей или холодной пищи; избегать приёма алкоголя, продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (лук, чеснок, перец, кофе, шоколад и др.); избегать переедания, последний приём пищи -- не позднее чем за 3--4 часа до сна.

Лекарственную терапию проводят не менее 8--12 недель с последующей поддерживающей терапией в течение 6--12 месяцев. Применяют ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол) в обычной или двойной дозировке, антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гелусиллак и др.) назначают обычно через 1,5--2 часа после еды и на ночь. Прокинетики -- домперидон, метоклопрамид.

Хирургическое лечение. Показания к оперативному лечению: осложнения рефлюксэзофагита (стриктуры пищевода, повторные кровотечения, пищевод Берретта), неэффективность медикаментозной терапии (в течении 6 месяцев) у молодых пациентов, сочетание рефлюкса с бронхиальной астмой

54. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются довольно редко. Они составляют всего 0,5--5 % от всех опухолевых поражений пищевода. Наиболее часто различные доброкачественные опухоли пищевода встречаются у людей в возрасте 25--60 лет, болеют преимущественно мужчины. В настоящее время этиология этих заболеваний неизвестна, за исключением некоторых видов кист пищевода, являющихся врожденными пороками развития.

Патологическая анатомия. По своему происхождению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли и кисты.

По форме роста выделяют внутрипросветные опухоли -- аденомы, папилломы, фибромы, липомы и внутристеночные -- прочие виды опухолей.

Клиника. Клинические проявления болезни обусловлены формой роста опухоли, ее размерами и локализацией. В значительно меньшей степени клиника заболевания связана с гистологической структурой. Следует отметить, что нет строгого параллелизма между величиной опухоли и выраженностью клинической картины. Иногда даже крупные опухоли длительное время протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом, эндоскопическом исследовании пищевода или на вскрытии. Реже при небольших опухолях больные жалуются на довольно сильные спастические боли за грудиной или в эпигастральной области, дисфагию, что связано с функциональными расстройствами моторики пищевода и эзофагоспазмом.

Более значительное влияние на клиническую картину заболевания оказывает форма роста опухоли. При внутрипросветных опухолях пищевода ведущим симптомом болезни является дис фагия, как правило, незначительная или умеренно выраженная. Нарастание степени дисфагии происходит медленно, по мере роста самой опухоли.

Вторым по частоте симптомом является тупая боль умеренной интенсивности, локализующаяся за грудиной. Боль усиливается при приеме пищи. Среди других клинических проявлений внутрипросветных опухолей следует отметить тошноту, слюнотечение, срыгивание, ощущение инородного тела за грудиной. При больших размерах внутрипросветных опухолей дисфагия может быть достаточно выраженной, нередко возникает рвота, больные теряют в массе тела. Однако выраженных нарушений общего состояния пациентов обычно не наступает. Полной непроходимости пищевода вследствие доброкачественных внутрипросветных опухолей, как правило, не бывает.

Внутрипросветные опухоли локализуются чаще всего в верхней трети пищевода. Нередко аденомы, папилломы и липомы располагаются на довольно длинной ножке и при рвоте могут мигрировать из пищевода в просвет гортани, вызывая асфиксию, иногда даже со смертельным исходом.

Внутристеночные опухоли обычно локализуются в нижней половине пищевода, длительное время протекают бессимптомно. Лишь по достижении опухолью значительных размеров возникает дисфагия, являющаяся наиболее частым симптомом заболевания. Полной непроходимости пищевода, как правило, не бывает, за исключением случаев, когда опухоль циркулярно охватывает пищевод.

Среди прочих клинических проявлений внутристеночных опухолей наиболее часто наблюдается тупая боль за грудиной или в области мечевидного отростка, тошнота, снижение аппетита. Общее состояние больных обычно не нарушается. При преимущественно экстраэзофагеальном росте опухоли, при ее больших размерах могут наблюдаться симптомы, связанные с компрессией органов средостения -- постоянные тупые боли за грудиной, сухой кашель, одышка, нарушение сердечного ритма, осиплость голоса.

Кисты пищевода. Занимают второе место по частоте среди всех доброкачественных опухолей пищевода. Наиболее частая их локализация -- нижняя часть пищевода. Большинство кист пищевода являются врожденными. Они представляют собой тонкостенные образования, содержащие прозрачную желтоватую или опалесцирующую жидкость. Наружная стенка кисты представлена фиброзной и гладкомышечной тканью, внутренняя -- плоскоклеточным или цилиндрическим, мерцательным (при бронхогенных кистах) эпителием. Содержимое кисты определяется морфологической структурой ее внутренней оболочки. Оно может быть серозным, слизистым, серозногнойным, желеобразным. Во всех случаях в содержимом кисты определяются слущенные эпителиальные клетки. Если внутренний слой кисты представлен желудочной слизистой оболочкой, довольно часто содержимое ее приобретает геморрагический или бурый оттенок. В этих случаях за счет активной секреции желудочного сока киста может быстро увеличиваться в размерах, вызывая сдавление жизненно важных органов средостения с характерной клинической симптоматикой (компрессионный синдром). Нередко наблюдаются изъязвление и кровотечение в просвет кисты. При инфицировании микробной флорой кисты могут нагнаиваться. Описаны случаи и их злокачественной трансформации, что наблюдается и при других доброкачественных новообразованиях пищевода у 10 % больных.

Диагностика. Объективное исследование, как правило, не выявляет специфических симптомов доброкачественных опухолей пищевода. При больших размерах их могут выявляться притупление перкуторного звука в задних отделах легких, а также типичные проявления компрессионного синдрома. Основными способами инструментальной диагностики являются рентгенография пищевода, эзофагоскопия и компьютерная томография.

При рентгенологическом исследовании внутрипросветные опухоли представляются в виде локального утолщения одной из складок (на ранней стадии развития) или округлого дефекта наполнения на широком основании или на ножке. Очертания его резкие, иногда мелковолнистые. Структура тени папилломы может быть сетчатой ввиду соеочкового характера ее поверхности. Складки слизистой оболочки утолщены и огибают полип. Перистальтика не нарушена, задержка контрастной массы бывает лишь при больших размерах новообразования или при локализации его в брюшной части пищевода над кардиальной частью желудка. При глотании образование смещается вместе со стенкой пищевода в проксимальном направлении.

При внутристеночных опухолях складки слизистой оболочки сохранены, могут лишь огибать опухоль и обычно сужены или уплощены. Сама опухоль дает краевой дефект наполнения с ровными контурами. Перистальтика и эластичность пищевода в зоне проекции новообразования сохранены. Если опухоль растет из мышечной оболочки и привела к атрофии ее, наблюдается перерыв перистальтики. Опухоль обычно хорошо смещается при глотании. При преимущественно экстраэзофагеальном росте и связи ее с органами средостения смещаемость ограничена. Наиболее частый симптом -- краевой дефект наполнения с четкими ровными контурами. В отличие от дефекта наполнения вследствие сдавления пищевода извне, со стороны окружающих органов доброкачественные опухоли не вызывают смещения пищевода. Отличительной особенностью их является наличие четкого угла между стенкой неизмененного пищевода и краем опухоли (симптом козырька), выявляемого в боковой проекции. На хороших рентгеновских снимках и томограммах (в особенности компьютерных) удается получить изображение той части опухоли, которая вдается в окружающую медиастинальную клетчатку. При крупных опухолях наблюдается веретенообразное расширение вышележащих отделов пищевода.

При преимущественно экстраэзофагеальном росте опухоли ее взаимосвязь с окружающими органами средостения может быть изучена с помощью пневмомедиастинографии. В этих случаях рентгенологическое исследование выполняют после введения газа (кислород) в средостение. Более полную информацию дает компьютерная томография. Этот способ исследования дает возможность дифференцировать кисты пищевода (которые слабее поглощают рентгеновское излучение) от солидных опухолей.

Всем больным с подозрением на опухоль пищевода показана эзофагоскопия. При внутрипросветных опухолях выявляют округлые образования, покрытые малоизмененной слизистой оболочкой. Во время их инструментальной пальпации возможна умеренная кровоточивость слизистой оболочки. Прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием материала позволяет установить окончательный диагноз, верифицировать гистологическую структуру опухоли.

Для внутристеночных опухолей характерно наличие образования, выступающего в просвет пищевода. Слизистая оболочка над ним, как правило, не изменена, рельеф ее сохранен или несколько сглажен. При изъязвлении опухоли можно обнаружить дефект слизистой оболочки. Следует подчеркнуть, что при наличии интактной слизистой оболочки над новообразованием биопсию при выполнении эзофагоскопии производить не надо. Это связано с тем, что при оперативном лечении внутристеночных опухолей обычно удается вылущить опухоль без повреждения покрывающей ее слизистой оболочки. Если же ранее больному была произведена эзофагобиопсия, при выделении опухоли легко травмируется слизистая оболочка, вскрывается просвет пищевода, что значительно увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому клиническое применение биопсии показано лишь при внутрипросветных опухолях и при изъязвленных внутристеночных образованиях, когда слизистая оболочка над опухолью уже разрушена.

Дифференциальная диагностика. Ее необходимо проводить прежде всего со злокачественными опухолями пищевода. Учитывая, что клинические проявления этих групп заболеваний довольно схожи и чаще всего проявляются в виде дисфагии, большое внимание должно быть уделено анамнезу болезни. Более молодой возраст больного, длительное течение заболевания без признаков интоксикации и кахексии свидетельствуют в пользу доброкачественного поражения пищевода. Тем не менее наибольшее значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей пищевода имеют инструментальные методы исследования, прежде всего эндоскопическое исследование. В редких случаях окончательный диагноз устанавливают на основании данных интраоперационных находок или морфологического исследования удаленного препарата (экстренного или планового).

Лечение. Лечение доброкачественных опухолей пищевода только оперативное. Показанием к операции является реальная возможность злокачественного перерождения, развития компрессионного синдрома, кровотечения и других осложнений.

Внутрипросветные опухоли, располагающиеся на ножке, могут быть удалены с помощью эндоскопа электроэксцизией. При внутристеночных опухолях обычно выполняют торакотомию и энуклеацию опухоли с последующим восстановлением целости мышечной оболочки пищевода. Во время выделения опухоли из окружающих тканей необходимо стремиться не повредить слизистую оболочку во избежание развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде в результате недостаточности наложенных швов. При опухолях больших размеров со значительным разрушением мышечной оболочки пищевода в редких случаях приходится выполнять резекцию пораженного участка органа с последующей пластикой его тонкой или толстой кишки или наложением эзофагогастроанастомоза (при локализации опухоли в нижней трети пищевода) .

55. Рак пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Подготовка, доступы, анестезия, виды операций. Органы для эзофагопластики. Пути проведения трансплантата по отношению к грудной клетке и плевральной полости

Среди всех злокачественных новообразований рак пищевода составляет около 4--6 %. В нашей стране он занимает 6--7е место среди злокачественных опухолей и 3е место в структуре причий смертности от онкологических заболеваний, уступая лишь раку желудка и раку легкого. Заболевание встречается чаще всего у лиц в возрасте старше 60 лет, женщины болеют в 2--5 раз реже мужчин. У 65 % больных опухоль локализуется в средней трети пищевода, у 25 % -- в нижней его трети и у 10 % пациентов -- в верхней трети. Особенно часто опухоль располагается в местах физиологических сужений пищевода.

Классификация. Различают следующие стадии рака пищевода:

0 стадия -- так называемая преинвазивная карцинома;

I стадия -- четко ограниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои; проходимость пищевода не нарушена; метастазы отсутствуют;

IIа стадия -- опухоль прорастает мышечный слой и адвентицию; метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют;

IIб стадия -- опухоль прорастает мышечный слой и адвентицию; имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах;

III стадия -- опухоль занимает большую полуокружность пищевода или циркулярно охватывает его, прорастает всю стенку пищевода, спаяна с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена полностью; множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах;

IV стадия опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его пределы, пенетрируя в близлежащие органы; имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристи опухоли по системе TNM, учитывая при этом следующие факторы: первичную о КУ холь, глубину инвазии, состояние регионарных лимфатических узлов, отдаленнь метастазы. Эта классификация для рака пищевода является более удобной и точной

Т -- первичная опухоль:

ТХ -- недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО -- первичная опухоль не определяется;

Tis -- преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Tl -- опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;

Т2 -- опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя;

ТЗ -- опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;

Т4 -- опухоль распространяется на соседние структуры.

N -- регионарные лимфатические узлы:

NX -- недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N1 -- нет признаков метастатического поражения;

N2 -- имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М -- отдаленные метастазы:

MX -- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

МО -- нет признаков отдаленных метастазов;

M1 -- имеются отдаленные метастазы.

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода:

M1a -- метастазы в чревных лимфатических узлах;

M1b -- другие отдаленные метастазы.

Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода:

М1а -- метастазы в шейных лимфатических узлах;

M1b -- другие отдаленные метастазы.

Для опухолей среднегрудного отдела пищевода:

М1а -- метастазы не определены;

М1b -- нерегионарные лимфатические узлы и другие отдаленные метастазы.

Клиника и диагностика. Достоверный диагноз заболевания обычно устанавливается лишь при сопоставлении результатов комплексного исследования пищевода различными методами и данными клиники. Важное значение имеют данные анамнеза, общее состояние больного. Внешний вид больного и данные объективного обследования на ранних стадиях заболевания, как правило, не обнаруживают какихлибо патологических изменений. Поэтому основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, при котором выявляются следующие характерные признаки: нарушение структуры рельефа слизистой, обнаружение дефекта наполнения, наличие тени опухолевого узла, отсутствие перистальтики стенки пищевода. Достоверные представления о состоянии и особенностях стенок пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологическом исследовании в различных положениях, а также с помощью двойного контрастирования и париетографии. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, рентгенографию в прямой, боковой и косой проекциях.