Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

106

4,9

Шизоидное расстройство личности

27

8,3

180

8,3

Эмоционально-неустойчивое

(возбудимые) расстройство личности

21

6,5

150

6,9

Ананкастическое расстройство

личности

38

11,7

205

9,4

Достоверные статистические различия установлены по нескольким показателям. В частности, в изученной выборке реже регистрировались астенические расстройства (7,4% против 12,2% в эпидемиологической выборке) и не квалифицировано ни одного случая обсессивно-компульсивного расстройства, нервной анорексии и булимии, доли которых по данным эпидемиологической оценки составили 0,3%, 4,5% и 2,9% соответственно. С другой стороны, на уровне статистической тенденции чаще квалифицировалось паническое расстройство (10,8% против 6,4% в эпидемиологической выборке), агорафобия (8,0% против 6,5%), ипохондрические фобии (8,0% против 6,6%), а доля депрессивных расстройств (13,3) статистически достоверно (р < 0,05) превышала аналогичный показатель эпидемиологического исследования (7,8%). Можно предполагать, что в специализированных клиниках накапливаются пациенты с наиболее длительными формами органных неврозов, характеризующиеся несколько иным спектром коморбидных психических расстройств. Однако, подтвердить данное предположение не представляется возможным, так как в рамках эпидемиологической оценки длительность течения органных неврозов не оценивалась в связи с ограничением времени на сбор и верификацию анамнестических сведений.

В рамках настоящего клинического исследования изучалась связь манифестации органных неврозов с соматической патологией. В результате такой оценки установлено, что в изученной выборке формирование органных неврозов при соучастии соматической патологии происходило у большинства пациентов: 220 из 324, 67,9%. Распределение соматической патологии на момент манифестации органных неврозов, установленной ретроспективным методом оценки, представлено в таблице 6.

Таким образом, полученные показатели в большинстве своем согласуются с результатами эпидемиологической оценки, представленными в предыдущей главе. Установлен лишь незначительное число показателей, характеризующихся достоверными различиями, которые, по-видимому, отражают некоторое расхождение в характеристиках пациентов учреждений общего профиля и специализированных клиник, в которых был отобран материал для клинической оценки органных неврозов. В целом представленные различия представляется возможным рассматривать вне рамок клинически и статистически значимых, а материал исследования оценивать как репрезентативный в сопоставлении с общими характеристиками пациентов общемедицинской практики, страдающих органными неврозами.

Таблица 6. Формирование органных неврозов и соматическая патология (данные анамнеза).

Связь с соматической патологией	Число пациентов изученной выборки (n=324)
	Абс.	%
Без соучастия соматической патологии	157	48,5
На фоне соматической патологии	166	51,2
бронхо-легочной системы (атопическая БА, риниты, синуситы, бронхиты, дискинезии бронхиального дерева, пролапс трахеи т.д.)	102	31,5
сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, WPW синдром, пролапс митрального клапана и т.д.)	77	23,8
пищеварительной системы (эрозивный гастродуоденит, хронические холецистит и панкреатит, постинфекционный колит, диафрагмальная грыжа, дискинезия желчного пузыря)	101	31,2
других органов/систем	42	13,0

ГЛАВА 3.

Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети.

По современным эпидемиологическим оценкам соматоформные расстройства характеризуются высокими показателями распространенности. В частности, как указывают Kaplan и Sadock [2000], доля лиц с соматоформными расстройствами (СФР) в населении оценивается от 0,2 до 2,0%. В результате оценки за период 6 месяцев показатель распространенности СФР в населении достигает 21,9% [Ritsner M. с соавт., 2000].

Распространенности СФР в общемедицинской практике посвящено множество эпидемиологических оценок. Большое международное эпидемиологическое исследование ВОЗ было выполнено [Gureje O., Simon G.E., 1999] на материале 25916 пациентов общемедицинской практики (15 клинических центров из 14 стран) в соответствии со сравнительно жесткими критериями диагностики расстройства - минимум 4 симптома СФР у пациентов мужского пола и минимум 6 - у больных женского пола. В соответствии с указанными критериями распространенность соматоформных расстройства составила 21,0%. Сходные показатели приводятся в других больших исследованиях: 22,9% по данным Golding J.M. с соавт. [1992], полученными при изучении 1732 больных общемедицинской практики с применением критериев DSM-III-R; 21,3% по результатам обследования 1559 больных общемедицинской практики по критериям МКБ-10, выполненного Garcia C. J. с соавт. [1998]. На материале 191 пациента, последовательно обратившегося за помощью к семейному врачу, Fink P. с соавт. [1999] оценивают распространенность соматоформных расстройств в 22,3% по критериям МКБ-10 и 30,3% по критериям DSM-IV (из расчетов исключались больные, квалифицированных как “неуточненное соматизированное расстройство”). Сходные показатели получены в работах Weich S. с соавт. [1995] - 21,3% и Katon W. с соавт. [1990] - 20,2%. Причем, как указывается в цитируемых публикациях, пациенты с СФР встречаются преимущественно в амбулаторной сети, тогда как в исследованиях, выполненных в условиях стационаров общего профиля доли больных с СФР существенно снижаются. Так, по данным Snyder S. и Strain J.J. [1989] распространенность СФР (по критериям DSM-III) у пациентов соматического стационара за период оценки с 1980 г. по 1987 г. составляет 1.8% на момент консультативного осмотра при поступлении и 2,6% на момент выписки из стационара.

Несмотря на несомненные достовинства приведенных выше и целого ряда других исследований, выполненных с применением современных диагностических критериев и на больших выборках, представленные данные отражают, как правило, распространенность отдельных симптомов или комбинаций определенного числа симптомокомплексов СФР (в соответствии с критериями, принятыми в тех или иных работах), без учета специфических демографических показателей и синдромальной структуры, отражающих клинические особенности СФР, формирующихся в рамках отдельных органов или систем.

Данные, полученные с применением органного (синдромального) подхода способствуют более точной эпидемиологической оценке СФР, выступающих в рамках самостоятельных клинических заболеваний, определяемых как органные неврозы.

В частности, симптомокомплексы, соответствующие понятию синдрома Да Коста (СДК, кардионевроз), встречаются в населении с частотой 21-56% [Morris С., 1991]. Невротические кардиалгии, сопровождающиеся кардиофобиями, диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца [Katon W., 1990], у 10-61% пациентов, направленных на ангиографию (отсутствие или клинически незначимый стеноз коронарных артерий) [Marchandise B. с соавт., 1978; Proudfit W. с соавт., 1966; Bass С. с соавт., 1983], а среди пациентов, поступающих в отделения скорой медицинской помощи с подозрением на ургентную медицинскую патологию, доля больных с кардионеврозом составляет 69% [Wulsin L. с соавт., 1988].

Распространенность синдрома гипервентиляции (СГВ) оценивается в 5-10% в населении [Земцовский Э.В., 1998]. Отмечается, что СГВ страдает каждый 8 пациента на приеме у пульмонолога [Lum L.C., 1975].

Встречаемость синдрома раздраженного кишечника (СРК) в населении достигает 20% на протяжении жизни и в 8%-19% на момент эпидемиологического исследования [Drossman D.A., 1994]. В соответствии с современными данными СРК диагностируется у 30% пациентов, обращающихся к врачам общемедицинской практики с жалобами со стороны ЖКТ [Thompson W. с соавт., 1999], у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам [Harvey R.F. с соавт., 1983], а также у 13-52% больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение [Walker E. с соавт., 1990].

Таким образом, в современной литературе имеются лишь отдельные сведения о распространенности органных неврозов у больных общемедицинской практики. В то же время практически полностью отсутствует информация о структуре коморбидности органных неврозов с психической и соматической патологией.

Для изучения этих недостаточно исследованных аспектов рассматриваемой проблемы представлялось целесообразным изучить эпидемиологические характеристики органных неврозов (как в целом, так и отдельных клинических типов) у пациентов крупной больницы, структура которой предусматривает наличие отделений различного профиля (терапевтических, хирургических, гинекологических и т.д.) и участка городской поликлиники. Такое исследование будет способствовать разрешению ряда как теоретических, так и практических задач. В частности, изучение рассматриваемых психосоматических состояний на эпидемиологическом уровне позволит уточнить целый ряд факторов, способных оказывать влияние на формирование органных неврозов, включая перенесенные и актуальные психические и соматические заболевания, а также социальные (образование, социальное положение, трудовой и семейный статус, уровень доходов) и демографические показатели (пол, возраст). Кроме того, исследование распространенности органных неврозов будет способствовать определению потребности больных соматического стационара в психиатрической помощи, психофармако- и психотерапии, разработать организационные формы помощи этому контингенту больных.

Для решения указанных задач проведено клиническо-эпидемиологическое обследование (методика изложена в главе “Методы и материалы исследования”) пациентов крупной многопрофильной больницы Москвы (ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова, главный врач - О.В. Рутковский) и поликлиники Москвы (поликлиника № 171, главный врач - Э.С. Попова).

Фактически обследован 2181 пациент (1261 женщина и 947 мужчин), из них 1718 пациентов ГКБ № 1 (982 женщины, 736 мужчин) и 463 пациента поликлиники № 171 (279 женщин и 184 мужчины). Средний возраст пациентов составил 54,10,8 года. Причем пациенты поликлиники оказались достоверно старше больных ГКБ № 1 (57,30,5 против 53,70,7 - U тест Манна-Уитни, p<0,01). В свою очередь женщины были старше мужчин (57,20,9 против 49,70,5 - U тест Манна-Уитни, p<0,0000001).

Более трети (35%) пациентов имели высшее образование: с полным высшим - 720 наблюдений (33%) (с неполным высшим образованием: 44 наблюдения - 2%). Среднее специальное образование получили 523 пациента (24%), среднее, неполное среднее и начальное образование - 436 (20%), 262 (12%) и 196 (9%) больных соответственно.

Немногим меньше половины пациентов - 934 (42,8%) - не была занята трудовой деятельностью. Инвалидность по соматическому заболеванию имели 528 пациентов (24,2%). Из них у 29 (1,3%) установлена первая группа, у 499 (22,9%) - вторая, и у 35 (1,6%) - третья. 15 больных (0,9%) имели инвалидность по психическому заболеванию (у всех была вторая группа). 646 (29,6%) пациентов получали пенсию, 223 (10,2%) не работали без оформления инвалидности Число неработающих (1047 наблюдения) было несколько меньше, чем общее число больных, имевших инвалидность, пенсионеров и безработных (1167 больных), поскольку часть из них продолжали трудовую деятельность..

Из 1247 (57% от всей выборки) работающих примерно половина - 631 занимались преимущественно физическим трудом, остальные 616 - умственным. Из числа занятых профессиональной деятельностью 56 (2,6%) были научными работниками; 133 (6,1%) - учащимися; 12 (0,6%) - военнослужащими; 83 (3,8%) - руководящими работниками (директора, высший менеджмент и т.д.); 243 (11,1%) - специалистами (инженеры, врачи, учителя и т.п.); 217 (9,9%) - служащими (средний технический персонал, низший менеджмент и пр.); 105 (4,8) - работниками сферы обслуживания; 243 (11,1%) - квалифицированными, 128 (5,9%) - неквалифицированными и 8 (0,4%) - сельскохозяйственными рабочими; 19 (0,9%) - лицами свободных профессий.

Большинство пациентов из 2181 обследованного состояли в браке - 1192 (54,7%). 187 (8,6%) были разведены, 289 (13,3%) - холосты (не замужем), 513 (23,5%) - вдовцы (вдовы).

Суммарная распространенность соматоформных расстройств в изученной выборке составила 20,1% (439 пациентов) (таблица 1), что сопоставимо с результатами других эпидемиологических исследований, представленных в начале настоящей главы. Из этого числа в соответствии с оригинальными критериями, разработанными в рамках настоящего исследования (изложены в главе “Методы и материалы исследования”), у 11,4% (248 пациентов) СФР формировались в рамках органных неврозов, у остальных 8,8% (191 пациент) - соматизированных истерических расстройств (различия между органными неврозами и явлениями соматизированной истерии, а также эпидемилогические данные по соматизированной истерии представлены в главе “Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов”).

При этом выявляются неравномерные пропорции представленности органных неврозов в двух изученных контингентах больных общемедицинской сети: если доля больных с органными неврозами среди пациентов ГКБ № 1 составляет 4,0%, то среди пациентов поликлиники № 171 этот показатель возрастает до 38,7%. Данный факт, по-видимому, объясняется тем, что формирование органных неврозов не сопряжено с тяжелыми формами соматической патологии, требующими лечения в условиях стационара общего профиля. Для аналогичных показателей соматизированной истерии сохраняются те же тенденции, однако полученные значения для ГКБ №1 и поликлиники №171 различаются в значительно меньшей степени - 7,8% и 12,3%.

В ходе исследования регистрировалось 6 вариантов органных неврозов, которые, как следует из приведенных данных (таблица 1), значительно различаются по показателям распространенности среди пациентов общемедицинской практики.

Из их числа можно выделить 3 варианта, отличающиеся достоверно более высокими значениями распространенности, чем другие, а именно - синдром Да Коста (СДК, кардионевроз), синдром гипервентиляции (СГВ) и синдром раздраженного кишечника (СРК). Статистически достоверное преобладание СДК, СГВ и СРК отмечается как в общей выборке (4,7%, 2,1% и 2,8% соответственно против 1,8% для других органных неврозов в сумме), так и среди пациентов многопрофильного стационара (1,8%, 0,6% и 1,0 соответственно против 0,5% для других органных неврозов в сумме) и городской поликлиники (15,6%, 7,3% и 9,7% соответственно против 6,1% для других органных неврозов в сумме). Полученные данные в целом согласуются с результатами других эпидемиологических исследований, авторы которых также отмечают наибольшую распространенность указанных выше трех вариантов функциональных нарушений внутренних органов [Katon W., 1990; Земцовский Э.В., 1998; Drossman D.A., 1994 и др.].

Таблица 1. Встречаемость органных неврозов у пациентов многопрофильного стационара и городской поликлиники.

	ГКБ №1 (n=1718)	П-ка 171 (n=463)	Вся выборка (N=2181)
	Абс	%	абс	%	абс	%
Соматоформные расстройства
	203	11,8	236	50,9	439	20,1
Органные неврозы
В целом	69	4,0	179	38,7	248	11,4
СДК	31	1,8	72	15,6	103	4,7
ГВС	11	0,6	34	7,3	45	2,1
СРК	17	1,0	45	9,7	62	2,8
СРЖ	3	0,2	6	1,3	9	0,4
СРП	2	0,1	4	0,9	6	0,3
СРМП	5	0,3	18	3,9	23	1,1
Соматизированная истерия
	134	7,8	57	12,3	191	8,8

Условные обозначения: СДК - синдром Да Коста (кардионевроз), ГВС - гипервентиляционный синдром, СРК - синдром раздраженного кишечника, СРЖ - синдром раздраженного желудка, СРП - синдром раздраженного пищевода, СРМП - синдром раздраженного мочевого пузыря.

Учитывая сравнительно малое число пациентов с органными неврозами среди больных ГКБ № 1, представляется нецелесообразным проводить дифференцированную оценку эпидемилогических показателей изучаемых состояний в контингентах стационара и городской поликлиники. Поэтому при анализе характеристик органных неврозов у больных стационара ограничимся лишь особенностями распределения этих состояний в различных отделениях ГКБ № 1 (таблица 2).

Как можно видеть, большинство пациентов с органными неврозами находились в относительно малом числе отделений ГКБ № 1. Тот факт, что максимальные доли органных неврозов установлены для больных кардиологического и общего терапевтического отделений (40%), по-видимому, объясняется следующим: во-первых, высокими показателями распространенности СДК, значительно превышающими аналогичные показатели других органных неврозов; во-вторых, широкий профиль общего терапевтического отделения, в котором возможно накопление диагностически трудных пациентов с жалобами на нарушения функций внутренних органов и алгии, к которым относятся и больные с органными неврозами.

Таблица 2. Доли пациентов (%) с органными неврозами в отделениях ГКБ № 1 от числа больных органными неврозами и общего числа пациентов в отделениях.

	Отделения ГКБ № 1
	Общее терапевтическое	Кардиологическое	Гинекологическое	Неврологическое	Травматологическое	Хирургическое	Ревматологическое
СДК (n=31)
Абс.	8	12	5	4	2	0	0
% от числа больных с СДК	26	39	16	13	6	0	0
% от числа больных в отделении	11	11	5	2	1	0	0
ГВС (n=11)
Абс.	7	3	1	0	0	0	0
% от числа больных с ГВС	64	27	9	0	0	0	0
% от числа больных в отделении	10	3	1	0	0	0	0
СРК (n=17)
Абс.	12	0	4	0	1	0	0
% от числа больных с СРК	71	0	24	0	6	0	0
% от числа больных в отделении	16	0	4	0	0	0	0
Все органные неврозы (n=69)
Абс.	29	16	12	5	3	2	2
% от числа больных с органными неврозами	42	23	17	7	4	3	3
% от числа больных в отделении	40	14	11	2	1	2	3
Общее число больных в отделении	234	114	107	73	317	112	72

Сравнительно высокая доля больных органными неврозами в гинекологическом отделении (11%) обеспечивается, в первую очередь, за счет пациентов с СДК (5%) и СРК (4%), что, веротно, связано со значительного преобладания среди больных с СДК пациентов женского пола (см. ниже), а также особенностями клиники СРК, при котором абдоминалгический синдром может вызывать подозрение на гинекологическую патологию. С другой стороны, следует отметить, что в данном стационаре нет специализированного пульмонологических и гастроэнтерологических отделений, что, возможно, также оказывает влияние на распределение пациентов с ГВС и СРК в терапевтическое и гинекологическое отделения.

Переходя к рассмотрению других эпидемиологических показателей отметим, что далее все приводимые данные будут отражать характеристики органных неврозов в сумме для пациентов ГКБ №1 и поликлиники №171.

Социально-демографические характеристики больных органными неврозами свидетельствуют о значительном преобладании женщин - более, чем в два раза в сравнении с мужчинами (70,9% против 29,1% соответственно), что достоверно отличает пациентов с органными неврозами от всей изученной выборки, в которой рассматриваемое соотношение женщин и мужчин составило 57,8% против 43,2%. Полученные пропорции пациентов с органными неврозами соотносятся с данными других исследований, свидетельствующими о преобладании больных женского пола примерно в 2-3 раза [Rost K.M. с соавт., 1992; Kroenke K., Spitzer R.L, 1998; Snyder S., Strain J.J., 1989 и др.].

Также установлены различия в показателях среднего возраста на момент обследования. Средний возраст в группе пациентов с органными неврозами составил 49,2+2,1 лет, что достоверно ниже, чем во всей выборке (54,10,8 года, U тест Манна-Уитни, p<0,01), а также в отдельности в выборках больных поликлиники №171 и ГКБ №1 (57,30,5 и 53,70,7 соответственно, U тест Манна-Уитни, p<0,001 и p<0,01 соответственно).

Результаты оценки уровня образования в свою очередь свидетельствуют об отличии пациентов с органными неврозами от всей изученной выборки. Доля больных органными неврозами с высшим образованием достоверно превосходит аналогичный показатель в общей выборке: 50,8% против 38,1% (p<0,01). По других показателям образования достоверных различий не установлено (таблица 3).

Таблица 3. Распределение показателей уровня образования у пациентов с органными неврозами и в изученной выборке.

Образование	Изученная выборка (N=2181)	Пациенты с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Высшее	832	38,1	126	50,8
Неполное высшее	96	4,4	19	7,7
Среднее специальное	482	22,1	42	16,9
Среднее	407	18,7	31	12,5
Неполное среднее	254	11,6	26	10,5
Начальное	110	5,1	2	0,8
Всего	2181	100	248	100

Ряд достоверных отличий установлен и в результате оценки распределения показателей профессиональной занятости (таблица 4). Пациентов с органными неврозами отличают более высокие доли лиц, занятых умственным и высококвалифицированным трудом: научные работники (5,6% против 2,6% в общей выборке; p<0,05), руководящие работники (9,3% против 3,8% в общей выборке; p<0,05), специалисты (34,7% против 11,1% в общей выборке; p<0,001) и служащие (14,5% против 9,9% в общей выборке; p<0,05). В то же время среди больных органными неврозами занчительно реже встречались лица, занятые низкоквалифицированным физическим трудом (3,6% против 5,9% в общей выборке; p<0,05), а также не занятые трудовой деятельностью по любым причинам (6,0% против 42,8% в общей выборке; p<0,0001).

Таблица 4. Распределение показателей профессиональной занятости у пациентов с органными неврозами и в изученной выборке.

Род трудовой деятельности	Изученная выборка (N=2181)	Пациенты с органными Неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Научные работники	56	2,6	14	5,6
Учащиеся	133	6,1	16	6,5
Военнослужащие	12	0,6	1	0,4
Руководящие работники (директора, высший менеджмент и т.д.)	83	3,8	23	9,3
Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т.п.)	243	11,1	86	34,7
Служащие (средний технический персонал, низший менеджмент и пр.)	217	9,9	36	14,5
Работники сферы обслуживания	105	4,8	20	8,1
Квалифицированный физический труд	243	11,1	25	10,1
Неквалифицированный физический труд	128	5,9	9	3,6
Сельскохозяйственные рабочие	8	0,4	0	0,0
Свободных профессий	19	0,9	3	1,2
Не работают	934	42,8	15	6,0
Всего	2181	100	248,0	100

Более высокие показатели трудоспособности и социальной адаптации больных органными неврозами в сравнении с остальными изученными пациентами общемедицинской сети подтверждаются и результатами оценки долей инвалидов. Так, процент инвалидов по соматическому заболеванию среди больных органными неврозами (3,2%) достоверно ниже (и ни одного пациента с инвалидностью I группы), чем в выборке в целом (24,2%; p<0,001). Иные закономерности выявляются в распределении больных с инвалидностью по психическому заболеванию (только II группа), отражающее преобладание таких пациентов среди лиц, страдавших органными неврозами в сравнении с общей выборкой (2,4% против 0,7%, p < 0,05), что позволяет предполагать более близкую связь органных неврозов с неблагоприятно протекающими психическими заболеваниями, чем в случаях иной соматической патологии в изученной выборке в целом.

Несмотря на более благоприятные показатели трудоспособности, пациенты с органными неврозами менее благополучны в семейной жизни. Доли одиноких среди больных органными неврозами достоверно превышают те же показатели в общей выборке. Процент проживающих в браке в группе органных неврозов меньше, чем в общей выборке (44,2% против 54,7%; p < 0,05), тогда как возрастет доля разведенных (15,3% против 8,6%; p < 0,05) и холостых (15,3% против 8,6%; p < 0,05) пациентов.

Анализ полученных клинических характеристик, отражающих структуру коморбидности органных неврозов с психической патологией, выявляет следующие закономерности (данные о коморбидной соматической патологии представлены в главе “Сравнительный анализ социально-демографических и клинических характеристик синдромов гипервентиляциии, Да Коста и раздраженного кишечника”).

У больных с функциональными расстройствами внутренних органов (органными неврозами) выявляется широкий спектр психопатологических нарушений, включающий личностные, невротические (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные) и аффективные расстройства, а также вялотекущую шизофрению. При этом доли пограничных психических и аффективных расстройств, а также наиболее легких форм эндогенно-процессуальной патологии среди всех психических заболеваний у пациентов с органными неврозами достоверно (р < 0.05) превышают аналогичные показатели в общей выборке (таблица 5).

Таблица 5. Психическая патология, достоверно чаще встречающаяся у больных с органными неврозами в сравнении с изученной выборкой в целом.

Психические расстройства	Изученная выборка (N=2181)	Пациенты с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Астения (неврастения)	123	49,6	266	12,2
Паническое расстройство	80	32,3	139	6,4
Агорафобия	77	31,0	142	6,5
Социальная фобия	14	5,6	28	1,3
Изолированные фобии	56	22,6	113	5,2
Ипохондрические фобии	66	26,6	143	6,6
Генерализованное тревожное расстройство	25	10,1	55	2,5
Обсессивно-компульсивное расстройство	5	2,0	6	0,3
Нервная анорексия	55	22,2	98	4,5
Нервная булимия	33	13,3	63	2,9
Депрессивный эпизод (легкий/умеренный)	58	23,4	170	7,8
Маниакальный эпизод (легкий/умеренный)	21	8,5	44	2,0
Вялотекущая шизофрения	29	11,7	106	4,9
Шизоидное расстройство личности	53	21,4	180	8,3
Эмоционально-неустойчивое (возбудимые) расстройство личности	29	11,7	150	6,9
Ананкастическое расстройство личности	35	14,1	205	9,4

Сходные данные приводятся в результатах других исследований, в которых установлена высокая частота пограничных психических и аффективных расстройств у пациентов общемедицинской практики, страдающих соматоформными расстройствами [Escobar J.I. с соавт., 1998]. В частности, Brown F.W. с соавт. [1990] отмечают высокую частоту большого депрессивного расстройства (54.6%), генерализованного тревожного (33.6%) и других тревожно-фобических (преимущественно - панического) расстройств (31.1%) среди коморбидной психической патологии у больных с соматоформными расстройствами (в числе наиболее редких указываются маниакальные состояния - 4.2%, а также злоупотребление психоактивными веществами - 4.9%).

Обобщая представленные данные эпидемиологического исследования органных неврозов в общемедицинской практике представляется возможным сформулировать следующее заключение.

Органные неврозы характеризуются высокой распространенностью в общемедицинской практике, достигающей в изученной выборке 11,4%. Наиболее часто встречаются 3 варианта органных неврозов - СДК (4,7%), ГВС (2,1%) и СРК (2,8%), тогда как суммарная доля пациентов с другими органными неврозами составляет лишь 1,8%.

В общемедицинской сети пациенты с органными неврозами накапливаются преимущественно в амбулаторной сети (38,7% от всех пациентов поликлиники) и в значительно меньшей степени среди больных многопрофильного стационара (4,0%).

Пациенты с органными неврозами составляют отдельную группу среди изученных больных общемедицинской практики, отличающуюся более молодым возрастом (в среднем на 5 лет моложе), пропорцией больных женского и мужского пола (примерно 2/1 против 1/1), уровнем образования (достоверно более высокий процент лиц с высшим образованием) и профессиональной деятельности (преобладают лица, занятые высококвалифицированным трудом), достоверно более благоприятными показателями трудоспособности и достоверно более высокими показателями частоты коморбидной пограничной психической патологии и личностных расстройств.

Глава 4.

Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов.

В ряде публикаций (как уже отмечалось в главе “Обзор литературы”) СФР в рамках органных неврозов отождествляются с "конверсионным неврозом" [Freud S., 1971], близким к понятиям соматизированной истерии и “синдрому Брике” [Briquet P., 1859]. Такой подход, впервые сформулированный еще в начале прошлого века H. Eppinger, L. Hess [1910], актуализируется в ряде исследований до настоящего времени [Marie-Gardin М., Collet W., 1985; Mersky H., 1983; Семке В.Я., 1988]. Клиническое сопоставления свидетельствуют о том, что конверсионный невроз отличает крайний полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений у одного пациента различных органных систем (например, сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувствительности или координации, расстройства моторики кишечника с диспноэ и т.д.). В рамках концепции конверсии дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат реализации защитного механизма - "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу.

Предложенная F. Alexander [1951] концепция вегетативного невроза, напротив, фокусируется на хронических функциональных (и органических) расстройствах с ограниченной топической проекцией в рамках одного органа (системы). Для определения ограниченных и малоизменчивых по локализации СФР в дальнейшем в рамках исследований функциональных расстройств вводится понятие “органный невроз” и проводится их целенаправленное изучение с учетом особенностей отдельно взятой органной системы [Stekel W., 1927; Smith D., 1962; Freyberger H., 1978 и др.]. При этом, в отличие от конверсионного невроза, анализ патогенетических механизмов “вегетативного невроза” не ограничивается психологическими факторами, а предусматривает возможность сложного взаимодействия стрессовых воздействий, психической и субклинической соматической патологии [Смулевич А.Б. с соавт., 1989; Pilowsky I., 1992; Морковкина И.В., Серпуховитина Т.В. 1992; Gwee K. С соавт., 1996; Whitehead W.E., Palsson O.S., 1998].

Рассматриваемая клиническая гетерогенность СФР находит свое отражение и в ряде типологических схем, предусматривающих дихотомическое деление соматовегетативных нарушений в зависимости от полиморфизма и стойкости топической проекции. К ним, в частности, относится предпринятое в работах Cloninger C. с соавт. [1984] деление пациентов с СФР на больных с разнообразными расстройствами с одной стороны и однообразными и стойкими функциональными нарушениями при ограниченном количестве соматических жалоб - с другой. Lipowski Z. [1988] считает целесообразным выделять “ограниченное соматизированное расстройство” из общей группы соматизированных расстройств. Сходным образом Лебедева М.О. [1992] в результате детального анализа клинических характеристик 97 пациентов с СФР в рамках пограничной психической патологии отмечает целый ряд различий, касающихся преморбида, клинической динамики и эффективности различных методов фармакотерапии в подгруппах больных с изоморфными и полиморфными телесными сенсациями.

В соответствии с результатами проведенного эпидемиологического исследования (представленными в главе “Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети”), суммарная доля пациентов с соматоформными расстройствами - (20,1%) включает 2 примерно равные составляющие: больные, квалифицированные в рамках органных неврозов (11,4%; 248 пациентов) и пациенты, страдающие соматизированными истерическими расстройствами (8,8%; 191 пациент). При этом, как уже отмечалось, установлены различные пропорции распределения органных неврозов и соматизированных истерических расстройств в многопрофильном стационаре и городской поликлинике: для органных неврозов это соотношение составило 4% в ГКБ №1 против 38,7% в поликлинике № 171, для соматизированных истерических расстройств - соответсвенно 7,8% против 12,3%.

Дальнейший анализ полученных эпидемиологических данных обнаруживает достоверные различия между указанными подгруппами по большинству оцениваемых социально-демографических и клинических параметров.

В частности, выявляются разные пропорции пациентов мужского и женского пола. Если среди больных с органными неврозами соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:2 (29,1% против 70,9% соответственно), то среди больных с соматизированными истерическими расстройствами обнаруживается намного более выраженное смещение пропорции в сторону женского пола, доля которых превосходит долю мужчин почти в 4 раза (19,2% против 80,8%). Значения среднего возраста на момент обследования в рассматриваемых группах пациентов остаются сопоставимыми: 49,2+2,1 для больных с органными неврозами и 48,9+2,4 лет для пациентов с соматизированными истерическими расстройствами.

Показатели уровня образования в свою очередь свидетельствуют об отличии пациентов с органными неврозами от больных с соматизированными истерическими состояниями (таблица 1). Доля больных органными неврозами с высшим образованием достоверно превосходит аналогичный показатель в группе соматизированных истерических расстройств (50,8% против 41,9%; p<0,05). В то же время среди пациентов с соматизированными истерическими расстройствами больше пациентов с неполным (14,7% против 10,5% соответственно; p<0,05) и законченным средним (18,3% против 12,9% соответственно; p<0,05) образованием, чем в группе больных с органными неврозами.

Отдельные достоверные отличия выявляются в показателях профессиональной занятости (таблица 2). Пациентов с органными неврозами отличают более высокие доли лиц, занятых в сфере науки (5,6% против 1,6% в группе больных с соматизированными истерическими расстройствами; p<0,05). В то же время доля пациентов, занятых физическим трудом, оказывается больше (различия на уровне статистической тенденции, р=0,873) в группе соматизированных истерических расстройств, чем в группе органных неврозов (17,2% против 13,7% соответственно). В отношении остальных показателей профессиональной занятости достоверных различий не установлено.

Таблица 1. Распределение показателей уровня образования у пациентов с органными неврозами и с соматизированными истерическими расстройствами.

Образование	Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191)	Пациенты с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Высшее	80	41,9	126	50,8
Неполное высшее	15	7,9	19	7,7
Среднее специальное	32	16,8	43	17,3
Среднее	35	18,3	32	12,9
Неполное среднее	28	14,7	26	10,5
Начальное	1	0,4	2	0,8
Всего	191	100	248	100

Интересно также отметить различия в показателях трудоспособности. С одной стороны, пациенты с органными неврозами значительно реже имеют группу инвалидности по соматическому заболеванию, чем больные соматизированными истерическими расстройствами: 3,2% против 9,1% соответственно (р<0,01). С другой, доля больных с инвалидностью по психическому заболеванию в группе органных неврозов достоверно превосходит аналогичный показатель для соматизированных истерических расстройств: (2,4% против 0%, p < 0,01).

Показатели семейного статуса также обнаруживают различия: доля проживающих в браке среди больных органными неврозами достоверно меньше, чем в группе соматизированных истерических расстройств: (44,2% против 64,7%; p < 0,05).

Таблица 2. Распределение показателей профессиональной занятости у пациентов с органными неврозами и с соматизированными истерическими расстройствами.

Род трудовой деятельности	Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191)	Пациенты с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Научные работники	3	1,6	14	5,6
Учащиеся	10	5,2	16	6,5
Военнослужащие	0	0	1	0,4
Руководящие работники (директора, высший менеджмент и т.д.)	16	8,4	23	9,3
Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т.п.)	57	29,8	86	34,7
Служащие (средний технический персонал, низший менеджмент и пр.)	24	12,6	36	14,5
Работники сферы обслуживания	19	9,9	20	8,1
Квалифицированный физический труд	27	14,1	25	10,1
Неквалифицированный физический труд	6	3,1	9	3,6
Сельскохозяйственные рабочие	0	0	0	0,0
Свободных профессий	4	2,1	3	1,2
Не работают	25	13,2	15	6,0
Всего	191	100	248,0	100

В результате анализа клинических характеристик, отражающих структуру коморбидности органных неврозов и соматизированных истерических расстройств с психической патологией и соматической патологией, установлен ряд различий между сравниваемыми выборками.

Распределение диагнозов психических расстройств свидетельствует о сопряженности органных неврозов и соматизированных истерических расстройств с пограничной психической патологией. При этом, как можно видеть из таблицы 3, обнаруживается связь органных неврозов со значительно более тяжелыми психическими нарушениями с тенденцией к длительному, хроническому течению. Так, в группе органных неврозов достоверно больше пациентов с паническим расстройством (44,2% против 64,7%; p < 0,05), агорафобией (44,2% против 64,7%; p < 0,05), депрессивными состояниями (44,2% против 64,7%; p < 0,05), вялотекущей шизофренией (44,2% против 64,7%; p < 0,05), тогда как у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами доминируют кратковременные (в среднем менее 3-х месяцев), психогенно или соматогенно обусловленные невротические реакции, протекающие с конверсионной симптоматикой и ипохондрическими фобиями.

Таблица 3. Психическая патология у больных с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами.

Психические расстройства	Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191)	Пациенты с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Астения (неврастения)	23	12,0	30	12,2
Паническое расстройство	8	4,2	16	6,4
Агорафобия	5	2,6	16	6,5
Социальная фобия	9	4,7	3	1,3
Изолированные фобии	3	1,6	13	5,2
Ипохондрические фобии	66	34,6	16	6,6
Генерализованное тревожное расстройство	12	6,3	6	2,5
Обсессивно-компульсивное расстройство	0	0,0	1	0,3
Нервная анорексия	1	0,5	11	4,5
Нервная булимия	2	1,0	7	2,9
Депрессивный эпизод (легкий/умеренный)	0	0,0	19	7,8
Маниакальный эпизод (легкий/умеренный)	1	0,5	5	2,0
Вялотекущая шизофрения	1	0,5	12	4,9

Анализ патохарактерологических особенностей пациентов рассматриваемых групп также позволяет установить различия в распределении диагнозов личностных расстройств. Так, в целом в группе органных неврозов достоверно больше пациентов, у которых квалифицировались личностные расстройства (в соответствии с критериями МКБ-10): 72% против 26% при соматизированных истерических расстройствах. Наряду с этим, учитывая ограничения во времени на обследование пациента при масштабном эпидемиологическом исследовании и связанные с этим затруднения в окончательной квалификации конституциональных аномалий, сопоставление долей различных вариантов личностной патологии на данном этапе не представляется возможным.

Таблица 4. Соматическая патология у больных с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами (основные диагнозы).

Соматическая патология по органам/системам	Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191)	Пациенты с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Сердечно-сосудистая система	15	7,9	75	30,2
Бронхо-легочная система	12	6,3	35	14,1
Пищеварительная система	11	5,8	47	19,0
Эндокринная система	17	8,9	16	6,5
Нарушения обмена веществ	8	4,2	7	2,8
Мочеполовая система	10	5,2	16	6,5
Система кроветворения	5	2,6	3	1,2
Соединительные ткани	10	5,2	6	2,4
Костно-мышечная система	11	5,8	7	2,8
Глаз и придатки	6	3,1	2	0,8
ЛОР-органы	9	4,7	2	0,8
Кожа и подкожная клетчатка	7	3,7	3	1,2
Другие	70	36,6	29	11,7

Спектр коморбидной соматической патологии также обнаруживает определенные различия, которые, хотя и не достигают уровня статистически достоверных, тем не менее позволяют определить наиболее общие тенденции в рамках сопоставляемых групп соматоформных расстройств (таблица 4). Полученные данные, прежде всего, свидетельствуют о том, что в группе пациентов с соматизированными истерическими расстройствами выявляется относительно широкий спектр соматических заболеваний с примерно равным распределением (не выше 8%). В группе больных с органными неврозами обнаруживается тенденция к увеличению доли соматической патологии в рамках органных систем, соответствующих топической локализации наиболее распространенных СДК, СГВ и СРК: соответственно преобладают заболевания сердечно-сосудистой (30,2%), дыхательной (14,1%) и пищеварительной (19,0%) систем, тогда как на каждое из других заболеваний приходится не более 7%.

Таким образом, результаты сравнительной оценки больных с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами позволяют предположить, что соматоформные расстройства у пациентов общемедицинской практики представляют собой гетерогенную группу патологических состояний, формирующихся, как правило, либо в рамках органных неврозов, либо в структуре соматизированных истерических расстройств. Подобная гетерогенность реализуется как на уровне социально-демографических, так и клинических показателей собственно соматоформных расстройств, а также структуры коморбидности с психической и соматической патологией.

Предварительный анализ СФР в рассматриваемом аспекте их гетерогенности уже проводился ранее в рамках исследования, выполненного сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова при участии специалистов в области сердечно-сосудистой патологии и гастроэнтерологии (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН, руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров) [Смулевич А.Б. с соавт., 2000]. В результате исследования пациентов с клиническими признаками СДК (199 наблюдений) и СРК (103 наблюдения) были сформулированы критерии клинической дифференциации соматизированных истерических расстройств (конверсионный невроз) и органных неврозов (вегетативный невроз).

В настоящем исследовании предусматривалась верификация предварительных данных и уточнение дифференциально-диагностических критериев выделенных двух вариантов СФР на основании выделенных в работе Смулевича А.Б. с соавт. [2000] основных клинических характеристик СФР. Был выполнен сравнительный анализ 2-х выборок: 324 пациента (97 с СГВ, 112 с СДК и 115 с СРК) с органными неврозами и 198 больных с соматизированными истерическими расстройствами (конверсионные расстройства по МКБ-10). Отбор пациентов проводился на клинических базах, указанных в главе “Методы и материалы исследования”.

По основным социально-демографическим характеристикам (средний возраст, распределение по полу, уровню образования, показателям профессиональной занятости и трудоспособности) обе выборки были сопоставимы с результатами эпидемиологической оценки органных неврозов и соматизированных истерических расстройств, представленных выше. Для решения поставленной задачи - подтверждения клинической гетерогенности соматоформных расстройств - выборки пациентов с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами сравнивались по целому ряду показателей:

1) Средний возраст манифестации СФР (лет)

2) Факторы, связанные с манифестацией/экзацербацией СФР:

a. Психогенные

b. Соматогенные

c. Аутохтонная манифестация/экзацербации

3) Длительность течения СФР:

a. Менее < 3 месяцев

b. 3 - 6 месяцев

c. Более 6 месяцев

4) Вегетативные расстройства (отдельная оценка функциональных нарушений сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и других систем):

a. Локализация (моно-/полиорганная)

· В пределах одного органа/системы (моноорганные)

· В пределах > 2-х органов/систем (полиорганные)

b. Изменчивость локализации в рамках клинической динамики

· Остаются в пределах одного органа/системы

· “Мигрируют” по разным органам/системам

5) Алгические расстройства (отдельная оценка функциональных нарушений сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и других систем):

a. Дескриптивные характеристики

· Четкость описания с предметными и образными сравнениями, отличие от “классических” симптомов соматической патологии соответствующего органа/системы

· Четкость описания c имитацией “классических” симптомов соматической патологии соответствующего органа/системы

· Неопределенность характеристик, затруднения в описании, вычурный характер симптомов (сенестопатии)

b. Локализация (моно-/полиорганная)

· В пределах одного органа/системы (моноорганные)

· В пределах > 2-х органов/систем (полиорганные)

c. Изменчивость локализации в рамках клинической динамики

· Остаются в пределах одного органа/системы

· “Мигрируют” по разным органам/системам

6) Коморбидная психическая патология (критерии МКБ-10)

7) Коморбидная соматическая патология (заключение соответствующих специалистов на основании клинического обследования и результатов лабораторных/инструментальных исследований)

В процессе проведенного сравнительного анализа указанных характеристик получены достоверные подтверждения выдвинутой гипотезы о дифференциации СФР у больных общемедицинской практики на 2 основные группы - органные неврозы и соматизированную истерию. Результаты оценки представлены в таблицах 4 и 5.

Соматизированная истерия (конверсионный невроз)

Предваряя изложение полученных в результате анализа случаев соматизированной истерии данных следует подчеркнуть их сопоставимость с характеристиками конверсионной истерии, изложенными в многочисленных публикациях по рассматриваемой теме и соответствующих разделах известных руководств по клинической психиатрии [Гиляровский В.А., 1954; Ганнушкин П.Б., 1964; Дубницкая Э.Б., 1987; Лакосина Н.Д., 1988; Семке В.Я., 1988; Zyngler F. с соавт., 1960; Mersky H., 1965; Cloninger C.R. с соавт., 1984; Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994 и др.].

Средний возраст манифестации СФР в данной выборке составил 23,1+4,3 лет. При этом выявлены значительный разброс данного показателя - от 14 лет до 58 лет. В связи с этим была предпринята более детальная оценка распределения пациентов с соматизированными истерическими расстройствами по возрасту манифестации, распределенному на квартили. В результате были выявлены две подгруппы, включающие более 2/3 (69%) всех пациентов данной выборки с манифестацией в возрасте 14 - 25 лет (39%) и 47 - 58 лет (30%). Полученные данные в целом согласуются с данными многочисленных исследований конверсионных (в традиционном понимании этого термина) расстройств: в первом случае речь, по-видимому, идет о формировании истерической (конверсионной по Petrilowich N. [1967]) психопатии, клинические проявления которой реализуются преимущественно в подростковом и юношеском возрасте. Во второй возрастной подгруппе изучаемые расстройства манифестируют в рамках пред климактерического и климактерического периода, формируя картину инволюционной истерии [Гейер Т.А., 1927].

Понятие конверсионного невроза предусматривает ряд психогенно (ситуационно) обусловленных нарушений телесных функций, традиционно рассматривавшихся в рамках истерических расстройств (“синдром Брике” [Guse S., 1975]). Манифестация и экзацербации соматизированных истерических расстройств в большинстве случаев (80%) сопряжены с психогенными воздействиями, среди которых преобладают (54% из 80%) социальные стрессовые факторы (утрата близкого, конфликты в семье, по месту работы и др.). В остальных 26% обнаруживается сопряженность СФР с психогенными реакциями, определяемыми в современной литературе как нозогении [Смулевич А. Б. с соавт., 1992; Смулевич А.Б., 1994; Дробижев М.Ю., 1998] - в качестве психотравмирующего фактора выступает собственно соматическое заболевание (семантика диагноза, тяжесть соматической патологии и связанные с ней вынужденные ограничения активности, как профессиональной, так и в быту).

Клинические проявления соматизированных истерических реакций представлены преимущественно острыми алгическими и вегетативными проявлениями, имитирующими ургентную сердечную (приступ стенокардии, инфаркт миокарда) при СДК, бронхо-легочную (приступ бронхиальной астмы) патологию, либо “острый живот” (перитонит) при СРК.

Длительность соматизированных истерических расстройств не выходит за рамки 6-ти месяцев, причем у большинства пациентов (72%) обратная редукция СФР наблюдается в течение первых 3-х месяцев после манифестации (экзацербации).

Конверсионный невроз отличает крайний полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений невроза у одного пациента различных органных систем, например, сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувствительности и координации или сопряженность нарушений секреции и моторики кишечника с диспноэ, повышением артериального давления и цефалгиями.

Вегетативные нарушения (функциональные расстройства внутренних органов) в большинстве наблюдений (82%) формируются одновременно в 2-х и более системах. Причем в 70% регистрируются функциональные симптомы в пределах не менее 3-х органных систем. В числе наиболее частых сочетаний выступают преходящие нарушения сердечного ритма, глубины и частоты дыхания, перистальтики кишечника (функциональные расстройства, которые, как отмечалось ранее, отличаются наибольшей распространенностью среди вегетативных дисфункций при соматизированных расстройствах). Еще одна особенность рассматриваемых состояний - тенденция к миграции функциональных нарушений: смена 2-х и более орагнов/систем по мере клинической динамики СФР выявляется у 68%. Клиническая картина СФР у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами расширяется и за счет присоединения нарушений кожной чувствительности (парестезии), регистрируемых у 56% больных данной выборки. У 23% пациентов отмечаются расстройства двигательной сферы (псевдопарезы).

Алгические расстройства, как и вегетативные, также отличаются полиморфизмом вовлеченных органов/систем (72% пациентов с проекцией болевых ощущений в области 2-х и более разных органных систем) и тенденцией к смене локализации (проекции) - 64%, по мере динамики СФР. Алгии включают, с одной стороны, патологические телесные ощущения в форме ярких, образных и отчетливо предметных телесных сенсаций (ощущение “гвоздя” или “иглы” в сердце), достигающих степени телесных фантазий (ощущение жжения в форме шара внутри живота), а с другой - поведение пациента с отчетливой истероформной окраской: демонстративность, театральность, склонность к чрезмерной драматизации собственного страдания, контрастирующие с мало выраженной реальной озабоченностью состоянием собственного здоровья (явления “прекрасного равнодушия”). Особенности проекции и описательных характеристик, как правило, позволяют легко дифференцировать соматизированные истерические нарушения от типичных проявлений соматической патологии соответствующих органов.

Сопутствующая явлениям конверсионного невроза субклиническая соматическая патология, установленная в 26% наблюдений, обнаруживает относительно равномерное распределение по разным органным системам. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой (пролапс митрального клапана, желудочковые экстрасистолы и др.), дыхательной (хронический бронхит), пищеварительной (хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и др.) и других систем регистрируются у 10%, 6%, 8% и 4% У отдельных пациентов регистрировались признаки патологии в 2-х системах одновременно. пациентов соответственно.

Психопатологическая симптоматика у большинства пациентов данной выборки (68%) представлена транзиторными истероипохондрическими фобиями (кардиофобия, танатофобия), не достигающими степени синдромально завершенных форм патологии (паническое расстройство) тревожно-фобического круга. В остальных 32% состояние пациентов квалифицировалось в рамках преходящих, ситуационно обусловленных истероаффективных реакций.

Оценка личностных расстройств, как и следовало ожидать, выявляет преобладание конституциональных аномалий истерического круга - 69%. Сочетание истерических черт с признаками других личностных расстройств (смешанные личностные расстройства по МКБ-10) установлено лишь в 14%. Среди смешанных вариантов чаще встречаются сочетания истерических и тревожных (избегающее, ананкастное) личностных расстройств - 11%. У оставшихся 3% отмечена сопряженность истерического и шизоидного личностного расстройства.