Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

После выписки отмечалось улучшение, приступы удушья полностью редуцировались. По объективным показателям оставалась соматически благополучной. Во время беременности отмечался только незначительный токсикоз второй половины. Роды протекали нормально.

Хотя свойственные и ранее эпизодические затруднения дыхания при физических или эмоциональных нагрузках сохранялись, стойкого усугубления этих ощущений не наблюдалось, круг факторов, провоцирующих дискомфорт в области груди и ощущение неполноты вдоха остался прежним. Существенных нарушений в повседневной активности, связанных с эпизодом болезненного состояния, не отмечалось. Изменения в образе жизни ограничивались несколько более повышенным вниманием к качеству окружающего воздуха - чаще стала проветривать помещения, оставляла открытой фрамугу даже в зимнее время, более настоятельно просила близких исключить определенные парфюмерные и другие запахи в ее присутствии. Также отметила, что, несмотря на хорошую физическую выносливость, стала особо чувствительной к эмоциональным нагрузкам, связанными с алкоголизмом мужа. В дальнейшем, на протяжении жизни, несмотря на периодические обострения, 4 из которых были достаточно отчетливыми и продолжались более 1 месяца, указанные особенности сохранялась без видимой динамики. Лечилась амбулаторно с применением противовоспалительных и общеукрепляющих средств.

Наиболее отчетливые и длительные нарушения дыхания отмечались в связи со значимыми соматическими и социальными факторами. Так, в 31 и 37 лет на фоне затяжных респираторных заболеваний, расцененных как бронхит после острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей, в течение 5-7 недель отмечались ежедневные, по 1-3 раза в сутки, приступы удушья с чувством сдавления грудной клетки. В этот период тревоги по поводу заболевания не испытывала, отмечалось лишь кратковременное, на несколько дней, нарушение засыпания с чувством напряжения в теле, неопределенного беспокойства. Также оставалась активной, оформляла больничный лист только на 1 неделю, пока сохранялась повышенная температура.

Следующее выраженное обострение, по поводу которого повторно обратилась в пульмонологическое отделение ММА, было связано со смертью матери. В первые 1-2 дня чувствовала некоторую растерянность, чувство тоски. С трудом засыпала, спала чутко, с частыми пробуждениями, в снах “видела” мать, которая “успокаивала” ее. В дальнейшем “взяла себя в руки”, участвовала в организации похорон. Через 4 дня уже вернулась к работе, снижения активности не отмечалось. Настроение постепенно выровнялось. За исключением первых дней выраженной подавленности не испытывала. В то же время, примерно через 1,5 - 2 недели после смерти матери возобновились приступы удушья, которые, на этот раз, сопровождались более выраженным страхом за свое здоровье. Во время нескольких наиболее тяжелых и продолжительных (до 5-10 минут) приступов, сопровождавшихся ощущением скованности в груди и “физической преграды” в проекции средней трети трахеи, не пропускающей воздух, отмечался страх смерти от удушья. Появились стойкие опасения, что ее может постигнуть участь матери, не могла отвлечься от тревожных мыслей о “тяжелой астме”, в связи с чем добилась госпитализации в пульмонологическое отделение.

Психическое состояние:

Выглядит соответственно возрасту. Одета аккуратно, косметикой не пользуется. Охотно вступает в беседу. Держится непринужденно.

В начале беседы просит открыть окна, ссылаясь на затрудненное дыхание. Согласна говорить на повышенных тонах из-за уличного шума, лишь бы чувствовать приток “свежего” воздуха.

Активна, речь громкая, отчетливая, с некоторым напором. Подробно и обстоятельно рассказывает о своем недуге. Сообщает о приступах затруднения дыхания, сопровождающихся ощущением нехватки воздуха, невозможностью “вздохнуть полной грудью”. Только при целенаправленном расспросе выясняется, что подобные ощущения могут сопровождаться сердцебиением, чувством слабости в теле. Игнорирует все ощущения, не имеющие отношения к дыхательной системе, и расценивает сердцебиение, общий физический дискомфорт как следствие “нервозного” состояния, обусловленного нарушениями дыхания.

Обеспокоена длительностью обострения, опасается, что у нее развивается тяжелое заболевание - бронхиальная астма, которое может привести, как и у ее матери, к стойкой утрате здоровья. При этом тревожные мысли о здоровье отличаются нестойкостью, внешних признаков беспокойства не обнаруживает.

Сообщает об особенной чувствительности к запахам. Ощущение нехватки воздуха появляется при контактах с запахами бензина, краски, лака, некоторых цветов, плохо переносит запах листьев помидоров, хотя плоды употребляет в пищу без каких либо последствий и других веществ. К числу неблагоприятных для дыхания факторов относит и некоторые парфюмерные изделия.

Говорит о некоторой избирательности в одежде. Предпочитает “свободные” платья и блузки, которая “не сжимают” грудь. В повседневной жизни не пользуется украшениями, которые носят на шее, хотя при необходимости выглядеть подобающе, например, на праздничных мероприятиях или торжествах, может без особых усилий преодолеть связанный с колье или бусами дискомфорт.

Отмечает, что комфортнее чувствует себя, если в помещение поступает свежий воздух, из-за чего подчас возникают сложности в отношениях с окружающими, как дома, так и в другой обстановке. Склонна к манипуляции. Например, может предварительно, как бы невзначай, упомянув о своей болезни, либо осознанно утрируя недомогание продемонстрировать внешним видом плохое самочувствие и затруднения дыхания. Если возникает ощущение дискомфорта в груди с чувством затрудненного вдоха, стремится произвести на окружающих такое впечатление, чтобы они сами предложили необходимое для нее проветривание.

В отделении поведение корректное, аккуратно соблюдает рекомендации врачей, не вмешивается в назначения. Избегая открытых конфликтов, старается придерживаться привычного для нее режима проветривания, легко нашла общий язык с соседями по палате.

На фоне проводимой терапии (паксил 20 мг/сут, алпразолам 2 мг/сут, атенолол 50 мг/сут) состояние улучшилось. Приступы удушья полностью редуцировались, нормализовался сон. Однако, наряду с обратным развитием признаков настоящего обострения, сохранялась приверженность к привычному распорядку и соблюдение установленных ограничений, на момент выписки продолжала отмечать эпизодические ощущения нерезко выраженной неполноты вдоха, свойственные ей в течение последних 2-х десятилетий жизни.

Соматическое состояние

Кожа и слизистые обычной окраски, умеренно увлажнены. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно - дыхание равномерно проводится во все отделы, ЧД 16/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 120/80, шумы не выслушиваются. Живот не вздут, обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени - по краю реберной дуги справа. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Значения пиковой скорости выдоха (PEF) в пределах нормы.

Показатели ФВД (функция внешнего дыхания) - без признаков нарушений бронхиальной проходимости.

Капнографическое исследование: уровни Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 30 мм рт. ст.

Анализ состава газов крови: признаки дыхательного алкалоза

Данные спирометрии: высокие значения минутного объема дыхания

ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.

Клинический анализ крови: Hb - 140 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 6000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 57%, лимфоциты - 34%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.

Экспертная пульмонологическая оценка: синдром гипервентиляции.

Заключение терапевта: вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

Неврологическое состояние: Лицо симметричное, язык по средней линии, глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Определяется отчетливый красный демографизм. Реакция зрачков на свет правильная, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.

Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.

Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.

Заключение гинеколога: практически здорова.

Клинический разбор

В результате психопатологического анализа состояние больной квалифицировано в рамках невротических (конституционально обусловленных) соматизированных реакций, протекающих с явлениями синдрома гипервентиляции. В пользу такого заключения свидетельствуют следующие особенности состояния: субсиндромальный уровень патологической тревоги (малые панические атаки с ограниченным числом соматовегетативных нарушений дыхания, нестойкие, мономорфные ипохондрические опасения); психогенная обусловленность тревожных и соматоформных нарушений (в рамках реакции на смерть матери); тесная сопряженность клинических проявлений с признаками конституциональной “психосоматической” акцентуации на функциях дыхания.

Психопатологические нарушения ограничиваются сравнительно редкими (1-2 в 2-3 дня) малыми паническими атаками, протекающими с ограниченным числом “2-3) соматовегетативных симптомов - ощущение неполноты вдоха, “стесненности” дыхательных движений, а также редуцированными проявлениями собственно тревоги (нестойкие опасения развития тяжелого обструктивного заболевания). В течение 1 месяца настоящего обострения регистрировалось лишь 2 развернутых панических приступа с выраженными нарушениями дыхания и витальным страхом (страх смерти от удушья). Выявленные признаки избегающего поведения во время транзиторных обострений не достигают клинически завершенных проявлений агорафобии: собственно избегающего поведения не наблюдается, а отмечается лишь единичные эпизоды опасений приступа удушья в отдельных ситуация (преимущественно метрополитен), которые при необходимости преодолеваются больной и полностью подчинены выраженности симптомов СГВ.

Учитывая субсиндромальный уровень панических атак при отсутствии признаков тревоги ожидания в промежутках между паническими приступами диагноз панического расстройства представляется неправомерным.

В ряду личностных свойств доминируют признаки гипертимии - повышенная активность, работоспособность, хорошая переносимость физических нагрузок, несколько редуцированная потребность во сне, легкость установления контактов с окружающими (при синтонности и неконфликтности в отношениях).

При этом выявляются признаки, свидетельствующие в пользу конституциональной обусловленности симптомов СГВ: акцентуация на дыхательной сфере в форме т.н. “поведенческой одышки” (особая чувствительность к качеству окружающей воздушной среды и субъективно тягостными изменениями функции дыхательной системы м признаками манипулятивного поведения и принуждения окружающих к комфортным для пациентки условиям) формируется в подростковом возрасте и далее стойко персистирует на протяжении всей жизни пациентки. Особенностью последней является акцентуация на дыхательной системе, проявляющаяся особой чувствительностью (чувство неполноты вдоха, ощущение недостаточного наполнения легких)., реализуясь в эпизодических ощущениях изменения глубины и полноты вдоха. Последние возникают, как правило, при участии провоцирующих факторов - психогенных (конфликтные ситуации в семье, на производстве) или соматогенных (преходящие респираторные заболевания, беременность). В числе факторов, способствующих формированию конституционального предрасположения к СГВ в данном наблюдении, следует выделить бронхиальную астму у матери и тяжелое легочное заболевание (пневмония) в первые годы жизни, а также экзацербации симптомов СГВ в связи с поражениями верхних дыхательных путей вирусной этиологии.

Анализ психосоматических соотношений в структуре СГВ позволяет высказать следующее предположение. Коморбидные соотношения личностных расстройств и синдрома СГВ преимущественно реализуются в рамках особой “психосоматической” акцентуации, предполагающей субклинические (врожденные или приобретенные в раннем возрасте) патофизиологические/морфологические аномалии в органах дыхания. При этом соматовегетативные нарушения в дыхательной системе могут интерпретироваться как вторичные - производные от акцентуации на функциях дыхания. Их манифестация и последующие экзацербации не сопровождается видоизменением преморбидных свойств. С известной долей условности гипотетический механизм формирования симптомов СГВ можно сопоставить с механизмом отщепления, используемым в современных клинических исследованиях динамики патохарактерологических расстройств для обозначения процессов преобразования личностных комплексов в психопатологические симптомы [Смулевич А.Б., 2000] (развитие мизофобии у лиц с врожденной “сверхчистоплотностью”, навязчивой ревности у патологических ревнивцев и т.д.). В рассматриваемых наблюдениях можно предположить, что симптомокомплекс СГВ формируется по механицизму отщепления - трансформации конституциональных психосоматических проявлений (“поведенческая одышка”) в клинический синдром гипервентиляции.

Иные психосоматические соотношения выявляются при СГВ на фоне развернутых бронхо-легочных заболеваний. В этих случаях психосоматические интеракции реализуются уже на уровне клинически завершенных тревожно-фобических расстройств и бронхолегочного заболевания: проявления СГВ выступают в качестве “общих” симптомов, интегрированных в сложный соматовегетативный симптомокмплекс при одновременном участии тревожной и соматической патологии. Реализация подобного взаимодействия может протекать по 2-м механизмам психосоматических соотношений [Смулевич А.Б. с соавт., 2000] - дублирования и амплификации.

В частности, в рамках нетяжелого обострения бронхиальной астмы симптомы СГВ, сопряженные с тревожными расстройствами (субсиндромальные панические атаки) формируются в периоды между приступами соматического заболевания. На первое место в симптоматике выступают явления диспноэ, в определенной степени дублирующие острые нарушения дыхания во время приступа бронхиальной астмы: полиморфные нарушения дыхания (ощущение неполноты вдоха, чувство нехватки воздуха, желание “наполнить легкие кислородом”, пароксизмальные поперхивания, зевота). Приступ БА не осложняется патологической тревогой и проявляется удушьем, с преимущественным затруднением выдоха или надсадным малопродуктивным кашлем. В обоих случаях симптоматика носит приступообразный характер, ее возникновение связанно с внешними провоцирующими факторами. Так, анксиозные состояния провоцируются “условно патогенными” (в аспекте легочной патологии) средовыми факторами (замкнутое, душное помещение, субъективно неприятный запах, контакт с любыми поллютантами или ирритантами, нарушение диеты, связанное не с употреблением значимых при бронхиальной астме пищевых аллергенов, а, например, с приемом горячей пищи и т.д.). Приступ соматического страдания связан с типичными для атопической бронхиальной астмы факторами.

При манифестации ПА на фоне приступа бронхиальной астмы (сопровождаются более чем 15% снижением PEF, что регистрируется при проведении пикфлуометрии) (4 наблюдения) явления пароксизмальной тревоги выступают в качестве фактора амплификации нарушений дыхания. На фоне острой обратимой бронхообструкции доминируют проявления когнитивной тревоги (витальный страх). Вместе с тем, предпочтительный для приступа БА затрудненный выдох (экспираторное диспноэ) приступообразный кашель (т.н. кашлевой эквивалент приступа) с чувством сдавления грудной клетки, напряжения мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса усиливается признаками соматизированной тревоги (“форсированное” дыхание, затруднение вдоха).

Синдром Да Коста (СДК, кардионевроз; n=112)

Средний возраст манифестации СДК достоверно превышает аналогичный показатель при СГВ (21,1 год против 14,6; р<0,05).

Среди личностных особенностей у пациентов СДК, в отличие от СГВ, доля гипертимных черт значительно снижается. Напротив, на первый план в большинстве наблюдений выступают астенические и тревожные свойства в рамках личностных аномалий истеро-тревожного (46,4%), психастенического (24,1%) и сенситивно-шизоидного (5,4%) круга. Еще в 13,4% выявляется сочетание тревоги с признаками ригидности психических процессов (ананкастные личности). В 9,0% наблюдений регистрируются шизоидные черты и, наконец, в оставшихся 1,8% - признаки эмоционально возбудимой личности.

Формирование симптомов СДК наблюдается на фоне соматопатической конституции (по Shneider К. [1928]) со склонностью к полиморфным соматизированным реакциям. Пациентам свойственна повышенная утомляемость с явлениями гиперестетической слабости (как при эмоциональных, так и физических нагрузках) с кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений (кардиалгии, цефалгии). Последние, в отличие от СГВ, не ограничиваются рамками одной (в данном случае - сердечно-сосудистой) системы. Если при СГВ расширение клинической картины СФР за счет присоединения функциональных нарушений других органов и систем встречается только в 12,4% случаев, то при СДК этот показатель возрастает до 39,3%. Более того, при СГВ, как указывалось выше, подобный относительный полиморфизм СФР отмечается только на первых этапах клинической динамики. При СДК постепенной редукции функциональных нарушений иной топической локализации не происходит. Напротив, регистрируется постепенное увеличение доли пациентов с СФР, локализующимися вне сердечно-сосудистой системы: если на момент манифестации “гетерогенные” по отношению к СДК функциональные расстройства выявляются у 24,1% больных, то в период обследования этот показатель приобретает приведенное выше значение 39,3%.

Признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана) выявляются примерно в 1/3 наблюдений (35,7%).

Если клинические проявления СГВ протекают с преобладанием поведенческих расстройств с выраженными манипулятивными тенденциями в сфере интерперсональных отношений и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, симптомы СДК в большинстве наблюдений (70,5%, 79 из 112 пациентов) обнаруживают связь с явлениями невротической ипохондрии.

В сравнении с СГВ начало и последующие обострения СДК примерно в 3 раза чаще (35,7% против 11,3%) обнаруживают сопряженность с актуальной соматической патологией: ИБС (преимущественно стенокардия легких функциональных классов) - 17,0%, гипертоническая болезнь - 10,7%, WPW синдром - 8,0% Причем в большинстве из приведенных наблюдений (24,1% из 35,7%) сердечно-сосудистые заболевания предшествовали началу СДК и только в 11,6% случаев развивались через 2-5 лет после манифестации СДК.

У пациентов без клинически завершенной сердечно-сосудистой патологии на момент манифестации СДК (77,9%) регистрируется психогенно обусловленное (33,9%) либо спонтанное (34,0%) формирование симптомов кардионевроза.

Как уже отмечалось, течение СДК имеет преимущественно фазный (ремиттирующий характер) - 67,9% пациентов. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) развиваются, как правило, в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио-, танатофобии). Активный период, а также последующие обострения отличаются большей длительностью и варьируют от 2-х до 9-и месяцев (в среднем 3,8+0,9 месяцев). Наряду с повышенным уровнем тревоги в промежутках между паническими атаками (тревога ожидания) более, чем в 2/3 из рассматриваемых случаев регистрируются явления агорафобии, причем избегающее поведении выходит за рамки легкой и умеренной степени тяжести и обнаруживают подчиненность выраженности и частоте панических приступов (вторичная агорафобия по Дмитриевой Л.Г. [1994]). В 13,4% отмечается утяжеление клинической картины за счет аффективной патологии эндогенного круга с формированием тревожно-депрессивных состояний в рамках циклотимии. Завершение активного периода и экзацербаций сопровождается полной редукцией как тревожно-фобических и аффективных расстройств, так и симптомов СДК.

Хронификация с признаками непрерывного (однородного) течения кардионевроза, установленная в 33,1% случаев, обнаруживает сопряженность с двумя значимыми клиническими факторами - клинически завершенные середчно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) и формирование признаков ипохондрического развития.

При этом соучастие соматической патологии реализуется не только в особенностях динамики, но и видоизменении симптомов собственно СДК. В отличие от других наблюдений СДК у пациентов с ИБС и стойкой артериальной гипертензией отмечается заметное ограничение спектра соматовегетативных нарушений. Функциональные расстройства на протяжении многих лет сохраняются преимущественно в пределах сердечно-сосудистой системы и лишь эпизодически, как правило в периоды экзацербаций, дополняются транзиторными соматоформными расстройствами иной локализации. Наиболее отчетливо подобные тенденции прослеживаются в тех случаях, когда кардиальная патология развивается на фоне сформировавшихся признаков СДК (11,6% наблюдений). Уже через несколько месяцев (2-6) после первого приступа стенокардии наблюдается редукция как функциональных нарушений в других органах и системах, так и ипохондрических фобий, выходящих за рамки кардиофобии.

Также достаточно быстро, в пределах 3-6 месяцев после манифестации сердечно-сосудистого заболевания, выявляются признаки ипохондрического развития, в структуре которого доминирующее положение занимают явления невротической ипохондрии. Наряду с формированием повышенной рефлексии в отношении функции сердечно-сосудистой системы отмечается постепенное нарастание частоты и выраженности соматизированных реакций, а также расширение числа факторов, провоцирующих функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с усугублением тяжести и увеличением длительности периодов экзацербации СДК. Если на начальных этапах СДК функциональные расстройства обостряются при объективно значимых социальных стрессовых факторах (утрата близкого, выходящие за рамки повседневных конфликты в семье, на производстве) или в рамках временного утяжеления сопутствующей соматической патологии, то по мере динамики с годами обнаруживается склонность к обострению СДК в связи с незначительными эмоциональными либо физическими нагрузками, а также на фоне даже минимальных признаков соматического неблагополучия. При этом симптомы СДК (кардиалгии, изменения ритма и силы сердечных сокращений, колебания артериального давления) обнаруживают сопряженность с тревожными опасениями и фобиями ипохондрического содержания (танато-, кардиофобии).

Показатели клинического и социального прогноза в группе СДК (112 наблюдений) менее благоприятны в сравнении с СГВ. Несмотря на сопоставимые доли пациентов с инвалидностью - 4 пациента (3,6%) с СДК (3,1% при СГВ) имеют 2 группу по соматическому заболеванию, инвалидность по психическому заболеванию не установлена ни в одном из наблюдений (как и при СГВ), признаки снижения трудоспособности с переходом на менее квалифицированную работу обнаруживаются у 13 (11,6%) больных с СДК (против 0% при СГВ). Причем в 10 из указанных 13 случаев отмечаются признаки непрерывного течения (в отличие от большинства пациентов с СДК) с явлениями стойкой агорафобии. Еще в 3-х случаях установлено многолетнее (4 года) дистимическое расстройство.

В качестве иллюстрации динамики СДК рассмотрим следующее клиническое наблюдение

Больная Ш., 41 год, редактор.

Анамнез: Мать (1931 г.р.). Пенсионерка, работала референтом в ТАСС. В молодости - энергичная, деятельная, последовательная в поступках. Склонна к тревожным реакциям с массивной вегетативной и конверсионной симптоматикой: сердцебиение, одышка, физическая слабость, тремор конечностей, ком в горле. К врачам не обращалась, болезненные явления редуцировались вслед за разрешением тревожащей ситуации.

Отец (1930 г.р.) умер в возрасте 68 лет. Работал начальником отдела в министерстве. Властный, резкий, нетерпимый к возражениям человек. Не считаясь с чужими интересами упорно добивался поставленной цели, мог без видимой причины накричать на домочадцев.

Беременность и роды у матери протекали без патологии. Раннее развитие своевременное. Всегда отличалась чрезмерной чувствительностью к проявлениям соматического неблагополучия. Плохо переносила простудные заболевания. На фоне повышения температуры возникало чувство физического истощения с гиперестезией к яркому свету и громким звукам, ощущением покалывания в кончиках пальцев. На протяжении всей жизни хуже чувствовала себя по утрам, с трудом просыпалась, требовалось некоторое время, чтобы обрести активность. Плохо переносила жару, быстро укачивало в автомобиле. До 10 -11 лет сохранялся страх темноты. Засыпала только при включенном свете, т.к. казалось, что в неосвещенной комнате присутствуют сказочные персонажи. В течение всей жизни сохранялся сформировавшийся в возрасте 9 лет страх высоты.

Несколько опережала многих своих сверстников в умственном развитии. В 5 летнем возрасте умела читать и писать, овладела навыками устного счета. В школьные годы училась на отлично. Быстро усваивала материал, почти не тратила времени на приготовление домашних заданий. Легче давались предметы, оперирующие точными величинами. Учителя отмечали за исполнительность, усидчивость, упорядоченность поведения.

Болезненно реагировала на любую критику в свой адрес. Была обидчивой, честолюбивой, упорно добивалась звания лучшей ученицы класса. При ответах у доски и во время публичных выступлений чувствовала тревогу, возникали опасения осрамиться, предстать невыгодном свете перед окружающими. В таких ситуациях испытывала дискомфорт, внутреннее напряжение, сопровождавшиеся сердцебиением, слабостью, повышенным потоотделением. Рыдала, когда ее оценивали ниже, чем она желала и добивалась.

Менструальная функция с 13 лет. Месячные сопровождались резкими болями в нижних отделах живота, снижением настроения с повышенной утомляемостью и раздражительностью.

В возрасте 16 лет поступила в институт, по окончании которого работала в редколлегии местной газеты. Оставалась общительной, встречалась с молодыми людьми.

В 23 года вышла замуж за одноклассника. Трезво взвесила и оценила его достоинства - высшее образование, высокая зарплата. Нравилось, что супруг добрый, уступчивый, безропотно помогал в решении бытовых проблем. Полностью переложила на него хозяйственные обязанности и заботу о материальном обеспечении семьи. Вместе с тем категорически пресекает инициативу со стороны мужа при решении значимых вопросов, осуществлении крупных трат. Домочадцы вынуждены корректировать свои планы в зависимости от самочувствия и настроения больной. В 24 летнем возрасте родила сына. Во время беременности тревожилась за здоровье будущего ребенка, строго следовала рекомендациям врачей, в случае возникновения минимальных симптомов телесного неблагополучия обращалась за медицинской помощью.

После родов, оставшись наедине с грудным ребенком (мужа призвали в армию), стала тревожной, опасалась по неосторожности причинить ребенку вред, упустить симптомы возможной болезни. На фоне тревоги чувствовала учащенное сердцебиение, прокалывающие, тянущие боли в области сердца, чувство “кома” в горле, онемение конечностей, головокружение, слабость. Отметила, что с тех пор вообще стала более восприимчивой к событиям окружающей жизни. Любые, даже малозначимые рутинные, проблемы вызывали выраженную тревогу, которая сопровождалась преимущественно кардиальными жалобами - тахикардией, различными кардиалгиями, преимущественно острого, прокалывающего характера в левой половине грудной клетки. С указанными ощущениями справлялась самостоятельно, занимая вынужденное положение (нагибаясь вперед). Тогда же впервые появились опасения за состояние сердца, возможность развития серьезной сердечно-сосудистой патологии. В результате обследования у кардиолога признаков органической патологии установлено не было, наблюдалась с диагнозом нейро-циркуляторной дистонии. Строго соблюдала назначения врача, регулярно принимала кардиотропные препараты, ограничила физические нагрузки.

Считает себя больной с 25 лет (май 1984 года). После известия о болезни сына состояние значительно ухудшилось. Отмечала усиленное сердцебиение, обострились и видоизменились болезненные ощущения в области сердца: по мере того, как прокалывающие боли возникали все реже, появились длительные и интенсивные болезненные ощущения тяжести и сдавливания за грудиной и в левой половине грудной клетки. Такие ощущения испытывала большую часть дня. В тот же период впервые появились “сердечные” приступы - резкие обострения кардиалгий с присоединением частого и усиленного сердцебиения, экстрасистолии. Причем возникновение экстрасистол с ощущением “замирания, проваливания” сердца сопровождались резко выраженным страхом остановки сердца. Во время первого панического приступа испытывала также головокружение, слабость, ватность в ногах - будто утратила чувство опоры. Почувствовала себя лучше только после вызова бригады скорой помощи и инъекции реланиума. Однако утром заметила, что слабость не прошла, сохранялось чувство неполноты вдоха, ощущение тяжести в теле. Далее подобные приступы повторялись ежедневно без отчетливой связи с какими-либо провоцирующими факторами, не могла работать. Снизилось настроение, весь день тревожилась, прислушивалась к работе сердца, не оставляли опасения, что может умереть от сердечного приступа. В июле того же года была госпитализирована в неврологический стационар, откуда с диагнозом "астено-ипохондрическое состояние" переведена в ПБ № 8. По данным выписки, на фоне повторяющихся панических приступов появился страх оставаться в пустой палате или квартире. Просила врачей не оставлять ее одну, звала на помощь при малейших изменениях в самочувствии, стала отказываться от самостоятельных прогулок, домашних отпусков, поездок на общественном транспорте, мотивируя тем, что боится в случае приступа остаться без помощи. На фоне проводимой терапии (мелипрамин 50 мг/сут, реланиум 20 мг/сут, эглонил 200 мг/сут) состояние значительно улучшилось, полностью редуцировались панические атаки, смогла оставаться одна, передвигалась вне дома без сопровождения, вернулась к работе. Вместе с тем сформировалась склонность “прислушиваться” к деятельности сердца. Прежде, чем покинуть квартиру, обязательно измеряла пульс, артериальное давление. Иногда, если чувствовала давящие боли в области сердца или “перебои” сердечного ритма, могла отложить поездку, так как возникали опасения ухудшения самочувствия.

На протяжении последующих 16 лет отмечалось 9 очерченных обострений со сходной симптоматикой длительностью от 2 до 4 месяцев, которые купировались амбулаторно: обращалась к кардиологу принимала антиаритмические средства и малые дозы транквилизаторов (диазепам, феназепам). Обострения, как правило (5 из 9), обнаруживали связь с незначительными происшествиями (ссоры с родственниками, финансовые трудности, неудачи на работе) либо соматическим недомоганием (2 из 9 обострений, пневмония в одном случае и острая респираторная вирусная инфекция - в другом), на фоне которых вновь обострялась тревога, сопровождавшаяся симптомами сердечного неблагополучия, возобновлялись приступы страха за жизнь, возобновлялись признаки избегающего поведения. В части случаев (2 из 9) отмечались спонтанные ухудшения состояния без видимой связи с внешними обстоятельствами. В периоды обострений работала через силу, приходилось часто отпрашиваться, отменяла малозначимые для нее поездки. В то же время значительного снижения работоспособности обычно не отмечалось. При необходимости командировок и интервью могла “собраться”, преодолеть страх и выполнить необходимую работу. Лишь изредка, на несколько дней приходилось оформлять больничные листы.

Выраженное и наиболее длительное обострение состояния имело место в мае 2000 года (41 год) в связи с серьезной психотравмирующей ситуацией - смертью отца. В первые 5-7 дней выглядела подавленной, отказывалась от еды, непрерывно плакала. Испытывала чувство тоски с ощущением тяжести в области сердца. С трудом засыпала, выдела яркие сны, в которых повторялись сцены общения с отцом. Через неделю стала активнее, собраннее, вернулся аппетит, стали более редкими, а затем и прекратились яркие сновидения. В то же время стала нарастать тревога. Панические приступы развивались по несколько раз в день, была двигательно возбуждена, не спала ночами. Мысли об утрате отца отошли на второй план и уступили место стойким опасениям за состояние собственного здоровья. Несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований, даже в случае незначительного учащения пульса испытывала страх смерти от остановки сердца, вызывала "скорую помощь", повторно обращалась в поликлинику, к кардиологу, держала при себе аптечку с кардиотропными препаратами. Резко расширился круг фобического избегания. Вновь испытывала выраженное беспокойство за здоровье, когда оставалась одна, особенно в вечернее и ночное время, эпизодически отказывалась выходить из дома. С нетерпением ожидала возвращения мужа. Часто вызывала его со службы. С родными стала грубой, деспотичной - все утомляло, раздражало. Любое физическое напряжение ухудшало состояние, вызывало тревогу, страх возникновения приступа. Тогда же, в мае 2000 г., в связи с интенсивными жалобами на приступообразные боли в области сердца госпитализировалась в кардиологическую клинику ММА им. Сеченова, где находилась в течение 1 месяца. При поступлении держалась крайне демонстративно, всячески стараясь привлечь к себе внимание тяжестью своего состояния, сетовала на недопонимание ее проблем окружающими. Жаловалась на интенсивные приступы давящих, сжимающих болей в загрудинной области, возникавшие в последнюю до госпитализации неделю практически ежедневно, по несколько раз в день и длящиеся от 20 минут до 1,5 часов. Боли сопровождались ощущением усиленного и учащенного сердцебиения, казалось, что сердце "готово выскочить из груди". Иногда казалось, будто сердце проваливается, замирает. Испытывала чувство ватности в ногах, покалывания в икроножных мышцах. Каждый приступ сопровождался настолько сильным страхом, что была почти полностью убеждена в надвигающейся смерти. В интервалах между приступами ощущения “неравномерного” сердцебиения, чувство дискомфорта и давления в области сердца сохранялись. В связи с этим требовала постоянного внимания медицинского персонала, других пациентов, опасалась выходить на улицу.

На фоне стойкой тревоги отмечалась повышенная раздражительность, нервозность. Не переносила громких звуков, яркого света. Сон был тревожным, с частыми пробуждениями.

В результате обследования был установлен диагноз артериальной гипертензии, получала соответствующую терапию. В то же время в связи признаками тревожных расстройств наблюдалась психиатром в межклиническом психосоматическом отделении на базе кардиологической клиники ММА. На фоне проводимой монотерапии психотропными средствами (паксил 40 мг/сут) отмечалась лишь частичная редукция симптоматики. Удовлетворительный эффект был достигнут после присоединения к психофармакотерапии (паксил 40 мг/сут) гипотензивных и антиаритмических препаратов (пропранолол 40 мг/сут): артериальное давление нормализовалось, развернутые панические приступы редуцировались, выровнялось настроение, восстановился сон и аппетит. Вместе с тем сохранялось обостренное самонаблюдение, настороженность перед возможным ухудшением состояния; тщательно следила за своим соматическим состоянием: по несколько раз в день измеряла АД, частоту сердечных сокращений. Любые отклонения в этих параметрах сопровождались возобновлением опасений за состояние сердца - больная становилась беспокойной, требовала незамедлительного оказания помощи (обычно внутримышечных инъекций транквилизаторов).

Соматическое состояние. Кожные покровы бледные, видимые слизистые не изменены, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС 80 ударов в 1 мин., АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эритроциты - 4,9 млн в куб.мл, лейкоциты - 7200 в куб.мл, из них п/я - 5%, с/я - 55%, лимфоциты - 30%, эозинофилы - 5%, базофилы - 1%, моноциты - 4%. Общий анализ мочи: удельный вес - 1018; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови (трансаминазы, белок и белковые фракции, печеночные пробы, сахар крови) без отклонений от нормы. Сахарная кривая с двойной сахарной нагрузкой нормальная. Рентген органов грудной клетки без особенностей.

ЭКГ - Ритм правильный, исходит из синусового узла. Вертикальное положение электрической оси сердца. Процесс реполяризации не нарушен. Выявляются умеренные признаки гипертрофии левого желудочка.

Экспертное заключение кардиолога: Артериальная гипертензия.

Окулист: Зрачковых и глазодвигательных нарушений нет. На глазном дне: диски зрительных нервов с четкими границами, сосуды сетчатки не изменены.

Отоларинголог: Органической патологии со стороны ЛОР органов не выявлено.

Консультация невропатолога: очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Дермографизм красный, нестойкий, симметричный. Кожная температура в пределах нормы. Повышенная потливость ладоней и стоп. Орто-клиностатическая проба: учащение пульса на 15 ударов в минуту, замедление на 5 ударов в минуту. Рефлекс Ашнера: замедление пульса на 10 уд. в мин. Зрачки правильной формы, d=s. Носогубные складки симметричны. Язык по средней линии. Нарушений чувствительности не выявлено. Сухожильные и надкостничные рефлексы оживлены, симметричны. Пиломоторный рефлекс оживлен, симметричен без иррадиации.

Психическое состояние: Выглядит соответственно возрасту. Ювенильного телосложения. Пониженного питания. Носит короткую прическу. Одета ярко, пользуется косметикой. Выражение лица страдальческое, на глазах слезы. Говорит нарочито тихим голосом, манерно растягивает слова. Выражение лица, интонация голоса не меняются в зависимости от темы беседы. Речь в форме монолога, подробно повествует о своем состоянии, которое описывает в малейших деталях, часто использует медицинские термины. Становится чрезвычайно вязкой и обстоятельной в изложении свои жалоб, указывая точные даты появления тех или иных ощущений, называет по именам людей, которые были свидетелями ухудшения ее самочувствия. Задает вопросы о вероятности смерти от сердечного приступа, просит истолковать те или иные симптомы.

Высказывает множество жалоб, касающихся функций сердечно-сосудистой системы, главными из которых считает тягостные ощущения тяжести, сдавливания в области сердца и явления экстрасистолии. Отмечает, что наиболее выраженный, буквально панический страх смерти полностью ею овладевает, когда сердце “останавливается”. Говорит, что в таких случаях не может себя контролировать, готова на все, лишь бы предотвратить смертельный исход приступа, поэтому незамедлительно зовет медицинский персонал. Хотя понимает, что большинство ее ощущений связано с невротическими расстройствами, во время приступа не может преодолеть страх, частично утрачивает возможность контролировать свои эмоции и поведение.

Соглашается с тем, что ее постоянная фиксация на проявлениях сердечной деятельности - регистрация пульса, артериального давление, склонность прислушиваться к ритму сердца и ощущениям в левой половине грудной клетки, не имеют объективного обоснования. Тем не менее указывает, что эти действия совершает уже как бы неосознанно, “автоматически”, так как за последние 3-4 года чувствовала себя полностью здоровой лишь по несколько дней в течение каждого месяца.

После выписки из кардиологического отделения оставалась под наблюдением в межклиническом психосоматическом отделении при отделении кардиологии ММА им. И.М. Сеченова. На фоне амбулаторного лечения в течение 2-х месяцев (паксил 40 мг/сут., анаприлин 25 мг/сут) состояние оставалось стабильным, подъемов АД не отмечалось, жалобы на неприятные телесные ощущения, страх перед дальними поездками и использованием метрополитена полностью редуцировались.

Клинический разбор

На момент обследования статус определяется тревожно-фобическими расстройствами, представленными спонтанными синдромально завершенными паническими атаками и признаками агорафобии, а также стойкими явлениями невротической ипохондрии - утрированная фиксация на функциях сердечно-сосудистой системы, стойкие ипохондрические опасения тяжелого сердечного заболевания, явления кардиофобии и танатофобии. Состояние больной квалифицировано в рамках невротического (ипохондрического) развития (Лакосина Н.Д. с соавт., 1994) с тенденцией к фазному течению. В пользу такой квалификации свидетельствуют и данные анамнеза: начиная с 25 летнего возраста после манифестации тревожно-фобических расстройств и симптомов СДК наблюдается отчетливое заострение преморбидно свойственных черт - конституциональной тревоги со склонностью к формированию тревожно-ипохондрических соматизированных реакций. Динамика преморбидных личностных свойств реализуется в нарастающей тревожной фиксации на функциях сердечно-сосудистой системы, а также изменениях клинической картины психогенно и соматогенно обусловленных реакций: формирование синдромально завершенных панических атак с присоединением агорафобии, нарастание признаков эмоциональной лабильности с увеличением длительности и частоты обострений тревожных и соматоформных расстройств.

Учитывая фазный характер экзацербаций представляется обоснованным дифференциальный диагноз с циклотимией. В анамнезе имеются указания на 2 обострения тревожных расстройств и симптомов кардионевроза, протекавших с явлениями гипотимии. В первом из них, сформировавшемся в послеродовом периоде, депрессивная симптоматика представлена рудиментарно, ограничивается нерезко выраженным чувством подавленности при отсутствии типичных диагностических признаков эндогенной депрессии (витальная тоска, идеи самообвинения, патологический циркадианный ритм в колебаниях тяжести симптомов, стойкие изменения аппетита и веса), что свидетельствует против диагноза циклотимии.

Повторно отчетливые депрессивные симптомы регистрируются в рамках последнего обострения. Однако и в данном случае нет достаточных данных для подтверждения эндогенной природы депрессивных расстройств. Напротив, выявляются отчетливые признаки психогенной депрессивной реакции - связь экзацербации симптоматики со значимым психотравмирующим фактором (смерть отца), содержательный психогенный комплекс (стойкие мысли о понесенной утрате), сравнительно быстрая редукция явлений гипотимии (в течение первых недель после начала обострения), а также отсутствие указанных выше диагностических признаков эндогенной депрессии.

Несмотря на отчетливую динамику личностных свойств, состояние пациентки не соответствует критериям вялотекущей шизофрении. Против эндогенно-процессуального характера заболевания свидетельствуют следующие факты: динамика личностных черт не выходил за пределы усиления преморбидно свойственных особенностей (истеро-тревожная личность со склонностью к формированию соматизированных ипохондрических реакций); отсутствуют признаки шизоидных изменений личности и редукции энергетического потенциала (изменения в образе жизни, отражающие невротическое развитие, не сопровождаются заметным снижением активности, социальной адаптации и работоспособности); как манифестный период, так и экзацербации сопряжены с воздействием психотравмирующих либо соматогенных факторов и не обнаруживают признаков аутохтонного течения и расширения круга психопатологических нарушений.

Симптомы СДК манифестируют на фоне конституциональных особенностей, свойственных большинству пациентов этой подгруппы. В преморбиде выявляются отчетливые признаки соматопатической конституции [Schneider K., 1928] - повышенная истощаемость, склонность к соматизированными невротическими реакциями в ответ на воздействия различных факторов, как психогенных, так и соматогенных: на фоне конфликтных и других социально-значимых ситуаций, а также различного рода простудных и других заболеваний формируются вегетативные и конверсионные нарушения, сопряженные с ипохондрическими опасениями.

Признаки соматопатической конституции сопряжены с истерическими и тревожными чертами: жажда признания, тщеславие и склонность к манипулятивному поведению для удовлетворения своих потребностей сочетаются с фобическими образованиями (страхи темноты, одиночества, публичных выступлений). О врожденном характере этих патохарактерологических проявлений свидетельствует тот факт, что те же личностные особенности обнаруживаются у матери больной.

Манифестация кардионевроза имела место в 25 лет в рамках психогенно спровоцированного тревожно-депрессивного состояния, протекавшего с развернутыми паническими атаками и явлениями агорафобии.

К особенностям панических атак следует отнести то обстоятельство, что уже на начальных этапах заболевания среди типичных для панического расстройства соматовегетативных проявлений (симптомы вегетативной дисфункции) доминируют функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы - кардиалгии, нарушения частоты и силы сердечных сокращений, подъемы артериального давления, при редуцированности нарушений функций других органных систем. Соответственно характеру аномальных телесных ощущений формируются и ипохондрические фобии, представленные типичными для больных СДК явлениями кардио- и танатофобии. Также следует отметить и особенности тревожных расстройств в периоды между паническими приступами: наряду с присущими паническому расстройству признаками т.н. тревоги ожидания формируются явления невротической ипохондрии с утрированной фиксацией на функциях сердечно-сосудистой системы и ипохондрическими опасениями возможного развития серьезной сердечной патологии.

Агорафобия в данном наблюдении выступает в ряду проявлений невротической ипохондрии, носит вторичный характер по отношению к соматоформным симптомам. Волнообразный характер течения агорафобии повторяет обострения, которые реализуются в виде очерченных фаз длительностью от 2 до 4 месяцев. Тяжесть избегающего поведения на протяжении всей болезни варьирует от легкой до умеренной степени: круг фобических ситуаций ограничивается положениями, в которых больной не может быть оказана экстренная медицинская помощь, в зависимости от выраженности кардиофобии, а также кардиалгий и нарушений сердечного ритма.

В процессе динамики по мере формирования признаков ипохондрического (невротического) развития клинические проявления соматизированных реакций постепенно утрачивают полиморфизм (редукция функциональных расстройств других систем и конверсионных нарушений) и формируют стойкий симптомокомплекс кардионевроза, в дальнейшем сохраняющийся без каких-либо значимых изменений. При этом основное место в ряду клинических проявлений у данной больной занимают явления невротической ипохондрии со склонностью к выявлению телесных сенсаций (симптомы кардионевроза) и кардиофобии.

Среди особенностей периодических обострений кардионевроза следует отметить сопряженность с психогенными и, реже, соматогенными факторами (спонтанное обострение имело место только в 2 из 9 случаев). При этом клиническая картина обострений выходит за рамки реактивных состояний: уже в течение первых 1-2 недель после воздействия психотравмирующей ситуации признаки психогенного комплекса полностью замещаются явлениями кардионевроза, сопряженными с невротической ипохондрией и тревожно-фобическими расстройствами. С другой стороны необходимо указать на возможность влияния на клиническую картину формирующегося соматического заболевания в рамках сердечно-сосудистой системы - артериальной гипертензии, окончательно верифицированной в результате последнего обследования в специализированной клинике. В представленном наблюдении, как и в половине изученных случаев СДК, нельзя исключить связи функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы как с явлениями патологической тревоги (в рамках панических атак в периоды экзацербаций, а также невротической ипохондрии), так и соматической патологии. Кардиалгии, колебания артериального давления с тенденцией к повышению, нарушения ритма и силы сердечных сокращений формируются в качестве общих для патологической тревоги и артериальной гипертензии симптомов. Дополнительным обоснованием подобной интерпретации СФР в представленном случае служит и факт удовлетворительного эффекта фармакотерапии только в результате комбинированного применения кардиотропных и психотропных средств.

Структура коморбидных соотношений функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе и конституционально обусловленных свойств при СДК определяется ассоциированными с расстройствами личности соматовегетативных расстройств. В отличие от СГВ, при котором выявляются признаки сопряженности нарушений функции дыхания с особой “психосоматической” акцентуацией, и, соответственно, вторичный по отношению к конституциональным свойствам характер соматоформных расстройств, симптомы СДК выступают как первичные клинические образования. В пользу такой интерпретации свидетельствует относительный полиморфизм соматовегетативных нарушений, представленных в ряду свойственных преморбидно соматизированных ипохондрических реакций. В рамках последних отмечаются не только преходящие нарушения функций различных органов и систем, но и отдельные конверсионные симптомы. При этом необходимо подчеркнуть четкую очерченность манифестаций и экзацербаций СДК, в клинической картине которых формируются симптомы, не обнаруживающие непосредственной связи с преморбидными свойствами.

Соответственно взаимодействие формирующихся как относительно независимых от конституциональных особенностей и потому первичных по отношению к свойствам личности симптомов СДК (кардиалгии, нарушения ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления) с личностными структурами сопровождается не трансформацией патохарактерологических проявлений в психосоматические (как в случае СГВ), а усложнением клинической картины. В рамках фазно протекающих экзацербаций СДК (как психогенно и соматогенно обусловленных, так и спонтанных) происходит активизация, а в последующем и интеграция в структуру формирующегося психосоматического симптомокомплекса функциональных расстройств в рамках сердечно-сосудистой системы, отражающих процессы конституциональной реактивности. Иными словами результаты сопоставления СГВ и СДК в данном аспекте можно сформулировать следующим образом: в динамике СГВ наблюдается “отщепление” симптомокомплексов функциональных нарушений от конституциональной структуры, тогда как при СДК, напротив, в процессе взаимодействия преморбидных личностных свойств с симптомами кардионевроза происходит видоизменение (трансформация) структуры личностного расстройства.