Диагностика и лечение системной склеродермии

Основные сведения о пациенте и его общее состояние. Состояние по органам и функциональным системам. Предварительный диагнозы и план обследования. Окончательный диагноз и план лечения больного. Данные наблюдения за больным и рекомендации при выписке.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 20.03.2012
Размер файла 20,8 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава»

Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета

Заведующий кафедрой

Руководитель группы

История болезни

Больной С.Н.В.

Диагноз Основное заболевание: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени

1. Общие сведения

Возраст: 1946; Пол: женский; Профессия: пенсионер; Место работы: институт; Место жительства: г. о; Дата поступления: 02. 2010 г.

Жалобы

На одышку смешенного характера при обычной физической нагрузки, разнохарактерные боли в области сердца, связанные с физической нагрузкой, выраженную общую слабость, боли в мышцах плеч, бедер, голени, повышение температуры в вечернее время до субфебрильных цифр, боли в суставах (плечевых, коленных, голеностопных и мелких суставах конечностей), периодические боли в грудном отделе позвоночника, сухость кожи и слизистых оболочек, чувство «песка в глазах».

Anamnesis morbi

С 18-ти летнего возраста отмечает непереносимость солнца. С 2003 больную беспокоит сухость кожного покрова, слизистых оболочку, одышка смешенного характера при физической нагрузки боли в суставах (коленных, плечевых и мелкие суставы конечностей). С этого же времени отмечает зябкость, цианотичность кистей и стоп при низкой температуре, так же повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных цифр, боли в области сердца давящего характера. Самостоятельно не лечилась и к врачам не обращалась. В январе 2010 года обратилась за помощью в кардиоревматологическое отделение г. Балаково, где был предположительно поставлен диагноз: Системная склеродермия, синдром Шегрена. В отделение был назначен преднизолон в дозе 10мг в сутки, периодически принимала делогил. На фоне данной терапии существенных изменений в состоянии не было, после чего больная была направлена в ОКБ г.Саратова, где данный диагноз подтвердился.

Anamnesis vitae

Ххх родилась в 1946 году вторым ребенком из пяти детей в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В физическом, умственном и психическом развитии от сверстников не отставала. В детстве перенесла ОРВИ, ангину, в 10 лет перенесла болезнь Боткина. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, умеренно болезненные, половая жизнь с 19 лет, 9 беременностей , из которых 2 закончилось родами в срок, 5- медицинским абортом, 2 выкидыша (в 5 и 7 месяцев беременности); менопауза наступила в 50 лет. Вредные привычки - курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает. Туберкулёз, венерические и психические болезни, сахарный диабет у себя и у близких родственников отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Аллергологический статус: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. В настоящее время гигиенические условия жизни удовлетворительные.

Настоящее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 165см.

Вес: 64кг.

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, нормальной окраски, сухие.

Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, отмечается умеренная болезненность.

Кости: деформации нет, болезненности при поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена, умеренно болезненны, амплитуда движений в суставах не изменена.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются.

2. Состояние по органам и функциональным системам

пациент орган диагноз лечение склеродермия

Сердечно-сосудистая система

При осмотре сосудов шеи выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Верхушечный толчок при внешнем осмотре не определяется. При пальпации - локализуется в пятом межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии. По высоте средний, по силе средний. Площадь - 2 смІ. Форма: конусовидный. Скорость: обычный. Резистентность: резистентный.

При аускультации:

Границы относительной тупости сердца: правая - в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя - на 3 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая - в 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Конфигурация сердца нормальная («талия» сохранена).

Границы абсолютной тупости сердца: правая - в 4 межреберье по левому краю грудины; верхняя - на 4 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая - в 5 межреберье на 3см кнутри от левой срединноключичной линии.

При аускультации сердца:

Ритм правильный, тоны ясные, чистые.

Интенсивность тонов:

1 тон:

1-ая точка (верхушка сердца, митральный клапан) - нормальной звучности;

4-ая точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) - нормальной звучности;

2 тон:

2-ая точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) - нормальной звучности;

3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) - нормальной звучности;

3 тон:

1-ая точка - не выслушивается.

Пульс на лучевых артериях: на обеих руках синхронный и одинаковый по величине; ритмичный; частота 78 в мин (нормальный); удовлетворительного напряжения, наполнения; малой величины; медленной формы; низкий по высоте.

Артериальное давление на:

правой руке (мм рт ст)

левой руке (мм рт ст)

Систолическое

120

115

Диастолическое

80

80

пульсовое

40

35

Система дыхания

Форма грудной клетки: нормостеническая. Передне-задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Надчревный угол равен 90°. Направление ребер - косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Расположение лопаток симметричное.

Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в движении.

Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, тип - грудной. Частота дыхания 18 в 1 мин., средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании - 2см, на вдохе - 3см, на выдохе - 3см. При перкуссии над всеми полями легких выявляется ясный легочный звук.

Верхние границы легких

Справа, (см)

Слева, (см)

Высота стояния верхушек над ключицами

3

3

Поля Кренига

5

5

Подвижность нижнего края легкого:

Опознавательные линии:

Справа, (см)

Слева, (см)

вдох

выдох

суммарно

вдох

выдох

суммарно

среднеключичная

2

2

4

-

-

-

задняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

лопаточная

2

2

4

2

2

4

Нижние границы легких:

Опознавательные линии:

Справа, (ребро)

Слева, (ребро)

окологрудинная

Пятое межреберье

-

среднеключичная

6

-

передняя подмышечная

7

7

средняя подмышечная

8

8

задняя подмышечная

9

9

лопаточная

10

10

околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью - ларинго-трохеальное. Хрипов нет.

Органы пищеварения

Аппетит в норме. Глотание свободное.

Осмотр ротовой полости:

Губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Десны и слизистая глотки розовые.

Живот симметричной формы; при пальпации мягкий, безболезненный. Напряжение передней брюшной стенки не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, цилиндрической формы, не урчит. Поперечноободочная, слепая кишка и желудок не пальпируются. Над всей брюшной полостью определяется тимпанический звук при перкуссии; при аускультации - перистальтика.

Область печени при осмотре без изменений. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову по трем линиям: 9см, 8см, 6см. Пальпаторно желчный пузырь не определяется.

При осмотре области селезенки видимого увеличения нет. Не пальпируется, безболезненная. Длинник по 10 ребру составляет 10см.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система

Диурез около 1000 мл в сутки. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 5-6 раз в день, дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-соломенного цвета. При внешнем осмотре области почек и надлобковой области изменений не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации над лоном болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная, эндокринная система и органы чувств

При осмотре шеи увеличения щитовидной железы нет, не пальпируется, экзофтальма нет. Молочные железы при пальпации однородной мягко-эластической консистенции.

Больная в сознании, в пространстве и во времени ориентирована, контактна, в хорошем настроении, спокойна. Активных двигательных расстройств не наблюдается. На вопросы отвечает адекватно, с охотой. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Головных болей и головокружения нет. Слух и зрение без явных изменений. Изменения осязания, обоняния и вкуса нет. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Физиологические рефлексы в норме.

3. Предварительный диагноз

Основной: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени.

План обследования

ОАК, ОАМ, билирубин, АЛТ, АСТ, КФК, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, ЦИК, СРБ, ЭКГ, спирография.

Данные дополнительных методов исследования

ОАМ от 17.02.2010.

Цвет: соломенно-желтый, прозрачная; Удельный вес:1015; Реакция: кислая; Белок, глюкоза - отрицательные; Эпителий - в небольшом количестве; Лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

ЦИК- 50 оптических единиц.

Биохимический анализ крови от 17.02.2010.

Общий белок - 66,5; Мочевина - 6,8; Креатинин - 84,6; Глюкоза - 4,9; АСТ - 18,2; АЛТ - 21,2; КФК - 82,2; Щелочная фосфатаза - 108,1; Активный белок - 0,7.

Окончательный диагноз.

Учитывая жалобы больной, данные осмотра и обследования можно поставить диагноз:

Основной: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени.

План лечения.

Режим стационарный, диета, противовоспалительная терапия, базисная терапия, вазоактивная терапия, гипотензивная терапия.

Назначения:

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Sol. Natrii Chloride 0,9% - 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% - 80,0 в/в

Tab. Amlodipini по 1 таб

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Дата

Дневник наблюдения

Назначения

17.02.2010

Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура нормальная, тоны сердца ритмичные, пульс 74, АД 130и70. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет.

Стол №10, режим стационарный.

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой.

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Tab. Amlodipini по 1 таб.

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Sol. Natrii Chloride 0,9% - 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% - 80,0 в/в

18.02.2010

Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура 37,5 С, тоны сердца ритмичные, пульс 78, АД 120и80. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет.

Стол №10, режим стационарный.

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой.

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Tab. Amlodipini по 1 таб.

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Sol. Natrii Chloride 0,9% - 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% - 80,0 в/в

19.02.2010

Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура 37,1 С, тоны сердца ритмичные, пульс 76, АД 100и70. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет.

Стол №10, режим стационарный.

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой.

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Tab. Amlodipini по 1 таб.

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Sol. Natrii Chloride 0,9% - 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% - 80,0 в/в

Данные наблюдения за больным

Эпикриз

Больная ххх, 64 года, на стационарном лечении с 16 февраля 2010 года с диагнозом: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени.

Диагноз был поставлен на основании клинических критериев: синдром Шигрена (сухость слизистых оболочек, конъюктивы, «стянутость» кожи рта, губы тонкие собраны в не расправляющиеся складки симптом «Кисета»); побеление кожного покрова, отмечен синдром Рейно (похолодание кистей, области стоп), поражение кистей ( склеродактелия, укорочение пальцев, истончение кончиков, легкие сгибательные контрактуры), полиартралгия, базальный пневмофиброз. Прогрессирование одышки (проявляет себя как резкое снижение толерантности к физической нагрузке)

Диагноз артериальная гипертония был поставлен на основании клинической картины: повышение АД до 180 и 100 мм.рт.ст.( комфортное АД 140 и 80 мм.рт.ст.); поражение органов ишемией (ангиопатия сетчатки); кризовое течение (внезапное повышение АД до 180 и 100 мм.рт.ст.); хороший эффект от гипертензивной терапии.

На фоне проводимой терапии состояние больной значительно улучшилось, наблюдается уменьшение боли в суставах, снижение температуры тела до 36,5; уменьшилось ощущение слабости, снижение АД до 130 и 70 мм. рт.ст. Больная находилась на стационарном лечении в ОКБ до10 марта 2010 года.

Рекомендации при выписке: наблюдение у ревматолога по месту жительства; применять поддерживающую терапию преднизолон в дозе 5 мг по 2 таб. утром и вечером.

Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Анамнез заболевания и жизни. Состояние больного, осмотр систем жизнедеятельности организма. Данные объективного и дополнительного обследования. Предварительный и окончательный диагноз болезни, его обоснование. План лечения саркомы и прогноз для жизни.

    история болезни [24,6 K], добавлен 03.04.2011

  • Общее состояние больного. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования и результаты дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз с эшерихиозом. План лечения и профилактика гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.

    история болезни [49,6 K], добавлен 11.03.2009

  • Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.

    история болезни [30,8 K], добавлен 10.03.2009

  • Общие сведения о пациенте. Диагноз при поступлении и клинический диагноз. Общее состояние больной и систем организма. План дополнительного обследования. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Прогноз для жизни и здоровья пациента. Этапный эпикриз.

    история болезни [4,2 M], добавлен 29.10.2011

  • Жалобы больного на момент курации и поступления, эпидемиологический и семейный анамнез. Общее состояние ребенка, исследование органов кровообращения, дыхания и пищеварения. Окончательный диагноз, план обследования, принципы лечения и прогноз заболевания.

    история болезни [44,4 K], добавлен 09.02.2010

  • Жалобы больного на момент поступления и на момент курации. Механизм получения травмы. Общее состояние больного. Предварительный диагноз. Результаты дополнительных методов обследования. Дифференциальный диагноз и план лечения перелома пяточной кости.

    история болезни [22,4 K], добавлен 28.05.2012

  • Предварительный диагноз и жалобы больного. Аллергологический анамнез и общее состояние больного. Предварительный диагноз: двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость 1 степени. План программы обследования. Результаты обследования и лечение.

    история болезни [15,1 K], добавлен 17.03.2009

  • Жалобы пациента. Анамнез заболевания. Общее состояние. Предварительный диагноз: правосторонний орхоэпидидимит. План дополнительных методов обследования. Клинический, дифференциальный диагнозы. Лечение и его прогноз. Купирование воспалительного процесса.

    история болезни [20,7 K], добавлен 11.12.2008

  • Жалобы на момент курации и поступления. Эпидемиологический анамнез и общее состояние больного. План и результаты обследования. Клинический и дифференциальный диагнозы. Лечение вирусного гепатита "А". Этиология и патогенез, выписной эпикриз больного.

    история болезни [57,7 K], добавлен 11.03.2009

  • История развития заболевания, первые признаки и симптомы. Общее состояние больного, предварительный диагноз и его обоснование. План обследования и данные лабораторных инструментальных методов исследования. Клинический диагноз и протокол операции.

    история болезни [99,0 K], добавлен 28.11.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.