Острый аппендицит

Размещено на http://www.allbest.ru/

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

на тему:

Острый аппендицит

2011 г.

ПЛАН

1. Острый аппендицит

2. Особенности клиники и диагностики аппендицита у детей раннего возраста

3. Дифференциальная диагностика

4. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста

5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста

6. Аппендицит у новорожденных

7. Аппендикулярный перитонит

Список использованной литературы

Острый аппендицит

Острый аппендицит - самое распространенное заболевание детского возраста, при котором требуется экстренная хирургическая помощь. В отличие от взрослых клиническое течение острого аппендицита у детей более тяжелое, а диагностика значительно сложнее. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями развития ребенка.

Острый аппендицит наблюдается у детей всех возрастов, включая новорожденных. Однако в грудном возрасте он возникает крайне редко, но в дальнейшем частота его постепенно увеличивается, достигая максимума к 10-12 годам.

Специфического микробного возбудителя при остром аппендиците нет. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре червеобразного отростка и кишечника. Возможен гематогенный и лимфогенный путь инфицирования, так как прослеживается непосредственная связь с перенесенными заболеваниями: острыми респираторно-вирусными инфекциями, фолликулярной ангиной, отитом и т.д.

Не составляет сомнения и влияние нервно-сосудистого фактора: чем моложе ребенок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке отростка, что, по-видимому, связано с незрелостью нервного аппарата аппендикса и илеоцекальной области. Нельзя исключить также роль местного иммунитета.

Ряд морфологических особенностей детей раннего возраста предрасполагает к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента. У детей слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм аппендицита, вплоть до гангренозно-перфоративного.

Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, изгибы), попадание в отросток инородных тел или кишечных паразитов, образование каловых камней. Играет роль и алиментарный фактор.

В профилактике аппендицита у детей большое значение необходимо придавать правильному режиму питания, наблюдению за регулярной работой кишечника и лечению хронических воспалительных заболеваний.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления острого аппендицита у детей очень разнообразны и во многом зависят от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребенка. Наиболее общей характеристикой клинической картины заболевания является преобладание общих неспецифических симптомов над местными. В генезе подобных реакций имеет значение относительная незрелость отдельных органов и систем, в первую очередь центральной и вегетативной нервной системы. Эти явления выражены тем более, чем моложе ребенок.

Сложности диагностики усугубляются также трудностями обследования детей и выявления объективных местных признаков заболевания. Их достоверность зависит от ряда факторов (степень контакта с ребенком, владение методикой обследования, индивидуальный опыт врача и пр.) Влияние этих факторов особенно сказывается при распознавании острого аппендицита у детей раннего возраста.

В связи с этими обстоятельствами необходимо отдельно рассматривать вопросы клинической картины и диагностики у детей первых 3 лет жизни и старшей возрастной группы.

Типичная клиническая картина острого аппендицита у старших детей в большей степени отчетлива и складывается из следующих основных признаков: болей в животе, повышения температуры, рвоты, задержки стула, напряжения мышц живота, лейкоцитоза.

Боли в животе чаще всего возникают постепенно и имеют постоянный ноющий характер. В первые часы заболевания они отмечаются по всему животу и в эпигастральной области. В дальнейшем болезненность более четко локализуется в правой подвздошной области, усиливаясь при движении.

Наивысшая интенсивность боли наблюдается в первые часы заболевания, затем в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка боль уменьшается. Для аппендицита характерна непрерывная боль, которая не исчезает, а лишь несколько стихает. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, в связи с чем дети часто просыпаются.

Во время приступа чаще всего больные лежат на спине или на правом боку. Очень редко ребенок ложится на левый бок, так как перемещение и натяжение слепой кишки с воспаленным червеобразным отростком усиливает боли.

Рвота - довольно постоянный симптом острого аппендицита у детей, в основном наблюдается в первый день заболевания (рефлекторная) и обычно бывает одно- или двукратная. При поздних стадиях развития разлитого гнойного перитонита рвота носит более упорный характер; в ней появляется примесь желчи.

Температура, как правило, не превышает 37,5 - 38^о С. Лишь при тяжелых, осложненных формах аппендицита (диффузный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, инфильтрат в стадии абсцедирования) температура достигает 39^оС и выше. В то же время необходимо помнить, что в некоторых случаях (около 15 %) температура может быть нормальной во всех стадиях заболевания, а на операции у этих больных иногда обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития перитонита.

Симптом расхождения пульса и температуры у детей встречается очень редко и, как правило, наблюдается при тяжелых разлитых гнойных пиритонитах.

В начале заболевания язык обычно бывает чистым, иногда слегка обложенным. По мере генерализации воспалительного процесса в брюшной полости язык становится сухим, на нем появляются более выраженные наложения. У многих больных отмечается задержка стула. Жидкий стул бывает редко и возникает не раньше, чем на 2-е сутки от начала заболевания. Со стороны крови отмечается повышение числа лейкоцитов в пределах 11000-15000 и сдвиг белой крови влево.

При обследовании живота обращают внимание на три основных перитонеальных симптома, выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга. Все остальные симптомы у детей малоспецифичны.

Пальпацию живота у ребенка всегда начинают с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локальная болезненность».

Другим ведущим объективным симптомом острого аппендицита является пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (defanse musculaire). Чтобы убедиться в отсутствии или наличии «ригидности» мышц передней брюшной стенки, каждый раз при перемене точки пальпации держат руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Таким образом можно дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое улавливается только при сравнительной повторной пальпации. Иногда врач владеет свою правую руку - на правую подвздошную область и, переменно нажимая справа и слева, пытается найти разницу в тонусе мышц.

Диагностика острого аппендицита у старших детей при типичной клинической картине не представляет особых затруднений. Следует лишь отметить, что доскообразный мышечный дефанс наблюдается редко. Чаще всего отмечается умеренная, но постоянная ригидность передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга обычно свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и в зависимости от распространенности перитоните определяется либо в правой подвздошной области, либо по всему животу. Данный симптом определяется путем постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга ребенок реагирует на возникающую боль.

В трудных для диагностики случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследование. Это дает возможность во многих случаях выявить наличие осложнения (аппендикулярный инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в предпубертатном и пубертатном периоде у девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника, боли при неустановившемся менструальном цикле).

Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание свода справа. Эти данные и постоянно обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации являются в сочетании с другими симптомами определенным критерием для установления диагноза.

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста

аппендицит воспаление червеобразный отросток

Клинические проявления острого аппендицита у детей первых лет жизни имеют ряд особенностей. Они обусловлены в первую очередь тем, что в клинической картине преобладают общие симптомы, присущие многим заболеваниям этого возраста. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боли в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боли нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. В 75% случаев родителями отмечено, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания у детей младшего возраста и отмечается почти у 60 % больных.

Довольно постоянным симптомом является рвота (75%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3-5 раз) рвота, что относится к особенностям течения аппендицита в этом возрасте. Повышение температуры при остром аппендиците у детей до 3 лет отмечается почти всегда (95%). Нередко температура достигает 38-39^оС. Постоянное наличие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса. Более чем в 10 % случаев отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при гангренозно-перфоративном аппендиците. Обычное явление - гиперлейкоцитоз.

Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с рядом анатомо-физиологических особенностей: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонности к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки; важную роль играет быстрое развитие воспаления лимфатических узлов брыжейки и корня ее.

Диагностика заболевания в этом возрасте представляет значительные сложности. Ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.

Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать способам их выявления. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию. Ребенок при этом успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот необходимо не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале еле касаясь брюшной стенки, а потом постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо проводить с заведомо здорового места, т.е. с левой подвздошной области, переходя к правой подвздошной по ходу толстой кишки.

Для обнаружения местных симптомов при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т.д.)

Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна. Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить «симптом отталкивания»: ребенок во сне отталкивает своей рукой руку исследующего. Однако для наступления физиологического сна ребенка часто требуется много времени. Учитывая быструю динамику нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное выжидание является особенно нежелательным.

В этой ситуации, особенно у беспокойных детей, оправдан метод осмотра детей в состоянии медикаментозного сна (А.Ф. Дронов).

Методика сводится к следующему: после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью катетера (примерно на расстояние 10-15 см) шприцем вводится 3 % раствор хлоралгидрата, подогретый до температуры тела. Дозировка в зависимости от возраста следующая: до 1 года - 10-15 мл; от1 года до 2 лет - 15-20 мл; от2 до 3 лет - 20-25 мл. Через 15-20 мин. после введения хлоралгидрата наступает сон и можно приступать к обследованию живота. При этом сохраняются пассивное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мышц.

Определение симптома Щеткина-Блюмберга во время естественного или медикаментозного сна проводится после тщательной пальпации брюшной стенки в заключение обследования. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга ребенок или просыпается, или болезненно реагирует, продолжая спать.

Ректальное пальцевое исследование в младшем возрасте дает меньше диагностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречается относительно редко. Тем не менее пальцевое исследование per rectum необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях помогает отдифференцировать ряд других заболеваний (инвагинация, копростаз, кишечная инфекция и др.)

При аппендиците у детей младшего возраста чаще всего отмечается лейкоцитоз в пределах 15000-20000. Нередко наблюдаются и явления гиперлейкоцитоза (свыше 20000).

Для выявления и объективной оценки важнейшего симптома острого аппендицита - защитного мышечного напряжения применяется метод электромиографии передней брюшной стенки. Биопотенциалы мышц отводят накожными электродами, закрепленными в правой и левой подвздошных областях. Регистрация электромиограммы проводится в покое и при пальпации живота.

Электромиография у детей с недеструктивными формами аппендицита при наличии выпота в брюшной полости в целом ЭМГ соответствует таковой в предыдущей группе, но при пальпации слева отмечается увеличение уровня биоэлектрической активности. При местном перитоните биоэлектрическая активность справа имеется и в покое. При разлитом перитоните биопотенциалы повышаются в покое как в правой, так и в левой подвздошных областях.

Другим объективным методом диагностики острого аппендицита у детей служит тепловидение. Количественно в большинстве случаев отмечается положительная термоасимметрия подвздошных областей при остром аппендиците. Однако этот метод еще находится в стадииклинического изучения.

Во многих случаях, особенно при недостаточно четкой клинической картине и при наличии сопутствующего заболевания диагноз аппендицита моно установить с помощью лапароскопии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей представляет большие сложности. Это связано с тем, что острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении (особенно при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка) симулирует большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмешательства. Еще больше заболеваний как соматических, так и хирургических (с локализацией в брюшной полости и вне ее), которые в свою очередь маскируются под острый аппендицит.

Большое практическое значение имеет вопрос о длительности наблюдения за больным в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностях дифференциальной диагностики. У детей никогда не следует рассчитывать на отграничение воспалительного процесса в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при надобности к консультациям врачей смежных профессий (педиатр, инфекционист, оториноларинголог). Обычно бывает достаточно 2-6 ч активного наблюдения для окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены.

Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, с которыми приходится дифференцировать острый аппендицит. У детей первых лет жизни часто причиной диагностических ошибок являются заболевания, которые встречаются преимущественно именно в этом возрасте (отит, инвагинация, детские инфекции, пневмония и т.д.) В старшем возрасте дифференциальную диагностику приходится проводить в основном с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, патологией гениталий у девочек и урологическими заболеваниями. Наконец, имеется ряд заболеваний (например, острые респираторные инфекции), которые сопровождаются болями в животе, распространены у детей всех возрастов, но чаще всего они протекают с клиникой, симулирующей острый аппендицит в раннем детском возрасте. Это связано с рядом анатомо-физиологических особенностей детского организма.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста

Острые желудочно-кишечные заболевания. В отличие от острого аппендицита при острых желудочно-кишечных заболеваниях на первый план выступают диспепсические расстройства и только потом или одновременно с ними появляются болевые ощущения. Быстро нарастает токсикоз, сопровождающийся многократной рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита рвота в данном случае приносит облегчение. На фоне довольно тяжелой интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости минимальны: живот остается мягким, хотя возможно непостоянное активное напряжение мышц, проходящее при осторожной пальпации на входе. Отмечается болезненность в эпигастрии и в области пупка. Нередко в анамнезе выявляются погрешности в диете. Интоксикация, эксикоз, частый жидкий стул могут наблюдаться при остром аппендиците уже в осложненных случаях, когда при обследовании живота удается установить локальную болезненность и пассивное мышечное напряжение. Как правило, подобная клиническая картина при остром аппендиците отмечается в более поздние сроки заболевания.

Значительные трудности в диагностике доставляют врачам стертые или атипичные формы дизентерии. В данных случаях особое значение имеют целенаправленный эпидемиологический анамнез и критический анализ первых клинических симптомов в динамике заболевания.

При этом исследование живота позволяет, как правило, выявить урчание и умеренное напряжение мышц и локальную болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноэластического скользящего тяжа. Имеет значение также состояние ануса, цвет и запах каловых масс.

Довольно значительная группа заболеваний, которая нуждается в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом, представлена урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей. При этом комок слизи, продвигающейся по мочеточнику, может вызвать боль в правой половине живота. В отличие от острого аппендицита боли в этом случае схваткообразные, ребенок беспокоен, меняет положение тела. Нередко можно отметить иррадиацию болей в поясничную область или на внутреннюю поверхность бедра и в паховую область. Мочеиспускание учащено и болезненно. Нередко бывает озноб. Во время приступа болей можно наблюдать напряжение мышц живота справа, но оно носит более диффузный характер, чем при аппендиците, и исчезает в «светлый промежуток». Зона болезненности проецируется по ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого положительный. В трудных для диагностики случаях, особенно при частых коликах, целесообразно произвести новокаиновую блокаду семенного канатика или круглой связки матки. При остром аппендиците блокада не уменьшает болей и не ликвидирует напряжения мышц.

В сомнительных случаях необходимо срочно провести диагностическое нефроурологическое исследование.

Копростаз - задержка стула, довольно часто встречается в детском возрасте, сопровождаясь болями в животе, и нередко ошибочно принимается за острый аппендицит. При копростазе в отличие от острого аппендицита общее состояние не страдает и остается удовлетворительным. Лишь в запущенных случаях могут быть выражены явления каловой интоксикации. Повышение температуры при копростазе отмечается в редких случаях (в пределах 37,2-37,6^о С). Число лейкоцитов, как правило, бывает нормальным и лишь в единичных наблюдениях удается установить лейкоцитоз в пределах 10000-15000.

При исследовании ребенка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области. В этой ситуации очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При копростазе после очистительной клизмы удается получить обильный стул; боли уменьшаются или исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппендиците облегчения не приносит и даже провоцирует боль.

Большую группу составляют острые вторичные мезадениты, которые отличаются от острого аппендицита схваткообразными болями в животе, локализующимися ближе к пупку, нередко значительным повышением температуры, наличием первичного очага инфекции (тонзиллит, аденовирусная инфекция, грипп и т.д.). В этом случае отмечаются боли в области пупка, а также несколько ниже и справа от него, где имеется зона наибольшей болезненности, которая при положении больного на левом боку смещается к средней линии. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, отрицателен. В ряде случаев отмечается напряжение мышц над зоной наибольшей болезненности, но оно непостоянно.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и заболеваний гениталий у девочек очень важна, так как позволяет в некоторых случаях избежать ненужной аппендэктомии и своевременно выявить истинную причину болей в животе.

В патологии гениталий у девочек основную группу составляют дети пубертатного периода (10-14 лет). Именно в этом возрасте наиболее часты овуляторные и функциональные (предменструальные) боли, а также ряд других заболеваний гениталий. В связи с этим у всех девочек, обращающихся к врачу по поводу болей в животе, необходим тщательный сбор гинекологического анамнеза (первые менструации, их характер, периодичность, цикличность). Обязательно также проведение ректоабдоминального исследования. Предменструальные боли, как правило, довольно длительные, схваткообразные. Могут наблюдаться рвота и нарушения пассажа кишечника (поносы). При этом можно отметить эмоциональную лабильность и вегетативные нарушения. Боли чаще бывают у астеничных инфантильных подростков и вызваны усиленной перистальтикой маточной труб и резким сокращением мышцы матки.

У менструирующих девочек могут появиться боли в животе, связанные с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников. Боли при этом недлительные, возникают обычно в период овуляции или за 2-3 дня до менструации.

Причиной абдоминального синдрома может быть гематокольпос. Скопление менструальной крови в полости влагалища, и иногда и матки возникает из-за врожденного отсутствия отверстия в девственной плеве (hymen imperforatus). Как правило, заболевание начинается постепенно: с приступообразных болей в животе, слабости, недомогания, головных болей. Иногда эти явления сопровождаются субфебрильной температурой, тошнотой и рвотой. Боли приобретают циклический характер, возобновляясь почти ежемесячно в течение года. Из анамнеза удается установить полное отсутствие менструации.

При объективном исследовании констатируется заращение девственной плевы, которая куполообразно выбухает наружу. Ректоабдоминальное исследование позволяет выявить опухолевидное образование внизу живота.

Гематокольпос требует оперативного лечения - крестообразного рассечения плевы до основания. При этом изливается большое количество вязкой дегтеобразной массы.

Из других заболеваний гениталий у девочек очень часто наблюдаются кисты, апоплексии и доброкачественные опухоли яичников. Злокачественные новообразования и воспалительные заболевания придатков встречаются редко.

Для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и перечисленной патологией гениталий важное значение имеют анамнез, ректоабдоминальное исследование и динамическое наблюдение за больной.

Такие детские инфекционные заболевания, как корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, а также инфекционный гепатит, часто сопровождаются болями в животе. Это приводит к тому, что больных нередко направляют в хирургический стационар с диагнозом острого аппендицита.

Абдоминальный синдром при всех перечисленных детских инфекциях обусловлен возникновением вторичного мезаденита или даже изменениями лимфоидного аппарата самого червеобразного отростка. В связи с этим в продромальном периоде этих заболеваний нередко появляются боли в правой половине живота. Всегда важно об этом помнить и тщательно исследовать кожные покровы, зев и слизистые оболочки. Необходимо помнить, что при детских инфекционных заболеваниях живот при пальпации болезнен ближе к пупку. Можно пальпировать несколько расширенную, заполненную воздухом слепую кишку. Истинного же мышечного дефанса, как правило, не бывает.

При удовлетворительном общем состоянии, отсутствии явлений токсикоза и нарастающих явлений со стороны живота показано динамическое наблюдение хирургом и педиатром в условиях боксированного отделения.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна-Геноха) при абдоминальной форме нередко симулирует клинику острого аппендицита. Болевой синдром при капилляротоксикозе связан с кровоизлияниями в брюшину и стенку кишечника. Важным отличительным признаком этого заболевания от острого аппендицита является обнаружение геморрагических экзантем в типичных местах (разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, голеностопные суставы).

Боль в животе при капилляротоксикозе, как правило, разлитая. Помогают установлению правильного диагноза указания в анамнезе на повышенную кровоточивость и предшествовавшие кровоизлияния.

Особые диагностические трудности возникают при позднем появлении геморрагической сыпи (через 10-15 сут.) после появления абдоминального синдрома. В сомнительных случаях необходимо наблюдение хирурга до стихания острых явлений со стороны брюшной полости.

Аскаридоз. В настоящее время все реже приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита с аскаридозом. Это связано с повышением гигиенического уровня жизни населения и соответственно значительным снижением заболеваемости аскаридозом в нашей стране.

Боли в животе при аскаридозе связаны с выраженным спазмом отдельных участков кишечника, возникающим в результате выделения токсических продуктов аскаридами. Для аскаридоза характерны приступообразные боли в животе, общая слабость, раздражительность, нарушение аппетита, головокружение, зуд кожи, гиперсаливация. Главным в дифференциальной диагностике между этими заболеваниями является несоответствие интенсивности самостоятельных болей пальпаторным: при остром аппендиците более выражены пальпаторные боли, в противоположность этому при аскаридозе отмечаются резкие самостоятельные боли в животе и отсутствие мышечного напряжения.

Определенную помощь в диагностике аскаридоза оказывает исследование крови. При нормальном содержании лейкоцитов можно установить эозинофилию.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста

Вопросы дифференциальной диагностики у детей до 3 лет имеют большое значение, поскольку большинство заболеваний у них начинается с повышения температуры, болей в животе, рвоты, жидкого стула, т.е. симптомов, характерных и для острого аппендицита. Наибольшее количество ошибочных диагнозов направившего учреждения встречается именно в младшей возрастной группе. Однако гипердиагностика острого аппендицита полезна и всегда оправдывает себя. Чем больше детей с подозрением на острый аппендицит направляют в специализированные детские хирургические клиники, тем меньше случаев запоздалой диагностики и, следовательно, лучше результат лечения.

Острые респираторные инфекции очень часто встречаются в раннем возрасте. Обычно причиной, приводящей к ошибочному направлению детей в клинику, является наличие в анамнезе абдоминального синдрома, т.е.триады симптомов, характерных и для острого аппендицита (боли в животе, рвота, повышение температуры).

Для острых респираторных инфекций типичным является острое начало заболевания. К наиболее постоянным симптомам относятся ринит с серозно-слизистым отделяемым, гиперемия и разрыхленность зева, явления конъюнктивита. На первый план выступают признаки интоксикации и нарушение общего состояния.

При остром аппендиците в этом возрасте симптомы интоксикации вначале не выражены и выявляются, как правило, при наличии осложненных форм. Решающими при постановке диагноза наряду с указанными выше признаками являются данные осмотра и обследования. Необходимо лишь помнить, что нарушение общего состояния и наличие интоксикации при острых респираторных инфекциях не соответствуют выраженности локальных симптомов со стороны живота. Болезненность при пальпации правой подвздошной области и пассивное напряжение в этих случаях отсутствуют.

Пневмония. При воспалительном процессе в правом легком, а иногда и при левостороннем поражении довольно часто возникают боли в животе, что служит причиной диагностических ошибок.

Трудности дифференциальной диагностики пневмонии с острым аппендицитом обусловлены тем, что при воспалительном процессе в легких отмечается болезненность в правой подвздошной области и даже напряжение мышц живота. Это связано с раздражением межреберных нервов, ветви которых участвуют в иннервации диафрагмы, а также кожи и мышц живота.

В большинстве случаев правильный диагноз можно установить лишь при динамическом наблюдении. При пневмонии обращается на себя внимание вид больного ребенка - он обычно спокоен, выражена одышка, отмечается раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника. Общее состояние ребенка довольно тяжелое. Вместе с тем мышечное напряжение брюшной стенки не постоянно и при отвлечении внимания полностью исчезает. При объективном исследовании часто выявляется ослабление дыхания на стороне поражения, иногда прослушиваются влажные хрипы. Установить диагноз пневмонии помогают также данные рентгенологического исследования.

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности между острым аппендицитом и пневмонией наблюдаются у детей первых лет жизни. Диагностические ошибки в этом возрасте встречаются в 3 раза чаще, чем в старшей возрастной группе. Это связано с тем, что пневмония у детей младшего возраста протекает крайне тяжело, нередко с развитием деструктивно-гнойных изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс. К тому же при этом, как правило, наблюдаются явления пареза кишечника, что вызывает беспокойство ребенка и усугубляет дыхательные нарушения.

Клиническая картина отита некоторыми проявлениями сходна с острым аппендицитом у детей первых лет жизни: обычно ребенок становится беспокойным, капризным, сучит ножками, повышается температура (до 38 ^оС и выше), присоединяется одно-, двукратная рвота. При первичном осмотре ребенка создается впечатление о наличии катастрофы со стороны брюшной полости. При всем сходстве общих симптомов у больного острым отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для этого заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно, что при пальпации живот у этих детей мягкий, безболезненный во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдается. В то же время надавливание на козелок вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем.

В некоторых случаях даже при подтвержденном диагнозе отита бывает невозможно полностью исключить острый аппендицит из-за беспокойства ребенка и сложности дифференцирования характера мышечного напряжения. В этой ситуации помогает осмотр ребенка в состоянии естественного или медикаментозного сна.

Инвагинация. Несмотря на то что инвагинация является одним из распространенных хирургических заболеваний у детей раннего возраста (главным образом на первом году жизни), дифференциальную диагностику этого заболевания с острым аппендицитом приходится проводить редко. Это обусловлено двумя причинами. Во-первых, острый аппендицит в грудном возрасте встречается исключительно редко. Во-вторых, инвагинация в большинстве случаев имеет яркую клиническую картину (схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки). Объективное обследование позволяет отметить отсутствие пассивного мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины. Наибольшие диагностические трудности представляют атипичные формы инвагинации, особенно когда это заболевание возникает у детей возрасте старше года. Во всех сомнительных случаях решающим для исключения или подтверждения инвагинации является ренгенологическое исследование брюшной полости с введением воздуха в толстую кишку.

Лечение. Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиального мало чем отличается от таковой у взрослых. Тем не менее имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребенка.

Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важным моментом, предшествующим проведению наркоза, является психологическая подготовка больного.

Для удаления червеобразного отростка в детской хирургии наибольшее распространение получил доступ Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова. В связи с более высоким расположением слепой кишки у детей раннего возраста разрез нужно производить на 3-4 см выше проекционной линии, принятой у старших детей и взрослых. Червеобразный отросток удаляют в основном лигатурным методом (без погружения культи в кисетный и Z-образные швы).

Лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно у детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию червеобразного отростка: при наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование.

Ведение больных с неосложненными формами аппендицита обычное. В первые 2 суток после операции применяются обезболивающие средства (промедол) в возрастной дозировке.

Если в течение 3-4 дней после операции отсутствует самостоятельный стул, то обязательно назначается очистительная клизма.

Антибиотики целесообразно вводить внутримышечно в течение 5-7суток. К этому времени всем больным повторяют общий анализ крови. Повышенные цифры СОЭ или увеличение числа лейкоцитов, а тем более ухудшение общего состояния с подъемом температуры являются тревожным сигналом развития осложнений (инфильтрат или абсцесс брюшной полости). Швы снимают на 7-е сутки. В тот же день проводится контрольное пальцевое ректальное исследование для возможного выявления инфильтрата дугласова пространства. При благоприятном течении послеоперационного периода на следующий день ребенка выписывают. При выписке рекомендуют домашний режим в течение недели. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на 1-1,5 мес.

Аппендицит у новорожденных

Аппендицит в периоде новорожденности встречается исключительно редко. В мировой литературе описаны лишь единичные наблюдения. В большинстве случаев острый аппендицит в этом возрасте обнаруживается уже во время оперативных вмешательств, предпринятых по поводу перитонита, или на аутопсии.

Клиническая картина. В начальных стадиях заболевание у новорожденных не имеет специфических проявлений. Как и при многих заболеваниях, ребенок становится беспокойным, отказывается от груди, повышается температура (чаще до 38^оС и выше). Затем присоединяется рвота, нередко многократная с примесью желчи. Живот вздут, напряжение мышц выражено во всех отделах. В дальнейшем отмечаются также гиперемия и отечность брюшной стенки, нарастают явления токсикоза и эксикоза, т.е. развиваются явные признаки перитонита.

Установлению диагноза помогает рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенограмме живота можно обнаружить уровни жидкости в тонкой кишке, а в некоторых случаях (при перфорации червеобразного отростка) и свободный газ в брюшной полости.

Со стороны крови чаще отмечается выраженный лейкоцитоз, иногда до высоких цифр, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Аппендикулярный перитонит

Заболевание начинается через некоторое время после острого аппендицита. В анамнезе обычно отмечается появление болей в животе, однократная рвота и умеренное повышение температуры. В дальнейшем боли несколько стихают, но температура держится, хотя подчас и не высокая; общее состояние также может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливается до удовлетворительного. После светлого промежутка наступает ухудшение: вновь усиливаются боли в животе, появляется рвота, прогрессивно ухудшается общее состояние. Наличие такого промежутка связано, по-видимому, с деструкцией и некрозом нервных окончаний в червеобразном отростке. Наступление периода ухудшения объясняется вовлечением в воспалительный процесс всей брюшины в результате перфорации отростка или нарушения целости конгломерата при «прикрытой» перфорации. Возможно развитие перитонита и без перфорации червеобразного отростка вследствие прохождения флоры через его измененную стенку. Быстрота наступления перфорации и длительность светлого промежутка зависят от возраста больного: чем меньше ребенок, тем быстрее наступает перфорация и короче период мнимого улучшения. Резко стирает остроту клинических проявлений аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность такого грозного осложнения, как перитонит, и затрудняет диагностику не только аппендицита, но и перитонита. Антибиотики не могут остановить уже начавшийся деструктивный процесс, но применение их уменьшает выраженность болевого симптома, температурной реакции и общих нарушений, в то время как воспаление брюшины прогрессирует. Поэтому применение антибиотиков, особенно у детей раннего возраста, до установления причины болей в животе категорически противопоказано.

При осмотре ребенка с аппендикулярным перитонитом отмечается значительная тяжесть общего состояния. Кожные покровы бледны, иногда имеют «мраморный» оттенок. Конечности липкие, покрыты холодным потом. Глаза блестящие, губы и язык сухие, с белым налетом. Обычно отмечается одышка, выраженная тем больше, чем меньше ребенок. Отмечается расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры, что свидетельствует о коллаптоидных реакциях на фоне значительной интоксикации. Живот вздут, в акте дыхания не участвует. Отмечаются разлитое напряжение, болезненность и симптом Щеткина-Блюмберга, особенно выраженные в правой подвздошной области.

Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявляют резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.

У детей раннего возраста общее состояние в первое время может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы в этом возрасте. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время наступает декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболических процессов, в результате чего состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните чаще наблюдается жидкий стул, иногда зеленого цвета со слизью.

Лечение перитонитов у детей представляет собой сложную и трудную задачу и складывается из влияния на микроорганизм, ликвидации первичного очага и воздействия на микроорганизм. Лечение состоит из ряда этапов: предоперационной подготовки, операции и ведения послеоперационного периода.

Немедленное оперативное вмешательство в условиях значительных нарушений внутренней среды организма является серьезной ошибкой. Эти сдвиги могут усугубиться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Литература

1. Кригер А.Г., А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.В.Дронов - Острый Аппендицит. М., 2008.

2. Острый аппендицит: Клиника, диагностика, лечение. Сборник научных трудов. М., 1990.

3. Русанов А.А. - Острый аппендицит. М., 2007.

4. Федоров В.Д., Емельянов С.И. - Хирургические болезни (руководство для интернов). М.: МИА, 2005.

5. Ротков И. А. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М.: Медицина, 2006.

6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/ Под ред. В. С. Савельева. - М.: Медицина, 1986. - 608 с.

Размещено на Allbest.ru