Регрессионные модели функциональных классов хронической сердечной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Постинфарктное ремоделирование левого желудочка и дефицит полиненасыщенных жирных кислот

В.В. Горбунов, А.Г. Кузьмин, Е.В. Горяинова, О.В. Кузьмина

ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»

В.В. Горбунов - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».

А.Г. Кузьмин - к.м.н., врач функциональной диагностики консультативно-диагностической поликлиники ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».

Е.В. Горяинова - аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».

О.В. Кузьмина - к.м.н., доцент кафедры судебной медицины ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».

Адрес для корреспонденции: 672090 г. Чита, улица Горького 39-а, Читинская государственная медицинская академия, научная часть.

Резюме

Актуальность. Электрическое ремоделирование сердца является одной из составных частей структурно-функциональной перестройки сердца после перенесенного Q инфаркта миокарда. Цель - изучить особенности жирнокислотного статуса мембран эритроцитов и выраженность диссинхронизма при различных типах постинфарктного ремоделирования левого желудочка у пациентов III функционального класса ХСН. Материалы и методы. В исследование включено 115 пациентов, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка различной локализации, давностью от 8 месяцев до 1 года и хронической сердечной недостаточностью III ФК по NYHA. Определяли морфофункциональный тип ремоделирования левого желудочка, исследовали жирнокислотный состав мембран эритроцитов. Результаты. Установлено, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III ФК наблюдаются существенные сдвиги полиненасыщенных жирных кислот в мембранах кардиомиоцитов, которые сочетаются с внутри- межжелудочковым диссинхронизмом и усиливаются при нарастании дилатации и гипертрофии левого желудочка.

Ключевые слова: Хроническая сердечная недостаточность, диссинхронизм, жирные кислоты.

По данным Euro Heart Study (2001) среди основных причин хронической сердечной недостаточности (ХСН) на долю ИБС приходится 60% [1]. Последствием крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ) левого желудочка (ЛЖ) является формирование грубых структурных изменений сердца, регистрируемых как в зоне некроза, так и в неповрежденных сегментах [2]. Процесс постинфарктного ремоделирования сердца, определяемый как «комплекс изменений геномной экспрессии, молекулярных, клеточных и интерстициональных преобразований, клинически манифестирующий изменениями размеров, формы и функции сердца после повреждения», включает в себя гемодинамическую нагрузку, нейрогуморальную активацию и множество ещё неизученных факторов [3]. Фиброз и повреждение кардиомиоцитов являются определяющими морфологическими субстратами процесса ремоделирования [4].

Одной из составляющих структурной и функциональной перестройки сердца является электрическое ремоделирование сократительного миокарда и проводящей системы сердца [2]. Первопричиной электрической нестабильности (ЭНС) кардиомиоцитов является нарушение жирнокислотного статуса клеточной мембраны, характеризующееся увеличением пула насыщенных жирных кислот и уменьшением ненасыщенных, что сопровождается изменением функции автоматизма, возбудимости и сократимости кардиомиоцитов. Электрическая нестабильность кардиомиоцитов при ХСН после перенесенного инфаркта миокарда является причиной внезапной сердечной смерти [5]. По данным MERIT-HF Study Group, внезапная смерть, среди других смертельных исходов у пациентов с ХСН II ФК (NYHA) достигает 64%, у пациентов III ФК - 59%, и снижается среди пациентов IV ФК до 33%, где основной причиной смертности (56%) является, прогрессирование сердечной недостаточности [6].

Цель исследования- изучить особенности жирнокислотного статуса мембран эритроцитов и выраженность диссинхронизма при различных типах постинфарктного ремоделирования левого желудочка у пациентов III функционального класса ХСН.

Материалы и методы

В исследование включено 115 пациентов, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка с клиническими проявлениями ХСН III ФК. Общая характеристика обследованных больных представлена в табл.1.

Таблица 1 Общая характеристика обследованных больных

В контрольную группу вошли 26 условно здоровых людей сопоставимых по возрасту и полу, без клинических проявлений ХСН.

Критериями включения в исследование являлись: перенесенный крупноочаговый ИМ ЛЖ давностью не менее 8 месяцев. На ЭКГ синусовый ритм, признаки Q инфаркта. При ЭхоКГ гиперэхогенность, истончение, гипокинезия или, акинезия или дискинезия миокарда ЛЖ различной локализации (табл. 2). Критериями исключения служили: перенесенный мелкоочаговый ИМ ЛЖ, сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет. На ЭКГ AV блокада II степени, полная AV блокада, полная блокада ножки или ножек пучка Гиса, фибрилляции-трепетания предсердий.

На проведение исследования от каждого пациента получено добровольное информированное согласие. Локальный этический комитет при Читинской государственной медицинской академии подтвердил, что положения Хельсинской Декларации не нарушены.

Наличие ХСН доказывалось на основании: клинических признаков, объективных данных дисфункции сердца (ЭКГ, ЭхоКГ) [7], лабораторного определения концентрации N-концевого фрагмента натрийуретического предшественника B типа (NT-proBNP) в плазме крови [8]. Для более точной оценки тяжести клинических проявлений, определения функционального класса ХСН использовали шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) (В.Ю. Мареев, 2000) [9]. Функциональный класс ХСН устанавливался в соответствии классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [8]. Все больные с учетом функционального класса, сопутствующей патологии, возраста получали стандартную терапию ХСН: ингибиторы АПФ, ?-блокаторы, диуретики, антиагреганты.

Таблица 2 Локализация инфаркта миокарда

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнена на аппарате Vivid-7 (“General Electric” США) по стандартной методике с помощью секторного мультичастотного датчика 3S (частотный диапазон - 1,5-3,6 МГц). Структурно-функциональное состояние ЛЖ определяли по величине массы миокарда левого желудочка (метод площадь-длина) (ММ ЛЖ) с ее индексацией на площадь поверхности тела (ИММ ЛЖ), индекса конечного диастолического (ИКДО ЛЖ) и систолического объемов ЛЖ (ИКСО ЛЖ), индекса конечного диастолического (ИКДР ЛЖ) и систолического размеров ЛЖ (ИКСР ЛЖ) [10], диастолического (ИС_диаст) и систолического индексов сферичности (ИС_сист) [11], индекса относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТС ЛЖ) [10, 12] (табл. 3.).

На основании критериев Gottdiener J.S. и соавт. [13], A.Ganau и соавт., положения по диагностике ХСН, ассоциации по сердечной недостаточности и Европейского общества кардиологов от 2007 г. [14], рекомендаций Американского (ACE) и Европейского (EAE) обществ эхокардиографистов от 2005 г. [15] нами составлены обобщенные критерии определения морфофункционального типа ЛЖ (табл. 3). Выделены следующие морфофункциональные типы ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия, эксцентрическая гипертрофия с дилатацией ЛЖ, эксцентрическая гипертрофия без дилатации ЛЖ, концентрическая гипертрофия ЛЖ.

Таблица 3 Критерии определения морфофункционального типа ремоделирования левого желудочка

Исследование внутри- и межжелудочкового систолического диссинхронизма производилось на основании анализа количественных величин, получаемых при измерениях и расчетах, производимых в зоне постинфарктного кардиосклероза и периинфарктных сегментах.

Внутрижелудочковый диссинхронизм оценивался с помощью импульсно-волнового режима тканевого допплера миокарда (ТДМ) и М-режима ЭхоКГ. Из верхушечного доступа в позиции 2 и 4 камер в импульсно-волновом режиме ТДМ измеряли интервал (Q-Ts) от зубца Q ЭКГ до начала систолического (S) допплеровского артефакта (рис.1А) в 6 базальных и 6 медиальных сегментах ЛЖ с учетом его деления на 16 сегментов, предложенного Американским обществом эхокардиографии [16]. Значимой внутрижелудочковой механической задержкой (ВЖМЗ) считали разницу между самыми поздними и самыми ранними участками сокращения ЛЖ более 30 мс [17]. Этим же методом определяли стандартное отклонение (SD) периода от зубца Q на ЭКГ до начала систолического допплеровского артефакта (SD Q-Ts) по 12 временным интервалам. Значимой считали величину более 20,4 мс [18]. Из парастернального доступа в позиции по короткой оси на уровне папиллярных мышц, с помощью М-режима ЭхоКГ измеряли время от максимального систолического движения межжелудочковой перегородки до максимального движения задней стенки ЛЖ. Значимой считали задержку движения задней стенки ЛЖ более 60 мс.

Рис. 1А Схема измерения интервал Q-Ts в сегментах левого желудочка

Рис. 1В Схема измерения интервал Q-Ts в сегментах правого желудочка

Межжелудочковый диссинхронизм оценивали по величине межжелудочковой механической задержки (МЖМЗ) рассчитанной в режиме импульсно-волнового допплера ЭхоКГ и импульсно-волнового режима тканевого допплера (МЖМЗ_ТДМ). В режиме импульсно-волнового допплера ЭхоКГ синхронизированного с ЭКГ из парастернальной позиции на уровне корня аорты и из апикальной пятикамерной позиции измеряли время от начала QRS ЭКГ до начала потока в выносящем тракте правого (Q-_ЛА) и левого (Q-_АО) желудочков, разница между аортальным и легочным пресистолическим интервалом (Q_АО-Q_ЛА) более 40 мс трактовалась как значимый межжелудочковый диссинхронизм [20]. В импульсно-волновом режиме ТДМ рассчитывали величину МЖМЗ_ТДМ по разнице движения базальных сегментов правого и левого желудочков. Для этого измеряли время от начала зубца Q на ЭКГ до начала систолического движения соответствующего сегмента (рис. 1А, В), значение более 40 мс считали значимой МЖМЗ [21].

В качестве лабораторного маркера ХСН и для характеристики выраженности дисфункции ЛЖ исследовали концентрацию N-концевого фрагмента натрийуретического пропептида B типа (NT-proBNP) в плазме крови [9]. NT-proBNP определяли хемилюминесцентным методом, набором реактивов DPC (Siemens) на аппарате для хемилюминесцентного анализа “ИММУЛАЙТ 1000”. Уровень NT-proBNP более 400 пг/мл для мужчин и женщин в исследуемых группах указывал на наличие ХСН [8].

Жирнокислотный состав мембран кардиомиоцитов изучали на примере состояния мембраны эритроцитов как наиболее удачную биологическую модель [22]. Экстракцию липидов из эритроцитов осуществляли по методу К. М. Синяк и соавт. (1976) [23]. В работе использовали газовый хроматограф «Кристалл 2000 м» (Россия) с плазменно-ионзационным детектором, капиллярную колонку FFAD. Обсчет, идентификация пиков проводились с помощью программно-аппаратного комплекса «Analytica for Windows» с использованием IBM Pentium VI 1800. Определяли уровни следующих жирных кислот: миристиновой (С_14:0), пентадекановой (С_15:0), пентадеценовой (С_15:1), пальмитиновой (С_16:0), пальмитоолеиновой (С_16:1), гептадекановой (С_17:0), гептадеценовой (С_17:1), стеариновой (С_18:0), олеиновой (С_18:1), линолевой (С_18:2?6), ?-линоленовой (С_18:3?3), ?-линоленовой (С_18:3?6), дигомо-?-линоленовой (С_20:3?6) и арахидоновой (С_20:4?6), эйкозапентаеновой (С_20:5?3) и докозапентаеновой (С_22:5?3).

Обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета статистического анализа данных программы Microsoft Office Excel 7.0 и пакета программ Biostat. Распределения морфологических показателей и концентрации NT-proBNP подчинялись критериям нормального. Поэтому результаты представлены в виде M ± ? и при сравнении средних величин использовали параметрические методы анализа. Достоверность различий средних величин оценивали по критерию Стьюдента (t), результаты считали достоверными при p<0,05. Распределение вариационных рядов насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, не подчинялось критериям нормальности, поэтому применены непараметрические методы статистики. Полученные результаты выражали в виде медианы Me с интерквартильным размахом (25-75-й перцентиль) Р₁, Р₃. Для оценки различия между группами использовался критерий Краскела-Уоллиса, с последующим сопоставлением групп между собой с помощью критерия Даннета. Результаты считали достоверными при p<0,05.

постинфарктный жирнокислотный ремоделирование желудочек

Результаты исследования

Установлено, что среди пациентов с ХСН III ФК преобладает ремоделирование ЛЖ по типу эксцентрической гипертрофии с дилатацией и без дилатации его полости (табл. 4). На фоне нормальной длительности комплекса QRS на ЭКГ у всех исследуемых пациентов с III ФК ХСН нами выявлено сочетание значимого внутрижелудочкового и межжелудочкового диссинхронизма во всех исследуемых группах в сравнении с контролем.

Таблица 4 Морфологические показатели левого желудочка

При межгрупповом сравнении у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ в отличие от пациентов других групп количественные характеристики анализируемых показателей достоверно меньше. На что указывают меньшие величины задержки движения задней стенки ЛЖ в М-режиме, интервала Q-Ts, SD Q-TS и разницы между началом систолического движения базальных сегментов правого и левого желудочков при ТМД (табл.5).

Таблица 5 Показатели внутрижелудочкового и межжелудочкового диссинхронизма

Примечание: * - Различия с нормальной геометрией ЛЖ p<0,05;

# - Различия с контролем p<0,001

При изучении жирнокислотного состава липидов мембран эритроцитов отмечено увеличение на 21-29% суммарной концентрации насыщенных жирных кислот (НЖК) и снижение на 17-23% ненасыщенных кислот (ННЖК) во всех группах пациентов в сравнении с группой контроля. У пациентов с эксцентрической гипертрофии с дилатацией и без дилатации ЛЖ в отличие от нормальной геометрии и концентрической гипертрофии уровень НЖК повышен за счет пальмитиновой, пентадекановой, гептадекановой жирных кислот (табл. 6).

Суммарная концентрация моноеновых жирных кислот (ЖК) повышена на 6-13% во всех группах в отличие от контроля. В группах эксцентрической гипертрофии с дилатацией и без дилатации ЛЖ, концентрической гипертрофии повышение обусловлено пентадеценовой, а в группе с нормальной геометрией пальмитоолеиновой и гептадеценовой ЖК. Суммарная концентрация полиеновых кислот снижена на 31-36% во всех исследуемых группах в сравнении с контролем. В большей степени снижен пул эйкозапентаеновой, докозапентаеновой, арахидоновой, ?-линоленовой кислоты у пациентов с эксцентрической гипертрофией с дилатацией и без дилатации ЛЖ, концентрической гипертрофией в отличие от нормальной геометрии (р<0,05) (табл. 6). Соотношение полиеновых ЖК к моноеновым снижено на 38-45% во всех группах в отличие от контроля, особенно в группе с эксцентрической гипертрофией без дилатации ЛЖ.

Таблица 6 Жирнокислотный состав липидов мембран эритроцитов (Медиана 25-й и 75-й перцентили)

Примечание: * - P < 0,05 по сравнению с группой контроля;

** - P < 0,05 по сравнению c эксцентрической гипертрофией и дилатацией ЛЖ;

# - P <0,05 по сравнению c эксцентрической гипертрофией без дилатации ЛЖ

Особый интерес представляет выраженное снижение суммарной концентрации ?-3 (на 62-76%) и незначительное (на 12-16%) уменьшение ?-6 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в сравнении с контролем. Среди ?-3 ПНЖК значимое снижение наблюдается в группах эксцентрической гипертрофии с дилатацией и без дилатации ЛЖ в отличие от других исследуемых групп за счет пула эйкозапентаеновой, докозапентаеновой, ?-линоленовой жирных кислот. Состав ?-6 ПНЖК изменен разнонаправлено и характеризуется повышением пула ? -линоленовой на 40-44%, линолевой на 12-15%, дигомо-?-линоленовой на 10-58% и снижение концентрации арахидоновой на 41-62%. Повышение ? -линоленовой и дигомо-?-линоленовой ЖК зарегистрировано во 2 и 3 группах, снижение арахидоновой ЖК в большей степени выражено во 2 группе. Данные изменения в структуре ?3 и ?-6 ПНЖК отразились на коэффициенте ?3/?-6 в виде его снижения на 58-73%, что более заметно во 2 и 3группах (табл. 6).

Обсуждение результатов

Считается, что формирование различных адаптивных моделей ЛЖ имеет многофакторную природу, итогом которой является нарушение фундаментальных биоэлектрических процессов, происходящих на мембранах специализированных клеток. Стабильность клеточных мембран кардиомиоцитов во многом зависит от качественного состава жирных кислот, входящих в их состав. Хроническая сердечная недостаточность сопровождается интенсификацией окисления ненасыщенных ЖК и развитием антиоксидантной недостаточности. При индукции перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах происходит избирательная модификация полиеновых ЖК, которая сопровождается уменьшением почти вдвое арахидоновой кислоты, исчезновением докозагексаеновй кислоты и увеличением концентрации насыщенных ЖК. Результатом ПОЛ является изменение стабильности липидного бислоя, электрических свойств, жидкостности и проницаемости мембраны [24].

Полученные нами результаты согласуются с известными данными и характеризуются повышением концентрации НЖК на 21-29% и снижением пула ННЖК на 17-23% у пациентов с ХСН III ФК. Суммарная концентрация насыщенных ЖК повышена за счет пальмитиновой и стеариновой кислот, а концентрация ННЖК снижена за счет эйкозапентаеновой, докозапентаеновой, ?-линоленовой ?-3 ЖК и арахидоновой ?-6 ЖК. Кроме существующих закономерных изменений нами отмечены отличительные особенности изменений ЖК характерные для определённых постинфарктных моделей ЛЖ. Установлено, что наиболее выраженные сдвиги жирнокислоного состава мембран наблюдаются при ремоделировании ЛЖ по типу эксцентрической гипертрофией с дилатацией и без дилатации ЛЖ, концентрической гипертрофии ЛЖ.

Согласно литературным данным накопление пальмитиновой ЖК в мембране кардиомиоцита наряду с моноеновыми ЖК (олеиновой кислотой) обусловлено пассивным транспортом вследствие блокады апоЕ/В-100 рецептора и является одним факторов инициирующих апоптоз и снижение чувствительности рецепторов.

Избыточное встраивание в мембрану насыщенных ЖК снижает гидрофильность фосфолипидов, активность Na+-,К+-АТФазы и Са2+-АТФазы. При блокаде Na+-,К+-АТФазы и Са2+-АТФазы в клетках возрастает уровень Са2+ и Na+ и уменьшается К+, развивается внутриклеточная гипернатриемия, гиперкальциемия, увеличивается размер клеток [26]. Следствием дисбаланса ионов является изменение мембранного потенциала покоя действия, а также нарушение проведения импульса возбуждения. Кроме того, при дефиците в мембране ?-3 и ?-6 полиеновых ЖК, повышается уровень ?-9 моноеновые ЖК, что приводит к изменению биологической активности эйкозаноидов [27].

Известно, что в дилатированном сердце наблюдается увеличение напряжения стенок левого желудочка, которое способствует открытию мембранных каналов [28]. Однако до настоящего времени не определены границы растяжения камер сердца, при которых дисфункция миокарда становится необратимой и может привести к нарушению и электрофизиологии миокарда. Любые механические изменения в работе сердца, вызывают модуляцию его электрической активности, которая реализуется на клеточном уровне.

Нашими исследованиями установлено, что значительные изменения жирнокислотного состава мембран кардиомиоцитов сочетаются с внутри и межжелудочковым диссинхронизмом, которые регистрируются при наличии выраженной дилатации и гипертрофии левого желудочка.

Таким образом, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III ФК при дилатации полости ЛЖ более 3.3±0.33 см/м², увеличении индекса КДО более 105±17 мл/м² и нарастании индексированной массы миокарда левого желудочка более 110±10 г/м² наблюдается снижение полиеновых жирных кислот на 31-36% за счет выраженного снижения на 62-76% концентрации эйкозапентаеновой, докозапентаеновой, ?-линоленовой ?-3 и незначительного уменьшения на 12-16% арахидоновой ?-6 полиненасыщенных жирных кислот в сочетании с наличием внутри и межжелудочкового диссинхронизма.

Литература

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с.

2. Бойцов С.А. Центральные и периферические механизмы патогенеза хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2005; 6(2):78-83.

3. Cohn J.N., Ferrari R., Sharpe N. Cardiac remodelingconcepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35(3):569-582.

4. Weber K.T. Targeting pathological remodeling: concepts of cardioprotection and reparation. Circulation. 2000; 102(12):1342-1345.

5. Пчелинцев М.В. Клинико-фармакологические эффекты эйкозапентановой и декозагексаеновой (омега -3) кислот при лечении ишемической болезни сердца и профилактике внезапной сердечной смерти с позиции доказательной медицины. Кардиология. 2010;50(3):74-82.

6. MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353:2001-2007.

7. Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Сердечная Недостаточность. 2006; 8(2):1-35.

8. Беленков Ю.Н., Привалова И.С., Чекнева Е.В. Мозговой натрийуретический пептид - современный биомаркер сердечной недостаточности. Кардиология. 2008; 6:62-69.

9. Беленков Ю.Н. Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. - М.: Медиа Медика, 2000; - 266 с.

10. Нелсон Б. Шиллер, Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, второе издание. - М.: Практика, 2005; - 344 с.

11. Mitchell G.F., Pfeffer M.A. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: progression toward heart failure. Heart Failure. 1992; 8:55-69.

12. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Pattern of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 1992; 19:1550-1555.

13. Gottdiener J.S., Reda D.J., Materson B.J. et al. Importance of obesity, race and to the cardiac structural and functional effects of hypertension. J. Am Coll. Cardiol. 1994; 24:1492-1498.

14. Paulus W.J., Tschope J.E. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction bat the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28(20):2539-2550

15. Lang R.M., Devereux R.B. et al. Recommendation for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Comments and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18(2):1440-1463.

16. Schiller N., Shah P., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J. Am. Soc. Echocardiography. 1989; 2:358-367.

17. Алехин М.Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии. - М.: ООО «Инсвязьиздат», 2006; - 104 с., 16 с. цв.вкл.

18. Функциональная диагностика в кардиологии. Клиническая интерпретация: учебное пособие / под ред. Ю.А. Вараксина. - М.: Практическая медицина, 2009; - 312 с.: ил.

19. Popovic Z.B., Grimm R.A., Perlic G. et al. Noninvasive assessment of cardiac resynchronization therapy for congestive heart failure using myocardial strain and left ventricular peak power as parameters of myocardial synchrony and function. Cardiovasc Electrophysiol. 2002; 13(12):1203-1208.

20. Lane R.E., Chow A.W.C., Chin D. et.al. Selection and optimization of biventricular pacing: the role of echocardiography. Heart. 2004; 90:10-16.

21. St. John Sutton M., Scott C.N. A prediction rоle for left ventricular dilatation post-MI?. Europ. Heart J. 2002; 23:509-511.

22. Эндакова Э.А., Новгородцева Т.П., Светашев В.И. Модификация состава жирных кислот крови при сердечно-сосудистых заболеваниях.- Владивосток: Дальнаука, 2002; - 296 с.

23. Синяк К.М. Метод приготовления липидов крови для хромотографического исследования. Лабораторное дело.1976; 31:37-41.

24. Gu X., Sun M., Gugiu B. et.al. Oxidatively truncated docosahexaenoate phospholipids: total synthesis, generation, and Peptide adduction chemistry. J Org Chem. 2003; 68:3749-3761.

25. Yli-Jama P., Meyer H. E., Hjerkinn E. M. et al. Serum non-esterified very long-chain PUFA are associated with markers of endothelial dysfunction. Atherosclerosis. 2002; 164(2):275-281.

26. Russo C., Oliver O., Girelli D. et.al. Increased Membrane Ratios of Metabolite to Precursor Fatty Acid in Essential Hypertension. 1997; 29:1058-1063.

27. Schmidt E.B., Pedersen J.O., Varming K. et.al. N-3 fatty acids and leukocyte chemotaxis. Arterioscler. Thromb.1991; 1(1):429-435.

28. Franz M.R., Cima R.,Wang D., et. al. Electrophysiological effects of myocardial stretch and mechanical determinants of stretch-activated arrhythmias. Circulation 1992; 86:968-78.

Размещено на Allbest.ru