Етіологія, топічна діагностика та лікування інфекцій сечової системи

Аналіз рівня резистентності основного збудника, E. сoli, до антибіотиків визначив його високу резистентність до цефалоспоринів І генерації та ко-тримоксазолу, яка становить 45,0% і 36,0% відповідно. Встановлений факт свідчить про недоцільність застосування цих антибіотиків для емпіричної терапії ІСС у нашому регіоні.

Ефективність антибактеріальної терапії достовірно залежала від:

· етіологічного спектру - наявність S. faecalis (ф=-0,37; р<0,001), U. urealyticum (ф=-0,49; р<0,001) і діагностично-значущих рівнів специфіч-них антитіл Ig G до ВПГ, ЦМВ та/або токсоплазм (ф=-0,39; р<0,001);

· функціонального стану нирок (r=-0,55; р<0,001);

· активності запального процесу, про яку свідчили рівні лейкоцитурії (r=-0,37; р<0,001) і протеїнурії (r=-0,37; р<0,001).

З метою підвищення ефективності терапевтичних заходів у комплексному лікуванні хворих на ІСС нами були застосовані лікарські засоби Протефлазід, Галавіт та Ліпін. Використання Протефлазіду достовірно частіше сприяло елімінації ВПГ (р=0,05) та U. urealyticum (р=0,04), зниженню концентрації у крові хворих ІЛ-8 (р<0,001) й ТФР-в (р=0,01) та стимуляції синтезу г-ІФ (р<0,001); нормалізації стану показників систем ПОЛ-АОЗ: вмісту ТР (²=15,43; р=0,001), МДА (²=17,4; р<0,001), активності НАГ (²=16,4; р<0,001) та в-Гал сечі (²=20,3; р<0,001), ЗПА у сечі (р<0,001). Крім того Протефлазід достовірно зменшував кількість рецидивів протягом року спостереження - ВР=2,4 (95,0% ДІ: 1,86; 2,95); ЗАР=0,44; ЧХНЛ=2,27 (²=7,9; р=0,005).

Застосування Галавіту достовірно знижувало вміст у крові ТФР-в (р<0,001) та підвищувало концентрацію ІЛ-10 (р<0,001), сприяло нормалізації вмісту Тр (р<0,001), ТА крові (р<0,001), активності НАГ та в-Гал сечі (р<0,001 та р=0,05 відповідно); зменшенню кількості рецидивів протягом року спостереження - ВР=3,76 (95,0% ДІ: 1,86; 5,56); ЗАР=0,69; ЧХНЛ=1,45 (²=16,0; р=0,0001).

У хворих на ХУПН з нормальним рівнем ШКФ лікування Ліпіном сприяло зниженню у сироватці крові SН-груп та ЗПА (p<0,001), підвищенню вмісту МДА в еритроцитах (p<0,001), вмісту Тр у сироватці крові (ч²=8,45; p=0,003) та ЦП (ч²=4,05; p=0,04). У хворих на ХХН III-IV ст.: ускладнений пієлонефрит Ліпін достовірно зменшував рівні креатиніну і сечовини крові (р<0,0001 і р=0,01 відповідно) та підвищував екскрецію цих речовин з сечею (р<0,0001 і р=0,0001 відповідно). За даними реносцинтиграфії визначено достовірне збільшення ШКФ (рис. 6).

Аналіз ефективності протирецидивних заходів показав, що у жінок, яким призначалась профілактична терапія, не встановлено жодного рецидиву як через півроку, так і через рік спостереження, тоді як у групі порівняння визначено 0,5 та 1,3 пацієнтів/рік (відповідно до 6 та 12 місяців). ВР=1,28 (95,0% ДІ: 1,06; 1,5); ЗАР=0,22; ЧХНЛ=4,5 (2=17,05; р<0,0001). При порівнянні ефективності журавлиного соку та антибактеріальної профілактики в групі хворих на неускладнені ХІСС достовірних відмінностей не встановлено (²=1,76; р=0,18), тоді як в групі жінок з ускладненими ХІСС використання антибіотиків достовірно частіше зменшувало кількість рецидивів, ніж журавлиний сік (²=10,08; р=0,01) (табл. 5).

Таблиця 5

Показники ефективності профілактичних заходів у хворих на ХІСС

ХІСС	Показники
	ВР	95,0% ДІ	ЗАР	ЧХНЛ	2 Йетса	р
Антибактеріальна профілактика
Неускладнені	2,86	2,38; 3,34	0,56	1,78	22,0	<0,0001
Ускладнені	4,8	4,18; 5,45	0,57	1,75	29,4	<0,0001
Профілактика з використанням журавлиного соку
Неускладнені	2,6	1,97; 3,53	0,48	2,08	20,7	<0,0001
Ускладнені	3,0	2,31; 3,7	0,3	3,3	8, 58	0,002

Тобто у хворих на неускладнені ХІСС обидва профілактичні підходи однаково ефективні, а у пацієнтів з ускладненими ХІСС доцільніше використовувати щоденну антибактеріальну профілактику «половинними» дозами препаратів. Принципи лікування та профілактики хворих на ІСС з рецидивуючим перебігом подано на рис. 7.

Рис. 7. Принципи лікування та профілактики хворих на ІСС з рецидивуючим перебігом.

Таким чином, проведене нами дослідження дозволило визначити найінформативніші методи топічної діагностики, етіологічні чинники розвитку рецидивуючого перебігу та прогресування ІСС, встановити ряд порушень стану систем ПОЛ-АОЗ, загального та місцевого імунітету обстежених хворих, що дозволило обгрунтувати необхідність використання препаратів Протефлазід, Галавіт і Ліпін та визначити їх ефективність. Крім того, визначено об'єм протирецидивних заходів у хворих на ХІСС залежно від нозології та клінічного перебігу ІСС.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми топічної діагностики, лікування та профілактики ІСС. З'ясовано роль етіологічних чинників у формуванні рецидивуючого перебігу та ефективності лікування цих захворювань. Сформульовано сцинтиграфічні критерії топічної діагностики та доведено залучення нирок до патологічного процесу у хворих з рецидивуючим циститом. Обґрунтовано диференційовані підходи до антибактеріального лікування і профілактики ІСС з урахуванням етіологічного спектру і топіки запального процесу. Доведено необхідність ерадикації U. urealyticum у хворих на ІСС та визначено показання до застосування лікарських засобів «Протефлазід», «Галавіт» і «Ліпін».

1. Основні труднощі діагностики та лікування ІСС пов'язані з відсутністю рекомендацій та протоколів її топічної діагностики, лікування та профілактики. Клініко-лабораторні та анамнестичні ознаки, якими користується лікар у повсякденній клінічній практиці, дозволяють верифікувати діагноз ІСС, але диференціювати топіку запального процесу за їх допомогою неможливо.

2. Основним бактеріальним збудником ІСС є E. coli (49,5%). Грампозитивні бактерії визначаються у 32,0% жінок (S. faecalis - 18,9%). «Пороговий» рівень бактеріурії (10²-10⁴ КУО/мл) мають 11% хворих на ХНПН, 14,3% хворих на ХУПН та 15,0% хворих на ХНЦ; у тій же послідовності збільшується частота поєднання бактеріальної інфекції з молікутами та діагностично-значущими рівнями Ig G до ВПГ, ЦМВ і токсоплазм.

3. Лише 20,0% хворих на ІСС мають ізольовану бактеріальну інфекцію; 80,0% жінок інфіковані молікутами, вірусами та хламідіями: у 38,0% з них діагностується асоціація бактеріальної інфекції та молікутів, у 16,0% жінок - асоціація бактерій, молікутів та діагностично-значущих рівнів Ig G до ВПГ, ЦМВ і токсоплазм, у 14,0% - поєднання бактеріальної інфекції з діагностично-значущими рівнями Ig G до перелічених вірусів та у 12,0% - бактеріальна інфекція і сечостатевий хламідіоз.

4. Встановлено, що сцинтиграфічні методи дослідження з використанням ^99mTc-пірофосфата та ^99mTc-MAG3 дозволяють встановити топічний діагноз у 98,0% хворих на ІСС. Чутливість реносцинтиграфії з ^99mTc-пірофосфатом - 98,0% (95,0% ДІ 0,91; 0,99), специфічність - 62,0% (95,0% ДІ 0,40; 0,79). Для реносцинтиграфії з ^99mTc-MAG3 ці показники складають 85,0% (95,0% ДІ 0,73; 0,92) та 67,0% (95,0% ДІ 0,20; 0,94) відповідно.

5. У жінок з рецидивуючим перебігом циститу дані реносцинтиграфії з ^99mTc-ДМСО демонструють наявність ділянок склерозу ниркової тканини; за наявності 1-2 епізодів циститу впродовж року, даних щодо ураження нирок не виявлено.

6. Етіологічними чинниками формування рецидивуючого перебігу ІСС, незалежно від топічного діагнозу, є наявність у хворих бактеріальної мікст-інфекції та асоціації E. сoli або S. faecalis з
U. urealyticum і діагностично-значущим рівнем Ig G до ЦМВ. У хворих на ХНПН, інфікованих U. urealyticum, відбувається статистично значиме (р<0,02) уповільнення фільтраційно-екскреторних процесів в нирках, що обумовлює необхідність ерадикації як класичних бактерій, так і U. urealyticum.

7. У всіх хворих на ІСС відбувається достовірне зниження протективних властивостей слизової оболонки урогенітального тракту, однак у хворих з наявністю мікст-інфекції: бактерій, U. urealyticum та діагностично-значущого титру Ig G крові до ЦМВ вони є найбільш пригніченими.

8. У хворих на ХНПН, ХУПН і ХНЦ як в крові, так і в сечі спо-стерігається підвищення рівнів прозапальних (ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-б) та протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ТФР-в); зниження у крові вмісту ІЛ-10 і г-ІФ. Дисбаланс систем ПОЛ-АОЗ у хворих на ПН проявляється підвищенням вмісту Тр у крові (р<0,001) та найвищою активністю НАГ і ТА сечі (р=0,01; р=0,02). У хворих на ХНЦ відбувається зниження вмісту ЦП у крові (р<0,001) та активності в-Гал у сечі (р=0,01).

9. У крові хворих на неускладнені ІСС, які інфіковані хламідіями або уреаплазмами в асоціації з діагностично-значущими рівнями Ig G до ВПГ, ЦМВ і токсоплазм спостерігається найбільший вміст ТФР-в (р<0,001) та знижений рівень г-ІФ (р<0,001), що потребує призначення лікарського засобу Протефлазід. Протефлазід сприяє зниженню продукції клітинами крові ІЛ-8, ІЛ-10 і ТФР-в й стимуляції синтезу г-ІФ, нормалізації стану систем ПОЛ-АОЗ та зменшенню кількості рецидивів впродовж року.

10. Найвища концентрація ФНП-б та ІЛ-1в (р=0,02; р=0,01) у хворих на ХУПН як за наявності мікст-інфекції, так і за умов зниження функціонального стану нирок, а також достовірно підвищена продукція ІЛ-6, ІЛ-8, ТФР-в (р<0,001), диктують необхідність доповнення схеми лікування лікарським засобом Галавіт. Галавіт достовірно знижує вміст перелічених цитокінів та відновлює дисбаланс систем ПОЛ-АОЗ, що клінічно проявляється зменшенням кількості рецидивів захворювання.

11. Максимальна декомпенсація стану систем ПОЛ-АОЗ констатована у хворих на ХХН ІІІ ст.: ускладнений пієлонефрит, що є показанням для застосування лікарського засобу Ліпін, який позитивно впливає на зсуви показників систем ПОЛ-АОЗ та підвищує ШКФ.

12. Хворим на хронічні ІСС, незалежно від топічного діагнозу та кількості рецидивів, показано призначення профілактичної терапії впродовж року, що достовірно зменшує кількість рецидивів та/або попереджує їх розвиток (р<0,001).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Мікробіологічне навантаження сечі >102 КУО/мл слід вважати діагностично-значимим у хворих з клінічними проявами ІСС або за умов наявності ускладнюючих факторів, що потребує проведення антибактеріальної терапії.

2. Всім хворим на ХНЦ з рецидивуючим перебігом, з метою виключення ураження нирок, доцільно виконувати реносцинтиграфію з ^99mTc-ДМСО або ^99mTc-пірофосфатом.

3. Сцинтиграфічними критеріями ураження паренхіми нирок у хворих на ІСС при дослідженні з ^99mTc-пірофосфатом є: порушення секреторно-екскреторної здатності нирок, які пов'язані із затримкою РФП в мисках - Тмах (хв) >4,00,8; % виведення РФП до 20 хвилини <64,55,4; % включення РФП в нирки через 180 хвилин >3,00,5; зменшення значень ЕНП <843,295,0 мл/хв/м²; паренхіматозний тип кривих ренограм. Діагностичними критеріями ПН при дослідженні з ^99mTc-MAG3 є: Тмах (хв) >3,00,6 та процент виведення РФП до
20 хвилини <82,54,6. При сцинтиграфії з ^99mTc-ДМСО у хворих на ПН відзначається наявність запальних змін в нирках, зниження КДП нирок на 30-й хвилині <39,53,3, зменшення кількості функціонуючої паренхіми та наявність ділянок склерозу ниркової тканини.

4. Для топічної діагностики ІСС можна використовувати активність ферменту лізосомного походження - загальної НАГ сечі. ХПН характеризується високою активністю НАГ, а у хворих на ХНЦ активність цього ферменту є значно зниженою.

5. За умов зниження секреторного IgA <4 г/л, функціональної активності фагоцитуючих клітин <75 ум.од. та рівня лізоциму <20 г/л у змивах з цервікального каналу, шийки матки та уретри жінок можна прогнозувати незадовільну ефективність лікування хворих на ІСС та розвиток рецидивуючого перебігу захворювання, що потребує доповнення схем лікування імунотропними препаратами.

6. Для емпіричної терапії неускладнених ІСС слід використовувати фторхінолони та цефалоспорини III генерації або макроліди, за ускладнених ІСС препаратами вибору є фторхінолони II та ІІІ генерацій. Об'єм та тривалість лікування визначається активністю запального процесу, топічним діагнозом та наявністю ускладнюючих факторів.

7. Хворим на ІСС з рецидивуючим перебігом та супутнім сечостатевим уреаплазмозом необхідно призначати антибактеріальну терапію, спрямовану як на ерадикацію патогенного збудника, так і на видалення U. urealyticum.

8. Показаннями до призначення «Протефлазіду» є наявність у хворих на ІСС супутнього сечостатевого уреаплазмозу, діагностично-значущих рівнів специфічних антитіл Ig G до Herpes simplex virus, Cytomegalovirus та/або Toxoplasma gondii та рецидивуючий перебіг захворювання. Протефлазід призначають на фоні антибактеріальної терапії разом з невеликою кількістю цукру або хліба за наступною схемою: 1-й тиждень лікування по 5 крапель (0,2 мл), на 2-3-й - по 10 крапель (0,4 мл), на 4-й - по 8 крапель (0,3 мл).

9. Показаннями до призначення лікарського засобу Галавіт є визначення в сечі, зіскобів із слизової оболонки цервікального каналу і уретри хворих на ХУПН E. сoli або S. faecalis в асоціації з U. urealyticum та діагностично значущим рівнем антитіл Ig G до ЦМВ. Галавіт призначають в/м 2 мл через добу №10 на фоні етіотропної терапії.

10. Ліпін призначають в/в, крапельно, в дозі 20 мг/кг ваги тіла (в середньому 1,0 г) протягом 10 днів. Показаннями до застосування є рецидивуючий перебіг ХУПН та ХХН III ст.: ускладнений пієлонефрит.

11. Наявність у хворої на ІСС бактеріальної мікст-інфекції або E. сoli, S. faecalis в асоціації з U. urealyticum та діагностично-значущим рівнем антитіл Ig G до ЦМВ є факторами ризику розвитку рецидивуючого перебігу захворювання, що диктує необхідність проведення профілактичних заходів.

12. Незалежно від топічного діагнозу та кількості рецидивів всім жінкам з ХІСС необхідно призначати профілактичну терапію. У хворих на ХНПН та ХНЦ з рецидивуючим перебігом застосовують журавлиний сік 300 мл або антибактеріальну профілактику (ципрофлоксацин 0,125 г, цефалексин 0,25 г, нітрофурантоїн 0,05 г 1 раз на добу); лікування проводять 5 днів на тиждень протягом року. У пацієнтів з ускладненими ІСС доцільніше використовувати антибактеріальну профілактику; за відсутності рецидивуючого перебігу захворювання - журавлиний сік.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Степанова Н.М. Застосування фосфоліпідів, модифікованих способом ліпосомальних технології, в лікуванні хворих з хронічною нирковою недостатністю // Лікарська справа. - 2003. - №7. - С. 74-76.

2. Дранник Г.Н., Дриянская В.Е., Руденко А.В., Мороз О.Г., Степанова Н.М., Калинина Н.А., Фесенкова В.И., Дриянская В.В. Экспрессия молекул адгезии (IСАМ-1) у больных хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы // Український журнал нефрології та діалізу. - 2004. - №1. - С. 26-28. Здобувачу належить підбір хворих, аналіз історій хвороб, участь у статистичній обробці результатів та підготовці статті до друку.

3. Степанова Н.М., Дріянська В.В., Драннік Г.Г. Етіозалежні особливості імунітету у хворих з хронічними інфекціями сечової системи // Український журнал нефрології та діалізу. - 2004. - №3. - С. 21-23. Здобувачу належить ідея роботи, збір матеріалу, обробка результатів дослідження, формування висновків та підготовка статті до друку.

4. Дріянська В.Є., Драннік Г.М., Ващенко С.М., Степанова Н.М., Фесенкова В.Й., Дріянська В.В. Дисбаланс продукції гама-інтерферону та інтерлейкіну-10 як один з факторів патогенезу хронічного сечостатевого хламідіозу // Імунологія та алергологія. - 2004. - №2. - С. 66-67. Здобувач приймала участь у підборі хворих, формуванні висновків та проведені аналізу отриманих результатів дослідження.

5. Drannik G.N., Driyanskaya V.E., Rudenko A.V., Vaschenko S.N., Drannik A.G., Driyanskaya V.V., Stepanova N.M. Some cytokines production as a function of immunocompetent cells by with urogenital chlamydiosis patients // Український журнал нефрології та діалізу. - 2004. - №2. - С. 32-34. Здобувачу належить збір даних, участь у аналізі та узагальненні результатів дослідження, формулюванні висновків.

6. Степанова Н.М. Роль TNFa та ІЛ-1в у прогресуванні хронічного пієлонефриту // Імунологія та алергологія. - 2005. - №3. - С. 9-12.

7. Степанова Н.М. Клініко-лабораторні особливості мікст-інфекції у хворих на хронічний пієлонефрит // Український хіміотерапевтичний журнал. - 2005. - №3-4 (21). - С. 45-47.

8. Степанова Н.М., Кундін В.Ю. Реносцинтіграфія з ^99мДМСО в оцінці ступеня уражень нирок у хворих з інфекціями сечової системи // Ліки України. - 2005. - №11 (100). - С. 98-100. Особисто здобувачем визначено мету роботи, проведено аналіз літературних даних, статистичну обробку та узагальнення результатів дослідження, написано статтю. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

9. Степанова Н.М., Руденко А.В., Кругліков В.Т., Кузьменко А.Є., Ліксунова Л.О. Клініко-мікробіологічна характеристика інфекцій сечової системи у жінок // Клиническая антибиотико-терапия. - 2005. - №6 (38). - С. 33-35. Здобувач самостійно організувала відбір жінок, провела статистичну обробку результатів дослідження та написала статтю. Участь здобувача у підготовці роботи до друку є провідною.

10. Дріянська В.Є., Драннік Г.М., Калініна Н.А., Степанова Н.М., Фесенкова В.Й., Драннік Г.Г. Продукція ІЛ-1в та ІЛ-6 імунокомпетентними клітинами, активність цих цитокінів в сечі у хворих на хронічні інфекції сечової системи // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. - №1. - С. 11-13. Здобувач підібрала хворих, які прийняли участь у дослідженні, приймала участь у аналізі результатів дослідження та оформленні статті до друку.

11. Дранник Г.Н., Дриянская В.Е., Степанова Н.М., Дранник А.Г., Фесенкова В.И., Малашевская Н.М. Клинико-иммунологические эффекты препарата Галавит у больных с хроническими инфекциями мочевой системы // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. - №4 (7). - С. 25-28. Особисто пошукувачем було проведено відбір хворих, розподіл їх на групи та лікування хворих; проаналізовано клінічну частину дослідження.

12. Мигаль Л.А., Король Л.В., Дриянская В.Е., Степанова Н.М., Дранник А.Г., Порошина Т.В., Негрей Л.Н. Особенности активности цитокинов и реноспецифических ферментов у больных с хронической инфекцией мочевой системы до и после применения галавита // Імунологія та алергологія. - 2005. - №4. - С. 55-59. Здобувачу належить відбір жінок до дослідження, проведення лікування та участь у формулюванні висновків.

13. Дріянська В.Є., Драннік Г.М., Степанова Н.М., Кологрімова В.В., Калініна Н.А., Драннік Г.Г., Петрина О.П. Продукція гама-інтерферону та експресія рецепторів до нього у хворих на хронічні запальні захворювання сечостатевої системи // Український журнал нефрології та діалізу: матеріали ІІ Національного з'їзду нефрологів України, 22-24 вересня 2005 р. - Харків, 2005. - №3 (6). - С. 31-34. Пошукувачу належить набір клінічного і лабораторного матеріалу, участь у формулюванні висновків та підготовці статті до друку.

14. Степанова Н.М., Дріянська В.Є., Руденко А.В., Сидоренко Є.В., Драннік Г.М. Продукція цитокінів у хворих на хронічний пієлонефрит, в комплексній терапії яких використовували протефлазід // Імунологія та алергологія. - 2006. - №4. - С. 48-50. Здобувач самостійно визначила ідею і мету роботи, провела підбір хворих та їх лікування, здійснила статистичну обробку даних та написала статтю.

15. Король Л.В., Степанова Н.М., Мигаль Л.Я., Желтовська Н.І., Стребкова О.В., Драннік Г.Г. Стан процесів антиоксидантного захисту та неспецифічного імунітету у пацієнток з хронічною інфекцією сечової системи до та після застосування галавіту // Імунологія та алергологія. - 2006. - №1. - С. 54-58. Здобувачем проведено підбір хворих на інфекцію сечової системи, їх лікування та обстеження в динаміці лікування. Приймала участь у формулюванні висновків.

16. Driyanskaya V.E., Drannik G.N., Kolesnik N.A., Fesenkova V.I., Rudenko A.V., Drannik A.G., Stepanova N.M., Kalinina N.A. Production of pro- (IL-1, IL-6, IFN-) and anti-inflammatory (IL-10) cytokines of immunocompetent cells in patients with chronic urogenital infections // Український журнал нефрології та діалізу. - 2006. - №2 (10). - С. 24-27. Здобувачу належить збір матеріалу, аналіз літературних джерел та участь у підготовці статті до друку.

17. Кологрімова В.В., Дріянська В.Є., Порошина Т.В., Драннік Г.Г., Степанова Н.М., Шалімова Н.В., Зограбьян Р.О. Особливості функції Т-регуляторних клітин по продукції інтерлейкіну-10 та трансформуючого фактору росту-в у хворих с хроніч-ними сечостатевими інфекціями // Імунологія та алергологія. - 2006. - №2. - С. 28-30. Здобувач провела підбір хворих, організувала їх обстеження, прийняла участь у обробці отриманих даних та формулюванні висновків.

18. Степанова Н.М. Диагностика инфекций мочевой системы: хронический цистит - реальность или миф? // Нефрология. - 2007. - №2. - Т. 11. - С. 82-87.

19. Степанова Н.М. Можливості клініко-діагностичних симптомів інфекції сечової системи // Ліки України. - 2007. - №115-116. - С. 48-51.

20. Степанова Н.М. Ефективність застосування препарату флоксіум в лікуванні хворих на інфекції сечової системи // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - №4. - С. 42-44.

21. Степанова Н.М. Ефективність протирецидивних заходів у хворих на інфекції сечової системи // Сімейна медицина. - 2007. - №4.
- С. 80-82.

22. Колесник М.О., Степанова Н.М., Руденко А.В., Кругліков В.Т. Етіологічний спектр інфекцій сечової системи // Український журнал нефрології та діалізу. - 2007. - №3 (15). - С. 16-29. Особисто здобувачем визначено ідею дослідження, підібрано групи хворих проаналізовано результати роботи, проведено статистичну обробку даних та написано статтю. Участь здобувача у підготовці роботи до друку є провідною.

23. Дріянська В.Є., Драннік Г.Г., Степанова Н.М., Калініна Н.А., Сидоренко Є.В., Петрина О.П., Нікітін О.Д. Стан імунітету у хворих на хронічні інфекції сечової системи // Український журнал нефрології та діалізу. - 2007. - №2 (14). - С. 13-18. Пошукувачем проведено відбір хворих до дослідження, розподіл їх за етіологічними чинниками та топікою запального процесу. Приймала участь в узагальненні отриманих результатів та формулюванні висновків.

24. Драннік Г.М., Дріянська В.Є., Степанова Н.М., Руденко А.В., Калініна Н.А., Кругліков В.Т., Кольцова Т.В., Нікітін О.Д.Особливості стандартної імунограми у хворих на інфекції сечової системи, обумовлені різними збудниками // Імунологія та алергологія. - 2007. - №1. - С. 31-34. Здобувач провела підбір хворих, організувала їх обстеження, та приймала участь у обробці отриманих даних і формулюванні висновків.

25. Степанова Н.М. Інфекції нирок та/або сечовивідних шляхів: етіологія, принципи топічної діагностики // Актуальні проблеми нефро-логії: 14 Всеукраїнська науково-практична конф., 2-4 жовтня 2003 р., м. Ужгород: Зб. наук. праць / За ред. Т.Д. Никули. - К.: Задруга, 2003. - Вип. 9. - С. 139-143.

26. Степанова Н.М. Активність нейтральної ацетил-глюко-замінідази у сечі хворих на пієлонефрит та гломерулонефрит // Матеріали ХV з'їзду терапевтів України, 21-23 квітня 2004 р., м. Київ / Українське товариство терапевтів. - К.: 2004. - С. 263-264.

27. Степанова Н.М., Нікуліна Г.Г., Король Л.В. Деякі особливості антиоксидантної та реноспецифічної ферментемії у хворих з інфекціями сечової системи залежно від віку // Сучасні аспекти військової медицини: Зб. наук. праць Головного військового клінічного госпіталю МО України. - К.: Медінформ, 2005. - Вип. 10. - С. 462-465. Ідея роботи належить пошукувачу. Здобувач самостійно провела набір клінічного матеріалу, статистичну обробку, сформулювала висновки, та підготувала статтю до друку.

28. Степанова Н.М. Багатоцільове сцинтиграфічне дослідження нирок хворих з інфекціями сечової системи // Проблеми військової охорони здоров'я: Зб. наук. праць. - 2006. - Вип. 15. - С. 369-377.

29. Степанова Н.М. Інформативність реносцинтиграфії з ^99mТс-пірофосфатом в діагностиці хронічного пієлонефриту // Променева діагностика, променева терапія. Актуальні проблеми ядерної медицини: Зб. наук. праць. - Севастополь: 2006. - С. 134-138.

30. Степанова Н.М., Кундін В.Ю. Вплив U. urealyticum на фільтра-ційно-екскреторну здатність нирок у хворих на хронічний пієлонефрит // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук. праць / За ред. Т.Д. Никули. - К.: Задруга, 2006. - Вип. 12. - С. 118-125. Здобувач самостійно визначила ідею і мету роботи, провела аналіз літературних джерел, підібрала хворих та сформулювала висновки. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

31. Пат. №60134 А, UA, МПК7 А61К 31/00. Спосіб лікування хворих на хронічну ниркову недостатність / Колесник М.О., Дудар І.О., Степанова Н.М., Величко М.Б.; ІНАМНУ; (UA); №2003020930; 03.02.2003 ; Опубл. 19.09.2003, Бюл. №9. - 2 с. Здобувачу належить участь у лікуванні хворих, статистична обробка результатів дослідження, та формулювання висновків. Участь здобувача підготовці винаходу до друку є провідною.

32. Пат. №14330 U, UA, МПК7 G01N 33/58, А61K 51/00, G01N 23/00, G03B 42/00. Спосіб оцінки ступеня порушень функції нирок у хворих з інфекцією сечової системи / Степанова Н.М., Руденко А.В., Кундін В.Ю.; ІНАМНУ; № u 200510422, 04.11.2005; Опубл. 15.05.2006, Бюл. №5. - 3 с. Здобувач визначила ідею винаходу, підібрала групи хворих, провела аналіз та узагальнення результатів роботи, сформулювала висновки. Участь здобувача у підготовці роботи до друку є провідною.

33. Пат. №14710 U, UA, МПК7 А61Р 31/04, 13/12, 37/02. Спосіб лікування хворих на хронічний пієлонефрит / Колесник М.О., Дріянська В.Є., Степанова Н.М., Драннік Г.М., Руденко А.В., Порошина Т.В., Драннік Г.Г.; ІНАМНУ та ІУАМНУ; № u 200512150, 19.12.2005; Опубл. 15.05.2006, Бюл. №5. - 4 с. Здобувач провела підбір та лікування хворих, організувала їх обстеження та прийняла участь у обробці отриманих даних і формулюванні висновків.

34. Пат. №22359, Україна, 61К 305/78, А61Р 13/10. Спосіб лікування хворих на хронічний пієлонефрит / Степанова Н.М. (Україна), Дріянська В.Є., Король Л.В., Руденко А.В., Калініна Н.А., Сідоренко Є.В. - № U 200611240; 25.10.2006; Опубл. 25.04.07, Бюл. №5. - 3 с. Здобувач сформулювала ідею винаходу, підібрала хворих та провела їх лікування, приймала участь в узагальненні та статистичній обробці результатів дослідження; підготувала до друку.

35. Сцинтиграфічні дослідження в оцінці ступеня уражень нирок у хворих на інфекцію сечової системи: Метод. рекомендації / Уклад. В.Ю. Кундін, Н.М. Степанова. - К.: Поліграф плюс, 2006. - 21 с. Здобувач сформулювала ідею і мету роботи, провела підбір хворих, обробку та узагальнення результатів дослідження. Участь здобувача у підготовці методичних рекомендацій до друку є провідною.

36. Діагностика та лікування інфекцій сечової системи: Метод. рекомендації / Уклад. М.О. Колесник, Н.М. Степанова, А.В. Руденко. - К.: ПП «Еліт-Формат», 2007. - 40 с. Здобувачем самостійно сформульовані підходи до топічної діагностики, лікування і профілактики інфекцій сечової системи. Участь здобувача у підготовці роботи до друку є провідною.

37. Сцинтиграфия почек с 99мТС-ДМСО: Метод. рекомендации / Сост. В.Ю. Кундин, Н.М. Степанова, В.Е. Миронова. - К.: АВЕРС, 2007. - 18 с. Здобувачу належить підбір хворих, участь у аналізі діагностичної значущості сцинтиграфії з ^99мТС-ДМСО у хворих на пієлонефрит.

38. N. Kolesnik, N. Stepanova, I. Kolesnik. The influence of phosphotydylholin (lipin) in patients with chronic kidney disease stage II-III // The XLI Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association, 15-18 May 2004, Lisbon. - Lisbon: Oxford university press, 2004. - Р. 295. Здобувачем проведено статистичну обробку та узагальнення результатів дослідження, підготовку тез до друку.

39. Дриянская В.Е., Дранник Г.Н., Ващенко С.Н., Фесенкова В.И., Папакина В.С., Степанова Н.М. Экспрессия некоторых маркеров активации (CD95, CD54) и особенности продукции цитокинов у больных хроническим мочеполовым хламидиозом // Аллергология и иммунология: II всемирный конгресс по иммунопатологии и аллергии. Москва, Россия, 14-17 мая 2004. - Т. 5, №1. - С. 126. Здобувач приймала участь у підборі хворих та формулюванні висновків.

40. Степанова Н.М., Кундин В.Ю., Гуща Е.В., Петрина Е.П., Малашевская Н.П., Кузьменко А.Е. Влияние инфицированности U. UREA-LYTICUM на некоторые показатели активности хронического пиелонефрита // XIII Санкт-Петербургский нефрологический семинар «Белые ночи»: Сб. трудов, 14-17 июня 2005 г. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 117-119. Здобувач сформулювала ідею роботи, підібрала хворих, провела обробку отриманих даних та сформулювала висновки.

41. Степанова Н.М., Кундін В.Ю. Топічна діагностика інфекцій сечової системи за допомогою реносцинтиграфії з ^99мДМСО // Український журнал нефрології та діалізу: ІІ Національн. з'їзд нефрологів України. Харків, 22-24 вересня 2005 р. -Додаток до №3 (6). - С. 7-8. Здобувач організувала підбір хворих, провела аналіз і узагальнення результатів дослідження. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

42. Дриянская В.Е., Степанова Н.М., Дранник А.Г., Фесенкова В.И., Петрина Е.П. Клиническая эффективность галавита и его влияние на показатели цитокинового звена иммунитета у женщин с хроническим пиелонефритом // Матеріали науково-практичної конференції «Актуальні питання діагностики, ліку-вання і профілактики захворювань нирок». Донецьк,17-18 листопада 2005 р. - С. 22-23. Здобувачу належить підбір, обстеження та лікування хворих, аналіз літературних джерел та участь у формулюванні висновків.

43. Нікуліна Г.Г., Степанова Н.М., Король Л.В., Стребкова О.В. Зв'язок оксидативних процесів з розвитком сечової інфекції у пацієнтів різного віку // VIII з'їзд ВУЛТ, присвячений 15-річчю організації (1990-2005 рр.). Івано-Франківськ, 21-22 квітня 2005. - К.: 2005. - С. 157-158. Здобувач підібрала хворих, які прийняли участь у дослідженні, сформувала групи та прийняла участь у аналізі результатів роботи.

44. Король Л.В., Степанова Н.М., Никулина Г.Г. Определение некоторых белков-антиоксидантов и L-аргинин: глицин-амидинтрансферазы (АГАТ) у женщин разного возраста с инфекцией мочевой системы // VI съезд научного общества нефрологов России: Сб. тезисов. Москва, 14-17 ноября 2005 г. - М.: 2005. - С. 164-165. Здобувачу належить підбір, обстеження та лікування хворих, участь у формулюванні висновків.

45. Король Л.В., Кіндій Т.В., Стрєбкова О.В., Степанова Н.М. Вікові особливості змін канальцевих ферментів у пацієнток з інфекцією сечової системи // Актуальні проблеми геронтології та геріатрії: матеріали наук. конф. молодих вчених, присвяченої пам'яті академіка В.В. Фролькіса. Київ, 27 січня 2006 р. - К.: Ін-т геронтології АМНУ, 2006. - С. 83-84. Здобувачу належить збір даних, статистична обробка даних та підготовка тез до друку.

46. Дранник Г.Н., Колесник Н.А., Степанова Н.М., Дранник А.Г., Савченко В.С., Калинина Н.А. Уровень секреторных лейкоцитарных ингибиторов протеиназ (SLPI) у больных с инфекциями мочевой системы // Імунологія та алергологія: IX Українська науково-практична конференція з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації. Київ, 25-26 квітня 2007. - №2. - С. 75. Здобувачу належить збір матеріалу та участь у формулюванні висновків дослідження.

47. Мигаль Л.А., Король Л.В., Дріянська В.Є., Степанова Н.М., Драннік Г.Г., Порошина Т.В., Стрєбкова О.В. Ензимологічна та імунологічна оцінка ефективності лікування хворих на хронічну інфекцію сечової системи імуномоделюючим препаратом галавіт // Українські медичні вісті: Матеріали ІХ з'їзду ВУЛТ. Вінниця, 10-12 травня 2007. - Т. 7, ч. 1-2 (66-67). - С. 120-121. Здобувачу належить підбір, обстеження та лікування хворих, аналіз літературних джерел та участь у формулюванні висновків.

АНОТАЦІЯ

Степанова Н.М. Етіологія, топічна діагностика та лікування інфекцій сечової системи. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.37 - нефрологія. - Державна установа «Інститут нефрології АМН України», Київ, 2008.

Дисертацію присвячено вирішенню наукової проблеми топічної діагностики, лікування і профілактики інфекцій сечової системи. Представлено ретроспективний аналіз медичної документації 1500 хворих та проспективні дослідження, в основу яких покладено результати комплексного обстеження 482 жінок. Визначено, що етіологічними чинниками формування рецидивуючого перебігу інфекцій сечової системи є наявність бактеріальної мікст-інфекції та асоціації E. сoli або S. faecalis з U. urealyticum і діагностично-значущим рівнем Ig G до ЦМВ. Сформульовано сцинтиграфічні критерії топічної діагностики та доведено залучення нирок до патологічного процесу у хворих з рецидивуючим перебігом циститу. Обґрунтовано диференційовані підходи до лікування і профілактики інфекцій сечової системи з урахуванням етіологічного спектру і топіки запального процесу. Доведено необхідність ерадикації U. urealyticum та ефективність застосування Протефлазіду, Галавіту і Ліпіну у комплексному лікуванні цих хворих.

Ключові слова: інфекція сечової системи, етіологія, топічна діагностика, лікування, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Степанова Н.М. Этиология, топическая диагностика и лечение инфекций мочевой системы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.37 - нефрология. - Государственное учреждение «Институт нефрологии АМН Украины», Киев, 2008.

Диссертация посвящена решению научной проблемы топической диагностики, лечения и профилактики инфекций мочевой системы. В работе представлен ретроспективный анализ медицинской документации 1500 больных и проспективные исследования, в основу которых положены результаты комплексного обследования 482 женщин.

Установлено, что 80,0% обследованных женщин инфицированы моликутами, вирусами и хламидиями и только 20,0% пациенток имеют изолированную бактериальную инфекцию. Впервые доказано, что этиологическими факторами рецидивирующего течения инфекций мочевой системы являются бактериальная микст-инфекция и ассоциация E. сoli или S. faecalis с U. urealyticum и диагностически-значимым уровнем Ig G к цитомегаловирусу.

Сформулированы сцинтиграфические критерии топической диагностики и доказано вовлечение почек в патологический процесс у больных с рецидивирующим течением цистита. Выявлено существенное снижение фильтрационно-экскреторной способности почек больных пиелонефритом, инфицированных U. urealyticum. Определены операци-онные характеристики реносцинтиграфии с ^99mTc-пирофосфатом и ^99mTc-MAG3 в диагностике пиелонефрита. Чувствительность реносцинтиграфии с ^99mTc-пірофосфатом - 98%, специфичность - 62%; для реносцинтиграфии с ^99mTc-MAG3 - 85% и 67% соответственно.

Показана этиологическая зависимость цитокинового звена иммунитета больных с инфекциями мочевой системы: высокий уровень провоспалительных (ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-б) и противо-воспалительных цитокинов (ИЛ-4, ТФР-в), снижение концентрации
ИЛ-10 и г-ИФ у женщин с сопутствующим мочеполовым уреаплазмозом, хламидиозом и диагностически-значимым уровнем Ig G к цитомегало-вирусу, вирусу простого герпеса и токсоплазмы. По данным об активности просклеротических цитокинов ФНО-б и ИЛ-1в доказана прогностически неблагоприятная роль бактериальной микст-инфекции.

Выявлен дисбаланс систем перикисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, который проявляется повышением содержания трансферрина в сыворотке крови и высокой активностью реноспецифических ферментов в моче.

Обоснованы дифференцированные подходы к антибактериальному лечению и профилактике инфекций мочевой системы с учетом топики воспалительного процесса и регионарных особенностей этиологического спектра. Показано, что резистентность основного возбудителя E. соlі к цефалоспоринам І генерации составляет 45,0%, а к ко-тримаксозолу - 36,0%.

Предложены новые (в зависимости от возбудителей и топики заболевания) алгоритмы лечения и профилактики рецидивирующего течения инфекций мочевой системы и доказана их эффективность.

Сформулированы показания к дифференцированному назначению лекарственных средств Протефлазид, Галавит и Липин. Применение дифференцированных схем лечения способствует эрадикации возбудителей заболевания, нормализации состояния цитокинового звена иммунитета, восстановлению дисбаланса систем перикисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, что клинически проявляется уменьшением количества рецидивов заболевания. Дополнение антибактериальной терапии фосфолипидным препаратом Липин у больных с хронической болезнью почек III-IV ст: осложненным пиелонефритом позволяет снизить темпы прогрессирования болезни.

Разработан комплекс профилактических мероприятий (показания, средства и объем лечения), который предотвращает развитие рецидивов или снижает их количество.

Ключевые слова: инфекции мочевой системы, этиология, топическая диагностика, лечение, профилактика.

SUMMARY

Stepanova N.M. Etiology, Topic Diagnostic And Treatment Of Urinary Tract Infections. - A Manuscript.

The Dissertation for the Doctor of Medical Sciences degree for speciality 14.01.37 - nephrology. - State Institution «Institute Of Nephrology AMS of Ukraine», Kyiv, 2008.

The dissertation is devoted to deciding of scientific problem of topic diagnostic, the treatment and prophylaxis of urinary tract infections. The results of retrospective analysis of medical documentation of 1500 patients and prospective researches are represented, at the heart of them the results of complex examinations of 482 women. The roles of etiological factors in formation of relapsing process and efficacy of treatment of these diseases have been elucidated. Scintigraphic criteria of topic diagnostic have been formulated and the involving of kidneys to pathologic process in patients with recurrent cystitis has been formulated. The differential approaches to antibacterial treatment and prophylaxis of urinary tract infections, taking into consideration etiological spectrum and topic of inflammatory process are proved. The necessity of eradication of U. urealyticum in patients with urinary tract infections has been proved; the indications to medical use of Protephlazid, Galavit and Lipin are determined.

Key words: urinary tract infections, etiology, topic diagnostic, treatment, prophylaxis.

Перелік умовних скорочень

АОЗ - антиоксидантний захист

ВПГ - вірус простого герпесу

ВР - відносний ризик

ГНПН - гострий неускладнений пієлонефрит

ГУПН - гострий ускладнений пієлонефрит

ДІ - довірчий інтервал

ДРСГ - динамічна реносцинтиграфія

ЗАР - зниження абсолютного ризику

ЗПА - загальна пероксидазна активність

Іg - імуноглобулін

ІЛ - інтерлейкін

ІСС - інфекція сечової системи

ІФА - імуноферментний аналіз

КУО - колонієутворюючі одиниці

МДА - малоновий діальдегід

НАГ - N-ацетил-в-Д-глюкозамінідаза

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

РФП - радіофармпрепарат

СРСГ - статична реносцинтиграфія

ТА - трансамідиназа

Тр - трансферин

ТФР-в - трансформуючий фактор росту бета

ФНП-б - фактор некрозу пухлини альфа

ХНПН - хронічний неускладнений пієлонефрит

ХНЦ - хронічний неускладнений цистит

ХПН - хронічний пієлонефрит

ХУПН - хронічний ускладнений пієлонефрит

ХХН - хронічна хвороба нирок

ЦМВ - цитомегаловірус

ЦП - церулоплазмін

ЧХНЛ - частота хворих, яких необхідно лікувати

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

CD - кластери диференціювання

Іg G - імуноглобулін G

Іg M - імуноглобулін M

Іg А - імуноглобулін А

kf - критерій Фішера

kKU - критерій Крускал-Уолліса

kS - критерій Стьюдента

m - похибка середнього значення

М - середнє значення

р - достовірність показника

r - коефіцієнт кореляції

SD - середнє квадратичне відхилення

SH-групи - сульфгідрильні групи

sJgA - секреторний імуноглобулін А

² - критерій Хі-квадрат

в-Гал - в-галактозидаза

г-ІФ - інтерферон гама