История ревматологии

В настоящее время применяется химическая или физическая консервативная синовэктомия (синовиортез) для снижения или даже купирования воспалительных явлений в суставах. С начала 60-х годов для консервативной синовэктомии стали использовать внутрисуставные инъекции короткоживущих радионуклеидов, излучателей бета- и гамма-лучей, вызывающих радиоционное поражение внутреннего слоя синовиальной оболочки. Их источником являются радиоактивные изотопы: золото-198, иттрий-90 и др. Хорошие результаты сохраняются на протяжении 2-х и более лет.

В настоящее время обсуждается вопрос комбинированного введения различных лекарственных средств в суставную полость.

Высокая активность гиалуронидазы, отражающей склонность к развитию деструктивных процессов в суставах, служит показанием для введения ингибиторов протеаз. В.В. Попов с соавт. признали эффективность кеналога и гидрокортизона при реактивном синовите,

В последние годы в комплексной терапии ревматологических заболеваний все шире применяется низкоэнергетическая лазерная терапия воспаленных суставов. Тупикин Г.В. впервые разработал способ внутреннего лазерного облучения полости суставов и его синовиальной оболочки.

Несмотря на прочное место, которое занимают игольно-шприцевые инъекции в медицине, требования, предъявляемые к парентеральному введению препаратов растут. На сегодняшний день выявлены и недостатки шприца, такие как невысокая произволительность; проблемы стерилизации; иглы тупятся, засоряются, могут ломаться; у некоторых пациентов (особенно детей) существует страх проведения уколов в связи с их болезненностью. Это стимулировало поиски новых способов парентерального введения лекарственных препаратов.

Идея струйного введения веществ в организм через кожный покров под высоким давлением без применения иглы - aquapunctura - возникла в 1865 году. Вскоре F. Beclard и J. Servaian были предприняты попытки создания аппаратуры, выполняющей эту задачу. Однако технические трудности создания инъекторов в то время оказались непреодолимыми и способ был забыт. В 1940 году полное обоснование этому способу дал M.Lackhart. Первая модель инъектора не нашла применения в практике из-за таких конструктивных недостатков как однодозовость, трудность с перезарядкой, громоздкость, низкая производительность и т.д., однако в 1947 году R.Hingson и J. Hughes испытали новый безыгольный инъектор на волонтерах, придя к выводу о пригодности способа для введения биопрепаратов. Безыгольные инъекции оказались менее болезненными и психологически более привлекательными, а также всысывание введенного материала происходит быстрее, чем при введении препаратов иглой.

Американская фирма "Z & W Manufactoring Corporation" в 1951-1958 годах разработала и изготовила многодозовые пистолеты-инъекторы с электрическим и ручным приводом, способные производить в 1 час 500-1500 инъекций. В практике международного здравоохранения получили наибольшее распространение инъекторы "Ped-o-jet", "Hypospray", "Dermo-jet" (США), "Vacci-jet" (Франция) и другие.

Первый отечественный инъектор был разработан во Всесоюзном научно-исследовательском институте хирургической аппаратуры и инструментов (ВНИИХАИ) инженером М.М.Трусовым К 1968 году серия автономных безыгольных инъекторов, основанных на пружинном приводе, предложенная коллективом воронежских конструкторов совместно со специалистами-медиками, успешно прошла клинические испытания.

В ревматологической практике безыгольные инъекторы использовались крайне мало. В.Н.Никифоров с соавт. в 1974 году применили метод безыгольных внутрикожных и подкожных инъекций с помощью аппаратов БИ-1, БИ-2 для проведения новокаиновых блокад при радикулитах, получив удовлетворительный клинический эффект.

В 1956 году в Нью-Йорке M. Ziff, V. Contreras, F.R. Schmid применили струйный инъектор "Hyposprey" для внутрисуставных инъекций гидрокортизона. Авторы показали интраартикулярное проникновение большей части вводимого струйно препарата на секционном материале и рентгенологически. Гидрокортизона ацетат был определен спектрофотометрически в синовиальной жидкости при ирригации ее из сустава после введения лекарства инъектором.

В 1982 году М.В.Провоторов и И.А. Ханин в предложили полуавтоматический комбинированный игольно-струйный инъектор "ИСИ-1" для трансторакального интрапульмонального введения жидких лекарственных средств. Эффективное применение инъектора "ИСИ-1" у пациентов с патологией легких позволило ожидать положительные результаты у артрологических больных.

Глава 4

Великие люди, страдавшие ревматологическими заболеваниями

Пьер Огюст Ренуар (Pierre Auguste Renoir) (1841-1919 гг.), популярный французский импрессионист, заболел тяжелой формой ревматоидного артрита примерно в 1890 году. Несмотря на возрастающее нарушение функциональных способностей, он продолжать писать, содержал свою семью и сам придумал для себя упражнения и вспомогательные устройства. К 1912 году он уже был прикован к постели и не мог передвигаться. Непосредственно перед смертью у него развился васкулит.

Рауль Дюфи (Raoul Dufy) (1877-1943 гг.), талантливый художник, исследовавший "чудо воображения в цвете" в живописи, акварели, керамике, гобеленах и фресках, подвергся первой атаке ревматического артрита в возрасте 60 лет. Через 13 лет, когда он уже полностью зависел от костылей и инвалидной коляски, художник был приглашен в Бостон для участия в одном из первых исследований лекарственных препаратов (различных форм стероидов) для терапии ревматоидного артрита. На фоне лечения наблюдалось существенное улучшение состояния, что позволило ему вернуться к активным занятиям живописью. Однако возникли осложнения стероидной терапии в виде абсцесса ягодицы и желудочно-кишечного кровотечения перед смертью.

Ревматоидным артритом страдали также французская певица Эдит Пиаф (Edith Piaf), киноактрисы Розалин Расселл (Rosalind Russell) и Катрин Хэпберн (Katherine Hepburn), кардиохирург Кристиан Бернар (Christian Barnard), президенты США Томас Джефферсон (Thomas Jefferson), Джэймс Мэдисон (James Madison) и Теодор Рузвельт (Theodore Roosevelt).

От осложнений системной красной волчанки умерли южно-американская писательница Флэннери О'Коннор (Flannery O'Connor) и бывший президент Филиппин Фердинанд Маркос (Ferdinand Marcos).

Поль Кли (Paul Klee) (1879-1940 гг.), разносторонний и невероятно талантливый швейцарский художник, завершивший более 9000 работ в различных oблacтяx, заболел склеродермией в возрасте 56 лет. К его последним картинам относятся "Созидатель" ("Ein Gestalter"), выразившая его желание писать; "Суровое лицо" ("Stern Visage"), изобразившая кожные изменения; "Смерть и огонь" ("Death and Fire"), реквием художника; и "Терпение" ("Durchhalten") в виде переплетения линий, внушенная автору дисфагией во время его последнего пребывания в лечебнице.

Анкилозирующим спондилитом страдали: олимпийский золотой медалист по плаванию Брюс Фурнисс (Bruce Furniss), телевизионный ведущий Эд Салливан (Ed Sullivan), прославленный виолончелист Грегор Пятигорский (Gregor Piatigorsky), киноактер Борис Карлофф (Boris Karloff) (всех его скованных движений при ходьбе во время исполнения роли Франкенштейна могло бы и не быть!)

Питер Поль Рубенс (Peter Paul Rubens) (1577-1640 гг.), портретист в стиле барокко, страдал от приступов лихорадки и артрита (приступов подагры), которые приковали его к постели в возрасте 49 лет. В течение 10 лет эти приступы постоянно повторялись, затрудняя творчество и передвижения. Он умер от "лихорадки и подагры" в возрасте 63 лет. Некоторые расценивают изображения его рук как деформации, сходные с ревматоидным артритом.

Американские президенты Джэймс Бучанан (James Buchanan) (1791-1868 гг.) и Мартин ван Бюрен (Martin van Buren) (1782-1862 гг.) также страдали подагрой.

Людвиг ван Бетховен (Ludwig von Beethoven) (1770-1827 гг.) начал терять слух в возрасте 26 лет, к 49 годам был "глух, как камень", и умер 57-летним. Его глухота обычно расценивалась как следствие отосклероза или компрессии VIII пары нервов в результате болезни Педжета (Paget). Более глубокие исследования включали записи о ревматических атаках. Вагнер (Wagner) и Рокитанский (Rokitansky) описали посмертные изменения: "плотный свод черепа толщиной полдюйма, сморщенные слуховые нервы, истощенные конечности с кожными петехиями, цирроз печени с асцитом, большая селезенка и меловые отложения в почках". Эти находки требуют дифференциальной диагностики между менинговаскулярным сифилисом, саркоидозом и болезнью Уиппла.

Заключение

Ревматология формировалась в течение столетий на основе достижений клинической и экспериментальной медицины. Даже краткий обзор ее исторического развития показывает, насколько велики задачи предмета и насколько широк круг рассматриваемых проблем. Дальнейшее развитие науки, представлений об основных закономерностях возникновения и течения патологических процессов, лежащих в основе ревматологических заболеваний, будет происходить по мере накопления и осмысливания новых фактических данных - это главное условие прогресса ревматологии и формирования теории медицины. Вместе с тем весьма полезным в этом отношении может быть и «взгляд назад», освещающий ту многолетнюю эволюцию мнений и точек зрения, в процессе которой постепенно сложились современные представления по тому или иному вопросу.

Переоценка результатов своей работы и придание им незаслуженно повышенной значимости нередко бывают вполне искренними и объясняются просто незнакомством автора с историческим аспектом проблемы: чем меньше человек знаком с прошлым, тем удивительнее ему кажется настоящее, особенно то, что сделано им самим. Поэтому только глубокое знание истории данной дисциплины вообще и проблемы в частности позволяет четко и точно определить то, пусть очень небольшое, но действительно принципиально новое, что может быть названо вкладом в науку и шагом вперед на пути ее прогресса.

История науки - это не только факты, расположенные в хронологической последовательности, но и мысли, идеи и гипотезы выдающихся ученых по принципиальным вопросам того или иного направления исследований. Независимо от времени они связывают разрозненные факты в единое целое, раскрывают их внутреннюю логическую связь и тем самым позволяют получить представление о путях исторического развития той или иной проблемы. Именно эту канву, по которой движется процесс познания человеком закономерностей жизнедеятельности организма, в первую очередь стирает время, и факты, остающиеся без цементирующей идейной основы, начинают казаться разрозненными, не связанными между собой. Проходит время и забываются замечательные и смелые идеи и гипотезы, они уходят в архив, неведомый большинству исследователей, в обиходе же теоретической и практической медицины остается только готовая продукция мысли, т. е. конкретные факты. Но наряду со словами, выражающими мало значащие мысли, гибнут и такие, в которых отражены идеи, еще вчера представлявшиеся иллюзорными или просто вздорными, а сегодня, на новом этапе развития науки, полностью оправдавшиеся и потому оказавшиеся пророческими. Тем, кто в свое время высказал эти догадки и гипотезы, принадлежит столь же важная роль в расстановке идейных вех на историческом пути развития науки, как и всем другим выдающимся ее представителям, и дело чести воздать должное большой и напряженной работе их творческой мысли. Это справедливо потому, что при жизни такие, далеко смотрящие вперед, деятели науки часто не были поняты, оставались в безвестности и лишь со временем, спустя много лет после их смерти становились очевидной истинность и глубина их научных предвидений. Озарение их мысли и постепенную ее реализацию под влиянием фактов можно сравнить с тем, как невидимое сначала на заснятой фотопластинке изображение становится все более отчетливым в процессе его проявления.

Для современного этапа развития ревматологии характеризуется сближением, а подчас и слиянием разных методов исследования в новые, синтетические, позволяющие взглянуть на тот или иной процесс одновременно с разных сторон как на целостное явление. В итоге «этот синтез реально приводит к невозможности разграничения всех трех классических дисциплин, на которых вырастала медицина -- морфологии, физиологии и биохимии. Практически важно, что это сближение методов исследования патологических процессов все в большей мере распространяется на область клинической медицины, то есть на больного человека. В результате происходит не только дифференциация специальностей, но и их своеобразная интеграция в одном лице. Специалист совмещает в себе и клинициста, и патофизиолога, и морфолога.

В медицине работа по обобщению фактических материалов обычно проходит два последовательных этапа - первый, осуществляемый внутри каждой отдельной специальности, и второй, выходящий за эти рамки и имеющий целью связать между собой все эти регионарные данные. Конечная цель этого синтеза состоит в том, чтобы получить исчерпывающее представление о связях между частями организма и их взаимодействии, которое делает последний единой, исключительно прочной автономной системой, мало зависящей от непрерывно меняющихся условий окружающей среды. Познание закономерностей работы центрального регуляторного аппарата организма - не самоцель: оно необходимо потому, что каждое, даже на первый взгляд очень крупное, достижение в любой частной дисциплине получает окончательную оценку своей теоретической и практической значимости только после его «испытания» в организме как целостной системе.

Многовековая история медицины свидетельствует о том, что все успехи в борьбе с болезнями человека обусловлены исключительно достижениями научной мысли, титаническим трудом тысяч исследователей на протяжении столетий. Фундаментальные теоретические исследования наподобие ледокола, взламывающего лед неизвестного, прокладывают путь к истине, обеспечивая успехи лечебной и профилактической медицины, в то время как попытки выдать за науку различные организационные мероприятия и перестановки, математически камуфлированную неясность сущности биологических процессов, игру терминами и надуманными классификациями и т. п. всегда рано или поздно заканчивались полным провалом. Нередко высказываемое скептическое, а подчас и презрительное отношение к «чистой науке» и к «науке для науки», как о каких-то идеальных, далеких от реальной жизни отрицательных явлениях, не имеет под собой никаких оснований потому, что, во-первых, никто не дал и не может дать четкого определения этих понятий, а, во-вторых, история науки говорит о том, что даже самый отвлеченный кажущийся сегодня бесконечно далеким от практики взлет исследовательской мысли завтра может заземлиться и обусловить переворот в лечебном деле. Поэтому бояться следует не «чистой науки», которая, если только она настоящая, рано или поздно даст свои всходы, а узкого практицизма, который, процветая, преграждает путь всякой исследовательской мысли и губит ее в самом зародыше.

Библиографический список

1. Кузьмин М.К. История медицины. М.: Медицина, 1978.

2. Лисицын Ю.П. История медицины: Учебник. - М: ГЭОТАР - МЕД, 2004.

3. Машковский М.Д. Лекарства ХХ века. М.: Новая волна, 1998.

4. Мультановский М.П. История медицины. Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Медицина, 1967.

5. Сорокина Т.С. Атлас истории медицины. Новое время (1640--1917): Учебное пособие. М.: Издательство УДН, 1987.

6. Шойфет М.С. Сто великих врачей. М., Вече, 2005.