Стабильная стенокардия напряжения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра госпитальной терапии и эндокринологии

История болезни

Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Кардиосклероз диффузный. Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 3. Дислипидемия. Риск ССО 4. ХСН I, ФК II. Хронический панкреатит, вне обострения

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Черных Татьяна Михайловна

Преподаватель: асс., к.м.н. Бабенко Нина Ивановна

Куратор: студентка 604-Л

Булгакова Татьяна

Воронеж 2014



1. Паспортная часть

ФИО: Л.Н.Е.

Пол: женский

Дата рождения: 11.10.1954

Место жительства: г. Воронеж, ул., д., кв.

Семейное положение: замужем

Образование: среднетехническое

Должность: пенсионер

Дата поступления: 19.09.2014

2. Жалобы

- на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, возникающие при эмоциональном и физическом перенапряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина;

- одышку, сердцебиение при умеренной физической нагрузке (при ходьбе свыше 500 метров, подъеме выше 1 этажа);

- слабость, головную боль, сопровождающие повышенное АД.

3. Anamnesis morbi

Повышенным давлением страдает с 27 лет. Максимально отмеченные цифры артериального давления - 280/110. Рабочее АД - 140/100. В 2008 году впервые отметила появление давящих болей за грудиной, которые беспокоят на протяжении 6 лет при стрессе, умеренных физических нагрузках. Проходила лечение амбулаторно и стационарно. 29.08.2014 отметила ухудшение состояния, ввиду чего по скорой помощи была госпитализирована в БСМП, где было сделано предположение об инфаркте миокарда. После стабилизации состояния была переведена в кардиологический стационар областной клинической больницы.

4. Anamnesis vitae

Родилась 1954 года в г. Воронеж. С раннего детства по умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Окончила среднюю школу, затем поступила в техникум и получила среднетехническое образование. Работала бухгалтером до пенсионного возраста.

Замужем. Имеет одну дочь. Дочь здорова

Жилищные условия: средние.

Питание: регулярное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: пневмония, бронхит. В анамнезе - хронический панкреатит.

Семейный анамнез: мать страдала артериальной гипертензией.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

5. Данные объективного обследования

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Поведение: спокойное

Положение: активное

Телосложение: нормостеническое

Кожа: чистая, умеренной влажности

Волосяной покров: по женскому типу

Слизистые оболочки: розовой окраски, чистые, влажные

Подкожно-жировой слой: умеренно развит

Лимфатические узлы: не пальпируются

Мышцы: в тонусе, безболезненные при пальпации

Кости: твердые, гладкие

Суставы: подвижность активная, без ограничений

Осмотр головы:

- форма черепа правильная,

- слизистая носа - розовая, чистая, влажная, воздухоносные пути - чистые,

- наружный слуховой проход: чистый, надавливание на козелок - безболезненное;

- осмотр глаз: выражение - доброжелательное, окраска склер - белая, роговица - без помутнения, экзофтальм - отсутствует, прямой и содружественный рефлексы на свет, конвергенция сохранены, нистагм отсутствует.

- осмотр полости рта и зева: слизистая губ - розовая, чистая; зубы - кариозные; десны - розовой окраски, чистые, влажные; язык - розовый, влажный, не обложен; вкусовые сосочки - выражены; зев - чистый, миндалины - не выступают из-за небных дужек.

Осмотр шеи:

- щитовидная железа: перешеек - 0,7 см, дольки не пальпируются

6. Система органов дыхания

Осмотр.

Грудная клетка: нормостеническая, при пальпации безболезненна, обе половины равномерно участвуют в дыхании.

Тип дыхания: смешанный

Частота дыхательных движений - 18 в минуту.

Пальпация.

Голосовое дрожание: слабо выражено, одинаково ощущается в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия:

А) Сравнительная: в симметричных участках обеих половин рудной клетки определяется ясный легочный звук.

Б) Топографическая:

- Высота стояния верхушек легких

	Справа	Слева
Спереди	на 3 см выше середины ключицы	на 3 см выше середины ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

- Поля Кренинга:

- слева: 5 см

- справа: 5 см

- Нижние границы легких

Топографическая линия	Справа	Слева
Окологрудинная	Нижний край VI ребра
Среднеключичная	VII ребро	-
Передняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	X ребро	X ребро
Лопаточная	XI ребро	XI ребро
Околопозвоночная	XII ребро	XII ребро

- Подвижность нижнего края легких:

- правое легкое - 4 см

- левое легкое - 4 см.

При аускультации определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония слабо выражена, одинаково прослушивается в симметричных участках грудной клетки.



7. Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не обнаружено.

Пальпация:

Верхушечный толчок : усиленный, 1,5 см шириной, в 5 межреберье, на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье», надчревная пульсация не определяются

Болезненность в области сердца при пальпации отсутствует.

Пульс на лучевых артериях симметричный, 72 удара в минуту, ритмичный, ненапряженный.

Варикозное расширение вен не наблюдается.

АД на правой руке - 140/90, на левой - 140/85.

Перкуссия:

	Границы относительной тупости сердца	Границы абсолютной тупости сердца
Правая	По правому краю грудины	По левому краю грудины
Верхняя	III межреберье	IV ребро
Левая	На 1 см кнаружи от среднеключичной линии	На 1 см кнутри от среднеключиной линии

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, приглушены, определяется акцент II тона на аорте.

8. Органы брюшной полости

При осмотре живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания.

Подкожная венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика кишечника отсутствует.

При перкуссии жидкость в брюшной полости не выявлена.

Пальпация:

- Поверхностная: живот безболезненный, ненапряженный;

- Глубокая:

- сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра толщиной 2 см, умеренной плотности, безболезненного, имеющего подвижность в пределах 3-4 см.

- слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягкого, эластичного цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 4 см;

- поперечно-ободочная кишка прощупывается в виде безболезненного, подвижного цилиндра, мягкой консистенции шириной 2 см.

Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются.

Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Край печени при пальпации мягкий, ровный, гладкий, закругленный, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Василенко, Кера, Мерфи,

Ортнера, Мюсси - отрицательны.

Размеры печени по Курлову:

1) По правой среднеключичной линии - 9 см;

2) По передней срединной линии - 8 см;

3) По левой реберной дуге - 7 см.

Стул оформленный, ежедневный.

9. Система мочевыделения

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Дизурические явления отсутствуют.



10. Предварительный диагноз

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Кардиосклероз диффузный. Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 3. Дислипидемия. Риск ССО 4. ХСН I, ФК II. Хронический панкреатит, вне обострения.

11. План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4. ЭКГ

5. Суточное мониторирование ЭКГ

6. ЭХО-КГ

7. Коронарография

8. Велоэргометрия

12. Результаты дополнительного обследования больного

Общий анализ крови

Лейкоциты	7,2х109/л
Палочкоядерные	4%
Сегментоядерные	55%
Лимфоциты	34%
Моноциты	6%
Эозинофилы	1%
Эритроциты	4,5х1012 /л
Hb	134 г/л
Цветовой показатель	0,9
СОЭ	25мм/ч

Со стороны ОАК выявлен повышенный уровень СОЭ.

Общий анализ мочи

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачная

Плотность: 1014

Белок: 0,01 г/л

Реакция: слабо кислая

Лейкоциты, эритроциты: единичные в поле зрения

Со стороны ОАМ патологических изменений не выявлено.

Биохимический анализ крови:

АсАТ	32 ед/л
АлАТ	41 ед/л
Глюкоза	5, 7ммоль/л
Креатинин	113 мкмоль/л
Холестерин общий	6,3 ммоль/л
Нейтральные жиры и триглицериды	2,9 ммоль/л
Альфа-липопротеины	1,2 ммоль/л
Коэффициент атерогенности	4,2
Бета-липопротеины	3,8 ммоль/л

Со стороны биохимического анализа крови отмечается повышение уровня креатинина, общего холестерина, нейтральный жиров и триглицеридов, коэффициента атерогенности.

ЭКГ: ритм правильный, синусовый. ЧСС=68 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда ишемического генеза.

ЭхоКГ: Полости сердца не расширены. Общая сократимость левого желудочка удовлетворительная. Незначительная гипертрофия базальной части МЖП. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

Коронарография: атеросклеротических изменений КА не выявлено



13. Окончательный диагноз

На основании жалоб больной (боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, возникающие при эмоциональном и физическом перенапряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина; одышку, сердцебиение при умеренной физической нагрузке: при ходьбе свыше 500 метров, подъеме выше 1 этажа; слабость, головную боль, сопровождающие повышенное АД), истории развития заболевания (страдает повышенным АД с 27 лет, стенокардия - с 2008 года, хронический панкреатит в анамнезе), данных объективного обследования (смещение границ относительной тупости сердца влево, тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой), данных дополнительных лабораторных исследований (повышенный уровень креатинина, общего холестерина, нейтральный жиров и триглицеридов, коэффициента атерогенности), данных инструментального обследования (ЭКГ: ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда ишемического генеза, ЭхоКГ: нарушение диастолической функции левого желудочка; отсутствие изменений при коронарографии), можно поставить окончательный клинический диагноз:

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Кардиосклероз диффузный. Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 3. Дислипидемия. Риск ССО 4. ХСН I, ФК II. Хронический панкреатит, вне обострения.

Дифференциальный диагноз следует проводить с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия), с заболеваниями ЖКТ (рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь желудка), грудной стенки и позвоночника (синдром передней лестничной мышцы, остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника), с заболеваниями легких (пневмония с вовлечением плевры, ТЭЛА, заболевания плевры).

14. Лечение

1. Палатный режим, стол № 10.

2. Давящая повязка и пузырь со льдом в первые 12 часов на область постановки катетера

3. Rp: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №20

D.S: сублингвально по одной таблетке для купирования приступов стенокардии

4. Rp: Tab. Concor 0,005

D.S: внутрь по одной таблетке 1 раз в сутки

5. Rp: Tab. Enap-H № 20

D.S: внутрь по одной таблетке 1 раз в день.

6. Rp: Tab. Amlodipini 0,005 № 30

D.S: внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

7. Rp: Tab. Simvastatini 0,01 № 30

D.S: внутрь по одной таблетке вечером во время еды.

8. Rp: Tab. Cardiomagnili 0,15 № 30

D. S: внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

15. Эпикриз

Больная Л.Н.Е. находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении ВОКБ №1 с 19.09.2014 по 29.09.14 с диагнозом:

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Кардиосклероз диффузный. Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 3. Дислипидемия. Риск ССО 4. ХСН I, ФК II. Хронический панкреатит, вне обострения.

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, возникающие при эмоциональном и физическом перенапряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина; одышку, сердцебиение при умеренной физической нагрузке: при ходьбе свыше 500 метров, подъеме выше 1 этажа; слабость, головную боль, сопровождающие повышенное АД.

При объективном исследовании выявлено расширение границ сердечной тупости влево, приглушение тонов сердца, акцент II тона над аортой.

Данные лабораторных исследований показали повышенный уровень кретинина, общего холестерина, нейтральных жиров и триглицеридов, коэффициента атерогенности.

Данные инструментальных методов исследования: ЭКГ: ритм правильный, синусовый. ЧСС=68 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда ишемического генеза. ЭхоКГ: Полости сердца не расширены. Общая сократимость левого желудочка удовлетворительная. Незначительная гипертрофия базальной части МЖП. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Коронарография: атеросклеротических изменений КА не выявлено

На фоне проводимой медикаментозной терапии появилась положительная динамика в развитии заболевания и улучшение состояния больного. Рекомендован тщательный контроль за своим состоянием и наблюдение в поликлинике по месту жительства.

миокард ишемический одышка гипертрофия



Список используемой литературы

1. «Внутренние болезни», том 1, под редакцией академика РАМН В.С. Моисеева, академика РАМН А.И. Мартынова, академика РАМН Н.А. Мухина.-Москва.-изд. «ГЭОТАР-Медиа» -2012

2. Харрисон Т.Р. «Внутренние болезни»

3. Виноградов А.В. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней».

Размещено на Allbest.ur