Размещено на http://www.allbest.ru/

Глава 1. Аэрозольтерапия

· Аэрозольтерапия - это метод применения аэрозолей лекарственных веществ (ЛВ). Наиболее часто аэрозоли используют путем вдыхания ЛВ и процедуру называют ингаляцией.

· Аэрозольтерапия в виде ингаляционных процедур относится к доступным, ненагрузочным методам воздействия. При этом введении лекарств исключается травматизация кожных покровов, раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода, желудка, вместе с тем обеспечивается физиологичное, естественное поступление лекарственного вещества и активное местное и общее резорбтивное действие на патологический процесс как в системе органов дыхания, так и на другие системы организма человека.

· Ингаляционная (небулайзерная) терапия - один из главных видов лечения воспалительных заболеваний дыхательных путей. Ингаляции имеют целый ряд преимуществ перед другими способами доставки лекарственных препаратов: возможность непосредственного и быстрого воздействия на зону воспаления в слизистых оболочках ингалируемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных действий на другие органы и системы, как это бывает при приеме таблеток или инъекциях. Это более дешевый способ добиться быстрого смягчения симптомов и выздоровления.

· Небулайзер является единственным средством доставки лекарственного препарата в альвеолы ингаляции через небулайзер - единственно возможный метод аэрозольной терапии у детей до 5 лет, а также у многих пожилых пациентов. Небулайзер производит аэрозоль, 70% частиц которого имеют размер менее 5 мкм (до 0,8 мкм). В небулайзерной терапии не используется фреон, есть возможность комбинирования лекарственных препаратов, возможна одновременная ингаляция кислорода и возможность подключения в контур ИВЛ.

Аэрозоли, электроаэрозоли, физическая характеристика.

· Аэрозоли по своим физико-химическим свойствам могут быть отнесены к дисперсным системам. Слово "Аэрозоль" означает воздушный раствор. В отличие от молекулярных растворов, в аэрозолях присутствуют свободные частицы диспергированных (измельченных) лекарственных веществ в воздушной среде. Лекарственные аэрозоли -- это распыленные в воздухе или в кислороде растворы медикаментов или лекарственных порошков. Одной из главных характеристик лекарственных аэрозолей является величина аэрозольных частиц -- дисперсность системы. По степени дисперсности выделяют 5 групп аэрозолей (таблица 1).

Таблица 1

· Диспергирование лекарственного вещества приводит к появлению новых свойств. К таковым относятся: увеличение общего объема лекарственной взвеси, по сравнению с исходным, значительное увеличение поверхности контакта лекарственного вещества с поверхностью тканей. Так, если 1 мл жидкости превратить в аэрозоль, состоящий из частиц размером 5 мкм, то образуется 15.000.000.000 частиц с суммарной площадью 12000 см2. Нарастает химическая и физическая активность лекарственных частиц, что приводит к повышению фармакологической активности. При диспергировании лекарственных веществ частицы аэрозоля получают электрический заряд, но этот электрический заряд очень мал, поэтому такие аэрозоли называют нейтральными или простыми. От степени дисперсности зависит стабильность аэрозоля. Так, аэрозоли низкой дисперсности, к которым относят низкодисперсные, мелкокапельные частицы, отличаются неустойчивостью, нестабильностью, поэтому, быстро оседая на поверхности, аэрозольные капельки соединяются, сливаются между собой, коагулируют и возвращаются к исходному состоянию. Коагуляция уменьшает концентрацию частиц, увеличивает размер, ведет к большому расходу лекарственного вещества, уменьшению глубины проникновения аэрозоля. При ингаляции аэрозолей низкой дисперсности имеются большие потери раствора и, как правило, расходуется большое количество ингалируемого вещества. На одну ингаляцию может расходоваться от 25 до 150 мл раствора.

· Приготовление аэрозолей высокой дисперсности имеет другую особенность. Эти растворы более устойчивы, аэрозольные частицы долго могут оставаться во взвешенном состоянии, медленнее оседают и при вдохе они свободно вдыхаются, а при выдохе, вследствие медленного осаждения их (седиментации), некоторая часть выдыхается. Седиментация - очень важный физический процесс, так как конечная цель ингаляционный терапии к этому и сводится - проникновению и осаждению аэрозоля в определенных отделах дыхательных путей. Так, аэрозоли с величиной 1 мкм практически не оседают на слизистой дыхательных путей. Аэрозольные частицы величиной от 2 до 5 мкм вдыхаются свободно и преимущественно оседают на стенках альвеол, бронхиол, бронхов П порядка; частицы от 5 до 25 мкм оседают в бронхах 1 порядка, крупных бронхах, трахее, а частицы от 25 - 30 мкм и крупнее седиментируют в гортани и на слизистой верхних дыхательных путей.

· В дыхательных путях и легких осаждение аэрозоля происходит тремя путями: путем инерционного столкновения (ударения частиц о стенки дыхательных путей), седиментации (осаждения под действием сил гравитации) и броуновского движения, или диффузии. Таким образом, степень дисперсности аэрозоля определяет глубину проникновения и уровень оседания частиц в том или ином отделе дыхательных путей. Монодисперсные аэрозоли с высокой степенью седиментации и глубиной проникновения в настоящее время получают с помощью ультразвукового (УЗ) диспергирования, они отличаются высокой степенью стабильности, хорошим уровнем седиментации и достаточной глубиной проникновения. Аэрозоли при УЗ способе получения обладают высокой степенью седиментации еще и потому, что находятся под таким давлением, когда основной поступательной силой их движения в дыхательные пути является только сила самого дыхания. Поэтому для лечебных целей при заболеваниях легких и бронхов следует использовать аэрозоли высокой и средней степени дисперсности, при болезнях носоглотки, гортани и трахеи - низкой степени дисперсности и помнить, чем выше скорость движения воздушного раствора, тем меньше седиментация, а следовательно, лечебный эффект.

· Большие потери лекарственного вещества при ингаляции, которые обусловлены как нестабильностью аэрозолей низкой дисперсности, так и недостаточным процессом осаждения аэрозолей высокой и средней дисперсности, побудили исследователей к разработке подходов для устранения этих негативных свойств аэрозолей. Решение было найдено при использовании принудительной подзарядки аэрозольных частиц униполярным электрическим зарядом с помощью индукционного устройства в виде постоянного электрического поля, создаваемого на выходе аэрозолей из распылительного сопла. Применение этого устройства в медицинских аэрозольных аппаратах дало возможность воздействовать на больного частицами лекарственного вещества, несущими электрические заряды. Такие аэрозоли называют электроаэрозолями. Электроаэрозоли - это аэродисперсные системы, в которых частицы обладают свободным электрическим зарядом только положительной или только отрицательной полярности. Свободный заряд частиц электроаэрозолей может достигать порядка от 103 до 106 е.

· Исследованиями Н.К. Прюллера и Я.Ю. Рейнета установлено, что электрический заряд капель электроаэрозолей в 3 - 4 раза превышает заряд частиц простых аэрозолей. Такие униполярно заряженные аэрозоли препятствуют коагуляции капель, в связи с чем повышается устойчивость аэродисперсной системы. Свободный электрический заряд в аэрозолях противодействует поверхностному натяжению, а при достаточно большом заряде частиц может привести к разрушению капель, увеличивая тем самым дисперсность аэрозолей.

· Униполярные аэрозоли равномерно рассеиваются и осаждаются в дыхательных путях. Процент осаждения электроаэрозолей значительно превышает процент осаждения простых аэрозолей. Причиной этого являются индукционные силы, притягивающие заряженные частицы к стенкам дыхательных путей, и электростатическое рассеивание.

· Свободный электрический заряд в электроаэрозолях по своему эффекту приближает электроаэрозоли к действию гидраэроионов.

· Таким образом, электроаэрозоли имеют явные преимущества по своим физическим свойствам перед простыми аэрозолями. Однако разработка приборов для ингаляций электроаэрозолей в настоящее время не осуществляется, что, очевидно, связано с трудностями обеспечения электро-безопасности, поскольку для подзарядки аэрозолей униполярным электрическим зарядом необходима подача высокого напряжения на выходе аэрозолей из сопла, и использование таких приборов было возможно при дистанционных способах ингаляций в комнатах для групповой аэрозольтерапии у больных, которым показана ингаляция одного и того же лекарственного препарата.

Механизм лечебного действия.

· Терапевтический эффект действия лекарственных аэрозолей в значительной степени определяется с одной стороны фармакологическими, органолептическими, физико-химическими свойствами аэрозоля, а с другой стороны состоянием слизистой дыхательных путей, функцией мерцательного эпителия, наличием обильного секрета в бронхиальной системе, фиброзными изменениями бронхиального дерева, увеличением объема остаточного воздуха и некоторыми другими изменениями функции внешнего дыхания.

· В практической медицине для лечебных целей нашли широкое применение два пути использования аэрозолей: 1. Интрапульмональный (внутрилегочный) - способ применяется при заболеваниях околоносовых пазух, глотки, гортани, бронхов и легких; 2. Транспульмональный - используется для введения лекарственных веществ из большинства фармакологических групп (гормоны, антибиотики, гипосенсибилизирующие, кардиотонические средства и др.) с целью всасывания с поверхности слизистых бронхиального дерева и легких для получения общерезорбтивного эффекта в процессе лечебного применения.

· В практике лечебных учреждений наибольшее значение имеют именно внутрилегочное и транспульмональное введение аэрозолей. При ингаляциях аэрозоли в основном оказывают свое воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей. Причем всасывание аэрозоля будет различным в зависимости от функции и строения эпителиальных тканей верхних дыхательных путей и легкого. Всасывание со слизистых оболочек носа и околоносовых пазух происходит в основном по межклеточным пространствам в подслизистый слой и кровеносную, лимфатическую сеть сосудов. Со слизистой оболочки трахеи аэрозоли всасываются в развитую капиллярную и лимфатическую сосудистую сеть в подслизистом слое: в бронхах всасывание происходит более интенсивно, чем в трахее, наиболее выраженное всасывание аэрозолей происходит в альвеолах.

· Вещества, проникающие в лимфу, циркулируют некоторое время в легочном кругу лимфообращения и попадают через грудной проток в систему малого круга кровообращения, где изменяются количественно, а затем частично снова возвращаются в легкое. Одной из важных особенностей фармакокинетики лекарственных веществ при ингаляционном способе их поступления является то, что поступая непосредственно в артериальную кровь, лекарственные вещества минуют барьер печени и, прежде чем пройти фильтр почек, проникают во все ткани. Этот процесс является одним из главных преимуществ ингаляционного метода воздействия лекарств перед другими способами введения их. Кроме того, благодаря густой сети лимфатических сосудов создаются условия для концентрации лекарственного вещества в легочной ткани и медленного поступления его в кровь. При этом хорошая проницаемость мембран альвеол, большая их поверхность (80-100 м2) и быстрая рециркуляция крови обеспечивают особенности всасывания препарата в легких. Очень важным является и то, что лекарственные вещества в легком не метаболизируют, мало разрушаются, т.е. сохраняют фармакологическую активность.

· Наибольшая концентрация лекарственного вещества после лечебной ингаляции достигается, как показали радиологические исследования, в бронхиальных путях и лимфатических коллекторах легкого. Поэтому любой патологический процесс в бронхах, в легком изменяет динамику поступления аэрозоля, и основным условием эффективности ингаляционной терапии является восстановление функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости. Именно это обстоятельство побуждает больным с патологией органов дыхания перед курсом ингаляционной терапии или параллельно применять средства, улучшающие бронхиальную проходимость.

· Большое значение в обеспечении функций дыхательных путей имеет функционирование реснитчатого (мерцательного) эпителия, назначение которого заключается в удалении, очистке дыхательных путей от некротических клеток, слизи, пыли, микроорганизмов. Движение ворсинок реснитчатого эпителия в полости носа направлено к глотке, а из мелких, крупных бронхов и трахеи - вверх к носоглотке. На функцию реснитчатого эпителия оказывает большое влияние концентрация лекарственного вещества и рН ингалируемого раствора. Известно, что концентрированные растворы угнетают функцию реснитчатого эпителия, поэтому для ингаляций рекомендуется в основном применять растворы солей, кислот, щелочей, сахаров в пределах от 0,5% до 2%. Необходимо помнить, что концентрированные растворы ЛВ угнетают функцию реснитчатого эпителия. Всасывание аэрозолей ЛВ в значительной степени зависит от рН среды: при рН 6,0 функция реснитчатого эпителия сохраняется, а при сдвиге выше 8,0 и ниже 5,6 резко угнетается. Нельзя, исходя из этого, применять резко кислые и щелочные растворы для ингаляций.

· Важной характеристикой является температура аэрозоля. Горячие аэрозоли температурой выше 40'С подавляют функцию реснитчатого эпителия, а холодные (25-28'С и ниже) при повышенной чувствительности слизистой, могут быть причиной обструктивных явлений. Современная аппаратура для лечебных ингаляций имеет устройства для подогрева аэрозоля или лекарственного вещества до температуры 37 - 38'С. Отрицательно заряженные аэрозоли снижают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, что повышает бронхолитическое действие, нормализуют обмен ацетилхолина, серотонина, снижают возбудимость вегетативной нервной системы.

· Таким образом, механизм лечебного действия аэрозолей складывается из преимущественно местного фармакологического влияния, особенно в течение первых 24 часов, общего резорбтивного действия после всасывания, которое зависит от глубины проникновения частиц аэрозоля, чем глубже они проникают, тем интенсивнее происходит всасывание и выражен лечебный эффект. Обилие рецепторов в слизистой оболочке дыхательных путей и легких, наличие рефлексогенных зон в верхних дыхательных путях, связанных с различными системами, реализуют многообразное рефлекторное действие аэрозолей - замедление или учащение дыхания, кашля, изменение сердечной деятельности, уровня артериального давления.

Лекарственные вещества, применяемые в ингаляционной терапии и их классификация.

· В современной физиотерапевтической практике для ингаляционного лечения наибольшее распространение получили следующие фармакологические группы лекарственных препаратов:
1) кислоты и щелочи; 2) соли и сахара; 3) минеральные воды; 4) ферменты; 5) антисептики; 6) антибиотики; 7) фитонциды; 8) адреномиметические средства; 10) антигистаминные; 11) кортикостероидные препараты; 12) витамины; 13) стимуляторы ЦНС; 14) биогенные амины; 15) масла растительного и животного происхождения.

· По механизму действия применяемые препараты в аэрозолях можно разделить на 5 основных групп: 1) муколитические средства (кислоты, щелочи, соли, сахара, минеральные воды, ферменты); 2) антимикробные препараты (антибиотики, антисептики, фитонциды); 3) десенсибилизирующие (антигистаминные, кортикостероидные);4) бронхолитики (адреномиметические и холинолитические препараты); 5) биогенные стимуляторы (витамины, стимуляторы ЦНС, масла).

· Ингаляции аэрозолей могут сопровождаться аллергическими реакциями вплоть до анафилактического шока. Так, передозировка симпатомиметических средств может привести к симптому рикошета - парадоксальному усилению бронхоспазма и к острой коронарной недостаточности. Очень актуален вопрос о влиянии ингаляций аэрозолей различных лекарственных препаратов на мукоцилиарный клиренс. Аэрозоль может оказывать как положительное - муколитическое, так и отрицательное действие. Широко применяются различные муколитические средства для улучшения экспекторации вязкого эндобронхиального секрета и часто используют с этой целью ферменты (трипсин, химопсин). В случаях врожденного или приобретенного дефицита ингибиторов протеза в тканях такие ингаляции могут привести к аутолизу коллагеновых структур межальвеолярных перегородок, что может привести к углублению процесса эмфиземы. Препаратами, обладающими выраженным муколитическим действием и исключающим стимулирование процессов аутоли за являются тиоловые производные: ацетилцистеин, мукосольвин, карбоксиметилцистеин. Их фармакологическое действие заключается в способности разрывать дисульфидные сшивки между молекулами мукополисахаридов, мукопротеинов и тем самым разжижать мокроту. Далее, очень важным является влияние аэрозолей на структуру аэрогематического барьера.

· Показания: стрые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, бронхов и легких, профессиональные заболевания гортани, верхних дыхательных путей, бронхов и легких, легочный и внелегочный туберкулез фазы А и Б; острые и хронические заболевания среднего уха и около-носовых пазух; респираторные, аденовирусные инфекции в остром и подостром периоде; обструктивные синдромы, лярингоспазмы, бронхиальная астма, профилактика осложнений в послеоперационном периоде.

· Противопоказания: индивидуальная непереносимость или аллергия к лекарственным веществам, к компонентам ингалируемых смесей, отсутствие адаптации к необходимому ритму дыхания; спонтанный пневмоторакс или его угроза при заболеваниях легких, гигантские каверны, распространенная буллезная форма эмфиземы, легочносердечная и сердечно-легочная недостаточность Ш степени, наклонность к спонтанным- легочным кровотечениям, гипертоническая болезнь П-Ш стадии, церебральный атеросклероз со склонностью к нарушениям мозгового кровообращения и последствия этих нарушений - перенесенный мозговой инсульт, частые приступы преходящих расстройств мозгового кровообращения.

Ингаляторы.

· В настоящее время в медицинской практике используются три основных типа ингаляторов: паровые, ультразвуковые и компрессорные (струйные). Последние два объединены термином "небулайзеры" от латинского слова "nebula"- туман, облако. Они генерируют не пары, а аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора.

· Действие паровых ингаляторов основано на эффекте испарения лекарственного вещества. Понятно, что использоваться в них могут лишь летучие растворы, имеющие точку кипения ниже 100 градусов, чаще всего - эфирные масла. Это значительно сужает спектр возможных компонентов для ингаляции. Но самый большой недостаток паровых ингаляторов в низкой концентрации ингалируемого вещества. Как правило, она меньше порога лечебного воздействия.

· Компрессорные небулайзеры формируют аэрозольное облако за счет продавливания через узкое отверстие в камере, содержащей лечебный раствор, мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором. Размеры частиц, образующиеся при этом, составляют в среднем 5 мкм, что позв-ляет им проникать во все отделы бронхиального дерева, включая самые мелкие бронхи, и осаждаться на слизистых оболочках, создавая там высокие терапевтические концентрации. Недостатком пневматического способа распыления является то, что не достигается равномерная плотность аэрозоля в воздушной среде, имеется значительный разброс по величине дисперсности аэрозолей (полидисперсность), увеличивается объем расходуемого лекарственного раствора, снижается глубина инспирации аэрозоля. В ингалятории оборудованном пневматическими ингаляторами создается шум от работающих компрессоров.

· Ультразвуковые небулайзеры распыляют раствор за счет энергии ультразвуковых колебаний. Такой способ распыления жидкостей обеспечивает монодисперсность аэрозоля, высокую плотность и однородность аэрозольных частиц размером 1 - 5 мкм, обеспечивая стабильность глубокой инспирации при меньшем объеме расходуемого лекарственного раствора.

· Ультразвуковые ингаляторы компактны, бесшумны и надежны, но ряд препаратов (такие как антибиотики и средства, разжижающие мокроту) разрушаются в ультразвуковой среде и не могут применяться в данном типе ингаляторов.

· В настоящее время выпускаются ингаляторы закрытого и открытого типа. В аппаратах закрытого типа аэрозоль через мундштук или маску поступает в дыхательные пути больного. Ингаляторы открытого типа, так называемые камерные, предназначены для заполнения аэрозолем помещения, где находятся больные. Они используются реже, поскольку для их эксплуатации необходима специальная площадь (2 комнаты), подбор группы больных 5 - 10 человек, которым показан один и тот же лекарственный аэрозоль, надежная система эффективной вентиляции, обеспечивающая полный обмен воздуха после каждой групповой процедуры.

Нашим предприятием выпускаются ультразвуковые ингаляторы, отвечающие самым современым требованиям: стационарные, переносные, закрытого и камерного типа.

· Они имеет высокую надежность в эксплуатации, обеспечивают стабильность высокой дисперсности, точную регулировку подачи аэрозоля по объему и плотности потока. В большинстве моделей предусмотрена принудительная подача аэрозоля с помощью воздуходувки. Гибкие шланги позволяют проводить ингаляции пациентам в любом положении - лежа, сидя, а маска вместо мундштука создает адекватность подведения аэрозоля грудному ребенку, больному с высоким глоточным рефлексом.

· Ингаляторы «Альбедо» рассчитаны на длительный период непрерывной работы. Некоторые модели имеют возможность дозаправки без отключения в процессе ингаляции.

· Ультразвуковой распылитель может работать при объеме лекарственного раствора от 10 мл до 120 мл, такая возможность ингалятора создает условия экономной работы медсестры, поскольку при заливке 120 мл раствора, (например отхаркивающего действия) можно провести ингаляции 6-ти больным не меняя аэрозольную камеру, а при необходимости применения индивидуально назначенного препарата больному,можно залить в камеру всего 20 мл лекарственного раствора.

Ингаляции. Методика проведения процедур.

· Медсестра ингалятория должна ознакомить больного с правилами приема процедуры. Больной должен занять удобное положение лежа или сидя, не отвлекаться и не разговаривать во время процедуры; первые 30 - 60 сек дышать ровно, не форсировать и не углублять дыхание, после адаптации к аэрозолю препарата углубление дыхания произойдет самопроизвольно; одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание, при появлении кашля необходимо уменьшить плотность подаваемого аэрозоля, дать больному отдых, восстановить спокойное дыхание и только после этого перейти на дыхание через мундштук или маску.

· Ингаляции можно проводить через 1 - 1,5 часа после физического напряжения или приема пищи. Закончив ингаляцию, больному следует отдохнуть 10 - 15 минут, в течение часа не курить, не разговаривать, не принимать пищу. Вдох и выдох при заболеваниях носа и носоглотки осуществлять через нос, без форсирования, а при заболеваниях глотки, гортани, трахеи, бронхов следует вдыхать ртом, задерживать выдох до 2 с и спокойно выдыхать носом. Продолжительность ингаляции при заболевании верхних дыхательных путей составляет 5 - 10 мин. При заболеваниях трахеи, бронхов, легких, а так же при использовании аэрозолей с целью транспульмонального действия при внелегочных заболеваниях, продолжительность ингаляции увеличивается до 10 - 20 мин., учитывая нарушения функции внешнего дыхания, сопровождающейся бронхиальной обструкцией, приводящей к увеличению объема остаточного воздуха, создающего неравномерное внутриальвеолярное распределение аэрозоля, а так же необходимость создания активной дозы препарата в лимфокровеносной системе, путем всасывания через слизистую дыхательных путей. Ингаляции проводят ежедневно 1 - 2 раза в день, курсами от 10 до 20 процедур. При специфических туберкулезных заболеваниях ингаляцио иная терапия проводится 1,5 - 2 месяца различными группами туберкулостатических препаратов в комбинации с бронхолитическими средствами. Повторные курсы аэрозольтерапии назначают через 10 - 12 дней.

· Аэрозольтерапия совместима в один день с методами электросветолечения, ультразвуком, водотеплолечебными процедурами. При воздействии физическими факторами на грудную клетку ингаляции чаще проводят после этих процедур через 15 - 30 мин.

· Выбор лекарственного аэрозоля определяют по клиническим изменениям при тех или иных заболеваниях (см. показания). При использовании фармакологически активных средств (гормоны, ферменты, антисептики, антибиотики, бронхолитики и др.) для ингаляции берется разовая доза препарата, растворителем может быть физиологический раствор, дистиллированная вода или кипяченая вода. Объем растворителя зависит от типа аппарата. В аппарате «Альбедо» этот объем может колебаться от 10 до 120 мл.

· Обобщая многолетний опыт применения аэрозолей с использованием ультразвукового ингалятора «Альбедо 7» (или его аналогов), можно рекомендовать прописи лекарственных средств при различных заболеваниях.

· Дозы препаратов и объем раствора в приводимых ниже прописях указаны на 1 ингаляцию.

Глава 2. Препараты, используемые для ингаляций

Оториноларингология

· При острых ринофарингитах, ларингитах с явлениями отека слизистой, избыточным слизеобразованием катарального характера применяют слизерастворяющие, разжижающие солянощелочные смеси, нередко в комбинации с сосудосуживающими препаратами: питьевые минеральные воды соляно-щелочного состава - «Боржоми», «Ессентуки-17» и другие аналоги этих вод или физиологический раствор по 20 мл на 1 ингаляцию; пропись сложного состава из: натрия хлорид - 0,5;калия хлорид - 0,5; кальция хлорид - 0,125; новокаина - 0,5; адреналина гидрохлорид - 0,1% - 0,5 мл; дистиллированной воды - 100 мл. Можно залить в аэрозольную камеру и провести ингаляции 5 - 6 пациентам; бикарбонат натрия - 2,0; тетраборат натрия - 1,0; хлорид натрия - 1,0; дистиллирован. вода 100 мл по 20 мл на ингаляцию или залить в камеру ингалятора весь объем, дозируя процедуру по 10 мин. каждому пациенту; бикарминт - 1/2 таблетки на 30 мл дистиллированной воды на 1 ингаляцию.

· С целью местноанестезирующего, мягчительного, десенсибилизирующего действия применяют: готовую пропись - «Смесь для ингаляций» в состав которой входит - ментол, настойка эвкалипта, глицерин, спирт, на одну ингаляцию - 20 капель на 20 мл дистиллированной воды; сок коланхоэ по 5 мл на 20 - 30 мл дистиллированной воды или на 20 мл 1% раствора новокаина; настойка календулы или эвкалипта по 20 капель на 20 мл дистиллированной воды, настой цветов ромашки 10,0 - 200 мл + ментоловое масло-5 капель - по 20 - 30 мл на 1 ингаляцию; настой листьев эвкалипта 10,0 - 200 мл, ментоловое масло - 5 капель - по 20- 30 мл на 1 ингаляцию. Димедрол 1% 0,5 - 1 мл на 20 мл физ. раствора; супрастин 2% - 0,5 - 1 мл на 20 мл физ.раствора. При остром воспалительном процессе носоглотки применяют: фурагин 0,05% - 10 мл + 10 мл дистил. воды на 1 ингаляцию; диоксидин 1% - 1-5 мл на 20 мл дистил. воды; лизоцим по 50 мг на 20 мл физиологического раствора; 1% раствор хлорофиллинта - 5 мл на 30 мл физ. раствора; 1% раствор новоиманина - 1 - 3 мл на 20-30 мл дистил. воды; суспензия гидрокортизона - 1 мл - на 20 мл дистил. воды; настойка календулы - 20 кап. на 20 мл дистиллированной воды.

· При хроническом гипертрофическом рините для очищения полости носа от слизи, уменьшения набухания слизистой применяют соляно-щелочные растворы указанные выше, а так же вяжущие, противовоспалительные средства: 0,5% раствор сульфата цинка по 20 мл на 1 ингаляцию; 1% раствор галаскорбина по 5 - 10 мл на 10 мл дистил. воды; 20 - 30 мл смеси состоящей из танина - 2,0, раствора кальция глюконата 1% - 10 мл, эфедрина гидрохлорида - 1,0 на 100 мл дистиллированной воды, данный объем предназначен для ингаляции 5-ти пациентам. Для лизирования вязкой слизи, корочек рекомендуется ингаляция протеолитических ферментов: на 20 мл 1% раствора гидрокарбоната натрия или физиологического раствора 5 -10 мг трипсина (химотрипсина) или 25 - 30 мгхимопсина; при гнойном секрете необходимо применять дезоксирибонуклеазу по 2,5 - 5 мг на 1 ингаляцию. Применение ферментов возможно при отсутствии аллергических проявлений у больного как в анамнезе, так и на момент назначения аэрозольтерапии ферментами. Для снижения аллергической чувствительности к ферментам целесообразно применять для растворения ферментов 0,25% раствор новокаина.

· В лечении хронических субатрофических и атрофических процессов верхних дыхательных путей (риниты, фарингиты) необходимо использовать растворы содержащие йодистый калий:
йод- 0,2, йодистый калий- 0,2, глицерин - 30,0 - по 3 - 5 мл на 20 мл дистиллированной воды на 1 ингаляцию; раствор белого меда 5% концентрации по 20 мл на 1 ингаляцию.

· При хронических поражениях слизистой оболочки носа, глотки с целью восстановления как гипертрофических, так и субатрофических процессов издавна применяют отвары и настои сборов лекарственных трав. Наиболее известны при гипертрофическом процессе сбор: тысячелистник обыкновенный, лист подорожника большого, цветы бессмертника по 10 гр на 200 мл кипятка, настоять 1 час, процедить и применять по 20 - 30 мл на 1 ингаляцию, а при атрофическом процессе - цветки календулы, цветы ромашки аптечной по 15 гр на 200 мл кипятка, настаивать 1 час, процедить и применять по 20 - 30 мл на 1 ингаляцию.

Пульмонология.

· Аэрозольтерапию у больных бронхитом, пневмонией, бронхиальной астмой применяют как в остром, так и хроническом периоде течения болезни. Выбор лекарственного вещества определяется особенностями этиологии, активности процесса, ведущими клиническими нарушениями (бронхоспазм, гиперсекреция и отек слизистой бронхиального дерева, вязкая трудноотделяемая мокрота). В фазу обострения воспалительного процесса с учетом полиэтиологических факторов инфекционного поражения бронхов, легких целесообразно применять препараты различных групп. Наиболее успешно применение антибактериальных препаратов из группы сульфатаниламидов: 5% этазол натрия - 10 - 20 мл,5% норсульфазол - 10 - 20 мл; антисептиков - фурагин 0,005% - 10 мл и 10-20 мл физиологического раствора; диоксидин 1% - 3 - 5 мл и 20 мл физиологического раствора, 3% раствор перекиси водорода- 5 мл на 20 мл физ.раствора, 0,02% раствор фурациллина по 20 мл; при вирусной инфекции - интерферон - 1 ампулу на 20 мл дистиллированной воды; лизоцим 25 - 50 мг на 20 мл физ.раствора; фитонциды в виде чесночной воды по 20 мл на ингаляцию или 1 - 3 мл сока чеснока на 20 мл дистиллированной воды.

· В ингаляториях, где оборудована кабина закрытого типа с дополнительной вентиляцией, становятся доступны и ингаляции антибиотиков широкого спектра действия. На одну ингаляцию рекомендуется применять среднюю разовую дозу препарата (пенициллин, стрептомицин, эритромицин, линкомицин, каномицин, цепорин и др.) на 20- 30 мл дистиллированной воды или физраствора. Там, где отсутствуют условия проведения ингаляции в кабине, антибиотики, особенно группы пенициллина, применяются редко, чтобы избежать возможного "загрязнения" воздуха аэрозолями, вызывающими сенсибилизацию организма и даже кандидомикоз у медсестер ингалятория.

· С целью восстановления, улучшения вентиляционнодренажной функции бронхо-легочной системы применяют отхаркивающие, слизерастворяющие, бронхолитические, спазмолитические средства. Группа отхаркивающих средств представлена в разделе выше (оториноларингология). У пульмонологических больных широко применяют препараты муколитического действия, которые не только снижают вязкость мокроты, облегчая ее выделение, но и уменьшают воспалительные явления слизистой дыхательных путей, в том числе и гнойного характера. Из препаратов этой группы для ингаляций применяют ацетилцистеин 20% по 2 - 5 мл на 20 мл дистиллированной воды; мукосолвин бронхолизин по 2 - 5 мл на 10 - 20 мл дистиллированной воды. Ацетилцистеин и его аналоги иногда усиливают бронхоспазм и поэтому профилактически целесообразно применять перед ингаляцией ацетилцистеина ингаляции бронхолитических препаратов, такая комбинация средств с разным механизмом действия обоснована и клиническими нарушениями бронхиальной проходимости у больных с заболеваниями органов дыхания.

· При бронхиальной обструкции мышечного типа применяют вещества бронхолитического действия: адреномиметики, холинолитики, производные пурина.

· Из группы адреномиметиков выделяют адреналин и эфедрин возбуждающие А1В1В2 - адренорецепторы бронхов; изадрин, эуспиран, алупент, астмопент и стимулирующие В1В2 - адренорецепторы - и беротек, сальбутамолизбирательно стимулирующие В2 - рецепторы. Некоторые из перечисленных средств выпускают в виде готовых аэрозолей ( беротек, сальбутамол, эуспиран, астмопент и др.) и дозируются на вдох ( 1 - 2 - 3 - вдыхания).

· Для ингалирования с использованием ингалятора «Альбедо» 1% адреналин применяют в дозе 0,2 - 0,5 мл на 15 мл дистиллированной воды; эфедрин 2% - 1 мл на 15-20 мл дистиллированной воды. В комбинации с эфедрином можно применять 2% папаверин по 2 мл на ингаляцию. Из холинолитиков для ингаляций применяют 0,1% раствор атропина по 0,25 - 0,5 мл на 15 мл дистиллированной воды, возможен комбинированный состав в виде 0,1% атропина - 0,25 мл, 2% эфедрина 0,5 мл и 5% новокаина - 1 мл на 15 - 20 мл дистиллированной воды. Выпускается готовый аэрозоль Эфатин™, содержащий указанную пропись, и дозируется по 3 нажатия на 1 дозу.

· Из группы производных пурина наиболее часто применяют 2,4% раствор эуфиллина по 3 - 5 мл на 10 - 15 мл дистиллированной воды.

· При выборе эффективного бронхолитического средства следует использовать функциональный тест пневмотахометрии, позволяющий быстро оценить по мощности выдоха реакцию на ингалируемое вещество. Для этого применяют отечественные пневмотахометры или пикфлоуметры. Проба на мощность выдоха выполняется больным до ингаляции назначенного средства и через 15 - 30 мин после. Увеличение показателя пневмотахометрии, субъективное улучшение пациента будут критерием целесообразности применения данного аэрозоля.

· При назначении аэрозольтерапии различными лекарственными средствами необходимо учитывать определенную последовательность. Рекомендуется при назначении бронхолитиков и противовоспалительных лекарственных веществ, первой применять ингаляцию с бронхолитиком, а затем через 20 - 30 мин - ингаляцию раствора противовоспалительного действия. При назначении отхаркивающих и бронхолитических средств, первой ингаляцией должен быть аэрозоль бронхолитического действия.

· Ингаляции антибиотиков несовместимы с ингаляцией ферментов инактивирующих действие антибиотиков. У больных с патологией бронхолегочной системы не рекомендуется проведение ингаляций масел, которые, покрывая слизистую бронхов, нарушают: всасывание, способствуют сохранению бактериальных клеток, тормозят их лизис.

· При недостаточной эффективности бронходилятирующих средств используют глюкокортикостероиды локального действия в виде готовых аэрозолей - бекотид, бекломет или ингалируют гидрокортизон в суспензии по 1 мл на 15 - 20 мл физраствора на 1 ингаляцию.

· При микозах верхних и нижних дыхательных путей для аэрозольтерапии применяют амфотерицин В по 50000 ед на 10- 20 мл дистиллированной воды на одну ингаляцию продолжительностью 15-20 мин.

Фтизиатрия.

· В лечении больных туберкулезом как легочной, так и внелегочной формы аэрозольтерапия занимает значительное место. Для ингаляционного введения применяют разовую дозу противотуберкулезного средства на одну ингаляцию. В представленной таблице 2 даны наиболее часто применяемые туберкулостатические препараты.

Таблица 2

В программу лечения больных туберкулезом перед назначением специфических лекарственных средств включают аэрозоли бронхолитических, спазмолитических, десенсибилизирующих веществ (эфедрин, эуфиллин, папаверин, димедрол),в их комбинации или отдельным компонентом (см. раздел «Пульмонология»). По показаниям для аэрозольтерапии применяют суспензию гидрокортизона, ферменты, антисептики.

· Средняя продолжительность аэрозольтерапии чередующихся курсов разными туберкулостатическими препаратами составляет 2 - 3 мес, после чего необходим перерыв 3 - 4 недели. Использование симптоматической аэрозольтерапии для снятия бронхоспазма, улучшения отделения мокроты осуществляют до ликвидации клинических нарушений и курс составляет в среднем 2 - 3 недели.

· При свежих ателектазах назначают аэрозоли атропина 0,1% по 6 - 8 капель на 20 мл физраствора 13 - 4 капли детям) в комбинации с 2% раствором новокаина 1 - 0,5 мл и 1% раствором димедрола - 0,5 - 0,25 мл.

Педиатрия.

· При заболеваниях у детей аэрозольтерапия в первые месяцы жизни до 1 года может осуществляться с помощью ингалятора "Альбедо" методом камерной ингаляции, когда детская кроватка закрывается колпаком из пеленки, аэрозоль подается под колпак, смешивается с атмосферным воздухом и ребенок дышит воздушной смесью, содержащей лекарственное вещество. Дозу бронхолитиков, гидрокортизона, антисептика, необходимо определять соответственно веса и возраста ребенка. Ингаляцию проводят 5 - 10 мин, 1 - 2 раза в день. У детей до 6 лет удобно проводить ингаляции через респираторную маску. В лечении заболеваний у детей применяют те же лекарственные вещества, о которых дана информация в разделах выше, и при выборе препарата для ингаляции следует контролировать соответствующую дозу, а при использовании соляно-щелочных растворов, минеральных вод, отваров лекарственных трав дозировать ингаляции по продолжительности процедуры, не превышая, как правило, 10 - 15 мин.

Глава 3. АППАРАТУРА ДЛЯ АЭРОЗОЛЬТЕРАПИИ

Аэрозольтерапия -- метод лечения с помощью мелкораспыленных жидких или порошкообразных лекарственных веществ, взвешенных в газовой среде (воздух, кислород, водяной пар).

Еще совсем недавно для распыления лекарств и получения аэрозолей для ингаляции применяли в основном паровые ингаляторы. Однако они давали сравнительно крупные частицы (до 25 мкм), которые проникали не далее трахеи, вследствие чего паровые ингаляторы применяли и применяют главным образом для лечения воспалительных заболеваний гортани. Применение сжатого воздуха позволило создать аппаратуру, позволяющую получать более мелкодисперсные аэрозоли лекарств (до 4--5 мкм), которые проникают глубоко в дыхательные пути и через легкие всасываются в кровь. Еще больший эффект глубокого осаждения имеют электроаэрозоли--электрически заряженные аэрозоли. Для их получения разработаны и выпускают аппараты для электроаэрозольтерапии. Ниже приведены краткие сведения об основных видах аппаратов для ингаляционной терапии.

Ингалятор паровой с электроподогревом ИП-2 (рис. 104, А) предназначен для ингаляции растворов жидких лекарственных веществ. Пар образуется в бачке с помощью электронагревателя мощностью 220 Вт (напряжение сети 220 В). Водный раствор лекарственного вещества помещают в стаканчик, откуда он с помощью эжектора (пульверизатора) подается в виде аэрозоля в стеклянную трубку, из которой пациент вдыхает аэрозоль. Аэрозоль состоит из частиц диаметром от 4 до 25 мкм (90% по весу) и частиц диаметром до 4 мкм (10% по весу). Недостатком паровых ингаляторов является довольно большое время установления рабочего режима (до 35 мин), достоинством--одновременное лечение теплом. Производительность ингалятора -- 0,3 г распыленной жидкости в минуту.

Ингалятор для верхних дыхательных путей РЖУ-1 (рис. 104, Б) предназначен для получения и ингаляции низкодисперсных лекарств: аэрозолей антибиотиков, масел, щелочей и других жидких веществ. Представляет собой распылитель, работающий от сжатого газа -- баллона или компрессора. Работает при давлении газа на входе 1,5 кг/см². Расход газа 4,5 л/мин. Имеет электронагреватель; температура аэрозоля на выходе из ингалятора 34 -- 36 °С. Аэрозоль состоит из частиц диаметром 5 -- 25 мкм (85% по весу), частиц диаметром 1 -- 5 мкм (15% по весу).

Мощность нагревателя 100 Вт; время установления режима 10 мин. Ингалятор (а) выпускают в двух исполнениях: на стойке (б), которую можно устанавливать на стол, и без нее.

Ингалятор аэрозолей переносный «Аэрозоль П-1» представляет собой ингалятор с компрессором, что позволяет применять его для помощи на дому. Мощность двигателя 210 Вт; масса 16 кг; габариты 470х240х240 мм. Во второй модели этого аппарата «Аэрозоль П-2» предусмотрена возможность генерации высокодисперсных и низкодисперсных аэрозолей.

Ингалятор аэрозолей универсальный УИ-2 предназначен для ингаляции различных лекарственных веществ в специально оборудованном помещении. Представляет собой столик, разделенный перегородкой на две части (на двух пациентов) со штуцером, на который одевается головка ингалятора. В тумбе столика помещен компрессор, создающий давление до 2,5 -- 3,0 атм с производительностью 10 л/мин. Ингалятор комплектуют ручным распылителем. Габариты 430х560х1170 мм; масса 85 кг.

Генератор электроаэрозолей ручной «Электрозоль-1» (рис. 104, В) предназначен для лечения электроаэрозолями лекарственных веществ различных заболеваний органов дыхания: пневмонии, бронхиальной астмы, пневмокониозов и др. Вследствие электризации аэрозоли проникают в патологические очаги легких. Поступление электрозолей в дыхательные пути осуществляется через маску. Производительность генератора по жидкости 0,2 г/мин, расход воздуха 10--15 л/мин. Частицы электрозолей не превышают 10 мкм. Аппарат изготовлен из полиэтилена. Габариты 100х250х275 мм; масса 0,5 кг.

Для оборудования профилакториев выпускают генераторы аэрозолей камерные ГЭК-1 и групповой генератор электроаэрозолей ГЭГ-2. Эти аппараты устанавливают в специально оборудованных помещениях. Они обслуживают от 10 до 20 человек одновременно.

ингаляция электроаэрозоль препарат

Глава 4. Преимущества современной ингаляционной терапии

Заболевания легких, в частности бронхит, бронхиальная астма и туберкулез легких, выходят на одно из первых мест в структуре заболеваемости. Международные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что около 25% больных с воспалительными заболеваниями верхнего или нижнего отделов респираторного тракта ежедневно обращаются за медицинской помощью. Среди неотложных мероприятий по профилактике и лечению этих заболеваний и дыхательной реабилитации больных важное место занимает респираторная терапия, основу которой составляют ингаляции аэрозолей лекарственных препаратов. В зависимости от локализации очага воспаления, клинической картины заболевания, типа возбудителя врач выбирает способ лечения и путь введения лекарства. Традиционно существуют энтеральный, парентеральный и местный способы применения медикаментов. В последнее время при лечении заболеваний дыхательных путей широко распространены лекарственные формы для местного воздействия в виде ингаляций аэрозолей.

Преимущество ингаляционной терапии перед другими методами заключается в более быстром всасывании лекарственных препаратов, увеличении активной поверхности лекарственного вещества, депонировании его в подслизистом слое (богатом кровеносными и лимфатическими сосудами), создании высоких концентраций лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения. Кроме того, минуя печень, лекарственные вещества в неизмененном виде действуют при заболеваниях верхних дыхательных путей и легких более эффективно, чем при их пероральном применении.

В медицине аэрозоли подразделяют по размерам частиц на высоко-, средне- и низкодисперсные. Чем мельче частицы аэрозоля, тем дольше они остаются в потоке вдыхаемого воздуха и тем глубже проникают в дыхательные пути. Частицы диаметром 8-10 мкм обычно оседают в полости рта, 5-8 мкм -- в глотке и гортани, 3-5 мкм -- в трахее и бронхах, 1-3 мкм -- в бронхиолах, 0,5-2 мкм -- в альвеолах.

Механизм распространения аэрозоля в дыхательных путях следующий. В процессе распыления частицы приобретают скорость. Крупные частицы одновременно двигаются и быстро оседают под действием силы тяжести на стенках верхних дыхательных путей. Мелкие частицы гораздо быстрее тормозятся сопротивлением воздуха, скорость их движения снижается, они как бы зависают в потоке вдыхаемого воздуха и движутся с этим потоком, медленно оседая под действием силы тяжести. Скорость движения воздуха в верхних дыхательных путях выше, что препятствует оседанию мелких частиц. Лишь попав в нижние отделы бронхов, поток воздуха замедляется и становится ламинарным, что способствует оседанию мелких частиц. Медленный глубокий вдох и задержка дыхания в конце вдоха увеличивают массу аэрозоля, оседающего на стенках мелких бронхов и альвеол.

При заболеваниях верхних дыхательных путей воспалительный процесс развивается в слизистой оболочке. Именно здесь происходит адгезия (прилипание) патогенных микроорганизмов, их размножение, что является пусковым механизмом развития воспалительной реакции. Вначале возникает острый процесс, который длится в среднем около 1-2 недель. Если лечение недостаточно эффективно, воспалительный процесс переходит в подострый период, в дальнейшем может развиться и хроническая форма воспаления. В зависимости от органа, где наиболее выражены воспалительные изменения слизистой оболочки, и длительности заболевания оно протекает в форме острого или хронического ринита, фарингита, ларингита, трахеита, иногда распространяется на 2-3 отдела.

В клинической оториноларингологии аэрозоли как высокоэффективные средства могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими терапевтическими методами. Для сокращения сроков лечения острых и хронических ринитов, фарингитов, тонзиллитов, ларингитов, острых респираторных заболеваний и острых респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей ингаляционная терапия все чаще назначается в комбинации с другими методами. Местное применение лекарственных средств в форме ингаляций широко используется и в фониатрической практике для лечения различных заболеваний голосового аппарата, проведения медикаментозной терапии после хирургических вмешательств на гортани и верхних отделах трахеи. При этом препарат воздействует не только на гортань и голосовые складки, но и на другие отделы верхних и нижних дыхательных путей. Это позволяет при правильном выборе лекарства проводить комплексное лечение не только нарушений голосового аппарата, но и всего респираторного тракта.

С помощью ингаляторов можно вводить антибиотики, антигистаминные, бронхорасширяющие и противовоспалительные препараты, био-стимуляторы. Применяют также антисептические, вяжущие, муколитические, гормональные, противогрибковые средства, биологически активные вещества как минерального (гумизоль, пеллоидин), так и растительного происхождения (сок каланхоэ, подорожника, экстракты шиповника, ромашки, кора дуба и другие).

Масляные ингаляции при острых и хронических воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей назначают в виде монотерапии или дополнительных процедур после тепловлажных, щелочных ингаляций или вдыхания протеолитических ферментов, оказывающих незначительное местное раздражающее действие. В этих случаях масляные ингаляции назначают с целью создания на слизистой оболочке тонкого защитного и смягчающего слоя. Продолжительность масляных ингаляций составляет в среднем 5-8 минут.

Ингаляции антибиотиков рекомендуют после определения чувствительности к ним микрофлоры и отсутствия индивидуальной повышенной чувствительности. Однако у врача поликлиники часто нет возможности быстро провести лабораторную диагностику и правильно определить природу инфекции: вирусную, бактериальную или смешанную.

Поэтому чаще проводят эмпирическую терапию, учитывая, что риниты, фарингиты, тонзиллиты, ларингиты имеют вирусную этиологию, а синуситы -- бактериальную природу. Однако бывают и исключения. В частности, ангина может быть вызвана патогенным стрептококком. Кроме того, следует помнить и о резко меняющейся структуре возбудителей инфекций верхних дыхательных путей и об их возрастающей резистентности ко многим давно используемым во врачебной практике антибиотикам и химиопрепаратам.

При проведении ингаляционной терапии необходимо соблюдать определенную последовательность использования лекарственных веществ. Наличие большого количества мокроты, корок на поверхности слизистой оболочки препятствует всасыванию ингалируемых веществ. В связи с этим лечение надо начинать с разжижающих слизь и отхаркивающих средств. И лишь после этого рекомендуют аэрозоли лекарственных препаратов с последующим ингалированием (через 20-30 минут) растительных масел (шиповника, облепихи, ретинола, оливкового и других), если у пациента возникает ощущение дискомфорта в горле. Не останавливаясь детально на симптоматике, клинической картине и классификации этих заболеваний, приведем лишь основные принципы лечения с помощью ингаляционного введения тех или иных средств.

Аэрозолетерапия хронического бронхита наиболее эффективна при обратимой бронхиальной обструкции, когда превалируют бронхиолоспазм, воспалительный отек, инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек бронхов, обтурация дыхательных путей слизью вследствие нарушения ее экспекторации, и менее эффективна при необратимой бронхиальной обструкции со стенозом и облитерацией бронхов вследствие выраженной эмфиземы легких и трахеобронхиальной дискинезии.

Бронхиальная астма -- весьма распространенное заболевание, основой лечения данной патологии также является ингаляционная аэрозолетерапия.

Аэрозолетерапию при туберкулезе легких и бронхов стали применять с тех пор, как появились водорастворимые противотуберкулезные препараты, но широкого распространения этот метод не нашел из-за несовершенства ингаляционной аппаратуры и частых аллергических реакций на химиопрепараты. Лишь в последние годы он вновь привлек внимание медицинской общественности.

Ингаляционная терапия при туберкулезе легких проводится как дополнительная на фоне базисной химиотерапии, а при наличии туберкулеза бронхов аэрозолетерапия становится, по существу, главной целенаправленной терапией этой патологии.