Оптимізація лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з дуже малою масою тіла

Аналіз клініко-лабораторних показників у дітей, які померли чи вижили, виявив вірогідні відмінності, зокрема померлі діти раніше поступали до ВАІТН (на 2,33±0,6 день життя проти 4,38±0,53; р<0,05), менша частка цих дітей знаходилася на СРАР-терапії (46% проти 75%; р<0,05).

Вірогідно відрізнялися діти, які померли чи вижили, за деякими показниками метаболізму. Діти, які померли, мали менший рівень сироваткового білку (39,5±1,98 проти 47,3±1,61 г/л; р<0,05), у кожного четвертого була гіперглікемія (26,7%). Виявлені вірогідні відмінності за патологічними станами, які було діагностовано у дітей, що померли чи вижили. Вони стосувалися, в першу чергу, важких внутрішньошлуночкових крововиливів (46,7% проти 3,6%; р<0,05), субдуральних крововиливів, які були обумовлені пологовою травмою (13,3%; р<0,05), пневмотораксу (13,3%, р<0,05). Виявлено вірогідні відмінності в терапії, які стосувалися застосування сурфактанту (60% проти 21,4%; р<0,05) та внутрішньовенних імуноглобулінів (40% проти 62,5%; р<0,05).

На підставі власних досліджень та даних літератури ми склали принципову схему патогенезу патологічних станів, які виникають у дітей з ДММТ (рис. 1).

Патологічний перебіг вагітності, який обумовлює гіпоксію плода та часто супроводжується перинатальним інфікуванням, приводить до передчасного переривання вагітності і обумовлює народження морфологічно і функціонально незрілої дитини. Процес народження супроводжується стресом, на який незрілий організм не в змозі адекватно реагувати, та виникненням з перших секунд постнатального життя зриву адаптації до позаутробних умов існування та формуванням патології.

Надмірна продукція прозапальних цитокінів є негативним фактором і може спричиняти органні пошкодження, адже у високих концентраціях прозапальні цитокіни виявляють цитотоксичну дію та індукують апоптичну смерті багатьох типів клітин. Цитотоксична дія прозапальних цитокінів реалізується також і через ініціювання оксидативного і нітрозативного стресу, зокрема через пошкодження клітин активними формами кисню та азоту.

Гіпоксія проявляється не лише зниженням насичення крові киснем (гіпоксемія), але і накопиченням продуктів анаеробного гліколізу - молочної та піровиноградної кислот і розвитком ацидозу, посиленням розпаду креатинфосфату, активацією утворення АТФ в аденілаткіназній реакції. Останнє веде за собою посилення деградації пуринових нуклеотидів і накопичення кінцевих продуктів пуринового обміну - аденозину, гіпоксантину, ксантину та сечової кислоти, як це показано нами.

До певної міри вірність положень пропонованого нами механізму патогенезу патології, асоційованої з ДММТ, підтверджується і високою прогностичною цінністю маркерів запальної реакції, оксидативного та нітрозативного стресу та цитопатичної гіпоксії щодо прогнозування несприятливих наближених та віддалених наслідків патології дітей з ДММТ.

В процесі аналізу виявлено показники, які мають високий рівень прогностичної цінності та специфічності (>60%), тобто з високим ступенем вірогідності свідчать про поганий прогноз, а саме ризик смерті в неонатальному періоді - це чоловіча стать, поступлення в неонатологічний центр в перші 2 доби життя, інфекційні ускладнення вагітності та пологів, низькі показники за Апгар на 1 та 5 хвилинах, ШВЛ в пологовій залі, дихальна недостатність 3 ступеня, ВШК 3-4 ступеня, внутрішньоутробна інфекція, гіпопротеїнемія.

Значно більшу цінність щодо прогнозування смерті новонароджених з ДММТ в неонатальному періоді мають показники запального синдрому, оксидативного і нітрозативного стресу та гіпоксії. Зокрема, показник ІЛ-6, вище 40 нг/л, має позитивну прогностичну цінність 76, 5% (при чутливості 92,9% та специфічності 80,0%), а ФНП-альфа, більше 200 нг/л, має позитивну прогностичну цінність 70,6% (при чутливості 85,7% та специфічності 75,0%). Показники оксидативного стресу також мають високу прогностичну цінність щодо смерті в неонатальному періоді для дітей з ДММТ. Зокрема, малоновий діальдегід більше 6 нг/л має позитивну прогностичну цінність 85,7% (при чутливості 85,7% та специфічності 92,0%), а карбонільні групи більше 0,65 нмоль/мг білка, - 80,0% (при чутливості 85,7% та специфічності 88,0%).

Про прогноз несприятливих віддалених наслідків (смерть за межами неонатального періоду, затримка розвитку, інвалідність) свідчать виявлені показники з високою позитивною прогностичною цінністю (>60%): тривала ШВЛ в неонатальному періоді, ВШК 3-4 ступеня, вентрікуломегалія, бронхолегенева дисплазія, перивентрикулярна лейкомаляція, набуті кісти, ретинопатія, нез'ясована етіологія внутрішньоутробної інфекції, вроджені вади розвитку. Однак всі ці показники характеризує низька чутливість (<40%) при достатньо високому рівні специфічності.

В той же час найвища позитивна прогностична цінність виявилася у малонового діальдегіду, більше 6 нг/л, - 85,7% (при чутливості 60,9% і специфічності 92,0%) та у показника карбонільних груп білку, більше 0,65 нмоль/мг білка, - 82,5% (при чутливості 60,9% та специфічності 88,0%). Дещо меншу, але також високу прогностичну цінність мають прозапальні цитокіни. Зокрема, показник ІЛ-6, вище 40 нг/л, має позитивну прогностичну цінність 78,9% (при чутливості 65,2% та специфічності 80,0%), а ФНП-альфа, більше 200 нг/л, має позитивну прогностичну цінність 73,7% (при чутливості 69,57% та специфічності 75,0%). Достатньо чутливими прогностичними маркерами виявилися показники нітрозативного стресу та цитопатичної гіпоксії - їх позитивна прогностична цінність перевищує 70% при чутливості більше 60% і специфічності більше 75%.

Отримані нами дані свідчать про значні зміни на клітинному (співвідношення процесів апоптозу, некрозу та здатність до регенерації) та молекулярному (цитопатична гіпоксія, надмірна продукція прозапальних цитокінів, активація оксидативного та нітрозативного стресу) рівнях, які супроводжують формування патології у новонароджених з ДММТ. Однак можливості терапевтичного впливу на вказані процеси потребують подальших досліджень. Разом з тим, наші дослідження показали доцільність запровадження системи лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з ДММТ, яка передбачає надання невідкладної допомоги цим дітям у лікувальному закладі третинного рівня, адекватну респіраторну підтримку, повне забезпечення нутрієнтно-енергетичних потреб, застосування технологій догляду задля фізіологічного розвитку, подальше диспансерне спостереження у Центрі контролю та корекції розвитку при обласній консультативній поліклініці впродовж трьох років.

Проведення комплексного клінічно-параклінічного дослідження виявило залежність ряду патологічних станів від маси тіла при народженні, їх негативний вплив на подальшу долю дітей з ДММТ, спільні патогенетичні механізми формування цієї патології. Це дало нам підстави вважати за доцільне використання в неонатології поняття „патологія, асоційована з дуже малою масою тіла при народженні”.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної проблеми неонатології - підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з дуже та надзвичайно малою масою тіла (ДММТ, НММТ) на підставі вивчення особливостей патогенетичних механізмів формування патології та розробки і впровадження нових технологій виходжування, підходів до прогнозування та профілактики наближених та віддалених несприятливих наслідків патології.

Частота народження дітей з ДММТ та НММТ у Вінницькій області впродовж останніх 10 років коливається від 0,4 до 0,67%, що відповідає загальнодержавним тенденціям. Виживання дітей з масою тіла 1000-1499 г становить 83-92%, а з масою менше 1000 г - зросло від 4,2 до 45,2%.

Встановлено, що серед чинників народження дітей з ДММТ та НММТ провідна роль належить інфекційним ускладнення вагітності та пологів, захворюванням жінки, в тому числі з субклінічним та латентним перебігом. У 43% випадків такі діти народжуються від незапланованої вагітності, кожна друга жінка пізно стає на медичний облік, кожна третя нерегулярно відвідує жіночу консультацію, 11,3% не спостерігаються взагалі. Встановлено вплив соціально-біологічних чинників на народжуваність дітей з ДММТ та НММТ: низький рівень доходів, погані житлові умови, низький освітній ценз, безробіття, негативне ставлення майбутніх батьків до вагітності.

Новонародженим з ДММТ та НММТ властивий високий рівень захворюваності, який у 3,8 разів перевищує такий у недоношених та у 24,1 рази - доношених новонароджених. В структурі неонатальної захворюваності на першому місці - захворювання ЦНС, серед яких внутрішньошлуночкові крововиливи (29,6%), перивентрикулярна лейкомаляція (22,2%), постгеморагічна вентрікуломегалія (9,8%).

Дослідження подальшої долі новонароджених з ДММТ на протязі перших 3 років життя встановило, що майже половина дітей досліджуваної когорти - 125 (46,8%) були практично здоровими, 34 (12,7%) дітей відставали у психомоторному, мовному та/або фізичному розвитку відповідно до скорегованого віку. Несприятливі наслідки мали 46 (17,2%) дітей, у яких розвинулись ДЦП (41 дитина - 15,4%), сліпота (4 дітей - 1,5%) та нейросенсорна глухота (1 дитина - 0,4%). Ще 16 (6,0%) дітей померли після виписки з стаціонару з різних причин, серед яких переважала постгеморагічна гідроцефалія.

Предикторами формування патології мозку, асоційованої з ДММТ, є: чоловіча стать, менша маса тіла при народженні та менший гестаційний вік, низька оцінка за шкалою Апгар, потреба у механічній вентиляції при первинній реанімації. Ця патологія також асоціюється з більшою потребою у респіраторній підтримці, а також більшою тривалістю ШВЛ.

Типовими для дітей з тяжкими ушкодженнями мозку є надмірна запальна реакція, яка проявляється зростанням в 2-4,6 рази вмісту ІЛ-6 та ФНП-альфа, активацією оксидативного та нітрозативного стресу (рівень малолонового діальдегіду та білкових карбонільних груп, екскреція з сечею нітратів і нітритів є вищими у 1,6-1,8 рази) і цитопатичної гіпоксії, яка проявляється зростанням сечової екскреції гіпоксантину і ксантину, сечової кислоти та лактату в 1,3-1,5 рази на фоні адекватної сатурації гемоглобіну киснем. Масштаби змін цих показників корелюють з поширеністю крововиливів в мозок та площею ураження перивентрикулярної зони мозку у дітей з ПВЛ (r=0,38-0,6).

Результати цитоімунохімічного дослідження перивентрикулярної зони головного мозку у новонароджених з ДММТ свідчать про певну стадійність морфологічних змін в перивентрикулярній зоні мозку дітей, померлих в неонатальному періоді життя. На початкових етапах ураження мозку дітей з ДММТ в ранньому неонатальному періоді превалюють гемодинамічні порушення, активація процесів апоптозу при збереженні високого потенціалу регенерації. У пізньому неонатальному періоді відбувалося посилення некротичних змін в мозку на тлі зниження активності процесів апоптозу та регенерації.

Дослідження прогностичного значення клінічних показників щодо несприятливих наближених наслідків патології, асоційованої з ДММТ (смерть в неонатальному періоді), показало роль внутрішньошлуночкових крововиливів 3-4 ступеня, дихальної недостатності 3 ступеня (позитивна прогностична цінність 63,6-100% при чутливості 34,5-77,8% і специфічності 76,5-100%), а щодо віддалених несприятливих наслідків (смерть за межами неонатального періоду, інвалідність, затримку розвитку) - гестаційного віку < 28 тижнів, пролонгованої ШВЛ, бронхо-легеневої дисплазії, перивентрикулярної лейкомаляції, внутрішньошлуночкових крововиливів 3-4 ступеня, вентрікуломегалії та тяжкої ретинопатії недоношених (позитивна прогностична цінність 60-100% при чутливості 29,2-40% і специфічності 88,2-100%).

Спільними предикторами щодо несприятливих наслідків з найвищою позитивною прогностичною цінністю (70-82,5% при чутливості 60,9-78,3% і специфічності 75-92%) виявилися маркери запального процесу, оксидативного і нітрозативного стресу, цитопатичної гіпоксії. Причому, як показав персентильний аналіз, високі рівні цих показників в ранньому неонатальному періоді вірогідно асоційувалися з нижчими показниками фізичного розвитку дітей впродовж перших 4-6 тижнів життя.

Запровадження комплексної системи лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з ДММТ, яка передбачає надання невідкладної допомоги цим дітям у лікувальному закладі третинного рівня, повне забезпечення нутрієнтно-енергетичних потреб, застосування технологій догляду задля фізіологічного розвитку, подальше диспансерне спостереження у Центрі контролю та корекції розвитку впродовж трьох років дозволило досягти у Вінницькій області зростання показника виживання дітей з надзвичайно малою масою тіла до 45% у 2005 році, а у 2006 році вперше досягти зниження первинної інвалідності дітей на дитячий церебральний параліч.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Оптимальним підходом до діагностики захворювань, асоційованих з ДММТ, є поєднання методів ультразвукового дослідження мозку і інших органів, які забезпечують топічну діагностику патологічних процесів та оцінка інтенсивності запальної відповіді і проявів цитопатичної гіпоксії, які дають можливість дати інтегральну оцінку глибини порушень метаболічних процесів у дитини відносно незалежно від локалізації патологічного процесу.

Діагностика тяжкості перивентрикулярної лейкомаляції у новонароджених з ДММТ повинна враховувати не лише розмір перивентрикулярних кіст, а і розмір стійкої перивентрикулярної гіперехогенності, як добутку двох найбільших лінійних розмірів при нейросонографічному дослідженні. Несприятливе прогностичне значення має поєднання розміру кіст більше 10 мм та величини стійкої перивентрикулярної гіперехогенності більше 100.

Для визначення тяжкості стану та прогнозування наслідків патології, асоційованої з ДММТ, доцільно в обстеження новонароджених з ДММТ включити дослідження маркерів запального процесу, оксидативного і нітрозативного стресу, цитопатичної гіпоксії. Високий рівень в крові на першому тижні життя ІЛ-6 (вище 40 нг/л), ФНП-альфа (більше 200 нг/л;), малонового діальдегіду (вище 6 нмоль/л), карбонільних груп (більше 0,65 нмоль/мг білка); нітритів та нітратів (більше 160 мкмоль/ммоль креатиніну), сечової кислоти (більше 1300 мкмоль/ммоль креатиніну), гіпоксантину + ксантину (більше 60 мкмоль/ммоль креатиніну), лактату (більше 130 мкмоль/ммоль креатиніну) свідчить про ризик смерті в неонатальному та постнеонатальному періодах та формування інвалідизуючих наслідків у дітей, що вижили.

Нормальний показник насиченості гемоглобіну киснем може слугувати для контролю адекватності оксигенотерапії у новонароджених з ДММТ, але не є критерієм відсутності цитопатичної гіпоксії, критеріями якої є зростання екскреції сечової кислоти вище 1300 мкмоль/ммоль креатиніну, гіпоксантину та ксантину вище 60 мкмоль/ммоль креатиніну, лактату - вище 130 мкмоль/ммоль креатиніну.

Для забезпечення підвищених потреб новонароджених з ДММТ в нутрієнтах та енергії за умови відсутності фортифікаторів грудного молока доцільно застосовувати часткове збагачення грудного вигодовування за допомогою спеціальних формул для недоношених та маловагових дітей (наприклад, „Ненатал”) шляхом заміщення 1/3-1/2 добового обсягу вигодовування.

В комплексі виходжування новонароджених з ДММТ для забезпечення фізіологічного розвитку необхідно застосовувати оберігаючі та стимулюючі технології. Зокрема, до 32 тижнів постконцептуального віку слід екранувати кувез з метою захисту від яскравого світла і шуму, застосовувати підтримуюче оточення в кувезі у вигляді „гнізда” для надання дитині фізіологічної флексорної пози. Після досягнення 32 тижнів постконцептуального віку слід призначати стимулюючі технології - масаж, тонкий пальцевий тренінг, музикотерапію.

СПИСОК ОСНОВНИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Новонароджені з малою масою тіла: стан проблеми у Вінницькому регіоні // Вісник Вінницького національного медичного університету.-2003.-№2.-C.671-673.

Ефективність нових технологій виходжування новонароджених з дуже малою масою тіла // Вісник наукових досліджень.-2004.-№3.-С.139-140.

Особливості адаптації сечовидільної системи у новонароджених з дуже малою масою // Вісник Вінницького національного медичного університету ім.. М.І.Пирогова.-2004.-№ 8(2).-С.382-384.

Біоетичні проблеми дітей з дуже малою масою тіла при народженні // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.-Київ.-2004.-Випуск 13, книга 1.-С.393-400. (Співавт.: Шунько Є.Є., Ковтюх Т.О.). Анкетування матерів, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.

Сучасні можливості немедикаментозної абілітації недоношених новонароджених // Буковинський медичний вісник.-2004.-№4.-С.157-160.

Ефективність диспансерного спостереження дітей, що народилися з дуже малою масою тіла // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.-2005.-Випуск 14, книга 2.-С.402-408.

Особливості реакції новонароджених на біль в залежності від маси тіла при народженні // Вісник Вінницького національного медичного університету ім.. М.І.Пирогова.-2005.-№9(2).-С.239-241. (Співавт.: Ковтюх Т.О.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

Вплив екранування кувеза на наслідки виходжування недоношених новонароджених з дуже малою масою тіла // Biomedical and biosocial anthropology.-2005.-№5.-С.129-132.

Підтримуюче оточення у виходжуванні новонароджених з дуже малою масою тіла / /Клінічна та експериментальна патологія.-2006.-Т.V, №2.- С.96-96.

Соціально-біологічні аспекти народження дітей з дуже малою масою тіла // Вісник Вінницького національного медичного університету.-2006.- №10 (1).-С.27-29.

Респіраторна підтримка у інтенсивній терапії новонароджених з дуже малою масою тіла // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.-2006.-Т.142, ч.2.-С.223-225. (Співавт.: Бондаренко Т.В.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

Ефективність частково збагаченого грудного вигодовування новонароджених з ДММТ // Современная педиатрия.-2006.-№2 (11).-С.191-194. (Співавт.: Шунько Є.Є.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

Фізичний розвиток як критерій нутрієнтно-енергетичної забезпеченості новонароджених з дуже малою масою тіла // Перинатология и педиатрия.-2006.-№4(28).-С.65-68.

Дослідження зв'язку між особливостями перебігу перинатального періоду та подальшою долею новонароджених з дуже малою масою тіла // Репродуктивное здоровье женщины.-2007.-№4(33).-С.208-211. (Співавт.: Шунько Є.Є.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

Оцінка частково збагаченого грудного вигодовування у недоношених новонароджених // Вісник Вінницького національного медичного університету.-2007.-№11(2/1).-С.657-661. (Співавт.- Биковська О.А.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

Дослідження зв'язку між захворюваністю в неонатальному періоді та віддаленими наслідками у дітей з дуже малою масою тіла при народженні // Современная педиатрия.-2007.-№4(18).-С.173-176.

Патоморфологічні дослідження перивентрикулярної зони головного мозку у новонароджених з ДММТ // Перинатология и педиатрия.-2007.-№3(31).-С.8-13. (Співавт.- Задорожна Т.Д., Арчакова Т.М., Музика М.М., Холод Л.П.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

Частота та клініко-параклінічні особливості перивентрикулярної лейкомаляції у новонароджених з дуже малою масою тіла // Клінічна та експериментальна патологія.-2007.-№3.-С.113-117.

Роль надмірної запальної реакції у формуванні патології, асоційованої з дуже малою масою тіла при народженні // Перинатологія і педіатрія.-2007.-№4.-28-30.

Патогенетичне значення цитопатичної гіпоксії, оксидативного та нітрозативного стресу у формуванні патології мозку, асоційованої з дуже малою масою тіла при народженні // Педіатрія, акушерство і гінекологія.-2008.-№1.-С. 45-48.

Патент України на корисну модель № 5555 „Спосіб виходжування недоношених новонароджених в кувезах”. Опубл. 15.03.2005. Бюл. пром. вл. №3.

Патент України на корисну модель №14443 „Укладка для кувеза”. Опубл. 15.05.2006, Бюл. пром. вл. №5

Патент України на корисну модель №27636 „Спосіб оптимізації вигодовування новонароджених з дуже малою масою тіла”. Опубл. 12.11.2007. Бюл. пром. вл. №18.

АНОТАЦІЯ

Яблонь О.С. Оптимізація лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з дуже малою масою тіла. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - Педіатрія. Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України”, Київ, 2008.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з дуже малою масою тіла на підставі вивчення особливостей патогенетичних механізмів формування патології та розробки і впровадження нових технологій виходжування, підходів до прогнозування та профілактики наближених та віддалених несприятливих наслідків патології. Встановлено частоту народження, рівень виживання, особливості неонатальної захворюваності та смертності новонароджених з дуже малою масою тіла та чинники, які впливають на ці процеси. В процесі катамнестичного спостереження за когортою новонароджених з ДММТ та НММТ встановлено частоту затримки психомоторного та фізичного розвитку, інвалідності внаслідок ДЦП, сліпоти, глухоти та смертності за межами неонатального періоду, а також частку практично здорових дітей. Доведено клінічну ефективність розроблених технологій виходжування: до 32 тижнів постконцептуального віку захист новонароджених дітей від ушкоджуючих чинників зовнішнього середовища (яскравого світла, шуму, надмірного маніпулювання) шляхом екранування кувезу та фізіологічного позиціонування у „гнізді”; після 32 тижнів постконцептуального віку застосування стимулюючого впливу тактильної, звукової та психоемоційної стимуляції. Досліджені морфологічні та імуногістохімічні особливості перивентрикулярної зони головного мозку, встановлено роль апоптичних, некротичних та регенераторних процесів в залежності від віку померлих дітей. Вивченна роль надмірної запальної реакції, активації оксидативного та нітрозативного стресу і цитопатичної гіпоксії у формуванні перинатальної патології та тяжкості ураження мозку. Встановлені прогностичні критерії формування несприятливих наближених та віддалених наслідків перинатальної патології.

Ключові слова: новонароджені з дуже малою масою тіла, ушкодження мозку, несприятливі наслідки, прогнозування, виходжування.

АННОТАЦИЯ

Яблонь О.С. Оптимизация лечебно-профилактической помощи новорожденным с очень низкой массой тела. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - Педиатрия. Государственное учреждение “Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины”, Киев, 2008.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечебно-профилактической помощи новорожденным с очень низкой массой тела при рождении на основе изучения особенностей патогенетических механизмов формирования патологии, разработки и внедрения новых технологий выхаживания, подходов к прогнозированию и профилактике близких и отдаленных неблагоприятных последствий патологии.

Установлены частота рождения, уровень выживания, особенности заболеваемости и смертности новорожденных с очень низкой массой тела и факторы, влияющие на эти процессы. В процессе катамнестического наблюдения за когортой выписанных из стационара детей установлено, что 46,8% детей в возрасте 3 лет были практически здоровыми, 12,7% отставали в физическом и психомоторном развитии, 17,2% были инвалидами вследствие детского церебрального паралича, слепоты и глухоты, 6% умерли, в основном, вследствие постгеморрагической гидроцефалии.

Доказана клиническая эффективность разработанных технологий выхаживания новорожденных с очень и экстремально низкой массой тела: до 32 недель постконцептуального возраста защита от повреждающего действия факторов внешней среды (яркого света, шума, чрезмерного манипулирования) путем экранирования кувеза и физиологического позиционирования в специальной укладке; после 32 недель использование тактильной, звуковой и психоэмоциональной стимуляции. Дети, находившиеся под воздействием указанных технологий, имели более благоприятные отдаленные последствия патологии неонатального периода: среди них было больше практически здорових детей и достоверно меньше страдало от ДЦП (11,2%, р<0,05).

Установлено, что морфологическим изменениям перивентрикулярной зоны головного мозга свойственна определенная стадийность, в частности на начальных этапах поражения превалируют гемодинамические нарушения, активация процессов апоптоза при сохранении высокого потенциала регенерации. В позднем неонатальном периоде происходит усиление некротических изменений на фоне снижения активности апоптоза и регенерации.

Изучена роль воспалительной реакции, активации оксидативного и нитрозативного стреса, цитопатической гипоксии в процессе формирования и тяжести патологии мозга. Установлено, что у детей с тяжелыми повреждениями мозга присутствует чрезмерная воспалительная реакция, проявляющаяся повышением в 2 - 4,6 раза содержания интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-альфа, повышены показатели малонового диальдегида и белковых карбонильных групп, экскреции с мочой нитратов и нитритов в 1,6 - 1,8 раза, выражена цитопатическая гипоксия, проявляющаяся увеличением мочевой экскреции гипоксантина, ксантина, мочевой кислоты и лактата в 1,3 - 1,5 раза на фоне адекватной сатурации гемоглобина кислородом. Масштабы изменений этих показателей коррелируют с тяжестью внутрижелудочковых кровоизлияний в мозг и тяжестью перивентрикулярной лейкомаляции (r=0,38-0,6).

Установлены прогностические критерии формирования близких и отдаленных последствий перинатальной патологии у новорожденных с очень низкой массой тела.

Внедрение комплексной системы лечебно-профилактической помощи новорожденным с очень низкой массой тела, предусматривающей оказание медицинской помощи таким новорожденным в лечебных учреждениях третього уровня, полное обеспечение нутриентно-энергетических потребностей, использование технологий развивающего ухода, диспансерное наблюдение в Центре контроля и коррекции развития на протяжении первых трех лет жизни позволило достичь повышения в Винницкой области показателя выживаемости детей с чрезвычайно низкой массой тела и впервые достигнуть снижения показателя первичной инвалидности детей по поводу детского церебрального паралича.

Ключевые слова: новорожденные с очень низкой массой тела, неблагоприятные последствия, прогнозирование, выхаживание.

SUMMARY

O.S. Yablon. Optimization of the treatment and care for the newborns with very low birth weight. - Manuscript. Dissertation for the degree of Doctor of Medical Sciences in specialty 14.01.10 - Pediatrics. State institution “Pediatrics, Obstetrics and Gynecology Institute under the Ukrainian Academy of Medical Sciences”. Kyiv, 2008.

The area under discussion in the dissertation covers improvement in the effectiveness of the medical treatment and care for the newborns with very low birth weight based on a study of the mechanisms of pathology development as well as design and implementation of a new know-how in the newborn care and innovate approaches to forecasting and prevention of the negative short- and long-term impacts of the pathology. Research demonstrates incidence of births, survival rate, specifics of neonatal diseases and illnesses, and incidence of deaths for the newborns with very low birth weight, and factors that impact these processes. Following up with the number of newborns with very low birth weight and low birth weight, author obtained data on the frequency of occurrences of delay in psychomotor and physical development, disabilities caused by cerebral palsy, blindness and loss of hearing, and deaths incidence beyond the neonatal period, as well as a healthy children ratio. Author has proven clinical effectiveness of the introduced methods of newborn care, namely, protection of newborns from harmful environmental factors (bright light, noise, and excessive contact) up to thirty-two weeks of post-conception age by incubator screening and physiological positioning in the positioning in the “nest”; after thirty-two weeks of post-conception age, use of tactile, sound and emotional stimulation. Author researched morphological, and immunohystochemical particulars of the periventricular zone of the brain and established what role is played by the apoptic, necrotic and regeneratory processes and their connection to the age of the deceased children. Author also studied the role of excessive reaction, activation of oxidative and nitrosative stress and cytopatic hypoxia in the formation of the perinatal pathology and the intensity of brain damage. Author also established criteria for providing a correct prognosis of the short- and long-term impact of the perinatal pathology.

Key words: newborns with very low birth weight, brain damage, negative impact, prognosis, intensive care.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БЛД - бронхо-легенева дисплазія

ВАІТН- відділення анестезіології та інтенсивної терапії новонароджених

ВШК - внутрішньошлуночковий крововилив

ГІП - гіпоксично-ішемічне пошкодження

ДЦП - дитячий церебральний параліч

НММТ - надзвичайно мала маса тіла при народженні

ДММТ - дуже мала маса тіла

ІЛ-6 - інтерлейкін-6

КГБ - карбонільні групи білку

МДА - малоновий діальдегід

НЕК -некротизуючий ентероколіт

НСГ - нейросонограма

ПВЛ - перивентрикулярна лейкомаляція

ПВГ - перивентрикулярна гіперехогенність

PCNA - проліферативний нуклеарний антиген

РАН - рання анемія недоношених

РПН - ретинопатія новонароджених

РДС - респіраторний дистрес-синдром

СРАР - спонтанне дихання під підвищеним тиском

ТПТ - тонкий пальцевий тренінг

ФНП-Ь - фактор некрозу пухлин-альфа

ЦНС - центральна нервова система

ШВЛ - штучна вентиляція легень

ШКТ - шлунково-кишковий тракт