Частное финансирование здравоохранения в России: сложившаяся практика и тенденции

Часто пациенты прибегают к неформальной оплате при необходимости получить медицинскую помощь вне государственных гарантий, например, в удобно расположенной клинике, либо при желании получения медицинской помощи в более ранние сроки.

Таким образом, сокращение финансирования здравоохранения в переходный период от командной к рыночной экономике стало основным стимулом к развитию неформальных платежей. Дисбаланс в системе здравоохранения между декларируемыми гарантиями по предоставлению бесплатной медицинской помощи и реально располагаемыми ресурсами для их обеспечения стал важнейшим фактором распространения практик неформальной оплаты в постсоветских государствах (Шишкин и др., 2004).

В России развитию стихийных неформальных платежей способствовали исторический фактор, а так же финансовая и юридическая неграмотность населения. Изъян рынка - ассиметрия информации, в комплекте с критическим отсутствием знаний пациентов своих законодательно закрепленных прав способствуют тому, что врачи оперируют своими служебными обязанностями в собственных интересах.

Неформальные платежи обладают большим уровнем солидарности, чем прямые платежи, так как могут корректироваться в связи с желанием участников сделки, а так же принимать различные формы, например, подарков-благодарностей.

Высокий уровень неформальных платежей противоречит принципу прозрачности здравоохранения установленным ВОЗ, а так же мешает планированию медицинских расходов. Исследование неформальных платежей затруднено, так как они являются одним из проявлений теневой экономики. Необходимость ведения прозрачной отчетности медицинской помощи диктуется так же обеспечением рациональности расходования средств.

Снижение уровня оплаты посредством неформальных платежей способствуют так же устранению социальной напряженности и тревог граждан, которые не в состоянии спрогнозировать количество средств необходимых для получения медицинской помощи, когда пациенты будут в ней более всего нуждаться.

2.4 Государственно-частное партнерство

Государственно-частное партнерство - совокупность форм среднего и долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях.

В мировой практике развитие государственно-частного партнерства идет различными темпами: если в Великобритании, Франции, Германии и Испании данный рынок уже достаточно сформирован, то другие страны только начали внедрять такого рода программы. В то же время многие страны ЕС не обладают значительным опытом в применении ГЧП, а некоторые не имеют его вообще.

Особенно интенсивно государственно-частное партнерство стало развиваться в мире, в последние два десятилетия, и его значимость растет с каждым годом. Если ранее контракты ГЧП заключались в основном в транспортной отрасли, то в последние годы наблюдается активизация и в других сегментах реального сектора экономики. Так, в 2010 году доля сфер образования и здравоохранения в ГЧП возросла до 35 % по стоимости и до 51 % по количеству сделок, а «нетранспортная» составляющая в целом (больницы, школы, очистка воды, переработка отходов и др.) впервые превысила половину суммарной стоимости проектов ГЧП.

С 1990 по 2010 годы в Евросоюзе были реализованы 1452 проекта ГЧП на сумму 272 миллиарда евро. Только в 2010 году было осуществлено 112 проектов стоимостью 18,3 миллиарда евро, из них на образование и здравоохранение пришлось 6,5 миллиарда евро.

В мире нет единого представления о том, в какой законодательной форме должно существовать государственно-частное партнерство. В некоторых развитых странах - признанных лидерах по степени развития ГЧП - единого закона о ГЧП нет, а основные принципы заложены в различные законодательные акты и нормы гражданского права. Примерами могут служить Франция, Англия, Уэльс, Япония, Австралия. В других государствах приняты отдельные законы о ГЧП. Такая ситуация сложилась в Германии, Бразилии, Греции, Египте, Анголе и ряде стран Восточной Европы. Сравнительная характеристика законодательства зарубежных стран и России в сфере ГЧП представлена в приложении 2.

На протяжении последних пяти лет традиционные инструменты ГЧП - концессии и особые экономические зоны, успешно внедрялись в российскую экономику. В то же время, и государство, и бизнес все чаще обращают внимание на иные формы ГЧП, активно используемые на развитых рынках Европы, попутно оптимизируя необходимое соответствующее правовое поле. По словам первого заместителя председателя Госдумы РФ Олега Морозова, в России активизировался процесс создания нормативно-правовой базы, регулирующей взаимоотношения государства и бизнеса в рамках модели ГЧП. За последние несколько лет произошли существенные изменения в состоянии ГЧП в России. Сейчас министерство здравоохранения согласовывает программу развития по здравоохранению для всех субъектов РФ, в рамках которой будет подпрограмма по ГЧП. Если в 2013 году программы ГЧП реализовывали до 40 регионов, то в 2014-м их количество увеличилось до 58.

Лидером стран по количеству заключенных контрактов на ГЧП является Великобритания. В 2010 году на весь Европейский Союз было заключено 112 контрактов, из которых 44 в Англии. Так, в период с 1990 по 2009 годы доля проектов Великобритании в общем составе договоров по Европейскому союзу составила 67 %, а по стоимости этих проектов - 52,5 %. За Великобританией следует Испания, ее доля по численности и стоимости проектов ГЧП составляет 10,1% по количеству и 11,4 % по стоимости. Во Франции за тот же период было заключено 5,4 % и 5,3% контрактов соответственно количеству и стоимости.

Рис. 4. Количество соглашений ГЧП в Европе в 2010 г., % от общего количества заключенных соглашений

Россия пошла по традиционному для Европы пути: активно развивается ГЧП в транспортной отрасли, а также в сфере ЖКХ, в строительстве, но пока почти нет проектов в образовательной сфере или здравоохранении. А это именно те направления, которые в России требуют наибольшего внимания.

В Восточной Европе в последние годы так же наблюдается увеличение заключенных контрактов ГЧП. Только в 2010 году по сравнению с предыдущим, 2009 годом количество контрактов увеличилось в три раза, тем не менее, их финансирование сократилось более, чем в 10 раз.

Европейский опыт в сере государственно-частного партнерства показывает, что максимальное количество контрактов ГЧП в настоящее время реализуется в сфере образования (34%), транспорта (21%) и здравоохранения (17%).



Рис. 5.Количество сделок ГЧП в Европе по секторам в 2010 г.,

в % от общего числа заключенных соглашений

В России, сектор здравоохранения по заключенным контрактам ГЧП не является лидирующим. По оценке Центрального Федерального Округа, инфраструктурные контракты ГЧП по здравоохранению составляют 15,6% от общего объема проектов. В ЦФО всего 4%.

Рис. 6. Количество заключенных ГЧП соглашений, в % от общего числа соглашений в ЦФО По данным Центра развития ГЧП. Код доступа: http://pppcenter.ru/

Обзор реализуемых программ ГЧП в здравоохранении показал: первыми начали реализовываться программы аутсорсинга. В 2013 году 28 субъектов РФ активно использовали аутсорсинг в организации здравоохранения. Спектр аутсорсинговых услуг меняется, сначала это были только технические услуги (приготовление пищи, охрана территории, уборка мусора), то в последние годы это уже передача административных функций, юридического вспоможения, бухгалтерской помощи. Кроме того, недавно стали развиваться передачи в аутсорсинг некоторых «смысловых» функций, например, диагностических, использование центральной лаборатории и других мощностей.

Также в сорока регионах России активно используются концессионные соглашения. Большинство субъектов используют их для первого уровня системы оказания медицинской помощи - в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

В целом ГЧП является относительно молодой формой соучастия государства и частного сектора в финансировании здравоохранения. Основной целью таких соглашений является высвобождение средств государственного бюджета, для перенаправления их в более важные услуги по охвату населения медициской помощью.

2.5 Тенденции российского частного финансирования здравоохранения на фоне зарубежного опыта

На основе изученного поведения рынка частного финансирования здравоохранения в Российской Федерации, можно заключить, что Россия относится к ряду стран, которые в связи с невозможностью обеспечения всех граждан своей страны медицинскими услугами в полном объеме за счет государственных средств, прибегает к помощи частного финансирования. Россия стоит на пути урегулирования частного сектора финансирования здравоохранения для максимального обеспечения принципов равенства и солидарности. И как все государства мира, находится в поисках возможности законодательно уравновесить цену и качество оказываемой медицинской помощи и сделать ее сравнительно дешевле для конечного потребителя.

Очевидно, что финансирование здравоохранения в России будет развиваться при большой доле участия частного сектора.

Наименее солидарная форма оплаты - прямые платежи широко распространены в России и занимают 87,8% от общего частного финансирования здравоохранения. В России необходимо снизить уровень такого вида оплаты медицинских услуг, так как он порождает неравенство в обеспечении населения медицинской помощью и толкает часть населения на порог бедности либо приводит к финансовой катастрофе.

Зарубежный опыт диктует тенденции к регулированию такого вида финансирования здравоохранения. Необходимо разделить обязательства и риски от такого вида финансовых операций.

Одним из способов разделения рисков является частное страхование. Частное страхование в России сегодня занимает малую долю рынка - менее 10%. Однако намечаются позитивные тенденции в охвате населения добровольным медицинским страхованием, на рынке происходит устойчивый рост. В некоторых субъектах страны ДМС приобретает корпоративный характер, это в большей степени характеризует города с крупными предприятиями ТЭК и металлургии.

Корпоративный характер частного медицинского страхования так же характерен для Канады, где проявился позитивный опыт совмещения государственного и частного страхования, как дополняющих друг друга. Это позволяет предположить, что частное страхование в России, так же приобретет дополняющий характер вместо устоявшегося сегодня дублирующего.

Разделение обязательств по оплате медицинских услуг возможно при принятии формата соплатежей. Такой формат является самой распространенной формой участия населения в оплате медицинской помощи в мире, но в России до сих пор не внедрен. Множество российских исследователей подчеркивают важность перехода частного финансирования здравоохранения за счет средств населения на такую форму оплаты, однако так же отмечают и ряд недостатков. Внедрение формата соплатежей в России требует корректировки нормативно-правовой базы, а так же вызовет рост социальной напряженности. Так как соплатежи в меньшей мере, чем прямая оплата услуг, но все же способствуют расходам населения «из кармана», то некоторые домохозяйства могут оказаться на краю финансовой катастрофы.

Однако соплатежи имеют ряд преимуществ, которые недоступны в формате прямой оплаты за медицинские услуги. Ставки на медицинские услуги при системе соплатежей регулируются государством и доступны для планирования своего бюджета и отслеживания расходуемых средств, чем не обладает частное страхование. Кроме того, соплатежи являются официальными платежами, что в некоторой степени способствует уменьшению оборота неофициальных платежей и операций. А так же соплатежи являются более солидарной формой оплаты, чем прямые платежи, так как намного меньше зависят от стоимости и периодичности использования услуг.

Таким образом, формы частного финансирования здравоохранения в России имеют несколько необходимых путей развития. Идеальной моделью является комплексное решение по всем четырем каналам финансирования. То есть введение соплатежей, что в некоторой степени снизит прямые и неофициальные платежи, сделав систему оказания медицинских услуг более прозрачной. Увеличение проектов ГЧП в сфере здравоохранения, что позволит высвободить средства государственного бюджета. Увеличение уровня охвата населения добровольным медицинским страхованием, приобретающим форму дополняющего по отношению к государственному.

Идеальная модель не является реализуемой на сегодняшнем уровне развития государственных нормативных правовых актов. Процесс развития данных видов частного финансирования здравоохранения будет определяться в зависимости от желаний и предпочтений участия населения в оплате медицинской помощи, а также определяться демографическими, политическими и экономическими факторами.

Перенаправление государственных средств из отраслей, которые способен покрыть финансированием частный сектор, является важным элементом современной политики здравоохранения.

3. Исследование механизмов частного финансирования здравоохранения

Важным аспектом управления здравоохранением в России в современных условиях является снижение нагрузки на государственный бюджет одновременно с предоставлением медицинской помощи на принципах солидарности и равенства, а также на основе конституционно закрепленного права о том, что каждый человек имеет право на предоставление бесплатной медицинской помощи в полном объеме. [1]

Размер финансирования здравоохранения из государственного бюджета во многом определяет уровень частного финансирования здравоохранения. Высвобождение средств государственного бюджета позволит перенаправить эти средства в те отрасли здравоохранения, которые не может финансировать частный сектор. Важно определить, какие услуги платной медицинской помощи люди готовы оплачивать, чтобы применить это в разработке стратегий снижения нагрузки на государственный бюджет.

Исследованиями предпочтительного для населения варианта участия в оплате медицинской помощи в разное время занимались Шишкин С. В. и другие в работе «Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет» в 2004 году, а также Селезнева Е. В. в работе «Развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи» в 2014 году.

В течение 10 лет преимущественное значение «Государство должно бесплатно предоставлять все виды услуг только бедным», сместилось в сторону мнения о том, что государство должно бесплатно предоставлять лишь отдельные виды медицинских услуг, но за некоторые виды население готово платить из собственных средств. Также возрос уровень одобрения неформальных платежей за услуги и соплатежей. Население уже не полагается полностью на финансирование со стороны государственного сектора.

Таблица 7

Предпочтительный вариант участия населения в оплате медицинской помощи

	Шишкин С. В. и др.	Селезнева Е. В.
	2004 г.	2014 г.
Все должны доплачивать небольшие суммы на медицинские услуги	8,3	9,7
Государство должно бесплатно предоставлять лишь отдельные виды медицинских услуг	33,2	45,1
Государство должно бесплатно предоставлять все виды услуг только бедным	47,8	23,8
Оставить как есть и пусть пациенты доплачивают неформально медицинским работникам	10,6	21,4

Однако, как показывают опросы, пациенты и врачи расходятся во мнениях о том, какие услуги должны являться платными, а какие должны представляться на безвозмездной основе.

С начала 2000-х годов множество исследователей пытались проследить приоритеты населения в оплате медицинской помощи. Основными фактором, влияющим на спрос на платные медицинские услуги является доход. Как было отмечено ранее, спрос на услуги здравоохранения обладает низкой эластичностью по цене и по доходу. Поэтому бедные слои населения так же готовы платить за медицинскую помощь, но их круг приоритетов уже, чем у представителей с более высоким доходом.

Как правило, более высокий уровень дохода ведет к увеличению потребления медицинских услуг в целом, что подтверждают исследования Всемирной организации здравоохранения, а так же опрос проведенный аналитическим центром Юрия Левады по заказу НИУ ВШЭ в 2013 году.

Помимо цены и доходов, существует ряд неценовых факторов, которые определяют спрос на медицинские услуги. Поведение пациента, оплачивающего медицинскую помощь, определяется изменением цен и его доходов, однако для оценки их чистого эффекта необходимо контролировать влияние и других факторов.

Рис.6. За что согласились бы заплатить при оказании медицинской помощи представители групп опрошенных по уровню материального достатка

Важнейшим неценовым фактором спроса на медицинскую помощь является состояние здоровья индивида. Очевидно, что пациенты с худшим состоянием здоровья более склонны к потреблению медицинских услуг. На представление пациента о собственном здоровье влияют объективные факторы - оценки врачей, в связи с асимметрией информации, а так же субъективные оценки, такие как самочувствие и психологические факторы индивида.

В среднем примерно половина респондентов, участвовавших в опросе «Левада-центр» оценивают свое здоровье как среднее, в остальном положительные оценки превышают отрицательные.

Так же оценка здоровья, как и потребление медицинской помощи в общем, зависит от возраста человека. Старший возраст обычно сопряжен с худшими показателями здоровья, а значит, и с более высокими объемами потребления медицинской помощи, в том числе платной.

Таблица 8

Доля плативших за медицинские услуги по возрастным группам (% от числа респондентов, пользовавшихся соответствующими медуслугами в группах по возрасту) На основе данных «Левада-центр»

	до 24 лет	25-39 лет	40-54 лет	от 55 лет и старше
Амбулатория	48	56	50	32
Стоматология	71	71	73	60
Стационар	25	34	33	32

Выделяют дифференциацию на спрос на платную медицинскую помощь в зависимости от пола. Женщины более склонны к потреблению медицинской помощи, это связано с репродуктивной функцией женщин, а так же имея большую продолжительность жизни, по сравнению с мужчинами, женщины составляют подавляющее большинство среди пожилых пациентов, потребность которых в медицинской помощи выше.

Важным фактором спроса на медицинскую помощь является ее пространственная доступность, то есть регион проживания индивида. Это происходит в связи с большей развитостью инфраструктуры здравоохранения в крупных городах и центрах, например, часто высокотехнологичную помощь можно получить только в крупных специализированных медицинских центрах, что влияет на транспортную доступность, а так же на размер расходов на лечение. Следовательно, жители больших городов находятся в более благоприятных условиях: при возникновении потребности в сложном лечении им проще добраться до специалистов соответствующего уровня. Жителям деревень и сёл из-за транспортной доступности, а так же особого уровня жизни, проще обратиться к традиционной медицине.

Таблица 9

Доля обращавшихся за медицинскими услугами в зависимости от места проживания (% от числа ответивших респондентов в соответствующей группе по типу населенного пункта) По данным «Левада-центра»

	Москва	Города более 500 тыс.	Города от 100 до 500 тыс.	Города до 100 тыс.	Сёла
Амбулатория	50	44	44	36	42
Стоматология	18	21	20	16	21
Скорая	16	9	11	13	12
Стационар	14	13	17	18	19

Жители деревень и сёл обычно обладают более низким уровнем образования, что является важным фактором, влияющим на спрос на медицинскую помощь. Образованные люди обладают большим объемом информации, методах лечения и новых технологиях, они проявляют большую заботу по отношению к своему здоровью, потому спрос на медицинские услуги у образованных людей выше.

3.1 Прогнозирование доли частного финансирования медицинской помощи

По прогнозным данным Министерства экономического развития уровень ВВП в России до 2030 года будет увеличиваться.

Таблица 10

Уровень прироста ВВП, % к предыдущему периоду

2013	2015	2018	2020	2025
0,5	4,0	4,4	4,4	4,2

Так как финансирование отрасли здравоохранения в России происходит по остаточному принципу, прирост ВВП не гарантирует увеличение государственных расходов на здравоохранение. Кроме того, существующая практика показывает, что при увеличении государственного финансирования здравоохранения в течение последних лет, уровень частного финансирования здравоохранения так же увеличивается.

Тем не менее, рост ВВП характеризует стабильное экономическое положение, таким образом, фактор дохода индивидов не будет подвержен резким скачкам.

Таблица 11

Описание демографической ситуации до 2030 года По данным Росстата

	2013	2015	2018	2020	2025	2013
Численность экономически активного населения, тыс. человек	72619,8	71650,14	70177,37	69438,63	67134,41	66110,8
Количество женщин трудоспособного возраста на тыс. мужчин	1176	1162,0	1161,0	1161,0	1160,0	1161,0
Количество лиц старше трудоспособного возраста в % от общей численности человек	22,9	23,8	25,1	26	27,4	28,8

Отчеты Федеральной службы государственной статистики прогнозируют снижение численности населения трудоспособного возраста одновременно с увеличением процента лиц старше трудоспособного возраста. Таким образом, в целом, население будет иметь меньше средств на финансирование частной медицинской помощи.

Так же прогнозируется снижение количества женщин на тысячу мужчин. Как было выявлено, женщины более склонны к оплате медицинской помощи, чем мужчины. Поэтому можно предположить снижение уровня частных средств в системе частного финансирования здравоохранения.

Количество людей с высшим образованием в России до 2020 года будет снижаться, о чем можно судить по сократившемуся количеству зачисленных в Высшие учебные заведения. В 2012 году было зачислено на все формы обучения на 7 % меньше человек, чем в 2009 году.

Таким образом, ожидается сокращение в значимых факторах при оплате медицинской помощи по прогнозируемым показателям. Из этих данных можно сделать вывод о том, что уровень частного финансирования здравоохранения, без поправок на непрогнозируемые факторы, снизится к 2030 году.

3.2 Рекомендации

Удовлетворенность населения качеством медицинской помощи во многом зависит от государственного финансирования, в уровне которого Россия сильно отстает от стран Европейского региона, разница в уровнях государственного финансирования здравоохранения составляет около 70%.

После перехода от командной экономики к рыночной, доля частного финансирования начала стремительно увеличиваться. Неформальные платежи сложно отследить и спрогнозировать, а доля прямых платежей населения находится на уровне стран с низкими доходами и доходами ниже среднего. В то же время доля частного медицинского страхования, которая является наиболее солидарной существующей формой частного финансирования здравоохранения в России, не превышает 10%.

На фоне прогнозируемых показателей уровня ВВП необходимо пересмотреть значимость здравоохранения в процессе разделения бюджета. Количество выделяемых государственных средств влияет на исполнение государственных гарантий, что в свою очередь оказывает влияние на удовлетворенность гражданами состоянием системы здравоохранения, а также влияет на уровень участия населения в финансировании здравоохранения.

На основе проведенного статистического обзора видно, что уровень роста ВВП составит 3-4% в ближайшие 16 лет. Прогнозируемая статистика демографических факторов демонстрирует продолжающееся старение нации. Снижение населения трудоспособного возраста совместно с возрастанием процентного отношения числа граждан старше трудоспособного возраста окажет большую нагрузку на сферу здравоохранения в ближайшие 16 лет. Таким образом, необходимо повысить значимость сферы здравоохранения в процессе разделения бюджета.

Но важным аспектом является рациональное распределение средств государственного бюджета в сфере здравоохранения. Большая часть населения готова платить за некоторые виды услуг, чтобы иные виды предоставлялись бесплатно в полном объеме, что подтверждается опросами.

Выявив виды услуг, за которые население считает приемлемым заплатить из собственных средств, необходимо скорректировать программу государственных гарантий, обеспечивая альтернативный способ финансирования здравоохранения. Таким образом, будут разделены обязательства и риски государства и населения по обеспечению всех видов медицинской помощи.

Кроме выявления определенных видов услуг требуется определить форму участия населения в финансировании здравоохранения. У всех вышеописанных форм участия населения в оплате медицинской помощи существуют как преимущества, так и недостатки.

Необходимо провести пересмотр финансирования здравоохранения в зависимости от готовности населения участвовать в оплате медицинской помощи. Самый распространенный в мире способ оплаты за медицинские услуги - соплатежи, пока не нашел популярности в России. Соплатежи имеют ряд преимуществ по разделению рисков, снижению конечной стоимости услуги для потребителя, а также возможности прогнозирования своих затрат для населения, так как тарифы устанавливаются законодательством.

Внедрение такой формы оплаты, как соплатежи также приведет к снижению прямых и неформальных платежей, будет способствовать повышению прозрачности предоставления медицинских услуг, а также повышению уровня эффективности системы здравоохранения.

Необходимым условием реформирования системы финансирования здравоохранения является повышение информационной грамотности населения. Граждане с более высоким уровнем образования выражают большую обеспокоенность своим здоровьем и большую готовность к финансированию медицинских услуг за счет собственных средств. Также необходимо повысить уровень заинтересованности работодателей в здоровье своих работников. Налоговый кодекс Российской Федерации уже предполагает некоторые виды налоговых льгот для участников системы ДМС (таблица 6).

Важно, чтобы население было заинтересовано в снижении своих рисков посредством участия в наиболее солидарной существующей в России форме оплаты медицинской помощи. Известно, что покупка полиса ДМС обходится для потребителя сравнительно дешевле, чем разовая оплата при каждом обращении к врачу посредством прямых и даже неформальных платежей.

Таким образом, на основе анализа, следует выделить следующие приоритеты в дальнейшем построении государственной политики:

1) повышение уровня значимости здравоохранения в процессе разделения бюджета;

2) выявление наиболее приоритетных форм участия населения в частном финансировании здравоохранения;

3) разделение обязательств по предоставлению медицинской помощи гражданам на основании готовности оплачивать медицинские услуги населением;

4) повышение информационной грамотности населения в вопросах поддержания своего здоровья, а так же существующих форм оплаты медицинской помощи;

5) повышение заинтересованности работодателей в обеспечении корпоративным видом частного страхования своих работников.

Система здравоохранения в России также получает большие убытки материальной формы от износа оборудования и помещений, предоставления услуг, лишь косвенно сопряженных с медицинскими услугами. Чтобы снизить нагрузку на бюджет, есть возможность обращения к государственно-частному партнерству. В России законодательно предусмотрена лишь часть из существующих форм государственно-частного партнерства, что сдерживает развитие рынка. Необходимо закрепление единого понятийного аппарата в сфере ГЧП на федеральном уровне.

Заключение

Частное финансирование здравоохранение развивается высокими темпами, как в России, так и за рубежом. Исследователи всех стран занимаются поиском идеальной модели финансирования здравоохранения, но панацеи от всех провалов рынка и субъективных особенностей развития каждой страны не существует.

Распределение государственных и частных расходов на здравоохранение в мире выражено неоднозначно. Страны с высоким уровнем дохода борются с постоянно растущими государственными издержками на здравоохранение, так как высокий уровень дохода способствует большему потреблению населением медицинской помощи. В то время как страны с низкими доходами не могут обеспечить покрытие всего населения даже необходимой медицинской помощью.

Проведенное исследование показало, что с течением времени приоритеты населения в участии в оплате медицинской помощи подвергаются изменениям. Статистическое исследование позволило осуществить прогноз частного финансирования здравоохранения. В связи с экономическими, демографическими факторами, частный сектор финансирования здравоохранения будет переживать спад, без поправок на непрогнозируемые факторы.

В ходе исследования были выявлены тенденции и перспективы частного финансирования здравоохранения в России на фоне опыта зарубежных стран. Финансирование системы здравоохранение должно быть построено на принципах солидарности и равенства. Уровень солидарности участников системы сильно варьируется в зависимости от формы участия населения в финансировании здравоохранения. Наименее солидарной формой оплаты является прямая оплата услуг, широко распространенная в России. Минусами системы выступает несправедливое разделение финансовых средств между богатыми и бедными, а также здоровыми и больными. Поэтому существует необходимость внедрения новой формы финансирования здравоохранения с учетом опыта зарубежных стран. Однако внедрение системы, которая работает за рубежом без рассмотрения индивидуальных факторов, таких как исторические, экономические, традиционные аспекты, а также определения предпочтений населения нашей страны неэффективно. Для внедрения одного или нескольких новых путей финансирования здравоохранения требуется разработка новых нормативных правовых актов.

Доля частного финансирования здравоохранения в России находится на очень высоком уровне в сравнении с зарубежными странами, чьи системы финансирования здравоохранения наиболее эффективны. Уровень частного финансирования медицинской помощи неразрывно связан с государственным финансированием здравоохранения, поэтому важным аспектом является повышение значимости этой отрасли в процессе разделения бюджета.

Перенаправление государственных средств из отраслей, которые способен покрыть финансированием частный сектор, является важным элементом современной политики здравоохранения.

В ходе исследования были проведены систематизация и анализ данных о существующем положении и размерах частного финансирования здравоохранения, выявлены тенденции развития частного финансирования здравоохранения, а также даны рекомендации о направлениях государственной политики по отношению к развитию частного финансирования здравоохранения.

Библиографический список

1. Конституция Российской Федерации от 12.12.1993

2. Налоговый Кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 г. N 146-ФЗ. Действующая редакция от 05.04.2013

3. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

4. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

5. Постановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. N 1074 г. "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов".

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

7. Иванова М.С. Финансирование системы здравоохранения/ Законодательство и экономика, 2010г. - №12. - с. 78-83.

8. Кадыров Ф.Н. Обязательное медицинское страхование: системные противоречия и проблемы реализации выбранной модели // Экономика здравоохранения, 2003г. - № 4. - с. 41-51.

9. Моссиалос Э., Диксон А., Фигейрас Ж., Кутцин Д. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы.// М.: Весь мир, 2002 г.

10. Разумовский А.В., Полина Н.А. Взаимодействие государственного и частного секторов здравоохранения //Менеджер здравоохранения. - 2008г. - № 6. - С. 58-61.

11. Селезнева Е.В. Диссертация на соискание учёной степени кандидата наук: Развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи, 2014 г.

12. Стариков К.А., Здравоохранение за рубежом// К. А. Стариков. 2008.- №1. - с. 5-13

13. Федеральная Служба Государственной Статистики Статистический сборник. Здравоохранение 2011.// М., 2011 г., 326 с.

14. Федеральная служба государственной статистики Демографический ежегодник России - 2010: Стат. сб.//Росстат. - M., 2010 г. - 525 c.

15. Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В. Модернизация российского здравоохранения: 2008-2020 гг. Концепция Государственного университета - Высшей школы экономики.//М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2008 г.

16. Шейман И.М, Широких Г. Платные медицинские услуги или фиксированные соплатежи? // Здравоохранение, 2007 г. - №1. - с.11-19.

17. Шишкин С. В., Шейман И. М. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи//М. : Добросвет, 2009 г.

18. Шишкин С. В., Бесстремянная Г. Е., Шилова Л., Красильникова М. Д., Овчарова Л. Н., Чернец В. А., Чирикова А. Е. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет // Под общ. ред.: С. В. Шишкин.М. : Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2004 г.

19. Шишкин С.В. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность//М.: Независимый институт социальной политики, 2008 г. -- 288 с., ил.

20. Шишкин С.В. Уроки и перспективы реформы системы финансирования здравоохранения в России. Доклад в рамках семинара «Инновационные механизмы финансирования здравоохранения для повышения качества медпомощи: международный опыт, доказательная база и перспективы использования в Российской Федерации»// Москва, 2011 г.

21. Шишкин С. В.,  Шейман И. М.,  Колосницына М. Г. Экономика здравоохранения // М.: Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2009 г.

22. Philipa Mladovsky, Divya Srivastava, Jonathan Cylus, Marina Karanikolos, Tamбs Evetovits, Sarah Thomson and Martin McKee Health policy in the financial crisis. Eurohealth incorporating Euro Observer -- Vol.18 | No.1 | 2012

23. Shishkin S., Burdyak A., Potapchik E. Patient choice in the post-Semashko health care system / Working papers by NRU Higher School of Economics. Series PA "Public Administration". 2013. No. WP BRP 09/PA/2013.

24. Shishkin S. Russia's health care system: difficult path of reform , in: The Oxford Handbook of the Russian Economy //Ed. byS. Weber, M. V. Alexeev. Oxford : Oxford University Press, 2013. Ch. 31. P. 748-774.

25. Thomson Sarah, Triin, Roovдli, Liis, Evetovits, Tamбs and Habicht, Jarno Responding to the challenge of financial sustainability in Estonia's health system: one year on World Health Organization Regional Office for Europe/ Copenhagen, Denmark.

26. WHO Health systems financing: the path to universal coverage - Chapter 5 An agenda for action/ Library Cataloguing-in-Publication Data

27. WHO Statistical Information System (WHOSIS) World Health Statistics 2013 [электронный ресурс] URL: http://www.who.int/gho/publications/

world_health_statistics/2013/en/ (02.04.2014)

28. Аналитический центр Юрия Левады. Общественное мнение - 2013. Ежегодник. / Удовлетворены ли Вы системой здравоохранения в России? [электронный ресурс] URL: http://www.levada.ru/sites/default/

files/om13.pdf (02.04.2014)

29. Всероссийский центр изучения общественного мнения, ВЦИОМ Уровень удовлетворенности населения медицинской помощью [электронный ресурс] URL: http://wciom.ru/database/ (06.02.2014)

30. Всемирный банк [электронный ресурс] URL: http://www.worldbank.org/reference/

31. Всемирная организация здравоохранения [электронный ресурс] URL: www.who.int

32. Сайт Министерства Здравоохранения Российской Федерации [электронный ресурс] URL: http://www.rosminzdrav.ru/

33. Сайт Министерства экономического развития Российской Федерации [электронный ресурс] URL: http://www.economy.gov.ru/minec/main

34. Центра развития Государственно-частного партнерства [электронный ресурс] URL: http://pppcenter.ru/

35. Центр стратегических исследований РОСГОССТРАХ [электронный ресурс] URL: http://www.rgs.ru/pr/csr/insurance/index.wbp

Приложение 1

Перечень стран по регионам, согласно Всемирной Организации Здравоохранения

Регион	Перечень стран
Африканский регион	Алжир, Ангола, Ботсвана, Буркина-Фасо, Габон, Гвинея, Гвинея-Бисау, Гамбия, Гана, Замбия, Зимбабве, Камерун, Кения, Коморские острова, Конго, Либерия, Мавритания, Мадагаскар, Мали, Мозамбик, Намибия, Нигерия, Нигер, Объединенная Республика Танзания, Республика Конго, Сенегал, Сьерра Леон, , Того, Уганда, Центральная Африканская Республика, Чад, Эфиопия, ЮАР.
Американский регион	Аргентина, Багамы, Барбадос, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гватемала, Гондурас, Гренада, Доминиканская республика, Канада, Колумбия, Коста-Рика, Куба, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Соединенные Штаты Америки, Тринидад и Тобаго, Чили, Уругвай, Эквадор, Ямайка.
Юго-Восточная Азия	Бангладеш, Бутан, Восточный Тимор, Индия, Индонезия, КНДР, Мальдивская Республика, Мьянма, Непал, Таиланд, Шри-Ланка.
Европейский регион	Албания, Андорра, Австрия, Азербайджан, Армения, Беларусь, Бельгия, Болгария, Босния и Герцеговина, Дания, Кипр, Грузия, Германия, Греция, Венгрия, Израиль, Ирландия, Исландия, Испания, Италия, Казахстан, Киргизстан, Латвия, Литва, Люксембург, Мальта, Монако, Нидерланды, Норвегия, Польша, Объединенное Королевство, Португалия, Республика Молдова, Румыния, Россия, Сан-Марино, Сербия, Словакия, Словения, Таджикистан, Турция, Туркменистан, Украина, Узбекистан, Хорватия, Черногория, Чехия, Финляндия, Франция, Швеция, Швейцария, Эстония,
Восточное средиземноморье	Афганистан, Египет, Бахрейн, Иран, Ирак, Йемен, Катар, Кувейт, Ливия, Марокко, ОАЭ, Пакистан, Саудовская Аравия, Сомали, Судан, Южный Судан.
Западная часть тихоокеанского региона	Австралия, Камбоджи, Китай, Корея, Лаосская Народно-Демократическая Республика, Новая Зеландия, Папуа Новая Гвинея, Сингапур, Тонга, Филиппины, Япония,

Приложение 2

частный финансирование здравоохранение медицинский

Сравнительная характеристика законодательства разных стран в сфере ГЧП

Законодательный акт, регулирующий ПЧП	Design / Build and transfer	BTO	BOT / DBOT	BOO /DBOO	BOL / DBOLT / DBOL / DBOLT	BOOT / DBOOT	Operation and maintenance	DBFO / PFI (КЖЦ)	LABV (Совместное предприятие)
Нормы о ПЧП, которые отсутствуют в российском законодательстве	ы	ы	ы	ы	ь	ь	ы	ь	ь
Федеральный закон «О концессионных соглашениях»	ы	ь	ы	ы	ы	ы	ы	ы	ы
Федеральный закон «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд»	ь	ы	ы	ы	ы	ы	ы	ы	ы
Проект федерального закона «О внесении изменений в федеральный закон «О концессионных соглашениях», Бюджетный кодекс Российской Федерации, Налоговый кодекс Российской Федерации и федеральный закон «О Государственной компании «Российские автомобильные дороги» и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»	ы	ь	ы	ы	ы	ы	ы	ы	ь
Закон Санкт-Петербурга «Об участии Санкт-Петербурга в государственночастных партнерствах»	ь	ь	ь	ь	ы	ы	ь	ы	ы
Законы Франции № 2002-1094 от 29 августа 2002 г., № 2002-1138 от 9 сентября 2002 г., Кодекс общественного здравоохранения и другие законы, а также общие нормы гражданского права	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь
Закон Германии «О развитии публично-частного партнерства», общие нормы гражданского права	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь
Англия и Уэльс, общие нормы гражданского права	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь
Законы Японии «О национальной собственности», «О частной финансовой инициативе», «О реформе публичных услуг» и общие нормы гражданского законодательства	ь	ь	ь	ы	ь	ы	ь	ы	ы
Законы Австралии «Об аэропортах», «О национальной железнодорожной корпорации», «О дорогах», «О телекоммуникациях» и общие нормы гражданского права	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь
Закон Польши «О публично-частном партнерстве»	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь
Закон Хорватии «О публично-частном партнерстве»	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь
Закон Бразилии «О публично-частном партнерстве»	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ы
Закон Греции «О партнерстве между публичным и частным секторами»	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь
Закон Анголы «О публично-частном партнерстве»	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь
Закон Египта «О партнерстве с частным сектором в инфраструктурных проектах, услугах и коммунальном хозяйстве»	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ы
Закон Замбии «О публично-частном партнерстве»	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ы
Закон Словении «О публично-частном партнерстве»	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь
Закон Маврикия «О публично-частном партнерстве»	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ы
Закон Украины «О государственно-частном партнерстве»	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь	ь

ь - присутствует; ы - отсутствует

Модель	Описание
Design/Build and transfer	Частный партнер осуществляет проектирование и/или строительство/реконструкцию объекта, который передается в собственность публичного партнера за вознаграждение.
BTO	Частный партнер осуществляет строительство/реконструкцию объекта, передает объект в собственность публичного партнера, осуществляет эксплуатацию объекта и получает доход от эксплуатации.
BOT / DBOT	Частный партнер осуществляет проектирование и/или строительство/реконструкцию объекта, осуществляет эксплуатацию объекта и получает доход от эксплуатации, а затем передает объект в собственность публичного партнера.
BOO / DBOO	Частный партнер осуществляет проектирование и/или строительство/реконструкцию объекта, осуществляет эксплуатацию объекта в течение согласованного с публичным партнером срока и получает доход от эксплуатации.
BOL / DBOLT / DBOL / DBOLT	Частный партнер осуществляет проектирование и/или строительство/реконструкцию объекта и передает его в аренду публичному партнеру (с правом выкупа).
BOOT / DBOOT	Частный партнер осуществляет проектирование и/или строительство/реконструкцию объекта, осуществляет эксплуатацию объекта в течение согласованного с публичным партнером срока и получает доход от эксплуатации, а затем передает объект в собственность публичного партнера.
Operation and maintenance	Частный партнер осуществляет эксплуатацию объекта в течение согласованного с публичным партнером срока и получает доход от эксплуатации, право собственности не объект остается у публичного партнера.
DBFO / PFI (КЖЦ)	Частный партнер осуществляет проектирование, строительство/реконструкцию объекта, финансирование указанных мероприятий, и эксплуатацию объекта по стандартам качества, согласованным с публичным партнером, а публичный партнер выплачивает частному партнеру вознаграждение.
LABV (Совместное предприятие)	Публичный и частный партнер создают совместное предприятие (как правило, в форме компании с целевой правоспособностью), которое осуществляет выполнение ГЧП проекта. Публичный и частный партнер получают доход с вложенного в предприятие капитала.

Источник: Центр развития государственно-частного партнерства// URL: www.pppcenter.ru/

Приложение 3

Перечень стран по уровню дохода, согласно Всемирной Организации Здравоохранения

Уровень дохода	Перечень стран
Страны с высоким уровнем доходов	Австралия, Австрия, Андорра, Багамы, Барбадос, Бельгия, Великобритания, Венгрия, Германия, Греция, Дания, Канада, Израиль, Ирландия, Исландия, Испания, Италия, Катар, Кипр, Кувейт, Люксембург, Мальта, Монако, Нидерланды, Новая Зеландия, Норвегия, ОАЭ, Польша, Португалия, Сан-Марино, Саудовская Аравия, Сингапур, Словакия, Словения, США, Финляндия, Франция, Хорватия Чехия, Швеция, Швейцария Экваториальная Гвинея, Южная Корея, Япония
Страны с уровнем доходов выше среднего	Азербайджан, Алжир, Ангола, Аргентина, Болгария, Босния и Герцеговина, Ботсвана, Бразилия, Венгрия, Венесуэла, Иордан, Казахстан, Китай, Колумбия, Латвия, Малайзия, Мексика, Панама, Перу, Россия, Сербия, Таиланд, Турция, Уругвай, Черногория, Чили Ямайка.
Страны с уровнем доходов ниже среднего	Албания, Армения, Боливия, Вьетнам, Грузия, Гана, Гватемала, Гондурас, Египет, Замбия, Индия, Индонезия, Ирак, Йемен, Камерун, Конго, Лаосская Народно-Демократическая Республика, Монголия, Марокко, Никарагуа, Нигерия, Новая Гвинея, Пакистан, Парагвай, Республика Молдова, Сенегал, Судан, Тонга, Украина, Узбекистан, Шри-Ланка, Филиппины, Южный Судан.
Страны с низким уровнем доходов	Афганистан, Бангладеш, Бенин, Буркина-Фасо, Бургундия, Камбоджи, КНДР, Коморские острова, Конго, Гаити Гамбия, Гвинея, Гвинея Биссау, Зимбабве, Кения, Киргизстан, Либерия, Мадагаскар, Мавритания, Мозамбик, Непал, Нигерия, Таджикистан, Того, Уганда, Чад, Эфиопия.

Размещено на Allbest.ru