Частное финансирование здравоохранения в России: сложившаяся практика и тенденции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Частное финансирование здравоохранения: теоретический анализ и зарубежная практика

1.1 Специфика рынка здравоохранения

1.2 Источники финансирования здравоохранения

1.3 Прямые и неформальные платежи

1.4 Рынок частного медицинского страхования

1.5 Соплатежи

1.6 Зарубежные тенденции частного финансирования здравоохранения

2. Частное финансирование здравоохранения в России: сложившаяся практика и тенденции

2.1 Добровольное медицинское страхование

2.2 Прямые платежи

2.3 Неформальные платежи

2.4 Государственно-частное партнерство

2.5 Тенденции российского частного финансирования здравоохранения на фоне зарубежного опыта

3. Исследование механизмов частного финансирования здравоохранения

3.1 Прогнозирование доли частного финансирования медицинской помощи

3.2 Рекомендации

Заключение

Библиографический список

Приложения

Введение

В России обеспечение гражданина необходимой и достаточной медицинской помощью закреплено в Конституции РФ. Согласно Всемирной организации здравоохранения целями политики здравоохранения являются: финансовая защита населения, социальная справедливость в финансировании, равенство доступа к медицинской помощи, прозрачность и подотчетность, высокое качество медицинской помощи, наличие стимулов для эффективной организации медицинского обслуживания, эффективность управления.

Главным вызовом системам здравоохранения по всему миру сегодня является постоянный рост затрат на обеспечение системы здравоохранения. Основная проблема лежит в неравенстве количества средств, необходимых для предоставления качественной медицинской помощи в полном объеме всем нуждающимся гражданам, и количеством средств, выделяемых для этого государством. В то время, как страны с развивающейся экономикой прилагают усилия для увеличения финансирования своих систем здравоохранения в денежном выражении для обеспечения населения минимальной медицинской помощью, развитые страны борются с постоянно увеличивающимися издержками здравоохранения. Развитые страны обеспечивают широкий круг своего населения медицинской помощью, но вынуждены постоянно увеличивать финансирование здравоохранения. На это существует ряд причин, таких как увеличение продолжительности жизни, старение нации, увеличение административных расходов и высокая стоимость новых технологий лечения.

Так же возникает проблема устойчивости, или проблема финансовой отчетности, несоответствия входящих денежных потоков исходящим. Устойчивость разделяют на два понятия: экономическая и фискальная устойчивость. В свою очередь, экономическая устойчивость характеризует изменение финансирования здравоохранения в зависимости от изменения объемов ВВП. Это своеобразная эластичность расходов на здравоохранение в зависимости от их влияния на прочие статьи расходов. Если объем финансирования здравоохранения влечет недостаток средств на прочие социальные нужды, то они являются экономически неустойчивыми. Таким образом, при экономическом спаде или застое расходы на здравоохранение с большей вероятностью скажутся отрицательно на других областях государственных издержек, нежели в растущей экономике.

В условиях экономического роста, в большинстве стран наблюдается рост частных расходов на здравоохранение, а так же на услуги частных предприятий, способных предоставить качественную медицинскую помощь. Частное финансирование здравоохранения осуществляется с целью, прежде всего, найти оптимальную точку между расходами на медицинскую помощь, включая государственные и частные ресурсы, и получением качественной медицинской помощи в полном объеме.

В России частное финансирование системы здравоохранения за счет работодателей, домашних хозяйств и прочих средств, зародилось в 90-х годах XX века, в качестве замещения провала в обеспечении обязательств государства по здравоохранению бюджетными средствами. С течением времени наблюдался рост частных расходов на здравоохранение, не смотря на увеличение финансирования государством в условиях экономического подъема, однако дефицит средств здравоохранения сохранялся.

Существующие формы участия населения в оплате медицинской помощи и их особенности достаточно детально исследованы отечественными и зарубежными авторами. Позитивные и негативные эффекты, возникающие при использовании различных форм, представлены в работах П. Готтрет, П. Гроотендорста, А. Диксона, Дж. Катцина, Дж. Лексхит, Э. Моссиалоса, Р. Робинсона, Л. Сицилиани, Т. Энсора, М. Якаб, П. Смита, С. Томсон, Дж. Фалкингхама, С. Фиорио, Г. Шибер, Б. Эванса.

Оценки перспектив внедрения таких новых для России форм, как соплатежи, медицинские накопительные счета представлены у В. Гришина, Ф. Кадырова, Л. Попович, И. Шеймана, С. Шишкина. Исследователи также обращаются к проблемам существующих в России форм оплаты: платежей «из кармана», неформальных платежей, добровольного медицинского страхования (Г. Бесстремянная, С. Шишкин, Д. Балабанова, И. Клямкин, М. Льюис, Л. Тимофеев, В. Чернец, А. Чирикова, Л. Попович).

Объектом исследования является система частного финансирования здравоохранения в России.

Предметом исследования являются существующее положение частного медицинского финансирования на рынке медицинских услуг и тенденции, а так же возможные направления развития частного финансирования здравоохранения.

Цель исследования: выявление сложившихся тенденций развития системы частного финансирования здравоохранения, факторов влияющих на ее развитие и возможных направлений ее трансформации.

Задачи исследования:

1) Систематизация и анализ данных о существующем положении и размерах частного финансирования здравоохранения.

2) Выявление тенденций развития частного финансирования здравоохранения в России.

3) Формирование сценариев развития частного финансирования здравоохранения.

4) Разработка рекомендаций о направлениях развития государственной политики по отношению к частному финансированию здравоохранения.

Для решения поставленных задач базой исследования послужили труды ведущих российских и зарубежных специалистов в сфере экономики здравоохранения, законодательные и нормативно-правовые акты Российской Федерации и субъектов РФ. В работе использованы актуальные данные статистических исследований Всемирной Организации Здравоохранения, Федеральной службы Государственной статистики, прогнозируемые данные Министерства экономического развития, а так же исследовательского центра Росгосстраха за период 2000-2014 гг. С целью достижения цели работы были проведены анализ теоретического материала, эмпирическое исследование, прогнозирование поведения частного финансирования здравоохранения.

Практическая значимость работы выражается в возможности корректировки политики здравоохранения на основе полученных и прогнозируемых данных.

1. Частное финансирование здравоохранения: теоретический анализ и зарубежная практика

1.1 Специфика рынка здравоохранения

Сложность прогнозирования рынка медицинских услуг вытекает из особенностей спроса и предложения на рынке. Существует целый ряд специфик спроса, и если предложение в здравоохранении описывается медицинскими услугами, благами, то спрос на них является лишь производным от спроса на здоровье. Население обращается в клиники не за потреблением медицинских услуг, а за здоровьем, чего предложение гарантировать, как конечный результат, не может. Кроме того, здоровье является самым ценным благом для человека, поэтому спрос мало эластичен по цене. Больной человек, не склонен к экономии на своем здоровье, человек с низким доходом вероятнее всего не откажется от лечения, а будет искать иные способы оплаты. Таким образом, спрос на рынке здравоохранения обладает низкой эластичностью по цене и по доходу.

Кроме того, у спроса на здоровье существуют схожие с товарами роскоши признаки, чем выше у человека доход, тем более он склонен к потреблению медицинской помощи и укреплению своего здоровья за счет собственных средств.

Таблица 1

Доля частных расходов на здравоохранение в общих расходах на здравоохранение по группам стран в 2010 г, % По данным WHO World health statistics 2013

В мире	Страны с высоким уровнем доходов	Страны с уровнем доходов выше среднего	Страны с уровнем доходов ниже среднего	Страны с низким уровнем доходов
41,1	61,5	63,9	44,5	38,2

На спрос и предложение на рынке здравоохранения так же влияют асимметрия информации между пациентом и врачом, неполнота информации о здоровье, как следствие этого, неблагоприятный отбор в страховании, и моральный риск. Эти провалы рынка так же препятствуют построению идеальной модели функционирования системы здравоохранения.

В результате провалов рынка, государства всех стран пытаются урегулировать свою законодательную базу, следствием чего является появление медицинских монополий. Монополии на рынке здравоохранения подразумевают выдачу лицензий, регулирование и правила компенсаций со стороны государства. Но барьеры, связанные с технологией производства и падающими средними издержками несущественны.

1.2 Источники финансирования здравоохранения

В каждой стране мира уже установлен определенный порядок финансирования медицинской помощи. Он построен на ценностях данной страны, складывался исторически, основывался на традициях, формировался в зависимости от экономических возможностей страны. Все системы финансирования здравоохранения можно разделить на частные, государственные и смешанные.

Системы финансирования здравоохранения основаны на доминирующем источнике финансирования. Ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной системы финансирования. Динамика источников финансирования здравоохранения в мире представлена в таблице 2.

Таблица 2

Источники финансирования здравоохранения в мире в % По данным WHO World health statistics 2013.

	Общие расходы здравоохранение в % от ВВП	Государственные расходы на здравоохранение в % от общих государственных расходов	Частные расходы на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение	Доля расходов, на прямые платежи населения в % от суммы частных расходов	Доля частного страхования в % от суммы частных расходов
	2000	2010	2000	2010	2000	2010	2000	2010	2000	2010
Африканский регион*	5.5	6.2	44.0	47.2	56.0	52.8	55.8	56.6	35.5	31.7
Американский регион*	11.4	14.3	45.1	49.8	54.9	50.2	32.9	30.6	54.6	58.2
Юго-Восточная Азия*	3.6	3.6	32.0	34.7	68.8	65.3	88.9	84.0	2.4	5.4
Европейский регион*	8.0	9.3	73.9	74.4	26.0	25.5	66.5	68.7	22.2	21.4
Восточное средиземноморье*	4.2	4.5	47.4	48.5	52.6	51.5	88.4	89.9	5.4	6.3
Западная часть тихоокеанского региона*	5.9	6.4	63.8	64.1	36.2	35.9	86.2	77.7	7.2	10.2

* - Перечень стран, входящих в данные регионы по классификатору ВОЗ представлен в приложении 1.

Развитые страны с высоким уровнем доходов и высоким уровнем охвата населения медицинской помощью вынуждены постоянно увеличивать свои расходы на финансирование своих обязательств. С развитием медицины и новых технологий, помощь становится более дорогостоящей и требует новых вливаний денежных средств. Страны с более низким уровнем доходов часто полагаются на частное финансирование здравоохранения, что толкает население на порог бедности. Развивающиеся страны могут увеличить свои государственные расходы на здравоохранение, и сегодня ВОЗ предлагает для этого два способа. Первый, это повышение приоритета здравоохранения в общих расходах государства, при распределении государственного бюджета. Второй - увеличение сборов с недостаточно облагаемых налогами товаров, таких как табак, алкоголь. Кроме прямых поступлений денежных средств в государственный бюджет, данный вид налогов косвенно влияет на здоровье нации. [26]

Как видно из таблицы 2, в странах с высоким уровнем доходов, большую роль в обеспечении здравоохранения играет общественный сектор, способный компенсировать провалы рынка здравоохранения. Частные расходы домохозяйств имеют большую значимость в странах с низким уровнем доходов, в них две трети средств поступают в здравоохранение от частных лиц.

В таких странах широко распространена прямая оплата услуг, при которой пациент оплачивает услугу полностью, так как не может получить необходимую помощь из государственных гарантий, или доступ к которой ограничен в силу недостаточного предложения или долгих сроков ожидания.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в странах с высокими доходами, половина частных расходов на здравоохранение приходится на формы, предполагающие страхование рисков с помощью мер, принятых с целью защиты населения от непредвиденных расходов на медицинскую помощь. В прочих странах, на такие формы оплаты приходится менее трети частных расходов, остальное приходится на прямые платежи.

Частные расходы на здравоохранение неразрывно связаны с государственными, а те, в свою очередь с уровнем ВВП. Впервые эта зависимость проявилась в постсоциалистических странах при переходе к рыночной системе экономики. Из-за резкого снижения уровня ВВП и доходов государственного бюджета, власти столкнулись с невозможностью выполнить все свои обязательства по здравоохранению. Государственные гарантии существенно сократились, и население было вынуждено преодолевать барьеры к получению медицинской помощи самостоятельно. Наиболее критическая ситуация сложилась в странах Закавказья, Центральной Азии и Албании. Сокращение доступной медицинской помощи отозвалось переходом на прямую оплату услуг со стороны населения, в том числе неформальными платежами, спровоцированными медицинскими работниками в ответ на недостаток ресурсов. Государственная власть в 1990 годы реформировала законодательную базу не с целью увеличения государственного финансирования, а с целью легализации поступления частных средств.

1.3 Прямые и неформальные платежи

Согласно Всемирной организации здравоохранения каждая страна способна помочь своим гражданам в обеспечении их медицинскими услугами. Главная ошибка заключается в том, что они слишком сильно рассчитывают на прямые платежи населения. Однако данный вид частного финансирования неэффективен, и оставляет множество людей, нуждающихся в медицинской помощи либо без нее, либо практически нищими. [26]

Прямые платежи не страхуют участников процесса от непредвиденных рисков. Поэтому в развитых странах прямые платежи стараются заменить на более сложные схемы оплаты, которые способны снизить риски и страхуют от них. Прямые платежи так же способствуют развитию частного сектора здравоохранения, частных клиник, поэтому в некоторых государствах, например в Португалии, субсидии правительства по возмещению прямых расходов на лечение составляют 4,8% прямых налоговых поступлений, или 0,2-0,3% ВВП. [9]

Прямые платежи стали наказанием для бедных слоев населения, неспособных к непредвиденным крупным расходам. Катастрофические для отдельного человека расходы на медицинские услуги не обязательно являются следствием высокой стоимости медицинской процедуры или отдельно взятой дорогостоящей услуги. Даже относительно небольшие платежи могут привести многие домохозяйства к финансовой катастрофе. Людей с хроническими заболеваниями или инвалидностью могут привести к бедности недорогие, но требующие высокой периодичности медицинские процедуры. Стараясь снизить цену на медицинскую услугу, люди прибегают к помощи неформальных платежей.

В некоторых странах, особенно странах постсоциалистического пространства, исторически сложилась тенденция к неформальным платежам. Точного определения этому понятию не существует из-за разнообразия его форм и видов в разных странах. Чаще всего их описывают как взятки медицинскому персоналу, при желании получить лучшее или своевременное обслуживание. Однако, неформальные платежи не всегда рассматриваются как противозаконные или исключенные из официальной отчетности. Так, в Кыргызстане и Таджикистане они не рассматриваются законом как коррупция, а в Венгрии медицинские работники обязаны декларировать подобного рода доходы.

В Армении еще недавно только 10% прямых платежей в больницах оформлялись через кассу, официально установленными сборами государственных учреждений. Остальные 90% составляли неофициальные или неформальные платежи напрямую медицинским работникам. Правительство Армении разрабатывает стратегии по устранению неформальных платежей, потому что они препятствуют доступности необходимой медицинской помощи и усиливают беспокойство заболевших и их семей, так как ставки неофициальных платежей непредсказуемы.

Прямые платежи препятствует принципу солидарности, например, не перераспределяет расходы между богатыми и бедными или здоровыми и больными. Прямые платежи также делают невозможным распределение затрат по всему периоду жизни человека. При прямых платежах люди не могут делать взносы тогда, когда они молоды и здоровы, и использовать их, когда позже они будут в них нуждаться.

Для того, чтобы прямые и неофициальные платежи не приводили население к финансовой катастрофе, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, они должны занимать не более 15-20% общих расходов на здравоохранение. Особенно важно проводить политику направленную на снижение прямых и неофициальных платежей в развивающихся странах с низкими доходами. Страны регионов ВОЗ Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана поставили задачу снизить уровень прямых платежей до 30-40%.[26]

Прямые и неформальные платежи нарушают принцип равенства в доступности медицинской помощи. Богатые слои населения потребляют медицинские услуги по тем же ценам, что и бедные, обеспеченные слои населения часто используют больше медицинской помощи, чем нужно, в то время как наименее обеспеченные отказываются даже от необходимой. В современных условиях страхование позволяет разделить риски и бремя финансовой нагрузки.

1.4 Рынок частного медицинского страхования

В большинстве стран, частная форма страхования здоровья приобретает все большую популярность. Доля средств от частного страхования в системе финансирования здравоохранения постоянно увеличивается (таблица 1).

Тем не менее, в ряде стран частное страхование занимает не более 10% в общих частных расходах на здравоохранение, в том числе и в России. Добровольное медицинское страхование распределено неравномерно, в отдельных странах, таких как Швейцария, Уругвай, Саудовская Аравия, частное страхование является обязательным и интегрировано с государственным финансированием здравоохранения. В странах СНГ, Центральной и Восточной Европы вклад частного страхования в финансирование здравоохранения является минимальным, и его доля редко превышает 1%.

Развитию частного страхования препятствуют изъяны рынка здравоохранения, такие как неблагоприятный отбор и моральный риск, которые ведут к финансовой неустойчивости страховых компаний, что в свою очередь вызывает недоверие населения к частным страховым фондам.

Частное страхование по отношению к государственному можно условно разделить на дополняющее, замещающее и дублирующее.

Идеальной моделью страховой системы является дополняющая функция частного страхования по отношению к государственному. Однако она маловероятна, так как страховщики не готовы брать на себя высокие риски, от которых отказывается государство. Поэтому в ряде стран, в том числе и в России, частное и государственное страхование приобрели дублирующий характер.

Позитивный опыт замещающего страхования показала Германия. В Германии люди с высокими доходами получили право выйти из государственной системы страхования, и делать взносы только в пользу частных страховщиков, уменьшая свои издержки. Но в результате, из государственной системы страхования вышли люди с невысокими рисками, оставив людей с высокими рисками в государственной системе. Произошла сегментация рынка. В государственной системе понизилась величина страховых взносов, в связи с уходом граждан с высоким доходом, а количество выплат с их уходом сократилось неравномерно. Сегодня в Германии упрощен процесс возвращения из частной системы страхования своего здоровья в государственную систему.

В Канаде удалось создать успешную систему дополняющего частного страхования за счет широкого распространения страхования коллективного характера. Частным страхованием пользуется две трети населения, и большинство работодателей страхуют своих работников.

Примером стран с высокой долей охвата населения дополняющим страхованием, при котором пациенты участвуют в расходах на все потребляемые медицинские услуги, позволяет снизить расходы государства на здравоохранение, распределив при этом сборы по всему населению, могут служить Франция и Словения.

Опыт Словении представляет особый интерес при проектировании различных форм сооплаты в России. Словения также недавно прошла путь трансформации экономики от командной к рыночной. Развитию дополняющего страхования в Словении способствовали изначально низкий уровень неформальных платежей (в результате чего средства населения было сравнительно просто перенаправить с прямой оплаты на страховые взносы), а также активная роль государства в продвижении страхового рынка. [11]

В целом частное страхование можно описать как позитивный опыт разделения рисков и финансового бремени. Таким образом, добровольное страхование является важным инструментом частного финансирования здравоохранения. Однако, без государственного субсидирования, приобретение страховки богатой частью населения снижает возможность получения качественной медицинской помощи бедными слоями населения, в результате неуравновешенности выборки. Тем не менее, рынок частного страхования развивается высокими темпами и является одним из самых перспективных решений в вопросе финансирования здравоохранения.

1.5 Соплатежи

Самым распространенным в современном мире способом оплаты медицинской помощи являются соплатежи. Это установленная законом фиксированная часть стоимости услуги, которую платит пациент.

Основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Соплатеж - это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. [16]

С одной стороны, соплатежи выравнивают такой изъян рынка, как моральный риск, и защищает от излишнего потребления медицинских услуг. С другой стороны, соплатежи позволяют увеличить поступления в государственный бюджет и, как следствие, реализовать другие направления государственных расходов.

Соплатежи являются относительно дешевым для пациента способом оплаты медицинской помощи, однако, как было сказано выше, не только дорогостоящие медицинские услуги способны привести индивида на порог бедности. Инвалидность и хронические заболевания требуют постоянного наблюдения, и недорогие, но часто повторяющиеся финансовые операции могут привести к катастрофическим последствиям.

Соплатежи неразрывно связаны с изменением эффективности функционирования системы здравоохранения и солидарностью. Соплатежи могут повлиять на эффективность в плане конечных целей системы здравоохранения, вызвав ухудшение или улучшение здоровья населения в целом. Соплатежи так же могут повлиять на эффективность работы медиков, создавая для них стимулы для лучшей работы (если часть вырученных средств направляется на оплату труда) или увеличения необоснованных объемов медицинской помощи (если премирование осуществляется не по результатам лечения пациентов, а за объемы оказанной помощи).

Солидарность в соплатежах проявляется в распределении расходов между государством и пациентами, а так же между группами с разной потребностью в медицинских услугах.

К преимуществам соплатежей следует так же отнести осведомленность пациентов об оплате за лечение. Так как ставки на ту или иную услугу фиксированы, пациент может предусмотреть свои расходы, чего не могут гарантировать прямые платежи, а так же точно определить их уровень, чего не происходит при частном страховании, в случае которого, чаще всего, пациент не видит сколько реальных средств было потрачено на его лечение.

Опасение вызывает то, как введение соплатежей повлияет на распределение государственных и частных расходов на здравоохранение. Соплатежи частично финансируют медицинскую помощь, снижая нагрузку на государственный бюджет, тем не менее, это не должно отражаться на доле финансирования здравоохранения из бюджетных средств.

1.6 Зарубежные тенденции частного финансирования здравоохранения

Знание и опыт того, как финансируется здравоохранение в различных странах, представляет собой ценную информацию при разработке нормативно-правовых актов политики здравоохранения, а так же государственных программ. Как и кем финансируется здравоохранение, отражает уровень социальной защищенности населения, а так же соответствие политике справедливости и равенства.

Изъяны рынка здравоохранения вынуждают государства всего мира вести поиски идеальной системы здравоохранения, отвечающей принципам равенства и солидарности. При этом страны с большей долей дохода населения ищут пути сокращения постоянно растущих государственных расходов на здравоохранение, в то время, как страны с низким средним доходом населения пытаются обеспечить наибольший охват населения медицинской помощью за счет государственных средств.

Различные способы участия населения в оплате медицинских услуг способствуют корректировке изъянов рынка в разной степени. Так же они проявляют различное влияние на уровень солидарности.

Наименее солидарная форма личных расходов - платные услуги. В этом случае больной вынужден покрывать стоимость медицинской помощи либо по рыночной цене, либо по регулируемой цене. В последнем случае возможен элемент солидарности за счет перекрестного субсидирования «платных» больных «бесплатными». Тарифы не покрывают полных затрат на оказание услуги, поэтому привлекаются поступления налоговых средств. Но общее правило: платежеспособность пациента определяет объем его потребления. Чем сложней болезнь, тем выше затраты на ее лечение. Солидарная ответственность за поддержку наиболее нуждающихся в медицинской помощи здесь практически отсутствует. [16]

Рис. 1. Влияние различных форм частного финансирования здравоохранения на солидарность (И.М. Шейман, Г.В. Широких, «Платные медицинские услуги или фиксированные соплатежи?», 2007 г.)

Различные формы предварительной оплаты медицинской помощи, страхующие риски наиболее распространены в экономически развитых странах, они так же имеют наибольшее влияние на повышение уровня солидарности между участниками системы. Тем не менее, финансирование здравоохранения посредством уменьшения участия каждого индивида пробуждает избыточный спрос на медицинскую помощь, следствием чего и являются постоянно растущие расходы государственного бюджета на здравоохранение.

Страны с низким и средним уровнем дохода изначально находились в ситуации недостатка бюджетных средств для охвата всего населения по предоставлению необходимой медицинской помощи. Поэтому в таких странах наиболее распространены каналы прямой и неофициальной оплаты медицинских услуг. Если государство никак не регулирует прямые платежи, то они получают стихийное развитие, особенно наглядно это иллюстрирует распространение неформальных платежей на территории стран постсоветского пространства.

Проблема избыточного спроса на медицинские услуги в странах с высокой долей прямых и неформальных платежей практически отсутствует, однако появляется проблема доступности медицинской помощи. И население с низким доходом часто не может получить необходимую медицинскую помощь.

Всемирная организация здравоохранения признает, что количество финансовых катастроф среди населения из-за получения медицинской помощи снижается до несущественного уровня лишь при доле такого вида расходов, составляющей 15-20% от общих расходов на здравоохранение.

Сегодня страны ищут новые пути освобождения государственных средств, для лучшего обеспечения покрытия населения медицинской помощью. Одним из альтернативных видов частного финансирования здравоохранения является государственно-частное партнерство, которое позволяет избавить государственную систему от некоторых видов издержек. Например, часто функции государственных учреждений передаются в аутсорсинг.

ГЧП является относительно новой формой частного финансирования здравоохранения, которая так же проявляет косвенное влияние на снижение издержек пациентов.

2. Частное финансирование здравоохранения в России: сложившаяся практика и тенденции

Ключевым аспектом функционирования системы здравоохранения является способ оплаты услуг. Привлечение необходимых ресурсов является очевидной необходимостью для функционирования системы здравоохранения, но не менее важно как эти ресурсы используются для приобретения товаров и услуг, другими словами, как осуществляются платежи.

Государственные расходы на здравоохранение в России в течение последних лет увеличиваются (таблица 3), но остаются ниже среднего уровня показателей по Европейскому региону, средний общий уровень затрат которого в 2010 году равен 9,3 % от ВВП.

Таблица 3

Показатели расходов на здравоохранение в России, в % По данным WHO World health statistics 2013

Вид расходов	2000 г.	2008 г.	2010 г.
Общие расходы здравоохранения в % от ВВП	5,4	4,8	6,5
Государственные расходы на здравоохранение в % от общих государственных расходов	12,7	9,2	9,7
Частные расходы на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение	40,1	35,7	41,3
Доля расходов, на прямые платежи населения в % от суммы частных расходов	74,7	81,3	87,8
Доля частного страхования в % от суммы частных расходов	8,1	10,6	7,1

Само частное финансирование медицинской помощи, посредством добровольного медицинского страхования, прямые и неформальные платежи развиваются стихийно, в ответ на общую неудовлетворенность населением уровнем медицинской помощи в стране, а так же в зависимости от уровня ожиданий населения (таблица 4). Если государство не финансирует свои обязательства, население ищет другие способы получения медицинской помощи.

Таблица 4

Удовлетворены ли Вы системой здравоохранения в России?

в % от общего числа опрошенных

	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г	2010 г.	2011 г.	2012 г.	2013 г.
Определенно да	2	3	2	2	3	2	3	2	1	1	2	3
Скорее, да	9	11	9	10	14	13	15	13	14	15	13	17
Ни да, ни нет	23	20	21	19	21	20	23	22	22	22	22	*
Скорее, нет	39	36	36	36	34	36	36	35	37	33	32	45
Определенно нет	23	29	29	32	26	27	22	25	22	24	29	32
Затруднились ответить	4	2	3	2	2	3	1	4	4	4	2	4

* - вариант ответа не предлагался

(Левада-центр «Общественное мнение - 2013», ежегодник)

Неудовлетворенность населения медицинской помощью возникает в связи с несоответствием обязательств, которые приняло на себя государство по обеспечению населения необходимой медицинской помощью и фактическим уровнем исполнения этих обязательств. При исследовании ВЦИОМ в 2013 году на вопрос «Как вы считаете, можете ли сейчас вы, другие члены вашей семьи, при необходимости получить хорошее медицинское обслуживание» из 1600 опрошенных, только 4% согласились с утверждением и 18 % его опровергли.

Рост экономики России в последние годы привел к возрастанию численности среднего класса, готового потратить дополнительные денежные средства, чтобы получить качественную медицинскую помощь. В связи с этим в России так же наблюдается рост объема оказания платных медицинских услуг на душу населения, согласно Федеральной службе государственной статистики, рис. 2.

Рис. 2.Объем платных медицинских услуг на душу населения, в рублях

Количество оказываемых платных медицинских услуг населению в целом в январе 2014 года в сопоставимых ценах увеличилось на 3, 4 % в сравнении с январем 2013 года и составляет 28,7 млрд. рублей По данным Федеральной Службы Государственной статистики. Объем платных услуг населению представляет собой денежный эквивалент объема услуг, оказанных резидентами российской экономики (юридическими лицами и гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица) гражданам Российской Федерации, а также гражданам других государств (нерезидентам), потребляющим те или иные услуги на территории Российской Федерации.. В 2012 году доля расходов на платные медицинские услуги домашних хозяйств в общих расходах на платные услуги по России занимает 5,3%.

В России существует четыре канала поступления частных финансов в систему здравоохранения. Оплата медицинских услуг происходит с помощью добровольного медицинского страхования, а так же официальных и неофициальных платежей. В саму систему здравоохранения частные средства так же поступают с помощью государственно-частного партнерства.

2.1 Добровольное медицинское страхование

Национальный рынок медицинского страхования в России появился в 1993 году после вступления в силу Федерального Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», положившего начало реформе системы здравоохранения. Основными целями реформы были: усовершенствование системы финансирования здравоохранения, повышение качества оказания медицинской помощи и уровня профилактических мероприятий. На основе закона были разработаны программы обязательного и добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование появилось на российском рынке страховых услуг в 1991 году. К середине 2000-х годов ДМС в России стало одним из самых распространенных видов личного страхования наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) должна была дать гражданам государственные гарантии получения медицинской помощи, а программы добровольного медицинского страхования (ДМС) - обеспечить им дорогостоящие виды медицинских и дополнительных сервисных услуг.

Реформа должна была решить вопросы дополнительного финансирования системы здравоохранения и улучшить качество предоставляемой медицинской помощи пациентам в соответствии с их конституционными правами.

ДМС в России предполагался как дополнение к обязательному (социальному) медицинскому страхованию. В его рамках проводятся операции по договорам, предусматривающим оплату услуг, оказываемых сверх программы обязательного медицинского страхования.

Рынок добровольного медицинского страхования продемонстрировал высокий темп роста, количество страховых компаний увеличивалось высокими темпами до кризисных годов. Компании, обеспечивающие осуществление страховых выплат за счет вновь собираемых премий, формирующие страховые резервы в недостаточном размере, а также инвестировавшие средства в малоликвидные активы столкнулись с недостатком средств для осуществления страховых выплат. В кризис многие компании потеряли ликвидность, неспособны были выплатить свои обязательства, множество страховщиков потеряло свою финансовую устойчивость. Росстрахнадзор применил отзыв лицензий у такого рода компаний, применив надзорные санкции. Процесс выявления и удаления с рынка неплатежеспособных страховых организаций продолжился и в 2010 году, когда многие страховщики, уже пережив период резкого сокращения страховых премий, оказались неспособны выполнить обязательства по ранее заключенным договорам.

Таблица 5

Численность страховых компаний ДМС в России По данным Федеральной службы по финансовым рынкам

	2009 г.	2010 г.	2011 г.	2012 г.	2013 г.
Численность страховщиков ДМС	356	327	292	256	236
% к предыдущему году	-	-8,15	-10,70	-12,33	-7,81

Несмотря на сокращение страховых компаний, доля застрахованных по полисам ДМС продолжает расти. Согласно прогнозам экспертов, в ближайшие годы численность страховщиков ДМС продолжит сокращаться и составит 179 организаций к концу 2018 года.

Наблюдается так же позитивное течение страхования предприятиями своих сотрудников, что так же характерно для рынка медицинского страхования Канады, которая является одним из лидеров по совмещению государственного и частного страхования в дополняющей форме.

Таблица 6

Налоговые льготы участникам системы добровольного медицинского страхования

Вид льготы	Статья Налогового Кодекса РФ
Налоговый Кодекс РФ дает возможность отнести выплаты по договорам ДМС на расходы на оплату труда, не превышающим 6% от годового фонда оплаты труда	Налоговый кодекс РФ часть II, глава 25, ст. 255, пункт 16. Глава 25 НК РФ утверждена Федеральным законом РФ 22 августа 2008 г. за N 158-ФЗ
Выплаты по договору обязательного медицинского страхования, заключенному на срок не менее одного года, не облагаются социальными взносами	Налоговый кодекс РФ часть II, глава 24, ст. 238, пункт 7 в редакции Федерального закона РФ от 31.12.2001 г. N 198-Ф3. Глава 24 НК РФ утверждена Федеральным законом РФ 5 августа 2000 г. за N 118-Ф3, который принят Государственной Думой 19 июля 2000 г. и одобрен Советом Федерации 26 июля 2000 г.
При определении налоговой базы по налогу на доходы физических лиц не учитываются суммы страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных физических лиц при условии отсутствия выплат застрахованным физическим лицам	Налоговый кодекс РФ часть II, глава 23, ст. 213, пункт 5 в редакции Федерального закона РФ от 29.12.2000.г. N 166-Ф3. Глава 23 НК РФ утверждена Федеральным законом РФ 5 августа 2000 г. за N 118-Ф3, который принят Государственной Думой 19 июля 2000 г. и одобрен Советом Федерации 26 июля 2000 г.
При определении налоговой базы по налогу на доходы физических лиц не учитываются доходы, полученные в виде страховых выплат в возмещение медицинских расходов страхователей или застрахованных лиц	Налоговый кодекс РФ часть II, глава 23, ст. 213, пункт 1 в редакции Федерального закона РФ от 29.12.2000 г. N 166-Ф3.Глава 23 НК РФ утверждена Федеральным законом РФ 5 августа 2000 г. за N 118-Ф3, который принят Государственной Думой 19 июля 2000 г. и одобрен Советом Федерации 26 июля 2000 г.

Страхованию работников способствует государственная поддержка налогообложения. С 2009 года вступило в силу законодательное положение о налоговых послаблениях относительно физических и юридических лиц. Льготы регулируются Налоговым кодексом Российской Федерации. Налоговые льготы при добровольном медицинском страховании представлены в таблице 6.

Согласно сложившейся в нашей стране практике, добровольное медицинское страхование играет дублирующую роль в отношении системы ОМС, хотя изначально, по закону, предполагалось, что эта роль будет дополняющей. При этом программы ДМС распространены чрезвычайно неравномерно. Наибольшее распространение добровольное медицинское страхование получило в городах, где существуют крупные предприятия ТЭК и металлургии. В таких городах обычно распространен корпоративный вид страхования. Однако в остальном суммы премий и количество застрахованных дифференцируются по различным регионам России не имея четкой зависимости.

Полис ДМС в России обычно включает следующие компоненты оказания медицинской помощи:

- скорая и неотложная экстренная медицинская помощь на дому и доставка на оборудованном автомобиле в стационар (при необходимости);

- амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, включающая, как правило, и диагностику;

- амбулаторная помощь на дому (вызов врача на дом) - редкая опция;

- стационарная помощь в больнице при экстренной госпитализации;

- стационарная помощь в больнице при плановой госпитализации;

- стоматологическая помощь.

Эти составные части могут приобретаться отдельно и в комплексе. Комплексный полис ДМС, как правило, стоит довольно дорого, но, в совокупности, дешевле, чем приобретать полисы на все услуги по отдельности.

В Европе, в отличие от России, полис ДМС чаще является не дублирующим элементом системы здравоохранения, а дополняющим (в случае частичной страховки) или замещающим (в случае полной страховки). Например, частная медицинская страховка в Германии доступна исключительно лицам, чей доход превышает 4050 евро в месяц, предпринимателям, лицам, работающим не полный рабочий день, а также государственным служащим. Частные компании в Германии предлагают более широкий набор медицинских и стоматологических услуг.

В Германии переход из частной страховой системы в государственную изначально был крайне затруднен и возможен только при потере работы или снижения уровня доходов, не позволяющего оплачивать медицинское страхование в негосударственных организациях. Так же в системе частного финансирования Германии риски страхуются страховыми агентами, таким образом, что пациент оплачивает свой визит к врачу в полном объеме и только после этого он может получить компенсацию от страхового агента. Таким образом, в отличие от участников государственной системы страхования, каждый участник частного страхования знает реальную цену полученных им услуг.

Система полного частного страхования так же предусматривает невозможность участия в ОМС, поэтому в Германии была разработана система частичного частного страхования, с помощью которой гражданин может пользоваться ОМС, при этом имея право на дополнительные медицинские услуги. В частичном страховании состоит чуть больше 20% населения.

В 2009 году в Германии был создан Государственный фонд здравоохранения, денежные средства в который поступают из нескольких источников: из страховых взносов работников и их работодателей, из государственной казны (средств, полученных от налогоплательщиков) и различных доплат пациентов (за лекарства, за посещение врачей и пр.). Для граждан страны старше 18 лет так же ввели доплаты на лекарства, но не более, чем 10 евро. А так же за дополнительный койко-день доплата так же составляет 10 евро, однако, дополнительных дней пребывания в стационаре не может быть более 28 в год.

Однако гражданин освобождается от всех доплат, если предоставит справку о недостаточном доходе. Кроме Германии, такая практика существует только в Бельгии, Швеции, и из Азиатских стран - Японии. Так же с 1 января 2012 года в Германии вступил в силу закон «Об обеспечении структур». Чтобы граждане, клиенты больничных касс, никак не пострадали от их банкротства, государство обязало кассы за 8 недель до предполагаемого банкротства уведомлять своих клиентов.

В России, несмотря на снижающееся количество страховых компаний, уровень доверия к системе ДМС растет, о чем свидетельствует постоянный рост на заданном рынке.

Общая сумма страховых премий с 2007 года по 2013 год увеличилась почти вдвое -- с 486 миллиарда рублей, до 900 миллиарда. По совокупным страховым выплатам аналогичные показатели составляют 204 миллиарда и 425 миллиарда рублей соответственно. Величина совокупного уставного капитала прибавила 52 миллиарда рублей к 158 миллиардам 2007 года. Средний размер уставного капитала существующих участников рынка составляет 500 миллиона рублей. За указанное время этот показатель вырос на более, чем 170 %. Этому способствовали кризис 2008--2009 годов, а также повышение требований к капитализации в 2011 году, что привело к объединению в рамках коммерческих групп. Из общего объема рынка примерно равные доли принадлежат корпоративным и розничным видам страхования [35].

Таким образом, рынок ДМС в России находится в стадии роста, приобретая выгодные черты зарубежного частного страхования, например, корпоративное страхование, широко распространенное в Канаде. А так же возможность на получение дополнительных услуг, приобретая полис ДМС, такая же практика сложилась в Германии.

2.2 Прямые платежи

Даже при существовании в России двух видов страхования, таких как ОМС и ДМС, пациентам часто приходится участвовать в оплате медицинской помощи. Таким образом, существуют официальные или прямые платежи за медицинскую помощь в кассы медицинских учреждений и неофициальные платежи, которые сложились в России исторически. Неофициальные платежи сложно отследить, составить статистику и спрогнозировать, о них можно судить только со слов клиентов, участвующих в опросах.

Официальные платежи в кассы медицинских учреждений поддаются исчислению. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, прямые платежи не только являются распространенным явлением в России, но так же количество платных услуг, потребляемых населением по последним данным, устойчиво растет. В мире, прямые платежи в среднем составляют более половины частных расходов на здравоохранение. В России такого рода расходы, как демонстрирует статистика, колеблются на уровне 50%.

Прямые платежи не отвечают требованиям социальной солидарности и распределения рисков, каждая страна стремится уменьшению уровня участия прямых платежей в системе финансирования здравоохранения до 15-20%. Однако прямые платежи помогают в развитии частного сектора здравоохранения, поэтому в небольших контролируемых масштабах приносят пользу и субсидируются государством.

Прямая оплата медицинской помощи непростой инструмент, часто она приводит к тому, что люди с высокими доходами потребляют больше медицинской помощи, чем нужно, в то время, как люди, нуждающиеся в ней, но не имеющие высокого материального достатка, не потребляют ее в необходимом количестве.



Рис. 3. Доля прямых платежей от частных расходов на здравоохранение, в % По данным WHO World Health Statistics 2011

Потребление медицинской помощи зависит от возраста, более всего в ней нуждаются люди старшего возраста, пенсионеры, чей доход не позволяет им получить дополнительные услуги из-за недостатка средств. В среднем чаще готовность к оплате за медицинские услуги выражают люди в трудоспособном возрасте, особенно когда речь идет об амбулаторном обслуживании, самом распространенном виде оплачиваемых услуг в России.

Нежелание обратиться за медицинской помощью вовремя в связи с финансовыми затруднениями часто приводит к тому, что люди откладывают свои визиты к врачу до тех пор, пока не понадобится лечение, требующее серьезных вмешательств, следовательно, более дорогостоящее.

Многолетнее развитие платной медицины в России, одновременно с фактическим сокращением возможности бесплатного лечения в период перехода от командной экономики к рыночной, закономерно приводят к тому, что население довольно часто не только платит за получаемые услуги, но и высказывает одобрение такой практики. В среднем, согласно исследованиям, большая часть населения выражает готовность оплачивать медицинские услуги. Структура платежей между наиболее и наименее обеспеченными гражданами примерно одинакова, но более обеспеченные граждане называют большее число возможных условий оплаты, чем бедные. То есть готовы платить за большее разнообразие услуг, чем люди с меньшим доходом.

Согласно исследованиям, бедные слои населения сравнительно чаще готовы оплачивать психологический фактор комфорта, в то время как богатые более склонны к оплате новых технологий лечения.

Реже люди готовы платить за сокращение времени ожидания получения помощи, или за услуги в тех учреждениях, которые недоступны в рамках государственного обеспечения. Растущий спрос на ДМС привел к перегруженности больничных мощностей частных клиник, поэтому стали образовываться очереди даже в частных медицинских учреждениях. Страховщики пытаются выйти из данной ситуации, посредством образования собственных клиник. Например, «Росгосстрах» и «Ингосстрах» создают сети своих учреждений во многих субьектах Российской Федерации, а компания «РОСНО» связана эксклюзивным партнерским соглашением с группой компаний «МЕДСИ». Такие клиники так же повлияют на увеличение платежей частных лиц, снизив количество очередей.

Прямые платежи «из кармана» потребителей не только становятся причиной финансового стресса и отказа от медико-санитарных услуг, но они также порождают неэффективность и несправедливость в использовании ресурсов. Использование такой формы платежей приводит к чрезмерному потреблению медицинской помощи теми, кто может ее оплачивать, и к недопотреблению помощи теми, кто не способен ее оплатить.

В России доля прямых платежей в 2010 году составила 87,8% от частных расходов на здравоохранение по оценке Всемирной организации здравоохранения. Важно не только снизить количество такого вида финансирования, но и направить этот вид платежей в оптимальное русло. Спецификация прямых платежей позволит рационально использовать ресурсы государственного бюджета, перенаправив их из тех отраслей, за которые население готово платить из «своего кармана».

Большая часть оплаты медицинской помощи осуществляется официально - и по объемам средств и по частоте возникновения. Редко встречаются случаи одновременного использования официальных и неофициальных каналов платежей.

2.3 Неформальные платежи

Разнообразие ситуаций и предметов неформальной оплаты достаточно велико. На основе опроса российских пациентов была разработана типология моделей неформальной оплаты на основании того, когда производится платеж (до или после оказания услуг) и кто назначает цену (врач или пациент). Можно выделить оплату-благодарность, которая носит добровольный характер, оплату по договоренности между врачом и пациентом, оплату по просьбе врача и оплату по тарифу, при которой пациент, чтобы получить доступ к услуге, обязан заплатить сумму, строго определенную неформальным рынком [8].

Чаще всего исследователи, занимающиеся проблемой неформальных платежей характеризуют данный вид оплаты услуг, как «платежи медицинским институтам или индивидам деньгами или услугами внеофициальных каналов или приобретение того, что должно быть гарантировано бесплатно» .

В России, как и в странах постсоциалистического пространства неформальные платежи складывались стихийно, в ответ на неспособность государства к полному покрытию своих обязательств за счет бюджетных средств. На западе, исторически таких традиций не сложилось, и не было экономических предпосылок к их созданию, поэтому неофициальные платежи на Западе крайне редкое явление.

Неформальные платежи были заложены как часть финансирования здравоохранения еще при разработке бюджетной модели, «хорошего врача народ прокормит, ему платить не надо» - фраза, которую приписывают первому министру здравоохранения Н. А. Семашко. Таким образом, зародившись, как форма благодарности, неформальные платежи трансформировались в оплату услуг при переходном этапе экономики. В котором из-за недостатка финансирования от государственного сектора, затруднился процесс получения качественной медицинской помощи. С одной стороны пациенты финансировали здравоохранение покупкой лекарств, материалов, с другой стороны финансировали здравоохранение посредством «прибавки» к зарплатам врачей. Так же эксперты характеризуют неформальные платежи как форму кооперации «между нищей медициной и нищим населением в попытках сохранить хоть какие-то возможности лечиться и лечить больных».

Подарки в дополнение к денежной оплате не распространены. Однако, согласно опросам, у многих пациентов не было выбора между официальной и неофициальной формой оплаты. В то же время, в странах, с высоким уровнем заработной платы медицинского персонала, неформальные платежи существуют больше в форме подарков, благодарностей. В странах с низким уровнем дохода медиков, неформальные платежи приобретают характер взяток, характеризуя платежи медицинским работникам.

Кроме того, в странах, обладающих низким уровнем обеспечения ЛПУ медицинским оборудованием и медикаментами, оплата медицинскому работнику дополняется покупкой лекарств. Российские исследователи так же подчеркивают, что покупку медикаментов и перевязочных материалов при нахождении в стационаре так же следует относить к неформальным платежам. По распространенности неформальных платежей стационарная помощь опережает прочие виды медицинской помощи, несколько реже неформальных платежи взимаются при амбулаторном лечении и незначительно - при назначении лекарств.