Реабилитация больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

· коррекция факторов риска и лечение;

· определение стабильности или нестабильности течения стенокардии и решение вопроса о проведении коронарографии;

· при наличии клиники ХСН - определение ее класса, подбор лекарственной терапии и решение вопроса о необходимости госпитализации;

· при нарушениях ритма и проводимости - назначение лечения, при сложных нарушениях ритма, AV-блокаде 3 степени -консультация кардиолога.

1.3 Методы реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, - это сложный и до сих пор недостаточно изучен процесс, включает в себя комплекс скоординировано проведенных мер медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц потерявших их в результате заболевания.

Цель санаторной фазы реабилитации заключается в восстановлении физического и психологического состояния больного настолько, чтобы он был подготовлен к проведению реабилитации в домашних условиях при наличии противопоказаний. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда является весомой составляющей частью программы реабилитации на санаторном этапе.[1, с. 34]

Задачей санаторно-курортного этапа реабилитации является расширение двигательной активности, которого достигают с помощью правильного построения двигательного режима, с учетом функционального состояния больного. Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцировано в зависимости от состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов. В связи с этим очень важна классификация тяжести состояния больных, которые начинают санаторный этап реабилитации. В 1982 г. разработана клиническая классификация больных ИМ на санаторном этапе реабилитации. Различают 4 класса тяжести состояния больных ИМ в фазе выздоровления. Больных IV класса противопоказано направлять для долечивания в местные санатории.

Однако выделение этого класса тяжести является обоснованным из-за того, что у некоторых больных, которым показана санаторная реабилитация, может ухудшиться состояние, а это требует или повторной госпитализации или назначения ограниченного режима двигательной активности.

Больным, зачисленным в первые три класса тяжести, показан санаторный этап реабилитации.

Эта классификация существенно отличается от классификации тяжести состояния больных ИМ в остром периоде болезни и предназначена только для санаторного этапа реабилитации. Классификация чисто клиническая, целиком основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного, однако применение дополнительных методов исследования, уточняют степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок, не только не противоречит идее классификации, а наоборот, может существенно дополнить ее и конкретизировать.

Классификация учитывает у каждого больного клиническую выраженность проявлений хронической коронарной недостаточности, наличие осложнений и основных сопроводительных болезней и синдромов и, наконец, характер поражения миокарда.

При оценке синдрома коронарной недостаточности различают 4 степени ее выраженности (латентная, I, II, III). Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недостаточности. Расширение режима и назначения физических нагрузок при II степени следует проводить на фоне коронароактивной терапии и с большей осторожностью. Такие больные нуждаются проведении электрокардиографического контроля, им необходимо часто регистрировать ЭКГ.

При коронарной недостаточности III степени санаторная реабилитация больных невозможна. Этим больным требуется пролонгированное лечение в стационаре.

Для полной характеристики больных важно учитывать в них осложнения, сопутствующие заболевания и синдромы, влияющие на выбор режима двигательной активности.[2, с. 31]

На санаторном этапе различают три периода реабилитации. Первый период равен 2-3 дня. Это период адаптации больного к обстановке, санаторного режима, микроклимата. Двигательный режим расширяется по сравнению с предыдущим в стационаре и в поликлинике за счет более длительного пребывания больного на свежем воздухе, посещение столовой и т.д. Лечебная гимнастика содержит комплекс физических упражнений, усвоенных в стационаре, ходьбу до 1000 м, подъем по лестнице (24 ступени).

Второй период равен 15-20 дням при условии сохранения хорошего самочувствия в первом периоде.

Физические нагрузки усиливают:

расстояние ходьбы увеличивают на 500 м (около 2 км), увеличивают также подъем по лестнице - добавляют 1 пролет в неделю. Лечебная гимнастика включает упражнения, укрепляющие мышцы ног, верхних конечностей плечевого пояса. Комплекс начинается с упражнений в положении сидя, затем больной выполняет упражнения стоя, держась за спинку стула, на завершающем этапе гимнастика содержит дыхательные упражнения и элементы автогенной тренировки. Постепенно комплекс лечебной гимнастики усложняется.

Такой темп активизации показан больным первой группы. Активизация больных второй и третьей групп с малой толерантностью к физическим нагрузкам протекает вдвое медленнее. Время выполнения лечебной гимнастики не более 20 мин в целом, тренировочная ходьба составляет 300-500 м в темпе до 70 шагов в минуту. Максимальная ЧСС не должна превышать 90 -100 уд./Мин. Больным 2-3 - й групп рекомендованные настольные игры (шахматы, шашки и др.). И прогулки на свежем воздухе со скоростью 3-4 км / час.[6, с. 44]

На санаторном этапе реабилитации ходьбе уделяют особое внимание, так как при этом виде активности происходит системная адаптация организма к физическим нагрузкам - улучшается кровоснабжение органов и систем за счет активации дыхательной системы, улучшаются показатели работы сердечной мышцы, укрепляется скелетная мускулатура.

Третий период санаторной реабилитации составляет 2-3 дня и направлен на закрепление у больного различных видов двигательной активности, приобретенных за время пребывания в санатории. Наращивают нагрузки путем увеличения дистанций и скорости дозированной ходьбы, количества ступеней на лестнице, усвоения новых комплексов лечебной гимнастики. Осуществляются заключительные обследования больного, даются рекомендации по двигательной активности.

В течение 2-3 дней после выписки больному рекомендуют придерживаться двигательного режима, достигнутого в санатории.На санаторном этапе реабилитации больных ИМ различают три двигательных режима:

- Щадящий (V степень двигательной активности ) ;

- Щадяще- тренировочный (VI степень двигательной активности ) ;

- Тренировочный (VII степень двигательной активности). Реабилитация на санаторном этапе начинается с IV степени, то есть с того, каким заканчивалось стационарное лечение. Продолжительность пребывания на IV степени активности колеблется от 1 до 7 дней и определяется индивидуальными особенностями течения заболевания, адаптацией больного к новым условиям. В течение первых дней пребывания больного в санатории кардиолог и методист по ЛФК знакомятся с его реакцией на будущую программу реабилитации. Затем, с учетом индивидуальной реакции, больных переводят на V степень активности (10-12 дней), а если больные успешно усвоили данную степень и хорошо переносят нагрузки, они переходят на VI степень (7-8 дней ) и далее - на VII ступень.[6, с. 48]

Основной формой физической реабилитации в условиях санатория является лечебная гимнастика, которую проводят групповым методом, и дозированная ходьба.

В первые дни пребывания больного в санатории занятия лечебной гимнастикой непродолжительные и равны 20 мин. Это связано с увеличением объема нагрузок, эмоциональным перенапряжением организма, связанным с привыканием к новым условиям. По мере адаптации больного к санаторных условиях продолжительность занятия постепенно увеличивают до З0 мин, а в конце курса лечения - до 40 мин. Сравнению со стационарной фазой методика занятий меняется. Сначала исходными положениями являются положения сидя и стоя, затем - стоя и в движении. Постепенно увеличивается нагрузка на крупные мышечные группы, усложняются упражнения на координацию, вводятся элементы для развития гибкости, выносливости и других двигательных качеств. Эти моменты влияют на результат лечебного воздействия занятий лечебной гимнастикой и реабилитации в целом.

Лечебная ходьба занимает важное место в комплексе мероприятий на санаторном этапе реабилитации. Ее назначают от 2 до 4-5 раз в день. Для расчета пика ЧСС следует брать частоту пульса на пороге толерантности велоэргометрического (ВЭМ) нагрузки. Величина рабочего пульса, при которой осуществляется лечебная ходьба, составляет 75 % от толерантного. Темп ходьбы добирается эмпирически, начиная с 80 шагов/мин, в дальнейшем его увеличивают с учетом самочувствия больного, частоты сердечных сокращений, а также динамики ЭКГ.Темп лечебной ходьбы можно рассчитать по формуле (Д. А. Аронов и соавт., 1983):

X = 0,042 * N + 0,15 * ЧСС + 65,6,

где X - искомый темп ходьбы, шагов/мин;

N - предельная мощность ВЭС, кгм/мин;

ЧСС - частота сердечных сокращений на высоте ВЭМ - нагрузки.

Итак, для больного, который исполнил нагрузки мощностью 600 кгм / мин, имея ЧСС на пике нагрузки 158 уд / мин, оптимальный темп тренировочной ходьбы - 114 шагов / мин:

X = 0,042 *600 + 0,15 *158 + 65,5 = 114.

Залогом успешной реабилитации является активное и сознательное отношение больного к процессу лечения, особенно к использованию физических упражнений. В связи с этим необходимо информировать больного о величине выполненной нагрузки при велоэргометрического исследованиях, величину предельного пульса, AT, расчет рабочего пульса и AT, обучать его приемов самоконтроля. Дневник самоконтроля анализируется кардиологом вместе с больным.[10, с. 56]

Велотренажеры на санаторном этапе реабилитации можно рекомендовать для развития выносливости и тренировки ССС. Основой для дозирования физической нагрузки во время этих тренировок является ВЭМ - исследования: предельная ЧСС и мощность выполненной работы.

Мощность нагрузки, равной 40-60% от предельной толерантности, является наиболее рациональной для развития выносливости и функциональных возможностей ССС на санаторном этапе. Тренировки с такой мощностью является подготовительным этапом для дальнейшего совершенствования двигательных возможностей.

На момент окончания санаторного этапа реабилитации больной должен усвоить дистанцию ??ходьбы не менее 2-3 км и успешно выполнять различные виды физических нагрузок при пульсе не менее 60-70 % от предельного.

Таблица 2. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Вид коронарной недостаточности	Группа осложнений	Нетрансмуральний инфаркт миокарда	Трансмуральный инфаркт миокарда
Латентная (приступы стенокардии при данном объеме физической активности отсутствуют)	Отсутствуют Первая Вторая Третья	ІIIIIIIV	IIIIIIIIV
Істепень (приступы стенокардии напряжения возникают редко и только при достаточно выраженном физическом усилии )	Отсутствуют Первая Вторая Третья	IIIIIIIIV	IIIIIIIIIV
II степень (приступы стенокардии возникают при незначительном физическом усилии и даже в состоянии относительного покоя)	Отсутствуют Первая Вторая Третья	III III III IV	III III IV IV
III степень (стенокардия покоя, ночная и / или частая стенокардия напряжения )	Независимо от наличия или отсутствия осложнений	IV	IV

Задача состоит в том, чтобы создать эффективный и безопасный способ физической реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда в пожилом возрасте на санаторном этапе реабилитации.

Это достигается тем, что осуществляют способ физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда на санаторном этапе реабилитации. Способ включает общеклиническое и инструментальное обследование: ЭКГ покоя, велоэргометрическую пробу, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру. Проводят медикаментозную терапию и физические тренировки с использованием лечебной физкультуры, занятий на велотренажере, дозированной ходьбы.

Таблица 3. Программа физической реабилитации на санаторном этапе

Степень активности	Объем и виды физической реабилитации	Бытовые нагрузки	Досуг	Ориентировочное время продолжительности степени, дни
				ФК І	ФК II	ФК III
IV	Лечебная гимнастика - 20 мин, тренировочная ходьба - 3-5 мин 2-3 раза в день, темп 70 шагов / мин, дистанция 300-500 м, пик ЧСС при нагрузки - 100 уд / мин	Прогулки коридором и улицей 2 - 3 раза в день в темпе до 65 шагов / мин, 2-4 км / день, подъем по лестнице на II этаж в темпе 1 ступень за 2 с. Самообслуживания, душ	Телевизор, настольные игры (шахматы, шашки, домино )	1-3	2-4	1-7
V	Лечебная гимнастика - 25 мин, тренировочная ходьба - 3-5 мин 3-5 раз в день, темп - 80 - 100 шагов / мин, дистанция 1 км, тренировочная ЧСС при нагрузке - 100 уд / мин	Прогулки в темпе до 80 шагов / мин, до 4 км / день, подъем по лестнице на 2-3 этажа в темпе 1 ступень за 2 с	То же, крокет, шахматы - гиганты, посещение развлекательных вечерних мероприятий	6-7	6-7	10-12
VI	Лечебная гимнастика - 30-40 мин, тренировочная ходьба - до 2 км, темп 100-110 шагов / мин, тренировочная ЧСС при нагрузке - 100-110 уд / мин	То же, кегельбан, прогулки в темпе не менее 100 шагов / мин, 4-6 км / день, подъем по лестнице на 3-4 -й этажи в темпе 1 ступень / с	То же	7-8	9-10	7-8
VII	Лечебная гимнастика - 35-40 мин, тренировочная ходьба - до 2-3 км, темп 110-120 шагов / мин, тренировочная ЧСС при нагрузке - 100-110 уд / мин	То же, прогулки в темпе не менее 110 шагов / мин, 7-10 км / день, подъем по лестнице на 5- 6- й этажи в темпе 1 ступень за 1 с	То же, танцы, спортивные игры по облегченными правилами 15-30 мин	7-8	3-4	Не показаны

Определяют толерантность к физической нагрузке путем проведения теста 6-минутной ходьбы и велоэргометрической пробы. Определяют ступень двигательной активности (СДА) по классификации Д.М.Аронова и функциональный класс тяжести состояния пациента с 1 по 4. [10, с. 39]

При этом на III ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 14-18 дней, отсутствии приступов стенокардии или 1-2 фк, недостаточности кровообращения (НК) 0-1, отсутствии аритмии третьей градации и выше по Лауну, отсутствии аневризмы, при фракции выброса более 40% по Эхо КГ, 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 18-20 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, ПК 1-2А, отсутствии аритмии третьей градации и выше по Лауну, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 20-23 дня, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс тяжести при сроке от начала ИМ 23-30 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии третьей градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при фракции выброса ФВ менее 40%.

На IV ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 24-28 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 28-30 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 30-33 дня, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 33-40 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%.

На V ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 30-34 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 34-36 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 1-2А, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 36-39 дней, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 39-43 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%. [10, с. 58]

На VI ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 36-40 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 40-46 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 1-2А, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 46-49 дней, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 49-54 дня, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%.

Выбирают соответствующий комплекс занятий лечебной физкультурой (ЛФК) по СДА и проводят занятия ЛФК через 2 часа после завтрака в течение всего этапа реабилитации. На основании определенного функционального класса тяжести проводят занятия с увеличением нагрузки на 25% на каждый класс. Проводят дозированную ходьбу с 0,5 км в темпе 70 шагов в мин до 2 км в темпе 100-110 шагов в мин через 2 часа после обеда. Проводят ежедневные прогулки в 2-3 приема продолжительностью 2-2,5 часа в день на расстояние от 2 до 10 км. За 1 час до обеда проводят велотренировки интенсивностью 40% от пороговой нагрузки длительностью 10 мин, курсом 10-14 тренировок. Все занятия проводят под контролем гемодинамики.[21, с. 62]

- Определяют толерантность к физической нагрузке путем проведения теста 6-минутной ходьбы и велоэргометрической пробы. Это позволяет определить ступень двигательной активности и выбрать адекватный уровень физических тренировок.

- Определяют ступень двигательной активности (СДА) по классификации Д.М.Аронова и функциональный класс тяжести состояния пациента с 1 по 4. Это позволяет более качественно учесть осложнения перенесенного острого инфаркта миокарда и выбрать соответствующий режим расширения двигательной реабилитации.

- Выбирают соответствующий комплекс занятий лечебной физкультурой (ЛФК) по СДА и проводят занятия ЛФК через 2 часа после завтрака в течение всего этапа реабилитации. С увеличением СДА увеличивается продолжительность и интенсивность ЛФК и проводится воздействие на различные группы мышц.

- На основании определенного функционального класса тяжести проводят занятия с увеличением нагрузки на 25% на каждый класс. Такая ступенчатая нагрузка обеспечивает своевременный перевод на следующую ступень двигательной активности, а более низкий прирост нагрузки на ступенях обеспечивает безопасность расширения двигательного режима у пожилых пациентов.

- Проводят дозированную ходьбу с 0,5 км в темпе 70 шагов в мин до 2 км в темпе 100-110 шагов в мин через 2 часа после обеда. Проводят ежедневные прогулки в 2-3 приема продолжительностью 2-2,5 часа в день на расстояние от 2 до 10 км. За 1 час до обеда проводят велотренировки интенсивностью 40% от пороговой нагрузки длительностью 10 мин, курсом 10-14 тренировок. Все занятия проводят под контролем гемодинамики. Режим выбран в соответствии с заболеванием, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний. Контроль гемодинамики необходим для оценки переносимости нагрузки и адекватности назначенного режима.

Предложенный способ позволяет снизить частоту развития повторных сердечно-сосудистых катастроф (повторный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), снизить выход на первичную инвалидность.

Работу проводят следующим образом:

Перед началом физической реабилитации всем больным проводится обследование, включающее клинические и инструментальные методы исследования: ЭКГ покоя, тест 6-минутной ходьбы, велоэргометрическую пробу (ВЭМ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. В соответствии с полученными результатами исследования определяется класс тяжести и ступень двигательной активности.

Физические тренировки составляют основу всей программы реабилитации больных инфарктом миокарда и включают в себя занятия лечебной физкультурой, велотренировки и дозированную ходьбу. Физические тренировки назначаются соответственно классу тяжести и ступени двигательной активности.[21, с. 66]

В середине курса лечения и перед выпиской пациентам проводят контрольные инструментальные исследования (ЭКГ, тест 6-минутной ходьбы, велоэргомерию, суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру), после чего возможен перевод пациента на следующую ступень двигательной активности и изменение класса тяжести, а также проводится коррекция медикаментозного лечения.

Критерии перевода пациентов на следующую ступень активности: удовлетворительная реакция на режим предыдущей ступени, отсутствие учащения приступов стенокардии и степени недостаточности кровообращения.

Таблица 4. Классификация пациентов, перенесших ИМ по классам тяжести на санаторном этапе реабилитации.

Ступень активности	Класс тяжести*	Сроки от начала ИМ	Приступы стенокардии	Недостаточность кровообращения (НК)	Аритмии 3 градации и выше по Лауну	Аневризма	Фракция выброса 40%
III	1	14-18	Нет или 1-2 фк	0-1	-	-	Больше
	2	18-20	1-2 фк	1-2А	-	-	-/+
	3	20-23	2-3 фк	1-2А	-/+	-/+	-/+
	4	23-30	3-4 фк	2-3	+	+	Меньше
IV	1	24-28	Нет или 1 фк	0-1	-	-	Больше
	2	28-30	1-2 фк	0-1	-	-	-/+
	3	30-33	2-3 фк	1-2А	-/+	-/+	-/+
	4	33-40	3-4 фк	2-3	+	+	Меньше
V	1	30-34	Нет или 1 фк	0-1	-	-	Больше
	2	34-36	1-2 фк	1-2А	-	-	-/+
	3	36-39	2-3 фк	1-2А	-/+	-/+	-/+
	4	39-43	3-4 фк	2-3	+	+	Меньше
VI	1	36-40	Нет или 1 фк	0-1	-	-	Больше
	2	40-46	1-2 фк	1-2А			-/+
	3	46-49	2-3 фк	1-2А	-/+	-/+	-/+
	4	49-54	3-4 фк	2-3	+	+	Меньше
* - для пациентов 60 лет и старше

Занятия ЛФК рекомендуется проводить через 2 часа после завтрака. Все этапы занятий проводятся индивидуально или в малых группах (3-5 человек). Общая продолжительность на первых занятиях - 15-20 мин с постепенным увеличением продолжительности до 40-45 мин. Обязательно музыкальное сопровождение.

Глава 2. Цель, задачи, методы организации исследования

2.1 Организация практического исследования и его основные этапы, методы

В исследовании приняли участие 20 мужчин, больных инфарктом миокарда, у которых наблюдались легкие и умеренно выраженные невротические реакции на болезнь. Возраст больных колебался от 43 до 65 лет, подавляющее большинство больных - в возрасте 50-60 лет. Все обследованные проходили курс санаторного лечения в отделении реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, в отделении реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда ОАО Санаторий «Прокопьевский».

Пациенты разделены на две группы. Пациенты основной группы принимали физическую реабилитацию на санаторном этапе восстановительного лечения по предложенному способу, пациенты контрольной группы санаторный этап реабилитации не получали, не имея для этого медицинских противопоказаний. Изучаемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и локализации первичного ИМ.

В таблице 5 представлены социально-демографические показатели в изучаемых группах, полученные с помощью анкеты.

Таблица 5. Социально-демографические характеристики выборки.

Критерии	Группа 1 (n=30)	Группа 2 (n=30)	Значимость различий по критерию U Манна-Уитни
Возраст, лет (Me±SD)	50±7,04 лет	52±8,09 лет	О
Образование	Среднее	2(10%)	2(10)	О
	Среднее специальное	3 (15%)	4 (20%)
	Неоконченное высшее	2 (10%)	2 (10%)	О
	Высшее	13 (65%)	12 (60%)	-
Семейное положение	Брак	15 (75%)	16 (80%)	О
	Свободен	5 (25%)	4 (20%)	-
Трудовой статус	Работают	8 (40%)	6(30%)	-
	Пенсионеры	12 (60%)	14 (70%)	-

Полученные данные представлены на диаграмме (см. рис 1.)

Рисунок 2. Социально-демографические характеристики выборки.

По тесту sf-36 показатели качества жизни в обеих группах до лечения существенно не отличались. Низкие показатели выявлены по шкалам: «физическая функция», «физическая роль», «эмоциональная роль», «общее здоровье» и «жизнеспособность», что отражает степень, в которой состояние здоровья ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Результаты исследования отражены в табл. 6и на рис. 3.

Таблица 6. Динамика показателей качества жизни у больных, перенесших инсульт (M± т), балл, до лечения

Показатель качества жизни	Основная группа	Контрольная группа
Физическая функция	25,54 ± 2,07	16,89 ± 3,34
Физическая роль	12,57 ± 4,29	13,56 ± 3,34
Физическая боль	42,81 ± 3,92	35,09 ± 2,80
Общее здоровье	31,48 ± 2,07	30,88 ± 2,40
Жизнеспособность	25,2 ± 2,10	29,33 ± 1,69
Социальная роль	28,40 ±1,96	30,65±1,57
Эмоциональная роль	20,31 ±2,07	18,63±4,66
Психическое здоровье	39,51 ±2,78	48,22±2,60

Рисунок 3. Динамика показателей качества жизни до лечения.

Сравнительная клиническая характеристика пациентов на начальном этапе представлена в таблице 7.

Таблица 7. Клиническая характеристика пациентов

Клинические данные	Основная группа	Контрольная группа
	Абс. Число	%	Абс. Число	%
Передний ИМ	13	65	9	45
Задний ИМ	2	10	3	15
Циркулярный ИМ	2	10	1	5
Крупноочаговый ИМ	1	5	5	25
Мелкоочаговый ИМ	2	10	2	10
Сердечная недостаточность (по Killip)
I класс	18	90	12	60
II класс	2	10	8	40
Наличие аневризмы сердца
	11	55	4	20

Более наглядно это можно представить на графике (рис. 4.)

Рисунок 4. Клиническая характеристика пациентов

Таблица 8. Динамика выражения психопатологических реакций у больных инфарктом миокарда перед санаторным этапе реабилитации

Уровень выражение психопатологических реакций	Оценка в баллах
	I группа (экспериментальная)	II группа (контрольная)
	Абс.	%	Абс.	%
Отсутствует	0	0	0	0
Легкая	9	45	6	30
Умеренная	11	55	14	70
Выраженная	0	0	0	0

Примечание: * - достоверность различий между группами р <0,05.

В контрольной группе при первичном обследовании отмечено практически такие же показатели, как и в экспериментальной группе, соотношение лиц с легким 6 (40%) и умеренным 9 (42,8%) уровнями выражение психопатологических синдромов (табл. 7).

Рисунок 5. Динамика выражения психопатологических реакций у больных инфарктом миокарда перед санаторным этапе реабилитации

Построение программы физической реабилитации основана на комплексе мероприятий, обеспечивающих адекватное расширение двигательного режима при условии повышения толерантности к физическим нагрузкам. Этот комплекс включал: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, лечебную дозированную ходьбу, тренировочную ходьбу по лестнице. За основу при разработке процедур лечебной гимнастики мы брали комплексы лечебной физкультуры, которые были одобрены в широкой клинической практике, по которым занимались больные контрольной группы. Эти же комплексы, но дополнены упражнениями, которые способствуют повышению адаптации экстракардиальным факторов кровообращения и позволяют создавать сохраняющий режим для функционирования сердечной мышцы, применялись в процессе реабилитации больных экспериментальной группы.

Постепенность нарастания физической нагрузки в разработанных комплексах лечебной гимнастики согласуется с принципами построения функциональной классификации тяжести состояния. Для более детального (ежедневного) назначения надлежащего объема и интенсивности нагрузок все период санаторного этапа реабилитации был условно разделен на 4 степени активности в соответствии с состоянием больного: свободный режим стационара, щадящий режим, сосудо-тренирующий режим, тренирующий режим.

Темп расширения двигательного режима и увеличения интенсивности применяемых физических упражнений использовался индивидуальный. При этом учитывались возраст, глубина инфаркта миокарда, динамика заболевания, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, выразительность психопатологических реакций, двигательная подготовленность больного в прошлом. При нестандартных реакциях на расширение двигательного режима усвоения нагрузок выполнялось в более замедленном темпе или временно прекращалось.

Направленность программы заключалась в достижении больным, который перенес инфаркт миокарда, в более короткий срок по сравнению с общепринятыми программами такого уровня физической активности, при котором он мог бы вернуться к повседневной и трудовой деятельности без существенных негативных реакций. Стремление к возможно большей ускоренной активизации больного сочеталась с оценкой его индивидуальных возможностей и учетом особенностей клинического течения заболевания.

ЛФК и психологическая гимнастика дополняют друг друга: лечебная улучшает психическое состояние больного, а улучшение последнего, в свою очередь, влияет на их физическую выносливость и, в результате, в более сжатые по сравнению с традиционными сроки происходит усвоение физической программы. Так, применение лечебной гимнастики в комплексе с коллективно-групповой психотерапией, релаксационной гимнастикой и аутотренингом оптимизировало восстановительное лечение и способствовало сокращению продолжительности санаторного этапа до 15-18 суток. То есть чем более тесная связь между физическим и психологическим аспектам реабилитации, тем меньше затраты на ее проведение. Поэтому можно с большой вероятностью утверждать, что, начиная с раннего этапа, психологическая коррекция должна быть неотъемлемой частью общей программы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.

2.2 Разработка программы физической и психологической реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

Тренировочная программа осуществлялась только под строгим контролем с периодической в течение занятий оценкой пульса, АД, частоты дыхания, наличия болевых ощущений в области грудной клетки. Благоприятным ответом на физическую нагрузку считают умеренную или выраженную утомляемость, проходящую в течение 5 минут. Адекватность реакции больных на различные формы ЛФК учитывается по показателям ЧСС, по результатам ЭКГ в динамике. Адекватная реакция на стандартную нагрузку (приседания, занятия лечебной гимнастикой), подразумевают увеличение пульса на 20-30 ударов в мин, увеличение АД на 20-30 мм рт.ст., неизменение или снижение диастолического АД на 5-10 мм рт.ст., а также восстановление указанных показателей в первые 3-4 минуты после нагрузки.

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С III СТУПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ

1. И.П. Сидя на стуле, прислониться к спинке, руки на коленях. Руки к плечам, локти развести в стороны - вдох, опустить руки на колени - выдох (4-5 раз).

2. И.П.- сидя на стуле. Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны (8-10 раз).

3. И.П. - то же. Руки вперед-вверх - вдох, руки опустить через стороны вниз - выдох. (2-3 раза).

4. И.П. - то же. Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6-8 раз).

5. И.П. - то же. Развести руки в стороны - вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед - выдох (3-5 раз).

6. И.П. - то же. Отвести в сторону правую руку и левую ногу - вдох. Опустить руку и согнуть ногу- выдох. То же сделать в другую сторону (6-8 раз).

7. И.П. - то же. Опустить руки вдоль туловища. Поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение плеч (3-5 раз).

8. И.П.- то же. Развести руки через стороны - вдох, рукам подтянуть правое колено к груди и опустить его - выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено (4-6 раз).

9. И.П. - то же. Спокойное дыхание.

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С IV СТУПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ

1. И.П. сидя на стуле, руки на коленях. Вдох - руки в стороны, выдох - руки на колени (5-6 раз).

2. И.П. сидя на краю стула, руки на коленях, ноги выпрямлены. Круговые движения стопами, меняя направление движений, повторить 10-12 раз.

3. И.П. сидя на краю стула, упереться руками сзади, к спинке не прислоняться. Скольжение ног по полу, заводя ногу под стул как можно дальше (10-12 раз).

4. И.П. сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Вдох - отвести правую руку в сторону с поворотом туловища, выдох - вернуться в и.п. То же в левую сторону (4-6 раз).

5. И.П. - сидя на краю стула, прислонившись к спинке стула, упереться руками сзади и выпрямить ноги. Попеременное отведение ноги в сторону (10-12 раз).

6. И.П. - сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях. Сгибание и разгибание рук и пальцев (8-10 раз).

7. И.П. - стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч. Вдох - руки за голову, потянуться, прогнуться, выдох - руки вниз (8-10 раз).

8. И.П. - стоя за стулом, руки на спинке стула, ноги вместе. Попеременное отведение ног в сторону (6-8 раз).

9. И.П. - ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вдох - правую руку вверх, выдох наклонить туловище влево (10-12 раз).

10. И.П. - стоя за спинкой стула, ноги на ширине стопы. Полуприседание, выпрямляя руки вперед - выдох, на вдохе - вернуться в и.п. (10-12 раз).

11. И.П. - то же, руки на поясе. Круговые движения тазом, меняя направление движения (12-16 раз).

12. И.П. - стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 - руки за голову, правую ногу согнуть в колене. На счет 2 - вернуться в и.п. На счет 3 - руки за голову, левую ногу согнуть в колене. Держать равновесие 2-3 сек.

13. И.П. - ходьба в темпе 80-90 шагов в минуту, выполняя упражнения на ходу (руки в стороны, вверх, на пояс). - 3-4 мин.

14. И.П. - сидя на краю стула, руки в стороны. Круговые движения руками, меняя направление движения (10-12 раз).

15. И.П. - сидя на краю стула, прислониться к спинке, упор руками сзади, ноги выпрямлены. Имитация езды на велосипеде (10-12 раз).

16. И.П. - сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. На счет 1 встать, на счет 2 - сесть (6-8 раз).

17. И.П. - сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. На счет 1 наклонить туловище вперед, с поворотом корпуса, правым локтем коснуться левого колена, на счет 2 - выпрямиться (8-12 раз).

18. Расслабление мышц рук и ног - 1 минута.

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С V СТУПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ

1. И.П. сидя на стуле. На счет 1-2 поднять левую руку вверх - вдох; на 3-4 - опустить руку - выдох. То же правой рукой (5-6 раз).

2. И.П. - то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп (10-12 раз).

3. И.П. - то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольжением) (10-12 раз).

4. И.П. - то же. Руки в стороны; на счет 1 - руки согнуть к плечам, на счет 2 - руки в стороны, то же на счет 3-4 (6-8 раз).

5. И.П. сидя на стуле. На счет 1 - левую прямую ногу поднять, на счет 2 - вернуть в и.п.; на счет 3-4 - то же правой ногой (8-10 раз).

6. И.П. то же. На счет 1-2 - поднять руки вверх, разжать пальцы - вдох, на счет 3-4 - сжимая пальцы в кулак, опустить руки - выдох (6-8 раз).

7. И.П. - то же. На счет 1-2-3-4 - круговые движения левой ногой, не отрывая стоп от пола, в одну и другую сторону, затем то же правой ногой (6-8 раз).

8. И.П. то же. Руки к плечам, пальцы касаются плеч. Круговые движения в плечевых суставах. На счет 1-2-3-4 - вперед, на счет 5-6-7-8 - назад (8-12 раз).

9. И.П. - стоя. На счет 1-2 - руки поднять, отвести правую ногу в сторону, потянуться - вдох, на счет 3-4 - руки опустить - выдох (8-10 раз).

10. И.П. стоя за стулом, держась за его спинку, перекаты с пятки на носки (10-12 раз).

11. И.П. - стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-2-3-4 - в одну, 5-6-7-8 - в другую сторону (10-12 раз).

12. И.П. - стоя слева у стула. Правую руку на пояс, левую - на спинку стула. На счет 1 - правую ногу вперед, на счет 2 - назад. То же, стоя у стула другой ногой (10-12 раз).

13. И.П. - стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 - наклон влево, правую руку вверх вдоль туловища, на счет 2 - вернуться в и.п. На счет 3-4 - то же в другую сторону (8-10 раз).

14. И.П. - Ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту.

15. И.П. - стоя, руки на поясе. На счет 1 - поворот влево, левую руку в сторону - вдох, на счет 2 - вернуться в и.п. - выдох, на счет 3 - поворот вправо, правую руку в сторону - вдох; на счет 4 - вернуться в и.п. - выдох.

16. И.П. - сидя на стуле. На счет 1 - встать - вдох, на счет 2 - сесть - выдох (6-8 раз).

17. И.П. - то же, руки на коленях. На счет 1 - левую руку согнуть в локте, дотронуться до плеча, на счет 2 - вернуться в и.п. На счет 3-4 - то же правой рукой (5-6 раз).

18. И.П. - то же. На счет 1 - повернуть голову влево; на счет 2 - вернуться в и.п. На счет 3 - повернуть голову вправо, на счет 4 - вернуться в и.п. На тот же счет наклонять голову вперед и назад (6-8 раз).

19. И.П. - то же, руки опущены. Расслабление мышц рук и ног (1 мин).

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С VI СТУПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ

1. И.П. - сидя на стуле. Руки к плечам - вдох, опустить руки - выдох (4-5 раз)

2. И.П. - то же. Перекат стоп с пятки на носок с разведением ног в стороны, одновременно сжимать пальцы в кулаки, выполняя эти движения, сгибать руки поочередно в локтевых суставах (15-20 раз).

3. И.П. то же, руки в замок. Руки вверх, ноги выпрямить (вверх не поднимать!) - вдох. Руки ниже, ноги согнуть - выдох (4-5 раз).

4. И.П. - сидя на краю стула, скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе (10-12 раз). Дыхание произвольное.

5. И.П. - то же. Потянуться за руками вверх, встать со стула - вдох. Сесть - выдох (6-8 раз).

6. И.П. стоя за спинкой стула, ног на ширине плеч, руки к плечам. Вращение в плечевых суставах в одну и другую сторону (10-13 раз).

7. И.П. - то же, руки на поясе. Правую руку вперед, вверх - вдох, руки назад, вниз - выдох (4-6 раз).

8. И.П. стоя за спинкой стула, ноги шире плеч, руки на спинке стула. Перенос тяжести тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочередно в коленях (6-8 раз).

9. И.П. стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногой вперед-назад (8-10 раз)

10. И.П. стоя за спинкой стула, руки на спинке стула. Перекат с пятки на носок, пригибаясь и выгибая спину при переходе на пятки, руки не сгибать (8-10 раз). Дыхание произвольное.

11. И.П. стоя за спинкой стула. Руки вверх - вдох. Наклон вперед, руки на сиденье стула - выдох (6-8 раз).

12. И.П. стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Повороты туловища вправо и влево с касанием руками спинки стула. (8-10 раз).

13. И.П. стоя перед сиденьем стула. Прямую ногу положить на сиденье. Руки вверх - вдох. Согнуть ногу в колене, вперед, руки на колено - выдох. Тоже другой ногой (6-10 раз).

14. И.П. стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу отвести в сторону на носок, левую руку вверх - вдох. Наклон в правую сторону - выдох. То же в другую сторону (6-8 раз).

15. И.П. то же. Приподняться на носки - вдох. Присесть и выпрямиться - выдох (5-6 раз).

16. И.П. стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Руки через стороны вверх - вдох. Руки через стороны вниз - выдох (3-4 раза).

17. И.П. то же, руки на поясе. Вращение туловища по часовой стрелке и против (8-10 раз).

18. И.П. то же. Свободное отведение рук вправо - влево (6-8 раз).

19. И.П. сесть верхом на стул, руки на спинке стула. Поочередное поднимание ног вперед - вверх, не наклоняясь назад (6-8 раз). Дыхание произвольное.

20. И.П. то же. Руки вверх - вдох. Руки положить на спинку стула, расслабить мышцы туловища - выдох (2-3 раза).

21. То же. Вращение туловища. Дыхание произвольное. Менять направление движений (4-6 раз).

22. И.П. сидя на краю стула. Руки в стороны - вдох. Подтянуть колено к груди - выдох. То же подтягивая другое колено (6-8 раз).

23. И.П. то же. Прислониться к спинке стула, развести руки и ноги в стороны - вдох. Сесть прямо - выдох (6-8 раз).

24. И.П. сидя, руки на колени. Руки скользят по туловищу - вдох, вернуться в и.п. - выдох(2-3 раза).

25. И.П. то же. Наклоны головы вправо, влево, вперед, назад - вращение головы (8-10 раз). Расслабление.

После проведения велоэргометрии (ВЭМ) и определения индивидуальной пороговой нагрузки и тренирующего пульса проводят велотренировки длительностью 10 минут интенсивностью 40% от пороговой нагрузки.

С первых дней пребывания в санатории больным назначается дозированная ходьба темп увеличивается постепенно: с 70 шагов в 1 минуту на III СДА до 100-110 шагов в 1 минуту на V и VI СДА (таблица 1).

Нагрузка при дозированной ходьбе увеличивается за счет увеличения темпа, удлинения пути и уменьшения количества остановок. Начиная с V СДА применяется интервальный метод ходьбы: смена темпа с использованием пауз.

Кроме дозированной ходьбы, больным рекомендуются ежедневные прогулки в 2-3 приема до 2-2,5 часов в день. Объем ходьбы постепенно увеличивается от 2 до 7-10 км в день. Также увеличивается и скорость ходьбы во время прогулок, но она остается меньше, чем при дозированной ходьбе, примерно на 10 шагов в минуту.

Больные, относящиеся к 1 и 2 классу тяжести, противопоказаний к расширению двигательного режима не имеют и без труда осваивают программу реабилитации с III по VI СДА. Больные 3 и 4 классов тяжести из-за наличия серьезных осложнений, нуждаются в осторожном, постепенном расширении двигательной активности.

Глава 3. Анализ полученных результатов по изучению программы физической и психологической реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

3.1 Результаты, полученные в ходе эксперимента

Через 6 мес. после проведенного курса реабилитации нами был проведен анализ полученных результатов (табл. 9).

Таблица 9. Динамика показателей качества жизни у больных, перенесших инсульт (M± т), балл, после лечения

Показатель качества жизни	Основная группа	Контрольная группа
Физическая функция	62,19 ± 2,10*Д	52,29 ± 2,39*
Физическая роль	62,19 ± 3,2*Д	41,67 ± 4,91*
Физическая боль	50,10 ± 3,28	40,62 ± 3,26
Общее здоровье	61,98 ± 2,10*	52,24 ± 2,36*
Жизнеспособность	56,88 ± 1,69*Д	44,98 ± 3,07*
Социальная роль	50,48 ±2,48	47,74±2,10
Эмоциональная роль	48,40 ± 2,48*Д	27,40±5,14
Психическое здоровье	49,64 ±2,74	49,67±2,74

Выводы:

1. Анализ результатов исследования показал, что у больных основной группы зарегистрированные результаты субъективного состояния и когнитивных функций были достоверно выше, чем в контрольной группе.

2. Несмотря на то, что все больные I и II ступенях активации прошли одинаковый курс «малой» психотерапии (в виде поддерживающей и опосредованной), статистически достоверная нормализация или существенное улучшение ранее измененных показателей психологической адаптации отмечены в 95,3% больных экспериментальной группы и в 66,7% контрольной группы (р <0,05). Более углубленное изучение полученных результатов позволило констатировать, что если при первичном обследовании больных (в момент перевода в отделение реабилитации) в I группе у 9 (42,8%) отмечено легкий и у 12 (57,2%) умеренный уровне выражение психопатологических реакций, то к моменту выписки из санатория (при повторном обследовании на 15-18 сутки) в 3 из них (14,3%) психические изменения вообще отсутствовали, у 12 (57,2%) обнаружены в легком уровне, в 5 (23,8%) выявлены умеренно, только у 1 (4,7%) они увеличились до выраженной (табл. 8).

3. Эти данные достоверно (р <0,05) отражают более благоприятные тенденции в изменении психологического профиля больных в экспериментальной группе, является следствием более эффективной их психологической адаптации благодаря использованию психотерапевтических мероприятий в зависимости от особенностей и степени выраженности психических реакций.

Рисунок 6. Динамика показателей качества жизни у больных, перенесших инсульт после курса реабилитации

Таблица 10. Динамика выражение психопатологических реакций у больных инфарктом миокарда после санаторного этапа реабилитации

Уровень выражение психопатологических реакций	Оценка в баллах
	I группа (экспериментальная)	II группа (контрольная)
	Абс.	%	Абс.	%
Отсутствует	1	5	2	10
Легкая	4	20	12	60
Умеренная	9	45	5	25
Выраженная	6	30	1	5

Вывод: При повторном обследовании больных контрольной группы изменения, выявленные в остром периоде, нормализовались или немного улучшились, а у 12 из них (60%) не только сохранились, но и существенно увеличились в постинфарктном периоде (р <0,05). В них, по сравнению с исходным, значительно повысился уровень тревоги и выросла эмоциональная лабильность. Так, в этой группе психопатологические реакции исчезли у 2 человека (10%), легкий уровень отмечено у 12 человек (60%), умеренный - у 5 (25%), а выраженный - у 1 (10%).

Рисунок 7. Динамика выражения психопатологических реакций у больных инфарктом миокарда после санаторного лечения

Выводы:

1. Раннее назначение процедур лечебной физкультуры, безусловно, способствует улучшению психологического статуса больных. В общем положительные результаты отмечены в в 95,3% случаев экспериментальной группы и 66,7% контрольной группы (р <0,05).

2. Эти изменения произошли благодаря специфическому противострессовому воздействию физических тренировок и психотерапевтическом воздействия самых занятий. Это совпадает с данными Н.М. Амосова и других исследователей о том, что выполнение физических упражнений не только положительно сказывается на состоянии здоровья, повышает толерантность к физической нагрузке, но и уменьшает выраженность психоэмоциональных реакций. Однако в экспериментальной группе, где ЛФК кроме «малой» психотерапии сочеталась с коллективно-групповой психотерапией, релаксационной гимнастикой, аутотренингом и при необходимостис гипносугестиею, психологическая адаптация больных инфарктом миокарда происходила более успешно, чем в контрольной (табл. 8).

3. Применение же только «малой» психотерапии на фоне ЛФК для психологической коррекции было очевидно недостаточным, в связи с чем углубления психических изменений до уровня выраженных в контрольной группе произошло у 60% больных, в то время как в экспериментальной группе наблюдались лишь единичные случаи (4,7%, р <0,05).

Таким образом, в нашем исследовании показано, что в однородной группе пациентов пожилого возраста, перенесших первичный ИМ, относительно одинаковых по степени тяжести, включение в программу физических методов реабилитации на санаторном этапе доказало свою эффективность. Несмотря на увеличение сроков нетрудоспособности в отдаленном периоде достоверно снижается риск развития повторного ИМ, значительно снижается частота повторных госпитализаций.

3.2 Выводы об эффективности программы реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

Для констатации факта эффективности программы реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе приведем несколько наглядных примеров:

Пример 1.

Больной Е., 65 лет, переведен в кардиологическое отделение санатория «Прокопьевский» на 22 сутки от начала острого инфаркта миокарда.

Ds: ИБС: первичный мелкоочаговый (м/о) инфаркт миокарда перегородки, верхушки, боковой стенки. ХКН 2 ст, ХСН 1 ст. ФК 2

Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

ЦВБ: рецидивирующие тромбоэмболии в сосуды головного мозга (в СМА слева в 2004 году и январе 2006 года)

Сахарный диабет 2 тип средней степени тяжести, субкомпенсация, в рамках метаболического синдрома.

Из анамнеза.

Два года назад перенес ишемический инсульт в бассейне СМА слева. При госпитализации в неврологическое отделение впервые была выявлена гипертоническая болезнь и сахарный диабет.

Пять месяцев назад перенес рецидивирующий ишемический инсульт в СМА с правосторонним гемипарезом 2 стадии. После санаторной реабилитации произошло полное восстановление функции конечностей и через 3 месяца приступил к работе по специальности.

На фоне регулярного медикаментозного лечения (энап, верапамил, кардиомагнил, диабетон MB, вазилип) впервые возник приступ давяще-жгучей загрудинной боли в покое длительностью около 30 минут, купировался приемом нитросорбида, по СМП был госпитализирован в кардиологическое отделение. В динамике по ЭКГ сформировались признаки м/о переднего инфаркта миокарда.

При обследовании в стационаре:

Общий анализ крови (OAK) - без особенностей (б/о), общий анализ мочи (ОАМ) - б/о.

Сахар крови 13,06 ммоль/л. Гликемический профиль: 9,8-6,7-6,5-10,7 ммоль/л.

R-графия органов грудной клетки (ОГК): инфильтративных изменений нет. Нарушений гемодинамики малого круга не выявлено.

Эхо-КГ: расширены полости левого желудочка, правого желудочка, левого предсердия. Аорта 3,2 см, стенки уплотнены. Клапаны б/о. Зон гипокинезии миокарда нет. ФВ 50%.

В стационаре коронарные боли повторялись в течение недели часто, затем 0-1 раз в день. На момент перевода в санаторий освоил III ступень двигательной активности.

При поступлении в санаторий сохранялись приступы стенокардии в пределах 2 функционального класса, недостаточность кровообращения 2А стадии. При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Подкожная жировая клетчатка избыточная. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 92 удара в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушенные, шумы сердца отсутствуют. АД 130/90 мм рт.ст. Частота дыхания (ЧД) 21 в мин, при перкуссии легких звук легочный с коробочным оттенком, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

При обследовании в санатории:

В OAK, - без особенностей, в ОАМ сахар 2%, сахар крови 15,0 ммоль/л. По ЭКГ - синусовая тахикардия 96 ударов в мин, одиночная и парная желудочковая экстрасистолия, гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками его систолической перегрузки. М/о верхушечный и боковой инфаркт миокарда, в стадии рубцевания.

По суточному мониторированию ЭКГ и АД зарегистрирована тахикардия в течение суток (max 127 ударов в мин), одиночная желудочковая экстрасистолия 33 в час днем, 15 в час ночью; парная желудочковая экстрасистолия около 1 в час; эпизод групповой желудочковой экстрасистолии в дневное время. Нарушение ритма соответствует IV Б классу по Лауну. Выявлено 3 эпизода депрессии ST1 мм при ходьбе (ЧСС>120 ударов в мин), сопровождались коронарными болями, на фоне АД>160/110 мм рт.ст. Динамика АД за сутки характерна для умеренной артериальной гипертензии.

Учитывая полученные результаты исследования, пациенту был присвоен 3 класс тяжести, СДА III, в соответствии с чем была назначена лечебная физкультура с соответствующим комплексом упражнений через 2 часа после завтрака и дозированная ходьба по 500 м в темпе 70 шагов в минуту через 2 часа после обеда. Усилена коронароактивная и гипогликемическая терапия (увеличена доза нитратов, БАБ, диабетона, диуретиков).

На фоне проводимого лечения у пациента сохранялись коронарные боли в пределах 2 ФК, уменьшились признаки сердечной недостаточности. По ЭКГ - ритм синусовый 76 в мин, экстрасистолы не регистрировались, в состоянии миокарда положительная динамика за счет уменьшения признаков систолической перегрузки левого желудочка.

По суточному мониторированию ЭКГ и АД регистрировался синусовый ритм 56-98 ударов в мин, единичные редкие желудочковые экстрасистолы, ишемических изменений не выявлено.

При велоэргометрии пороговая нагрузка 50 Вт с ЭКГ-признаками ишемии миокарда при ЧСС 108 ударов в мин, тренирующий пульс 92 удара в мин.

Сахар крови в динамике понизился до 8,6 ммоль/л.

Пациенту назначена лечебная физкультура по IV режиму, дозированная ходьба по 600 м в день в темпе 80-90 шагов в минуту, велотренировки интенсивность 20 Вт продолжительностью 10 минут. Курсом 10 тренировок. Ежедневные прогулки в 3 приема общей продолжительностью 2 часа на расстояние до 2 км.

К моменту выписки из санатория у пациента признаков сердечной недостаточности не было, сохранялись редкие приступы коронарных болей в пределах 1 фк, по ЭКГ - положительная динамика, по суточному мониторированию ЭКГ и АД регистрировались одиночные желудочковые экстрасистолы, соответствующие I градации по Лауну. Таким образом, на момент выписки пациент освоил IV СДА и соответствовал 1 классу тяжести по предложенной классификации.