Спаечная болезнь брюшной полости

История болезни

Смоленск 2014г.

1. Паспортная часть

ФИО больного:

Возраст: 04.04. 1999г.

Дата поступления в стационар: 04.03.2014г.

Начало курации: 13.03.2014г.

Клинический диагноз:

Основной: спаечная болезнь брюшной полости

Операция: 19.12.13г. аппендэктомия, 17.01.13г. аппендикулярный инфильтрат

2. Жалобы

На момент поступления: на боль в области послеоперационного рубца рубца, субфебрилитет, кашецеобразный стул.

3. История развития данного заболевания (Anamnesis morbi)

Ребенок болен с 19.12.13, когда была выполнена операция по поводу деструктивного аппендицита в Сафоновской ЦРБ. 17.02.13 оперирован в Ярцевской ЦРБ по поводу аппендикулярного инфильтрата. Через неделю пояились признаки спаечного процесса. Поступил в ДХО 04.03.14г.

4. История жизни (Anamnesis vitae)

1. Семейный анамнез и наследственность: родился доношенным, вес при рождении 3200 г., вторым ребёнком в семье.

2. Диетический анамнез и привычные интоксикации: находится на искусственном вскармливании. В настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношении.

3. Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, отит, бронхит, на «Д» учете у кардиолога - Миокардиодистрофия.

4. Аллергологический анамнез: не отягощен.

5. Санитарно - эпидемиологический анамнез: проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном и эпидемическом отношении, в благоустроенной сухой тёплой квартире. В последние месяцы прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

5. Физическое исследование (Status praesens objectives)

1. Общий осмотр.

Общий вид больного: общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное. Конституционный тип телосложения нормостенический. Лицо обычное, кожные покровы бледно розовые, чистые, сухие, эластичность и тургор кожи в норме. Сыпи и других патологических образований на коже нет.

Подкожная жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно по всему телу.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, без патологических изменений.

Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны.

Видимых отёков не выявлено.

Т - 36,9 С.

2. Исследование по системам:

a) Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений. Патологических пульсаций в областях сердца, сосудов шеи и эпигастрии не определяется.

Пальпация: сердечный толчок не пальпируется, верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5м межреберье на 1 см медиальнее срединноключичной линии.

Пульс - 80 уд/минуту, ритмичный, обычного наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен.

Правая граница относительной тупости на 0.7 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница относительной тупости на уровне II ребра. Левая граница относительной тупости - на 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.

ЧДД - 21 в минуту.

b) Дыхательная система.

Осмотр: Дыхание через нос не затруднено. Проекция придаточных пазух носа безболезненна. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, обе половины её одинаково участвуют в акте дыхания. Над и подключичные ямки симметричны, сглажены. Лопатки расположены симметрично. Тип дыхания - смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Частота дыхания - 21 в минуту. Дополнительные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание обычное, одинаково проводится в симметричных участках грудной клетки.

Таблица 1

Аускультация: при аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании над симметричными участками дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

c) Пищеварительная система.

Осмотр: слизистая ротовой полости, склер бледно-розовая. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, симметричный, мягкий, болезненный. Участвует в акте дыхания равномерно, не вздут. Акт глотания не изменен. Грыжевые ворота в типичных местах не определяются.

Пальпация: при осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме. Печень не пальпируется. Печёночная тупость сохранена.

Аускультация: перистальтика кишечника сохранена.

d) Мочеполовая система.

Осмотр: Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание не учащенное.

e) Исследование костной системы:

Походка правильная. Голова округлой формы, симметричная, мозговой череп преобладает над лицевым. Прикус прямой, верхние резцы поражены кариесом. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Правые и левые конечности одинаковой длинны, пропорциональны.

f) Нервно-психический статус.

Черепно-мозговые нервы: без особенностей.

Обоняние, вкус не изменены.

Органы зрения: глазные щели не изменены, косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют, реакция зрачков на свет не изменена, острота зрения не снижена.

Активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечные тонус в норме. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы не выявлены.

g) Эндокринная система.

Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется.

6. Status Localis

В правой подвздошной области определяется определяется рубец, втянутый в брюшную полость. При пальпации определяется болезненность в области послеоперационного рубца. Перитонеальные симптомы отрицательные.

7. Данные анализов и специальных исследований

1. Биохимический анализ крови (05.03.14г):

Общий билирубин 14мкмоль/л

АСТ 14ед/л

АЛТ 12ед/л

Глюкоза 5,3 ммоль/л

Креатинин 79,2мкмоль/л

Общий белок 73г/л

Мочевина 5,1ммоль/л

Амилаза 55ммоль/л

Заключение: норма.

2. Данные ЭКГ (27.02.14г): ритм синусовый, 54 уд/мин- аритмия, вегетативно-обменные изменения.

3. Эхокардиография (27.02.14г.). Заключение: функционально двухсторонний АХ с умеренной недостаточностью (+1,54), ПМК Iст., положительная ЭхоКГ динамика. Контроль в динамике.

4. Исследование кала на яйцеглист (27.02.14г.): Я/г не обнаружено, соскоб на энтеробиоз отрицателен.

5. Анализ на группу крови и резус-фактор( от 05.03.14 г ): Заключение: B (III). Rh « отрицательный»

6. Общий анализ мочи: от 01.03.14 г.

Цвет: соломенно-жёлтый;

Прозрачность: прозрачная;

Белок: “ 0,100 г/л “; реакция: кислая;

Сахар: “ - “; удельный вес: 1,015;

Эпителий: отсутствует;

Лейкоциты: 1-2 в п.зр.

Эритроциты: 0 -1 в п.зр.

Слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “.

Заключение: показатели в пределах нормы.

8. Обоснование диагноза

Данный диагноз поставлен на основании:

· Жалоб на момент поступления: на боль в области послеоперационного рубца рубца, субфебрилитет, кашицеобразный стул.

· На основе анамнеза заболевания: ребенок болен с 19.12.13, когда была выполнена операция по поводу деструктивного аппендицита в Сафоновской ЦРБ. 17.02.13 оперирован в Ярцевской ЦРБ по поводу аппендикулярного инфильтрата. Через неделю появились признаки спаечного процесса. Поступил в ДХО 04.03.14г.

· Данных Status Localis при поступлении: в правой подвздошной области определяется определяется рубец, втянутый в брюшную полость. При пальпации определяется болезненность в области послеоперационного рубца. Перитонеальные симптомы отрицательные.

· Результатов операции: описание хода операции ниже.

9. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз нужно проводить с ущемленной грыжей, острым панкреатитом, острым холециститом, перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорацией кишечника.

Для ущемленной грыжи характерно наличие грыжевого выпячивания; напряжение и боль в области грыжевого выпячивания.

Острому холециститу характерна боль в правом подреберье; усиление боли при дыхании; повышение температуры тела.

Для острого панкреатита характерна интенсивная боль опоясывающего характера в эпигастральной области; неукротимая рвота; повышение диастаза мочи.

Перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки характерна сильная кинжальная боль в животе; вынужденное положение больного в постели на спине; усиление боли при малейшем движении; доскообразный живот при пальпации; свободный газ в брюшной полости при рентгеноскопии брюшной полости

10. Лечение, проводимое в клинике

Данному больному была выполнена операция лапараскопическая аппендэктомия (11.03.14г.).

Ход операции: Наркоз. Обработка операционного поля трижды. Типичным доступом положен карбоксиперетонеум. Визуализирован терминальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный угол, купол слепой кишки. Найдены единичные спайки, деформирующие илеоцекальный угол и слепую кишку. Рассечены, контроль на гемостаз. Слепая кишка деформирована, свободнопроходима. Далее патологии толстой кишки нет. Контроль на гемостаз. Сухо. Удален инструмент. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.

11. Лечение после операции

· Режим: палатный

· Диета: стол № 1

· При отсутствии самостоятельного стула очистительная клизма вечером

· Электорофорез на переднюю брюшную стенку.

12. Лечение по данным литературы

1) Консервативные методы (противовоспалительные средства, антибактериальная терапия, ферменты для рассасывания спаек, различные виды физиотерапевтического лечения (грязи, парафин, озокерит, электрофорез с лекарственными веществами).

2) Оперативные методы (лапароскопия (предподчтительнее и меньше осложнений). Адгеолизис (разъединение спаек).

3) Противорецидивное лечение (на заключительном этапе операции - внутрибрюшинное введение пролонгированных протеолитических ферментов. Одномоментно вводят 10-20 тыс. ЕД фибринолизина, 20-30 мг трипсина, 125 мг гидрокортизона. В последующем ферментную терапию продолжают в виде электрофореза трипсина на зону локализации сращений).

4) Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия (в первые 3- 4 дня после операции больгой получает гидрокортизон внутримышечно 50 мг утром. С 4- го дня гидрокортизон заменяют таблетированным преднизолоном 0,005 г 3 раза в день в течение трёх недель. Одновременно дважды в день вводятся внутримышечно антигистаминные препараты).

5)Стимуляция перистальтики (со второго дня после операции внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, инъекции прозерина. В последующем переходят на приём церукала).

13. Дневник курации

13.03.14г. Общее состояние ребенка соответствует раннему послеоперационному периоду. Не лихорадит. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был обильный после клизмы.

Status localis: швы состоятельные, раны заживают per prima.

14.03.14г. Общее состояние ребенка соответствует раннему послеоперационному периоду. Не лихорадит. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был обильный после клизмы.

Status localis: швы состоятельные, раны заживают per prima.

15.03.14г. Общее состояние ребенка соответствует раннему послеоперационному периоду. Не лихорадит. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был обильный после клизмы.

Status localis: швы состоятельные, раны заживают per prima.

14. Эпикриз

Больной, 14 лет поступил 04.03.2014 г. в отделение детской хирургии СОКБ. По результатам опроса, физических и лабораторных методов исследования поставлен диагноз «Спаечная болезнь брюшной полости». 11.03.2014 г. выполнена лапароскопия и адгеолизис. Послеоперационный период протекает без осложнений. Пациент чувствует себя хорошо, готовится к выписке.

15. Рекомендации

1) Диспансерное наблюдение у хирурга по месту жительства.

2) Достаточная двигательная активность.

3) Ограничение в подъёме тяжести (в послеоперационный период, вес не более 6 кг).

4) Рациональный режим питания. (дробное питание небольшими порциями. Отказ от тяжёлой пищи. Исключение продуктов питания, богатых грубой клетчаткой и способствующих вздутию живота (капуста, цельное молоко, виноград, бобовые). Противопоказаны газированные напитки и острые приправы.

16. Прогноз

Для жизни - благоприятный;

Для здоровья - благоприятный;

спаечный болезнь брюшной

Использованная литература

Курс лекций по общей хирургии.

С.В. Петров “Общая хирургия”, Санкт-Петербург, 1999 г.

В.И. Стручков, Ю.В. Стручков “Общая хирургия”, Москва, 1988 г.

Г.С. Юмашев “Травматология и ортопедия”, Москва, 1990 г.

Размещено на Allbest.ru