Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

"Алтайский государственный медицинский университет"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра специализированной хирургии по урологии, травматологии и офтальмологии

История болезни

Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

Выполнила: студентка 512 гр. Яруничева Е.В.

Преподаватель: Шокиров К.К.

Барнаул 2017

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: ХХХ

Пол: женский

Возраст: 73 года (дата рождения 10.02.1944)

Постоянное место жительства: г. Барнаул

Место работы, профессия, должность: пенсионер

Дата поступления: 17.01.17

Клинический диагноз: Чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

Основные жалобы

На умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов больной травму получила 17.02.17 в 10.30. в результате падения на улице, на землю на левый бок. Прибывшей через час после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности пневматической шиной, инъекция sol. Tramali, sol. NaCl 0,9 % в правую кубитальную вену (по данным сопроводительного листа). Больная доставлена бригадой СМП в БСМП через 1,5 часа после получения травмы, лежа на носилках.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 10.02.1994 г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее. Материально обеспечена, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год, ветрянка, корь, краснуха.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались, инъекции производились.

Аллергические реакции отрицает.

Наследственность не отягощена.

STATUS PRESENS COMMUNIS

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Осанка прямая. Рост 170cм, вес 67кг. Цвет кожных покровов телесный, эластичность кожи не снижена, кожа сухая. Подкожно-жировой слой развит слабо. Углы рта симметричные, цвет губ розовый. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, корень обложен белым налетом. Миндалины из-за дужек не выступают. Акт глотания не нарушен.

Степень развития мышечной системы умеренная. Искривления костей нет.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание везикулярное, ритмичное, хрипов нет. Патологической пульсации в области сердца и внесердечной области не выявлено.

Пульс синхронный на обеих руках, частота пульса 75 удара в минуту, ритмичный, мягкий, полный. Частота сердечных сокращений 75 в минуту, нормокардия, ритм правильный. Тоны сердца ясные, ритмичные. На руках: АДs=120\90мм рт ст; АДd=120\90мм рт ст.

Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. Видимой перистальтики и антиперистальтики не обнаружено. Развития подкожных венозных анастомозов не выявлено. Живот мягкий, тонус мышц сохранен, мышечного напряжения нет.

Акт дефекации и мочеиспускания не нарушен.

Центральная нервная система

Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Экскурсия грудной клетки равномерная. ЧДД 18 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Система органов пищеварения

Язык розовый, влажный, с налетом белого цвета. Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно по краю реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии - тимпанит. Питание per os. Стул оформленный, обычного цвета, однократный.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого и "поколачивания" отрицательные с обеих сторон.

STATUS ORTOPEDICUS

Пациентка лежит на спине.

Голова расположена по средней линии.

Надплечья расположены на одном уровне, длина 16,5 см справа и слева.

Грудная клетка симметричная, нормостенической конституции, обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания.

Треугольники талии по 4,5 см справа и слева.

Крылья подвздошных костей находятся на одном уровне.

По отвесу пупок по средней линии.

Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно.

Линия остистых отростков соответствует отвесу, отвес проходит через межъягодичную складку.

Углы лопаток находятся на одном уровне.

Измерения	Справа(см)	Слева(см)
Относительная длина верхней конечности	62	62
Относительная длина нижней конечности	101	102
Абсолютная длина: плеча	33	33
Предплечья	30	30
Бедра	49	50
Голени	46	46
Окружность плеча: Верхняя треть	28	27
Средняя треть	25	25
Нижняя треть	24	24
Окружность предплечья: Верхняя треть	24	24
Средняя треть	20	20
Нижняя треть	16	16,5
Окружность бедра: Верхняя треть	51	47
Средняя треть	49,5	44
Нижняя треть	47	39
Окружность голени: Верхняя треть	36	31
Средняя треть	32	24
Нижняя треть	24	20,5

Измерения амплитуды движений в крупных суставах

	Справа	слева
Плечевой сустав: сгибание/разгибание	90/0/60	90/0/60
Отведение/приведение	90/0/70	90/0/70
Наружная/внутренняя ротация	50/0/60	50/0/60
Локтевой сустав: сгибание/разгибание	150/0/0	155/0/0
Лучезапястный сустав: сгибание/разгибание	55/0/55	55/0/55
Пронация/супинация	90/0/80	85/0/80
Лучевая/локтевая девиация	20/0/40	20/0/40
Тазобедренный сустав: сгибание/разгибание	45/0/0	105/0/10
Отведение/приведение	10/0/10	50/0/30
Наружная/внутренняя ротация	0/0/0	45/0/45
Коленный сустав: сгибание/разгибание	30/0/10	130/0/15
Голеностопный сустав: тыльная/подошвенная флексия	40/0/50	40/0/50

STATUS LOCALIS

перелом бедренный анестезия механотерапия

Пациентка лежит на спине, положение в постели вынужденное. Левая нижняя конечность уложена на шину Белера. Функционирует скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 6 кг. При осмотре кожные покровы левой нижней конечности обычной окраски с единичными телеангиоэктазиями, форма ее не изменена, ось правильная. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено.

Предварительный диагноз:

Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости.

План и результаты обследования

1. Рентгенография левого тазобедренного сустава

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

5. Определение группы крови и резус-фактора

6. Биохимический анализ крови

7. Коагулограмма

8. ЭКГ

9. Рентгенография грудной клетки

Рентгенография тазобедренного сустава от 17.01.17

На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра со смещением отломков.

Общий анализ крови от 17.01.17

Hb 127,0 г/л,

эритроциты - 4.42•10№І/л,

тромбоциты 187·109/л,

лейкоциты - 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты - 23%, моноциты - 8,7%, эозинофилы - 1,8 %, базофилы - 0,9 %,

СОЭ 14 мм/ч.

RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 17.01.17 отрицательные

Коагулограмма от 17.01.17

Протромбиновый индекс 87 %

Фибриноген 3,25 г/л

Биохимический анализ крови от 17.01.17

Общий белок 67 г/л

Билирубин общий 8,2 мкмоль/л

Холестерин 7,0 ммоль/л

Глюкоза 5,9 ммоль/л

Общий анализ мочи от 17.01.17

Цвет - желтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность - 1012

Реакция (рн) - кислая

Белок - 0,05

Глюкоза - нет

Плоские эпителиальные клетки - немного

Слизь - умеренное количество

Соли - нет

ЭКГ от 17.01.17

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин.

Рентгенография грудной клетки от 17.01.17

Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Легочной рисонок диффузно усилен, деформирован по смешнному типу. Корни м. структурные. Сердце расширено за счет левы отделов. Синусы свобдные.

Клинический диагноз:

Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

План лечения

Режим - постельный

Диета - ОВД.

Rp. Amoxicillini 0,5

D.t.d. N. 16 in caps

S.По 1 капсуле 3 раза в день.

Ketoroli 1,0 в/м при болях

В связи с пожилым возрастом пациентки (73 года), вынужденным положением и гиподинамией при консервативном лечении (скелетным вытяжением или кокситной гипсовой повязкой в течение 2,5-3 мес.), и ранней мобилизации, больной показано оперативное лечение. Наиболее целесообразно выполнение остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN).

ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИИ

Обезболивающие мероприятия. После перелома и особенно после операции человек испытывает сильную боль. Для успешной реабилитации болевой синдром необходимо купировать. Для этого используется местная анестезия, обезболивающие и успокоительные препараты.

Механотерапия. Механотерапия - физические упражнения, которые выполняются при помощи специальных аппаратов и приборов, в основном предназначенных для разработки суставов и восстановления двигательных функций.

Физиотерапия. Физические методы терапии - важная часть реабилитации. Они снимают боль, борются с отеками и инфекциями, ускоряют заживление послеоперационных ран и восстановление костей, рассасыванию кровоизлияния, предупреждают развитие осложнений, связанных с адинамией (атрофию мышц, пролежни и контрактуры) и помогают вернуть подвижность. Во время реабилитации после перелома шейки бедра применяют электрофорез, УВЧ-терапию, лечение ультразвуком, магнитотерапию, парафиновые аппликации, бальнео- и грязелечение, а также массаж.

Массаж. Для поддержания нормального кровообращения и мышечного тонуса показан лечебный массаж. Массаж помогает избежать пролежней, застойной пневмонии, остеопороза и атрофии мышц, а также улучшает функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

ЛФК. Лечебная гимнастика крайне важна для скорейшего восстановления. Для пациента разрабатывается комплекс специальных упражнений, как двигательных, так и дыхательных. По мере улучшения состояния упражнения становятся сложнее.

Диетотерапия. Очень часто люди, пережившие перелом шейки бедренной кости, страдают от отсутствия аппетита, поэтому им требуется особая диета - пища должна быть не только калорийной, но и вкусной. Предпочтение отдается продуктам, улучшающим пищеварение, богатым витаминами и кальцием, который необходим для костной ткани.

Психотерапия. Из-за долгой вынужденной неподвижности и беспомощности люди с переломом шейки бедра нередко пребывают в подавленном состоянии, возможно даже развитие депрессии. Большинству из них рекомендованы занятия с психотерапевтом.

Размещено на Allbest.ru