Основы общей анестезии

Основы общей анестезии

Масочный наркоз

Под масочным наркозом подразумевается способ анестезии путем дачи газообразного анестетика через лицевую маску. С исторической точки зрения, этот вид анестезии самый старый. Сначала использовался эфир, закись азота и их комбинации в 1848г. Симпсон впервые дал наркоз хлороформом. В настоящее время эти препараты не используются по причине их недостатков.

Эфир-бесцветная жидкость со своеобразным неприятным запахом, точкой кипения 36,5 градусов, удельным весом 0,718 (пары его в 2,5 раза тяжелее воздуха) Эфир вызывает при входе и выходе из наркоза т.н. стадию возбуждения, при которой больной начинает кричать, вырываться, активно двигаться на операционном столе. От этого пациенты часто травмировались, были распространены растяжения, вывихи отрывы сухожилий. По этой причине все наркотизаторы были физически крепкие мужчины. Сильнее всех стадия возбуждения выражена у мускулистых мужчин, склонных к употреблению алкоголя. Больному на лицо накладывали маску Эсмарха (конструкция из проволоки, похожая на маску хоккейного вратаря), сверху ее клали марлю и на нее капали эфиром до засыпания больного. Весь многочисленный персонал операционной (одному больного не удержать) также получал небольшую дозу наркоза .Эфир в смеси с воздухом легко воспламеняется. Были описаны случаи ожогов и даже смерти больного на операционном столе. Пары эфира оказывают раздражающее действие на слизистые мембраны, вызывая кашель ларингоспазм, рвоту, особенно при вдыхании больших концентраций. Препарат стимулирует работу органов дыхания, увеличивает бронхиальную секрецию (выработку мокроты), расслабляет мускулатуру бронхов, угнетает функцию печени, снижает диурез. Несмотря на многочисленные недостатки эфира, он достаточно долго находился на вооружении хирургов, т.к. препарат имеет многие преимущества: низкая стоимость, трудность передозировки , во время наркоза не снижается артериальное давление, эфир можно использовать без кислорода, специальной наркозной аппаратуры, а также- без достаточного опыта анестезиолога.

Хлороформ -мощное наркотическое средство, по силе действия в 3-4 раза сильнее эфира, но вместе с ним в 3-4 раза и токсичнее. Он представляет из себя бесцветную , с приятным запахом жидкость, с точкой кипения 61 градус Цельсия и удельным весом 4,12. Пары его не раздражают дыхательных путей, но жидкость раздражает кожу и слизистые оболочки. В начале наркоза появляется обильное слюнотечение. Хлороформ не взрывается. Под влиянием тепла и воздуха выделяет фосген, поэтому сохраняют его в холодном и темном месте, предотвращают разложение прибавлением 1 % спирта. Ввод в наркоз происходит быстро, почти без возбуждения, при наркозе происходит хорошее расслабление мышц, адекватное обезболивание. В малых дозах стимулируется дыхание, после чего стимуляция быстро переходит в угнетение. Одновременно угнетается и сердечно-сосудистая система, что делает наркоз хлороформом весьма опасным. Часто возникают аритмии сердца, расширяются кровеносные сосуды, что приводит к снижению артериального давления. Хлороформ является ядом для печени. Наблюдения показывают, что только за полчаса наркоза функция печени повреждается на неделю, а после 2-х часового наркоза требуется восстановление в течение месяца. Более продолжительные наркозы приводят к жировому перерождению печени. При длительном наркозе повреждаются и почки. Имеет место малая терапевтическая широта действия: необходимая концентрация препарата во вдыхаемом воздухе -1,5 %, а концентрация выше 2%- уже смертельная. Поэтому, давать наркоз хлороформом может только опытный анестезиолог. По всей видимости, именно хлороформом давали наркоз на операцию известному красному командиру Фрунзе, после чего он умер на операционном столе.

Чаще всего, в российских условиях из ингаляционных анестетиков применяется препарат фторотан (галотан) в смеси с закисью азота и кислородом. Фторотан-бесцветная, прозрачная жидкость с нерезким сладковатым запахом. Температура кипения 50,2 градуса Цельсия. Плотность- 1,87. Препарат хорошо растворяется в жирах, плохо в воде. Выпускается во флаконах из темного стекла =100 мл. Его пары в смесях с различными газами не горят и не взрываются. Указанные качества наряду с мощным наркотическим действием и отсутствием раздражающего действия на дыхательные пути сделали фторотан одним из самых распространенных анестетиков. Течение фторотанового наркоза можно разделить на 3 стадии: начальную стадию, стадию возбуждения и хирургическую стадию. В конце первой стадии пациенты обычно засыпают. Обезболивание, в отличии от закиси азота, выражено слабо. Во второй стадии возбуждение возникает только у некоторых больных, в основном у мускулистых мужчин, особенно, злоупотребляющих алкоголем. Незначительно повышается артериальное давление, происходят беспорядочные плавающие движения глазных яблок, учащаются дыхание и частота сердечных сокращений. Третья стадия называется хирургической, потому что больной уже "созрел" для начала операции. Дыхание становится ровным и спокойным, мышцы и сосуды расслабляются, снижается артериальное давление, рефлексы. Зрачки сужаются, глазные яблоки фиксируются по средней линии. По степени выраженности этих изменений, хирургическую стадию делят еще на 3 уровня. Выход из наркоза с незначительным возбуждением в течение 5-15 мин. После наркоза может быть озноб в связи с охлаждением пациента во время операции ,т.к. теплоотдача усиливается при расширенных сосудах. Фторотан угнетающе действует на миокард, у людей с больным сердцем может вызвать аритмию, сильное снижение артериального давления. Имеется слабый гепатотоксический эффект, повышается внутричерепное давление. Препарат расширяет бронхи, что дает ему преимущество для работы с больными бронхиальной астмой. Таким образом, несмотря на отрицательные свойства, в опытных руках анестезиолога фторотан может быть безопасен для пациента и удобен для врача. Его применяют у молодых пациентов и детей без сопутствующих заболеваний. Наркоз можно дать без пункции вены, что актуально для детей первых лет жизни. Для анестезии используется аппарат "Полинаркон" в различных модификациях.

Закись азота (веселящий газ) применяется только в комбинации с другими препаратами, по той причине ,что вызвать хирургическую стадию наркоза он может только в соотношении с кислородом более чем 5/1, что приводит к гипоксии у пациента. Препарат выпускается в 10-литровых баллонах. Имеет выраженное обезболивающее действие , в обычных дозах 3/1 и 2/1 не имеет побочных действий, усиливает действие всех наркотических средств.

Масочный наркоз сыграл свою роль в истории и постепенно уступает место другим методам обезболивания: внутривенному, эндотрахеальному наркозам, а также местной анестезии. Причины - создание более мощных и безопасных препаратов для этих методов. Во многих странах данный метод не торопится сдавать позиции т.к. имеются в наличии новые препараты для ингаляционного наркоза с минимумом недостатков. Но из-за их высокой стоимости, в России распространены мало. История, как мы знаем, движется по спирали, поэтому вполне возможно, что у ингаляционного наркоза впереди большое будущее.

Анестезия ксеноном - это новое направление в современной анестезиологии, поскольку оно предопределено применением одного из ярких представителей инертных газов в медицине.. Исполнилось 105 лет с момента открытия инертного газа ксенона (W.Ramsey,1898) и 50 лет его первого клинического применения в качестве средства для наркоза (S.Cullen, E..Gross at all. 1951). Ограниченные запасы ксенона (Хе) в мире и высокая стоимость газа являлись в прошлые годы главными причинами замедленного его распространения в клинической анестезиологии. Как инертный газ, ксенон индифферентен в жидких средах организма и его применение не связано с проблемой токсичности, в отличие от большинства существующих анестетиков. И в этом его великое преимущество В этом заключено качественно новое явление, которого не было в анестезиологии прошлого исторического периода. Анестезия ксеноном- это анестезия инертным газом, не вступающего в химические реакции с нейроном, но временно и обратимо изменяющего его функцию в передаче чувствительных и нечувствительных стимулов. Из всех многочисленных анестетиков ксенон ближе всех стоит к разгадке теорий наркоза. Не случайно, в научном мире его считают инструментом познания механизмов анестезии. Механизмы молекулярных взаимодействий инертных газов с белками, аминокислотами, липидами, структурированной водой, медиаторами не изведаны и таят в себе много интересных явлений и новых открытий. Анестезия ксеноном- идеологически иная анестезия. В связи с дефицитом и высокой стоимостью ксенона она должна быть минимально-поточной анестезией, поскольку среднепоточная анестезия ксеноном экономически нерентабельна. В этой связи ксеноновая анестезия основана на новой современной идеологии- анестезии в закрытом или условно закрытом контуре. К сожалению, эта идеология с большим опозданием пришла в Россию из-за отсутствия отечественной наркозной аппаратуры и мониторного оборудования, которые не способны были обеспечить минимальный поток газов и жидких анестетиков. По этой простой причине в России «Low flow anesthesia» делает лишь первые шаги и, преимущественно в тех учреждениях, которые имеют импортную наркозно-дыхательную технику. Научная разработка ксеноновой анестезии в России началась на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО в 1990 году. Анестезия ксеноном- это анестезия, неизбежно связанная с технологией рециклинга (повторного использования) «отработанного» газа в связи с его дефицитностью и высокой стоимостью. Технология рециклинга -это огромное поле новых идей и технических решений, к которым обращено внимание технических служб различных стран. Рециклинг ксенона – это основная и существенная часть общей задачи снижения стоимости ксенона и увеличения числа ксеноновых анестезий без изменения уровня промышленного производства ксенона. Таким образом высокая стоимость ксенона привела к необходимости разработки технологии ксенон-сберегающей анестезии; это сочетание минимально-поточной анестезии с рециклингом выдыхаемого ксенона,. включающего в себя процессы утилизации отработанного ксенона путем адсорбции газа на выходе из наркозного аппарата, накоплении отработанного газа с последующей десорбции его из адсорбера, тщательной очистки в производственных условиях и повторного и неоднократного использования. В этом заложена суть «русского» метода рециклинга ксенона. Технология ксенон-сберегающей анестезии становится в 30-36 раз дешевле среднепоточной анестезии ксеноном. Показания Ксенон может применяться в качестве анестетика практически в тех же ситуациях, что и закись азота: в общей хирургии, урологии, травматологии, ортопедии, неотложной хирургии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системой, находящихся в группе высокого риска. В нейрохирургии центральной и периферической нервной системы в особенности при использовании микрохирургической техники когда необходим словесный контакт с пациентом для дифференциации чувствительных и двигательных пучков при операциях на нервных стволах в детской хирургии в масочном и эндотрахеальном вариантах в акушерстве и оперативной гинекологии (оперативное родоразрешение, аборты, расширенные операции в гинекологии, диагностические исследования, обезболивание родов) при болезненных манипуляциях, перевязках, биопсиях, обработке ожоговой поверхности, с лечебной целью для снятии болевого приступа (при травматическом шоке, при стенокардии, инфаркте миокарда, почечной и печеночной колике), а также при моторной афазии, лечении дизартрии. с лечебной целью в качестве антидепрессанта для снятия абстинентного синдрома, невротических и стрессорно-тревожных расстройств и других невропатологических состояниях, на догоспитальном этапе в практике скорой и неотложной помощи для снятия боли при инфаркте миокарда, стенокардии ожоговой или скелетной травме, астматическом приступе с бронхолитиками при использовании специального ингалятора Хе:О2 смеси (50:50) Таким образом, ксенон может быть применен в качестве средства анестезии при различных хирургических операциях, родах, болезненных манипуляциях, снятия болевого приступа и лечения болевых синдромов и депрессивных состояний. Он применяется в масочном и в эндотрахеальном вариантах в виде моно-наркоза, или в виде комбинированной анестезии в сочетании с различными внутривенными седативными средствами, наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, нейроплегиками, транквилизаторами, ганглиолитиками и другими средствами. Противопоказания Противопоказаний к ксенону не установлено, однако, как и для закиси азота, имеются определенные ограничения, например использование ксенона может быть ограничено в условиях негерметичного дыхательного контура, также при операциях на сердце, легких, трахее и бронхах, связанных с пневмотораксом, при которых возникает необходимость пользоваться газовыми смесями с концентрацией кислорода свыше 30% ксенон, как и закись азота, обладает высокой диффузионной способностью и по закону разницы парциальных давлений может заполнять замкнутые полости в организме с нежелательным увеличением их объема (полость кишечника, брюшная полость, воздушные кисты, закрытый пневмоторакс, воздушные внутрисосудистые эмболы и пр.) в связи с быстрой элиминацией ксенона из организма по окончании наркоза, он быстро заполняет альвеолярное пространство и создает феномен "диффузионной" гипоксии, аналогичной механизму диффузионной гипоксии, развивающейся после наркоза закисью азота. Для предупреждения этого явления необходимо в течение 4-5 мин после прекращения подачи Хе применять вспомогательную вентиляцию легких или стимулировать волевые усилия пациента. Это необходимо проводить после масочного варианта наркоза, поскольку при эндотрахеальном варианте анестезии такого феномена обычно не бывает. ксеноновую анестезию экономически и экологически нецелесообразно применять при использовании полуоткрытого или полузакрытого контуров без применения блоков улавливания (в стоматологии, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при масочном варианте наркоза с высоким или средним газотоком в условиях открытого или полузакрытого контура) поскольку накопление выдыхаемого ксенона в воздухе выше ПДК= 0,005% может вызвать вялость, сонливость, дискоординацию у медицинского персонала операционного блока. Материально-техническое обеспечение ксеноновой анестезии Для проведения ксеноновой анестезии необходимо иметь инертный газ «Ксенон медицинский», соответствующую наркозно-дыхательную аппаратуру с возможностью применения закрытого контура с минимальным газотоком Хе т.е. общим газотоком в период поддержания анестезии не более 1 л/мин. Известно, что низкопоточная анестезия (low flow anesthesia) возможна лишь при наличии четырех условий: высокого качества адсорбента СО2, мониторинга концентрации кислорода (FiO2) на канале вдоха, поплавкового дозиметра закиси азота или ксенона начиная с 50 мл/мин и полная герметичность дыхательного контура. 1. «Ксенон медицинский». Ксенон, как средство для наркоза, разрешен к медицинскому применению приказом МЗ РФ № 363 от 8 октября 1999г. Этим же приказом утверждена Инструкция по применению ксенона 8.10.1999г. Основным производителем «ксенона медицинского» в нашей стране является ООО Акела-Н (г. Сходня, Московская область), которое имеет право на производство и реализацию этого газового анестетика. Ксенон отпускается партиями. За партию принимается каждый баллон, где газ находится под давлением в 50 атм. Баллон окрашен в черный цвет, на котором желтыми буквами имеется надпись «Ксенон медицинский». В России впервые в мире создана нормативно-правовая база для применения ксенона в клинической практике. Такой возможности нет пока в других экономически развитых странах. 2. Для проведения наркоза Хе могут быть использованы наркозные аппараты отечественного производства «Полинаркон-2П», «Полинаркон-5», или зарубежного производства «PORTEC» (Германия) Для обеспечения ксеноновой анестезии в более полном виде также необходимы: Газоанализатор кислорода медицинский портативный - ГКМП-02-Инсовт, производства ЗАО Инсовт (Санкт-Петербург), Газоанализатор по ксенону (производство ЗАО Инсовт), «Адсорбер» - блок улавливания ксенона (производства ООО Акела-Н). Все комплектующие изделия устанавливаются на специальной наркозной приставке (КНП-01) производство ООО Акела-Н, представленной на обложке данных методических рекомендаций. Ксеноновая наркозная приставка может легко присоединятся к любой базовой модели наркозного аппарата отечественного или зарубежного производства. Ксеноновая анестезия дала импульс к развитию и техническим службам. По существу, в этом направлении перед инженерно-конструкторскими коллективами открывается огромное поле деятельности по различным аспектам ксеноновой анестезии. Это касается и конструкции оригинальных наркозно-дыхательных аппаратов, новых изделий по рециклингу газа, по качеству сорбентов и технике десорбции. Есть все основания полагать, что ксенон как самый лучший газовый анестетик ХХI века проложит себе широкий путь в народном здравоохранении и пациенты будут благодарить его за чудесный сон, анестезиологи будут восхищаться им, ученые будут глубже раскрывать неограниченные возможности этого перспективного анестетика

Внутривенный наркоз

Почти 50 лет (см. историю анестезиологии), для обезболивания хирургических операций использовали ингаляционные методы анестезии. С открытием в 1904 г. Н.П. Кравковым и С.П.Федоровым наркоза гедоналом, путем введения его внутривенно, через шприц, началось развитие нового направления в анестезиологии. Гедонал относится к производным барбитуровой кислоты. В эту группу препаратов входят снотворные и противосудорожные: фенобарбитал, люминал, выпускаемые в таблетках, а также препараты для введения в вену - гексенал, тиопентал натрия, бриетал. В настоящее время для наркоза используются два последних препарата.

Тиопентал натрия - сухая пористая масса или порошок желтоватого или желтовато-зеленоватого цвета со своебразным запахом. Гигроскопичен. Легко растворим в воде. Тиопентал-натрий быстро разрушается (главным образом в печени) и выводится из организма. После однократной дозы наркоз продолжается 20 - 25 мин. Применяют тиопентал-натрий как самостоятельное средство для наркоза, главным образом, при непродолжительных хирургических вмешательствах, а также для вводного и базисного наркоза с последующим использованием других средств для наркоза. Препарат можно использовать в сочетании с мышечными релаксантами при условии проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Тиопентал-натрий вводят внутривенно, а также ректально (главным образом детям). Вводить тиопентал-натрий в вену необходимо медленно (во избежание снижения артериального давления, остановки дыхания). Высшая разовая доза для взрослых в вену - 1 г. Тиопентал-натрий противопоказан при органических заболеваниях печени, почек, диабете, сильном истощении, шоке, коллапсе, бронхиальной астме, воспалительных заболеваниях носоглотки, лихорадочных состояниях, при резко выраженных нарушениях кровообращения. Указание в анамнезе на наличие у больного или его родственников приступов острой порфирии служит абсолютным противопоказанием к применению тиопентал-натрия. Для предупреждения осложнений, связанных с повышением тонуса блуждающего нерва (ларингоспазм, спазм мышц, бронхов, усиление слюноотделения и др.), больному до наркоза вводят атропин или метацин. Форма выпуска: тиопентал-натрий лиофилизированный по 0,5 и 1 г во флаконах вместимостью 20 мл

Бриетал - относительно новый препарат группы барбитуратов, имеет те же свойства, что и тиопентал натрия, отличается более короткой продолжительностью действия и менее выраженными побочными эффектами. Активное вещество - метогекситал натрия. Метогекситал натрия - производное барбитуровой кислоты - средство для в/в наркоза ультракороткого действия. Анальгезия во время наркоза бриеталом (как и другими барбитуратами) умеренная. Метаболизируется в печени по сравнению с другими барбитуратами, метогекситал имеет менее выраженные кумулятивные эффекты, что, по-видимому, связано с меньшим накоплением в жировой ткани. Экскреция осуществляется, главным образом, с мочой. Показания к применению: вводный наркоз; наркоз при кратковременных оперативных вмешательствах (как самостоятельное средство или в комбинации с ингаляционными анестетиками); наркоз при длительных хирургических вмешательствах (применяют в комбинации с ингаляционными анестетиками /например, смесь закиси азота с кислородом/ и наркотическими анальгетиками); -наркоз при кратковременных хирургических, диагностических и терапевтических процедурах, сопровождающихся минимальными болевыми ощущениями; в некоторых случаях используется как снотворное средство. Противопоказания: выраженные нарушения функции печени, в том числе, латентная и манифестная порфирия; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, шок; острые инфекционные заболевания (за исключением витальных показаний); гиперчувствительность к барбитуратам. Средняя доза для взрослых составляет от 1-1.5 мг/кг. Для поддержания наркоза можно применять струйное введение 1% раствора в разовой дозе 20-40 мг (2-4 мл) с интервалом времени 4-7 мин.

Кетамин- один из наиболее часто используемых препаратов для неингаляционного наркоза. По физическим свойствам- белый или почти белый кристаллический порошок со слабым характерным запахом. Легко растворим в воде и спирте; pH водных растворов 3,5 - 4,5. Является средством, оказывающим при внутривенном и внутримышечном введении общее снотворное и анальгезирующее действие. Особенность наркотизирующего действия кетамина - быстрый и непродолжительный эффект с сохранением при наркотических дозах самостоятельного адекватного дыхания. Анальгетический эффект кетамина , при однократном введении в вену, длится в течение 20 мин. При внутримышечном введении эффект более продолжителен. Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности, у больных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике, а также при кесаревом сечении. Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2 - 3 мг/кг , внутримышечно - 4- 8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют. Поддержание общей анестезии непрерывной внутривенной инфузией кетамина достигается его введением со скоростью 2 мг/кг в час. У детей кетамин применяют для вводного наркоза при различных видах комбинированного обезболивания. Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, дипидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают. При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20 - 30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объема сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго - и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения слюноотделения вводят раствор атропина или метацина. Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилизаторов, а также дроперидола. При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены,появление пятен на лице, груди. При пробуждении-психомоторное возбуждение, галлюцинации и относительно продолжительная дезориентация. Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового кровобращения, при выраженной гипертензии, эклампсии, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. Нежелательно назначать больным с психическими заболеваниями. Форма выпуска: 5% раствор в ампулах.

Натрия оксибутират ( Natrii oxybutyras, ГОМК ). Натриевая соль g -оксимасляной кислоты. Синонимы: Nаtrium oxybutyricum, Oxybate sodium. Белый или белый со слабым желтоватым оттенком кристаллический порошок со слабым специфическим запахом. Легко растворим в воде. Растворим в спирте. Гигроскопичен. Водные растворы (РН 7,7 - 8,7) стерилизуют при + 100 С в течение 30 мин. По химическому строению и фармакологическим свойствам - оксимасляная кислота (ГОМК) близка к g - аминомасляной кислоте (ГАМК).

Натрия оксибутират легко проникает в ЦНС. Препарат обладает элементами ноотропной активности. Характерным является его выраженное антигипоксическое действие; он повышает устойчивость организма, в том числе тканей мозга, сердца, а также сетчатки глаза, к кислородной недостаточности. Препарат оказывает седативное и центральное миорелаксантное действие, в больших дозах вызывает сон и состояние наркоза. Анальгетического влияния он не оказывает, но усиливает действие аналгезирующих, а также наркотических средств. Характеризуется также противошоковым действием. Применяют натрия оксибутират в анестезиологической практике как неингаляционное наркотическое средство для наркоза при неполостных малотравматических операциях с сохранением спонтанного дыхания, а также для вводного и базисного наркоза в хирургии, акушерстве и гинекологии, как гипнотический компонент, особенно у больных, находящихся в состоянии гипоксии; в детской хирургии; при проведении наркоза у лиц пожилого возраста, больным с черепно-мозговыми травмами. В офтальмологической практике применяют натрия оксибутират у больных с первичной открытоугольной глаукомой (наряду со специфической терапией) для активации окислительных процессов в сетчатке и улучшении ,в связи с этим, зрения. В психиатрической и неврологической практике применяют натрия оксибутират у больных с невротическими и неврозоподобными состояниями, при интоксикациях и травматических повреждениях ЦНС, при нарушениях сна, при нарколепсии (для улучшения ночного сна).

Действует натрия оксибутират в относительно больших дозах. Для общей анастезии применяют натрия оксибутират внутривенно, внутримышечно или внутрь. Внутривенно вводят физически крепким людям и возбудимым больным из расчета 70 - 120 мг на 1 кг массы тела; ослабленным больным - 50 - 70 мг/кг. Применяют 20 % водный раствор в ампулах. Вводят медленно (1 - 2 мл в минуту); через 5 - 7 мин после начала введения препарата больной засыпает. Можно также ввести натрия оксибутират из расчета 35 - 40 мг/кг в смеси с 4 - 6 мг/кг тиопентал-натрия (в течение 1 - 2 мин). Начало наркотического состояния отмечается через 4 - 6 мин, затем для углубления наркоза вводят дополнительно натрия оксибутират из расчета 40 мг/кг в час. Хирургическая стадия наркоза наступает через 30 - 40 мин после введения препарата.

Основной наркоз на фоне базисного наркоза натрия оксибутиратом поддерживают фторотаном, закисью азота, эфиром или другими средствами для общей анестезии (фентанил, кетамин, стадол и др.). Для вводного наркоза детям назначают препарат внутрь в дозе 150 мг/кг (в 5 % растворе глюкозы). Внутривенно вводят детям в дозе 100 мг/кг в 30 - 50 мл 5 % раствора глюкозы в течение 5 - 10 мин.

Натрия оксибутират обычно хорошо переносится; не влияет существенно на сердечно-сосудистую систему, дыхание, печень и почки.

При быстром внутривенном введении возможны двигательное возбуждение, судорожные подергивания конечностей и языка. Эти осложнения купируются барбитуратами, нейролептиками, промедолом. Иногда бывает рвота (при внутривенном введении и приеме внутрь). При быстром внутривенном введении и передозировке возможна остановка дыхания, которую удается ликвидировать искусственной вентиляцией легких. При выходе из наркоза возможно двигательное и речевое возбуждение. При длительном применении больших доз натрия оксибутирата может развиться гипокалиемия. Препарат противопоказан при гипокалиемии, миастении. Осторожность требуется при токсикозах беременных с гипертензивным синдромом. В связи с седативным эффектом не следует назначать препарат (при неврозах, глаукоме и т.д.) в дневные часы лицам, работа которых требует быстрой физической и психической реакции.

Формы выпуска: порошок; 20 % раствор в ампулах по 10 мл в упаковке по 10 ампул; 5 % сироп во флаконах по 400 мл; 66,7 % раствор во флаконах по 37,5 мл.

Пропофол (диприван)-сравнительно новый препарат для внутривенного наркоза Лекарственные средства, содержащие пропофол, обладают выраженным гипнотическим эффектом, быстрым временем индукции анестезии, коротким периодом восстановления сознания и способности ориентироваться в пространстве у пациентов. Препараты этого типа используются для выполнения не очень продолжительных операций. Однако, масштабные клинические испытания подтвердили эффективность и надежность данного лекарственного средства и при более длительных оперативных вмешательствах .Но все же, оптимальными показаниями для применения пропофола являются лапароскопия, бронхоскопия, короткие гинекологические и травматологические операции, что делает этот препарат необходимым в такой отрасли медицины, как амбулаторная хирургия. Препарат незначительно снижает артериальное давление , не обладает обезболивающим действием, поэтому при болезненных операциях и манипуляциях требуется дополнительное обезболивание опиоидами. Основные преимущества: быстрое и плавное введение в наркоз (эффект наступает через 30 сек.); короткая продолжительность действия , хорошая управляемость, выраженная антероградная амнезия (отсутствие воспоминаний больного об операции). Противопоказания: повышенная чувствительность к бензодиазепинам, шок, низкое давление. Неблагоприятные реакции: гипотензия и временное апноэ. Послеоперационная лихорадка. Редко эпилептиформные движения, признаки анафилаксии (ангионевротический отек, бронхоспазм, эритема и гипотензия), тромбоз и флебит, после продолжительного применения- изменение цвета мочи. При выходе из анестезии редко - тошнота, рвота и головная боль. Возможна боль в месте введения при индукции. Существенным отрицательным моментом для российской медицины является высокая стоимость пропофола. В развитии анестезиологии проявляется тенденция к расширению амбулаторной медицины. Многие операции, в принципе, можно делать без госпитализации, это дешево и удобно для пациента. Сдерживающим фактором является несовершенство препаратов для наркоза, вызывающих длительную постнаркозную депрессию, необходимость наблюдения за больным. За препаратами короткого действия - будущее анестезиологии.

Под внутривенным наркозом подразумевается введение пациента в сон на самостоятельном дыхании. Риск таких осложнений как рвота, остановка дыхания, ларингоспазм, а также недостаточное расслабление мускулатуры, низкий уровень анальгезии, ограничивает показания к внутривенному наркозу в чистом виде малотравматичными операциями.

Эндотрахеальный наркоз

Компоненты и этапы общей анестезии

Данное название не передает сущность этого метода анестезии, но оно широко применяется среди медиков в разговорной речи. Если быть точным, правильно называть не ЭТН, а комбинированная (многокомпонентная ) общая анестезия с миорелаксацией. Этот вид анестезии развивался медленно, исподволь и только к 50-м гг. 20 века этот вид анестезии стал ведущим.

История развития эндотрахеального наркоза

Парацельс (1493-1541) впервые ввел трубку в трахею погибающему человеку и с помощью кожаных мехов расправил легкие и спас его.

Андре Везалий (1514-1564) в эксперименте доказал преимущества эндотрахеального наркоза, используя введение трубки в трахею животным со вскрытой плевральной полостью.

В 1788 английский хирург Кельн изобрел специальную трубку, которую применял при спасении утопленников на Темзе. Ему удалось спасти несколько утопленников, которые погибали от дыхательной недостаточности.

В 1871 году немецкий хирург Тренделенбург изобрел трубку с манжеткой, т.е. сделал дыхательные пути герметичными, что предотвращает грозное осложнение наркоза - аспирацию (попадание желудочного содержимого в легкие).

Современное развитие эндотрахеальный наркоз получил тогда, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т.к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия.

Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х годах, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др.

Эндотрахеальный наркоз помогает бороться с острой сердечной и дыхательной недостаточностью, поскольку даже удовлетворительное выведение углекислоты и введение кислорода позволяет избавиться от гипоксии.

Преимущества ЭТН.

1. Точное дозирование препаратов для наркоза. Дозировка зависит, прежде всего, от испарителя, но при дыхании через маску, из-за неполной герметичности , часть наркотического вещества удаляется в атмосферу.

2. Возможность в короткое время менять минутный объем вентиляции и газовый состав крови. (насыщение кислородом и углекислым газом) Можно не бояться остановки дыхания, вводить препаратов столько, сколько нужно для хорошего обезболивания.

3. Обеспечивает хорошую проходимость дыхательных путей в течение всей анестезии. (нет западения языка).

4. Обеспечение герметичности дыхательных путей, при которой невозможна аспирация. Даже если содержимое желудка попадет в ротовую полость, оно никогда не попадет в легкие.

5. Возможность санации трахеобронхиального дерева (удаление мокроты во время операции).

6. Безопасные операции на грудной клетке (при вскрытии плевральной полости на фоне ИВЛ не происходит спадение легких)

Перечислим основные компоненты анестезии:

1.Выключение сознания.

2.Обезболивание (анальгезия).

3.Миорелаксация.

4.Нейровегетативная стабилизация .

5.Инфузионная терапия .

Дополнительные компоненты анестезии: парентеральное питание, поддержание нормальной температуры тела, искусственные гипотония и гипотермия ,искусственное кровообращение, применяются только при длительных, узкоспециализированных операциях, поэтому их касаться не будем.

1.Выключение сознания.

Состояние сна пациента можно достигнуть любыми препаратами для наркоза: как ингаляционными, так и внутривенными. (см. раздел Масочный наркоз и Внутривенный наркоз )

2 .Анальгезия.

Основной препарат на данный момент -опиоид короткого действия : фентанил. Белый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде. Легко растворим в спирте. Фентанил является синтетическим аналгетиком, производным фенилпиперидина. По химической структуре частично сходен с промедолом. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие. После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1 - 3 мин и продолжается 15 - 30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3 - 10 мин. Вводят препарат медленно - внутривенно из расчета 1 мл 0,005 % раствора на каждые 5 кг массы тела больного. Для поддержания аналгезии вводят при необходимости через каждые 10 - 30 мин дополнительно по 1-3 мл 0,005 % раствора фентанила. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. Могут наблюдаться бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0,5 - 1 мл 0,1 % раствора). Применение фентанила противопоказано при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему действию фентанила дыхательного центра новорожденных). Фентанил может вызвать привыкание при длительном применении. Могут применяться и другие препараты, хотя их применяют для обезболивания во время операции намного реже, в основном- при длительных операциях, или , что , к сожалению иногда бывает, при отсутствии фентанила.

Промедол. Белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, растворим в спирте. Водные растворы (рН 4,5-6,0). Промедол является синтетическим производным фенилпиперидина и по химическому строению может рассматриваться как аналог фенил-N-метилпиперидиновой части молекулы морфина. Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим аналгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. 0казывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Применяют промедол как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями, при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде и т.п. Весьма эффективен при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, стенокардии, инфаркте миокарда, кишечных, печеночных и почечных коликах, дискинетических запорах и других заболеваниях, при которых болевой синдром связан со спазмами гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов. В акушерской практике применяют для обезболивания и ускорения родов; в обычных дозах промедол не оказывает побочного влияния на организм матери и плода. Назначают под кожу, внутримышечно и внутрь. При парентеральном применении болеутоляющий эффект более выражен. При необходимости вводят также в вену. Широко пользуются промедолом в анестезиологической практике. Он является одним из основных компонентов премедикации. Для премедикации вводят под кожу или внутримышечно 0,02 - 0,03 г (1 - 1,5 мл 2 % раствора) вместе с 0,0005 г (0,5 мг) атропина за 30 - 45 мин до операции. Для экстренной премедикации препараты вводят в вену. Во время наркоза применяют промедол в качестве противошокового средства дробными дозами внутривенно по 10-20 мг. Введение промедола, незначительно углубляя наркоз, усиливает аналгезию, что способствует уменьшению тахикардии и нормализации артериального давления. Промедол может применяться вместе с нейролептическими, противоаллергическими препаратами, холинолитиками при общей и местной анестезии. В сочетании с дроперидолом или другими нейролептиками промедол используют для центральной аналгезии. (вариант ЭТН, характеризующийся повышенными дозами анальгетиков при травматичных операциях). В послеоперационном периоде промедол применяют (при отсутствии нарушения дыхания) для снятия болей и как противошоковое средство. Вводят под кожу 1 мл 1 % или 2 % раствора. Высшие дозы для взрослых : разовая 0,04 г, суточная 0,16 г. Промедол обычно хорошо переносится. В редких случаях могут быть легкая тошнота, иногда головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения. Эти явления проходят самостоятельно. Если побочные явления отмечаются при повторном применении препарата, необходимо уменьшить дозу. При длительном применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление действия) и болезненного пристрастия. Формы выпуска: таблетки по 0,025 г; 1 % и 2 % растворы в ампулах и шприц- тюбиках по 1 мл.

3.Миорелаксация. Мышечные релаксанты с анестезиологической точки зрения, прежде всего, дают возможность уменьшить количество наркотического вещества. Часть больных погибали при масочном наркозе от токсического поражения печени и почек. Раньше анестезиологи были вынуждены давать наркоз на уровне 3-й хирургической стадии для достижения полного мышечного расслабления. Миорелаксанты расслабляют скелетные мышцы, поэтому дозу наркотического вещества можно уменьшить до дозы, при которой выключается сознание и наступает обезболивание, чего можно добиться уже на 1-й стадии. Расслабленные мышцы травмируются в меньшей степени, что очень важно при операциях на полых органах. Применение мышечных релаксантов позволило уменьшить количество осложнений, связанных с техникой операции, несостоятельностью швов, т.к. хирург имеет возможность спокойно работать. (при несостоятельности швов полых органов возникает разлитой перитонит, при котором очень высока смертность). Применение ИВЛ обеспечивает нужный уровень содержания кислорода и углекислого газа в организме.

Миорелаксанты по своему действию делятся на две группы: деполяризующие и недеполяризующие .

Дитилин ( Аналогичные дихлориды и дибромиды выпускаются под названиями: листенон ,миорелаксин) Белый мелкокристаллический порошок. Легко растворим в воде, очень мало - в спирте. По химическому строению молекула дитилина может рассматриватъся как удвоенная молекула ацетилхолина (диацетилхолин-нейро-мышечный медиатор, передающий сигнал от нерва к мышце). Он является основным представителем деполяризующих миорелаксантов. При внутривенном введении нарушает проведение нервно-мышечного возбуждения и вызывает расслабление скелетных мышц. Дитилин разрушается псевдохолинэстеразой и распадается на холин и янтарную кислоту. Препарат оказывает быстрое и кратковременное действие , кумулятивным эффектом не обладает. Для длительного расслабления мышц необходимо повторное введение препарата. Быстрое наступление эффекта и последующее быстрое восстановление тонуса мышц позволяют создавать контролируемую и управляемую релаксацию мышц. Главными показаниями к применению дитилина (листенона) являются интубация трахеи, кратковременные операции (наложение швов на брюшную стенку, вправление вывихов и др.) Вводят дитилин внутривенно. Для интубации и для полного расслабления скелетных и дыхательных мышц во время операции вводят препарат в дозе 1,5 - 2 мг/кг. Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить препарат фракционно через 5 - 7 мин по 0,5 - 1 мг/кг. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Следует, однако, учитывать, что в отдельных случаях может быть повышенная чувствительность к дитилину с длительным угнетением дыхания, что может быть связано с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы. Причиной пролонгированного действия препарата может являться также гипокалиемия. При введении дитилина без прекураризации (предварительного введения малых доз недеполяризующих миорелаксантов) возникает мышечная дрожь с выбросом ионов калия. Это следует учитывать при заболеваниях , которые вызывают гиперкалиемию (ожоги,почечная недостаточность). Беспорядочное сокращение мышечных волокон может вызвать боли в конечностях после операции . Введение за 1 мин до дитилина 1 мг.ардуана или 10-20 мг тракриума почти полностью предотвращает фибриллярные подергивания и последующие мышечные боли. Дитилин можно применять при различных видах наркоза При применении малых доз может сохраняться самостоятельное дыхание. Однако, и в этих случаях необходимо иметь наготове все приспособления для искусственной вентиляции легких. Дитилин противопоказан детям грудного возраста и при глаукоме (возможно резкое повышение внутриглазного давления). С осторожностью следует применять дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер). Фармакологические свойства дитилина позволяют применять его у больных миастенией.

Ардуан является недеполяризующим миорелаксантом. По химическому строению и действию близок к панкуронию (синонимы: павулон, Раncuronium, Раnсuronii bromidum, Рavulon), получившему в последние годы широкое применение в качестве курареподобного препарата. Оба препарата являются стероидными соединениями, но гормональной активностью не обладают. Ардуан представляет собой кристаллический порошок почти белого цвета,растворимый в воде и спирте. Выпускается в виде лиофилизированного сухого вещества в ампулах; растворы вещества в 0,85 % растворе натрия хлорида прозрачны, бесцветны; pH 5,0 - 6,5. Ардуан в обычных дозах не вызывает существенных изменений в деятельности сердечно-сосудистой системы. Только в больших дозах обладает слабым ганглиоблокирующим действием (снижение А/Д); не вызывает высвобождения гистамина, т.е. малоаллергичен. Миорелаксирующее действие ардуана снимается прозерином. Применяют ардуан для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа, в том числе при операциях на сердце, а также при акушерско-гинекологических операциях. Вводят ардуан внутривенно. Доза для интубации составляет 0,04 - 0,08 мг/кг. При дозе О,О8 мг/кг оптимальные условия для интубации наступают через 2 -3 мин. Для мышечной релаксации при наркозе применяют препарат в дозах от 0,02 до 0,08 мг/кг` (чаще 0,04 - 0,05 мг/кг). При этих дозах наступает полная релаксация длительностью около 50 мин. При необходимости удлинения эффекта применяют 1/4 часть начальной дозы. При недостаточной функции почек не следует вводить более 0,04 мг/кг. Применять ардуан можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного.

Тракриум - недеполяризующий миорелаксант. Является конкурентным антагонистом ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны. Вызывает временное расслабление скелетной мускулатуры, в т.ч. дыхательной. Режим дозирования Взрослым и детям старше 1 мес для расслабления скелетной мускулатуры Тракриум вводят в/в струйно в дозе 300-600 мкг/кг Эффект развивается быстро - 60-90 с, продолжается 15-30 мин. (в зависимости от дозы). Снятие нейромышечного блока не зависит от печеночного и почечного обмена веществ, выведения препарата, не противопоказан при брадикардии, связанной с использованием анестетиков или со стимуляцией блуждающего нерва (при операциях).

Показания: Релаксация скелетной мускулатуры для проведения эндотрахеальной интубации при общей анестезии, хирургических операциях, ИВЛ. Противопоказания: Гиперчувствительность. Применение при беременности и кормлении грудью: возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Может быть применен при кесаревом сечении.

Побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы: возможна артериальная гипотензия. Со стороны дыхательной системы редко - бронхоспазм (может быть обусловлен увеличением выброса гистамина). Со стороны ЦНС: крайне редко - судороги (у пациентов в палате интенсивной терапии, получавших тракриум в сочетании с другими препаратами; у этих пациентов, как правило, присутствовала сопутствующая патология, предрасполагающая к судорожному синдрому - черепно-мозговая травма, отек мозга, вирусный энцефалит, гипоксическая энцефалопатия, уремия. Аллергические реакции: крайне редко - анафилактические реакции (при введении тракриума с одним или несколькими анестетиками). Прочие: возможна гиперемия кожных покровов.

4 . Нейровегетативная стабилизация (блокада). Организм человека имеет, сформированные тысячелетиями, механизмы борьбы с повреждениями. При кровопотере сужаются кровеносные сосуды, из-за чего кровь быстрее свертывается. При страхе увеличивается частота сердечных сокращений, кровь циркулирует быстрее, мышцы получают больше кислорода. В этом состоянии больше шансов убежать или победить врага. Эти, т.н. вегетативные реакции организма, возникают, в основном, независимо от воли человека. Но полезные, до определенного момента, компенсаторные реакции , могут принести не пользу, а вред. Во время и после операции организм активно реагирует на боль, разрез тканей, выброс из них биологически-активных веществ (БАВ). Активируется гормональная (эндокринная) система. Возникает чрезмерный спазм периферических сосудов с нарушением в них микроциркуляции и местной гипоксией. Общая гипоксия вызывает ацидоз (сдвиг кислотно-щелочного состояния организма в кислую сторону), что приводит к разбалансировке работы всех систем. Увеличивается работа сердца, которому труднее протолкнуть кровь через спазмированные сосуды, возникает тахикардия из-за повышенного содержания адреналина и норадреналина в крови. Ухудшение почечного кровотока и выброс антидиуретических гормонов снижают диурез. В далеко зашедшей ситуации, стресс может привести к летальному исходу, что часто возникало при оперативных вмешательствах в донаркозный период. Конечно, снотворные и анальгетики снижают выраженность стресса, но при травматичных операциях, которые всегда имеют место в современной медицине, требуется дополнительная защита. Это медицинские препараты, которые по своему действию противоположны стрессовым реакциям организма, или предупреждают их развитие.

Дроперидол: Светло-кремовый кристаллический порошок. Нейролептическое средство из группы бутирофенонов. Оказывает быстрое,сильное, но непродолжительное действие. Эффект при введении в вену проявляется через 2 - 5 мин, достигает максимума через 20 - 30 мин. Действие в зависимости от дозы продолжается до 2 - 3 ч. Препарат потенцирует действие аналгетических и снотворных средств. Обладает противошоковым и противорвотным свойствами. Понижает АД, оказывает антиаритмический эффект. В психиатрической практике дроперидол применяют при психомоторном возбуждении, галлюцинациях. В основном применяется в анестезиологической практике для нейролептаналгезии обычно в сочетании с фентанилом или другими аналгетиками. Совместное применение дроперидола и фентанила вызывает быстрый нейролептический и аналгезирующий эффект, сонливое состояние, мышечную релаксацию, предупреждает шок, оказывает противорвотное действие. Больные легко выходят из состояния нейролептической аналгезии. Доза при наркозе от 5 до 20 мг в зависимости от ситуации.

Пентамин - препарат из группы ганглиоблокаторов. Механизм действия- блокирование нервного импульса на уровне вегетативных ганглиев (узлов нервной системы). Купирует спазмы периферических сосудов, снижает А/Д, облегчает работу сердца. При постепенном введении гипотензивный эффект выражен меньше из-за свойства вызывать тахифилаксию (уменьшение действия при повторном введении), но при этом сохраняется защитное действие, способствующее стабилизации артериального давления. Имеется значительный опыт эффективного применения пентамина при гипертонических кризах, спазмах кишечника и желчных путей, почечной колике, бронхиальной астме (купирование острых приступов), при эклампсии, при отеке легких, отеке мозга. В анестезиологии применяются дробные в/в инъекции перед операцией с нарастанием дозы 0,1-0,2-0,4-0,8 мг/кг через 5-7 мин между введениями.