Проблемы пациентов после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Согласно мировой статистике, рак молочной железы -- наиболее частая форма онкологической патологии. Чаще всего она встречается у женщин после 40-летнего возраста, причем в развитых странах мира. Статистика, которую приводит Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), показывает, что данная проблема затрагивает все более широкую часть населения планеты: только в 2016 году было выявлено более полутора миллиона случаев данного онкологического заболевания. Если рассматривать проблему в свете первичной инвалидности, то рак молочной железы также занимает первое место среди онкологических заболеваний. Проблема реабилитации пациентов с данной онкологической патологией носит социально-значимый характер, так как заболевают в основном женщины детородного и трудоспособного возраста. Несмотря на новые возможности комплексного подхода к лечению рака молочной железы, до сих пор остается основным хирургический метод. Изменившаяся хирургическая тактика, способствующая уменьшению объема вмешательства и сохранения большей части молочной железы при опухолях небольших размеров (2 см) и отсутствии отдаленных метастазов, у больных уменьшила ряд серьезных осложнений: отек верхней конечности, тугоподвижность плечевого сустава, нарушение чувствительности, гиперэстезию и ряд функциональных нарушений конечностей. Тем не менее до сих пор нет единого мнения насколько это повлияет на качество жизни [3].

Психические нарушения у онкологических больных во многом типичны для любого тяжелого телесного страдания. В то же время ни одно заболевание не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как рак. Ведь несмотря на разительные успехи современной онкологии, для большинства людей само это слово все еще является синонимом обреченности [1].

Бороться с психическими нарушениями необходимо не только для того, чтобы уберечь человека от крайнего отчаяния, но и для того, чтобы укрепить защитные силы организма. Ведь психические нарушения усугубляют течение злокачественного недуга, угнетают активность иммунной системы, что обезоруживает человека перед развитием опухоли [1].

Что же касается непосредственно рака молочной железы, то факт наличия этой патологии рассматривается многими исследователями как «сверхсильный стресс», «особый вид психической травмы из категории сверхсильных психических раздражителей», «двойная психическая травма» - наличие рака и необходимость удаления молочной железы [2]. Для пациенток потеря молочной железы не просто физический изъян, но и основная почва для эмоциональных расстройств, так как ассоциируется с потерей привлекательности, женственности, сексуальности. Неудовлетворенность собой на фоне стресса, вызванного тяжким заболеванием, требующим очень серьезного лечения, и кажущаяся безвыходность ситуации - путь к развитию депрессии. Онкологическое заболевание нередко рассматривается женщиной не только как физическое заболевание, но и как эмоциональная катастрофа, нарушающая функционирование человека как личности [2]. В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения, что хронический стресс подавляет функции иммунной системы, что в свою очередь может привести к развитию и прогрессированию заболевания [2].

Таким образом, актуальность исследования обусловлена ростом заболеваемости онкологическими заболеваниями молочной железы в России и за ее пределами, а также расширением роли медицинской сестры в профилактике онкологических заболеваний и организации ухода за пациентами.

Гипотеза исследования: если психологическое состояние пациентки стабильно, то она легче переносит физические проблемы, связанные с лечением рака молочной железы, следовательно. психологические проблемы будут иметь приоритетное значение в работе медицинской сестры.

Цель исследования: обосновать программу сестринской помощи пациенткам с раком молочной железы.

Задачи исследования:

1. проанализировать специальную литературу по теме исследования.

2. изучить особенности психологических реакций на наличие онкологического заболевания и способы его лечения.

3. определить основные проблемы пациенток с раком молочной железы.

4. составить рекомендации по организации ухода за пациентками, страдающими раками молочной железы.

Область исследования - сестринское дело в онкологии.

База исследования: Первое хирургическое отделение НИИ онкологии им проф. Попова.

Сроки проведения исследования: с февраля по май 2017 года.

Объект исследования: пациентки с раком молочной железы в раннем послеоперационном периоде.

Единица наблюдения: 1 пациентка.

Метод исследования: социологический, выборочное текущее наблюдение.

1. Обзор литературы

1.1 Заболеваемость раками молочной железы

Хотя заболеваемость раком растет, смертность от онкологических заболеваний снижается. Эта положительная тенденция стала результатом как более широкого применения скрининга, так и внедрения более прогрессивных методов лечения. В России среди первых 5 причин смерти от злокачественных новообразований РМЖ занимает I ранговое место в возрастных группах 40 - 54 лет (27,2%) и 55-69 лет (18,7%). Низкие показатели смертности отмечаются в Конго, Китае, Японии, Вьетнаме, республиках Средней Азии, высокие - в России, Израиле, Канаде, США, Венгрии, Чехии, Дании, Великобритании, Франции и Италии. Результаты лечения рака молочной железы, а соответственно общей и безрецидивной выживаемости оставляют желать лучшего. Даже при выполненном радикальном лечении в дальнейшем могут распространяться отдаленные метастазы, частота возникновения которых колеблется по разным данным от 10 до 50 %, при средней продолжительности жизни после первого рецидива 18-36 месяцев. У больных раком молочной железы выживаемость в основном определяется размером опухоли, поражением лимфатических узлов и количеством вовлеченных подмышечных узлов.

1.2 Методы лечения раков молочной железы. Физические проблемы пациенток

При лечении рака молочной железы применяется три основных подхода: хирургический, лучевой и лекарственный, последний делится на химиотерапию и гормонотерапию [5]. Эти методы применяются по отдельности лишь в редких случаях, чаще используется комбинированная или комплексная терапия. Комбинированная терапия - последовательное применение хирургического и лучевого методов лечения. Под комплексной терапией подразумевается сочетание хирургического и лучевого методов с медикаментозным лечением. Всемирно известный хирург W. Halsted (1898) опубликовал методологию радикальной мастэктомии, суть операции заключалась в удалении единым блоком молочной железы, большой грудной мышцы, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатки [8]. Десятью днями позже Вилли Майер представил на заседании Нью-Йоркской академии медицины почти аналогичную методологию, отличавшуюся лишь дополнительным удалением и малой грудной мышцы. Впоследствии эту операцию стали называть классической радикальной мастэктомией [8]. С конца XIX века и до 90-х годов XX века стандартом лечения являлась операция Холстеда - Майера: для предотвращения местных рецидивов иссечение кожи молочной железы было обширным, вследствие чего образовывался значительный дефект. Косметический результат был шокирующим, так как удаление грудных мышц резко деформировало грудную клетку, снижало функциональные возможности верхней конечности на стороне операции и способствовало образованию отека верхней конечности на той же стороне [8].

В 70 - 80-х годах ХХ века было показано, что такой радикализм не оправдан, а операция крайне инвалидизировала пациенток. С того времени стали применять оперативные вмешательства, щадящие молочную железу и психический статус женщин, позволяющие без ущерба для 5-ти и 10-летней выживаемости получить приемлемый косметический результат. Начиная с 1958 г., в оперативном лечении начинаются разработки двух направлений - в частности модифицированных радикальных операций по Пейти и Дайсону с сохранением большой грудной мышцы и расширенной операции Урбана - Холдина, которая предусматривала резекцию парастернальных лимфоузлов совместно с частью ребер [8]. Проведенное позже международное рандомизированное исследование во главе с U. Veronesi (1997) не подтвердило достоверного улучшения общей выживаемости среди больных, подвергшихся расширенным операциям в сравнении с классической мастэктомией по Холстеду [8]. Последние двадцать лет широкое применение получила радикальная мастэктомия по методу Пейти, отличающаяся сохранением грудной мышцы, снижением частоты встречаемости постмастэктомического отека, быстрым заживлением послеоперационной раны [8]. Наличие у пациентки грудной мышцы позволяло впоследствии провести ей реконструктивно-пластическую операцию, которая по оценкам пациенток в значительной степени повышала их качество жизни.

Благодаря достижениям маммографического скрининга и определенным успехам ранней диагностики рака молочной железы объем хирургического вмешательства сузился до квадрантэктомии или даже туморэктомии [4]. Ограниченные (сохраняющие молочную железу) хирургические вмешательства, дополняемые лучевой терапией, являются безопасной альтернативой мастэктомии при правильном отборе больных с ранними формами рака молочной железы. В многочисленных рандомизированных исследованиях показано, что показатели выживаемости после органосохраняющего лечения такие же, как и после мастэктомии [7]. Благодаря маммографическому скринингу резко возросло число больных с не пораженными метастазами лимфатическими узлами, у которых «классическое» удаление всех уровней лимфатических узлов является избыточной калечащей процедурой. В этих условиях и сформировалась методология биопсии сигнальных (sentinel) лимфатических узлов [7]. Сигнальным считается первый лимфатический узел, куда попадают опухолевые клетки из зоны лимфооттока. При отсутствии метастазов в сигнальных узлах невысока их вероятность и в аксиллярных лимфатических узлах (частота ложноотрицательных результатов - 6,7%) -[7]. К негативным последствиям хирургического лечения относят: постмастэктомической дефект (удаленная молочная железа); рубцовые изменения подмышечной области, приводящие к контрактуре плечевого сустава и брахиоплекситу; искривление позвоночника из-за уменьшения нагрузки после удаления молочной железы; отек верхней конечности (лимфедема); стеноз (сужение) или окклюзия (закрытие) подмышечной и/или подключичной вен - [7].

Известны и негативные последствия лучевой терапии: фиброз кожи и мягких тканей, нарушающий нормальный отток крови и лимфы и приводящий к сдавливанию нервных окончаний - брахиоплекситу; пневмофиброз, вызывающий нарушение лимфооттока; отеки, флебиты и флеботромбозы; интоксикация; иммунные нарушения- [6]. Осложнения лучевой терапии встречаются достаточно часто, в основном у пациентов, проходящих длительные курсы лечения с высокими суммарными дозами облучения. Тем не менее, в большинстве случаев они носят умеренный характер и не мешают проведения полноценного лечебного комплекса. Некоторые осложнения могут развиваться после окончания курса облучения, так как его эффект может продолжать реализовываться в тканях и после выписки из больницы [6]. Усталость - это характерный побочный эффект лучевой терапии, повышенная утомляемость может длиться от 6 недель до 12 месяцев по окончании ЛТ. Возможно выпадение волос в местах облучения на 2-3 неделе курса лечения, при этом при небольших дозах лучевой терапии волосяной покров восстанавливается через 3-6 месяцев после окончания ЛТ. Вновь отросшие волосы могут быть другими по структуре и цвету. Негативные последствия химиотерапии включают выраженную интоксикацию (тошнота, рвота, диарея), необратимую потерю волос, снижение аппетита, потерю веса [6]. Практика показывает, что при использовании современных режимов химиотерапии больные могут потерять 1-2 кг веса, которые при правильном питании восстанавливаются во время перерыва между курсами лечения. Потеря аппетита обычно начинается в день процедуры и продолжается затем в течение нескольких дней. Лечение многими противоопухолевыми препаратами часто сопровождается тошнотой и рвотой. Клетки желудочно-кишечного тракта являются весьма уязвимыми для токсического действия химиотерапевтических препаратов, и их повреждение приводит к частому и жидкому стулу - диарее [6]. Правильнее говорить о "синдроме комбинированного лечения рака молочной железы", компонентами которого являются сочетания постмастэктомического синдрома и синдрома химиолучевых осложнений. Зачастую разделить эти синдромы трудно, потому как сама по себе операция без рубца невозможна, лучевая терапия также вызывает рубцевание тканей, некоторые химиопрепараты способствуют усилению лучевого повреждения тканей - радиосенсибилизации [6]. Постмастэктомический дефект и рубцовые изменения в подмышечной области, возникающие непосредственно после удаления груди и регионарных лимфатических узлов, приводят в дальнейшем к развитию контрактур, вторичной лимфедемы и рожистого воспаления. Отек руки частью обусловлен удалением лимфатических узлов, сдавливанием венозных и лимфатических сосудов формирующимся постлучевым фиброзом и постхимиотерапевтическими флебитами [11]. Жалобы больных с постмастэктомическим синдромом можно разделить на три группы: тугоподвижность плечевого сустава, отечность руки на стороне операции и болевой синдром по задней поверхности руки и в подмышечной области. Лимфатический отек руки на стороне операции по удалению молочной железы - очень частое осложнение и в той или иной степени после радикального лечения рака молочной железы. Органосохраняющие операции приводят к менее выраженной лимфодеме. Прием антиэстрогенов (тамоксифен) может осложниться тромбозами и, как следствие, - усугублением послеоперационного отека. Также неблагоприятно отражается повреждение вен руки (на оперированной стороне) при химиотерапии. В большинстве случаев именно лимфедема в последующем становится главным поводом для констатации группы инвалидности.

Клинически лимфодема проявляется изменением и извращением чувствительности, постоянным ощущением чувства тяжести и ограничением движений в суставе, снижением мышечного тонуса и силы. Частое присоединение инфекции - рожистого воспаления - создает порочный круг: лимфедема способствует развитию инфекции, а инфекция стимулирует еще больший застой [6]. Эти процессы происходят в течение достаточно длительного времени после удаления молочной железы - от нескольких месяцев до 2-3 лет, именно этот период благоприятен для проведения реабилитационных мероприятий.

1.3 Иные изменения качества жизни пациенток с раками молочной железы

Развитие постмастэктомических осложнений зависит от тактики проведения радикального лечения. Каждое воздействие не только освобождает от опухоли, но и несет определенные тяготы и последствия для больной. В этом особенность онкологии: освобождая от болезни и продляя жизнь, давать существенное изменение качества этой жизни [3]. К сожалению, не смотря на применение органосохраняющих операций, достоверного улучшения качества жизни у больных с сохраненной молочной железой не выявлено, а удовлетворенность своим внешним видом ниже после мастэктомии, нежели чем после резекции железы [3]. Таким образом, большинство исследователей склонны считать, что качество жизни после хирургического вмешательства зависит не столько от типа операции, сколько от возраста больной и последующего лечения, в частности лучевой терапии и адъювантной химиотерапии [3].

Калечащая операция, последующее за ней противоопухолевое лечение оказывают существенное влияние на качество жизни больных.

Так как значимое различие в качестве жизни отмечается лишь в ближайшие сроки после операции. У женщин после радикальной мастэктомии хуже и физическое состояние и эмоциональное, после органосохраняющей операции физическое состояние лучше, но выражено эмоциональное расстройство, сильный уровень стресса в частности из-за необходимости послеоперационной лучевой терапии [3]. Через полгода после операции разницы в качестве жизни между двумя группами больных уже не отмечается [3]. Хирургическое удаление молочной железы разрушает уверенность в себе, поддерживает память о заболевании. Парадокс состоит в том, что основное инвадилизирующее действие оказывает не собственно рак молочной железы, а лечебные методики. Именно мастэктомия ведет к возникновению стойкой масштабной психосоциальной дезадаптации [2]. Шок хирургического вмешательства, онкологический страх, возможность разрушения семьи, проблема потери работы и дальнейшего трудоустройства, разрыв социальных связей - вот с чем приходится сталкиваться женщине после хирургического лечения рака молочной железы [2].

Важнейшая составляющая в комплексной реабилитации больных раком молочной железы - хирургическое восстановление молочной железы. Устранение посредством реконструктивно-пластической операции косметического дефекта, ассоциировавшегося у больных с тяжелым недугом, может освободить больных от чувства страха [6]. По шкале эмоционального дистресса качество жизни после мастэктомии ниже у женщин моложе 55 лет, в то время как у женщин старше 55 лет, наоборот, после органосохраняющей операции качество жизни было хуже по всем шкалам, кроме социального и ролевого функционирования [3].

Пациенты с метастатическим раком, у которых химиотерапия оказала положительный эффект, отмечали улучшение качества жизни, в частности уменьшение психологического дистресса, боли, слабости, повышение функциональной активности. У тех пациентов, у которых не было эффекта от химиотерапии, удалось выявить предикторы неудачи. Это изначально высокий уровень психологического дистресса, недостаток энергии, одышка, сухость во рту, метастазы в печень, короткий безрецидивный период [10]. Специалистами признанно, что главным средством психосоциальной адаптации женщины к перенесенной мастэктомии является восстановление молочной железы - применение одномоментных и отсроченных реконструктивных операций. Чем моложе пациентка, тем выше стремление воссоздать утраченную грудь [10].

В странах Западной Европы 90% подвергнутых мастэктомии женщин моложе 40 лет восстанавливают грудь с помощью протезирования. В возрасте 40-50 лет такое желание выражают 55% пациенток, а в группе 60-70 лет - всего 15%. Вопрос о протезировании железы можно решить уже на первом этапе лечения рака или спустя несколько лет после операции. Для тех, кто не готов к операции по восстановлению груди, хорошим способом решения проблемы может стать экзопротезирование груди.

1.4 Психологические проблемы пациенток с онкологическими заболеваниями

Психологическое состояние человека, впервые услышавшего от медицинских работников, что у него имеется онкологическое заболевание, описано в классических работах Елизабет Кюблер-Росс. Она установила, что большинство больных проходит через шесть стадий психологической реакции:

1. Шок.

2. Отрицание.

3. Гнев (Агрессия).

4. “Торговля”.

5. Депрессия.

6. Принятие.

Первая стадия характеризуется растерянностью, неспособностью осознать информацию и воспринять реальность. На второй стадии человек не верит, что у него есть потенциально смертельная болезнь. Он начинает ходить от специалиста к специалисту, перепроверяя полученные данные или игнорировать необходимость лечения. Третья стадия характеризуется выраженной агрессией, обращенной на медицинский персонал, общество или близких, судьбу и Бога. Больной просто выражает свой гнев на несправедливость ситуации. Четвертая стадия характеризуется попытками “выторговать” как можно больше дней жизни у самых разных инстанций: На пятой стадии человек понял всю тяжесть своей ситуации, он перестал бороться и глубоко переживает несчастье. Шестая стадия - это наиболее рациональная психологическая реакция, но до нее далеко не каждый доходит. Она характеризуется способностью принять ситуацию как должное и найти успокоение в различных культурологических, философских. религиозных и бытовых мотивах. Следует отметить, что вышеперечисленные стадии не всегда идут в установленном порядке, возможна фиксация на одной из стадий или возвращение к предыдущему этапу. Люди, оказывающие психологическую поддержку и лечение больному, должны действовать в соответствии с той стадией, на которой больной находится.

Однако несмотря на положительный эффект восстановления молочной железы и эффективность проведенного лечения, у 13,3% женщин через год после завершения лечения остается тяжелая депрессия, у 17,8% женщин - высокий уровень тревоги. Эти данные свидетельствуют о необходимости наряду с использования индивидуально разработанных методов психологического воздействия.

Что онкобольные хотят от своих близких:

1. “Я еще не умер”. Ощущение беспомощности, невозможности помочь близкому заставляет родственников психологически отстраняться от онкобольного, который и так чувствует, что к нему относятся по- особому. Это вызывает болезненное ощущение погребенности заживо.

2. “Просто будь со мной”. Служение больному “присутствием” имеет мощный психологический эффект даже тогда, когда близкому человеку нечего сказать пациенту. Родственники или друзья могут просто тихо сидеть в комнате, не обязательно близко от кровати больного. Очень часто больные говорят, как это успокаивает и умиротворяет, когда просыпаешься и видишь невдалеке знакомое лицо. “Даже когда я иду Долиной Смерти, я не убоюсь, потому что ты со мной”.

3. “Позволь мне выразить мои ощущения и мысли ”. Особенно важно выразить свои эмоции, сжигающие изнутри, стимулирующие бесцельно нейроэндокринную систему, что ведет к состоянию “двигателя, работающего вхолостую”. Когда человек загоняет внутрь свои эмоции, они начинают губить его изнутри и расходуют понапрасну так нужные ему жизненные силы.

Для 80% пациенток потеря молочной железы не просто физический изъян, но и основная почва для эмоциональных расстройств, так как ассоциируется с потерей привлекательности, женственности, сексуальности. Неудовлетворенность собой на фоне стресса, вызванного тяжким заболеванием, требующим очень серьезного лечения, и кажущаяся безвыходность ситуации - путь к развитию «постмастэктомической депрессии».

Депрессия - это заболевание не только психики, но и всего организма в целом, затрагивающее и настроение, и мысли, и поведение, и физические ощущения. У половины женщин на 20-40% снижается физическая активность и на 5-10% эмоциональный фон, практически у всех на 40-70% снижаются показатели общего здоровья и на 35-50% - социальной активности [8]. Ощущение усталости, нарушение сна, изменение аппетита, беспокойство и апатия, раздражительность, чувство отчужденности становятся постоянными. Женщина теряет интерес к окружающему миру и способность получать удовольствие от жизни. Мир вокруг становится мрачным, время течет медленно. С увеличением количества лет после удаления груди при радикальном лечении рака молочной железы четко отмечается тенденция к повышению уровня депрессии. Молодые женщины (до 55 лет) имеют более высокий уровень депрессии, чем пациентки старшей возрастной группы.

2. Практические результаты исследования

Настоящее исследование проводилось на базе первого хирургического отделения ФГБУЗ «Научно-исследовательский институт онкологии им проф. Петрова». Разработана специальная анкета, целью которой явилось выявление типичных проблем пациенток с диагнозом «Рак молочной железы», госпитализированных в период исследования на первое хирургическое отделение НИИ онкологии им проф.Петрова; объем исследования - 30 единиц. Респонденты разделены на несколько возрастных групп (от 30 до 39 лет, от 40 до 59 и от 60 и старше), а также классифицированы в зависимости от полученного лечения. На рисунке №1 представлена возрастная структура опрошенных пациенток. Действительно, наибольшей оказалась доля пациенток в возрасте от 40 до 59 лет, а респондентов моложе 30 лет в период исследования госпитализировано не было.

Рис. 1.Возрастная структура респондентов

Пациентки получали разное лечение по поводу основного заболевания. Лечение в подавляющем большинстве случаев было комплексным или комбинированным. Мастэктомия в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией назначена 50% респондентов, тогда как органосохраняющая операция в сочетании с лучевой терапией выполнена 30,6%. Мастэктомия в сочетании с химиотерапией применяется в 13.4% случаях.

2.1 Физические проблемы пациентов

К физическим проблемам пациенток относятся: снижение аппетита, вынужденное положение в постели, болевой синдром, отек верхней конечности, тошнота, недомогание, выпадение волос, снижение жизненной энергии (усталость). На рисунке №2 представлена выраженность физических проблем (в %).

Больше всего беспокоит пациенток снижение жизненной энергии: 73,4% считают, что эта проблема выражена весьма сильно. Также 10% считают, что они очень сильно ощущают себя больной, и от 3,3%(снижение аппетита) до 6,7%(отек верхней конечности) испытывают значительно выраженные проблемы. Большинство физических проблем выражены умеренно или слабо.

Максимальные доли умеренно выраженных проблем приходятся на ощущение недомогания (76,6%), боли (63,4%), отек верхней конечности (66,6%). Менее всего беспокоит респонденток (проблема слабо выражена) вынужденное нахождение в постели (83,4%), тошнота (63,4%), снижение аппетита (43,3%).

Рис. 2.Физические проблемы пациенток с РМЖ

Респондентки молодого возраста практически не жалуются на снижение аппетита (75%), вынужденное нахождение в постели(100%), тошноту(100%) и боли (75%). В то же время их умеренно беспокоят отек верхней конечности, недомогание, выпадение волос и недостаток жизненной энергии (все по 100%).

Пациентки среднего возраста испытывают умеренно выраженные снижение аппетита и тошноту (по 58,8%), умеренные (64,7%) или сильные боли (11,8 %), умеренная (53%) или сильная (11,8%) отечность верхней конечности, а также умеренное (79,5%) или сильное (17,7%) недомогание, умеренный (17,7%) или сильно выраженный (82,3%) недостаток жизненной энергии. Именно в этой возрастной группе физические проблемы воспринимаются наиболее остро.

Пациентки старше 60 лет также в 88.8% жалуются на выраженное снижение уровня жизненной энергии и в 11.1% - значительную потерю аппетита. В остальном жалобы выражены умеренно. Подробнее распределение уровня субъективной выраженности физических проблем пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение уровня выраженности физических проблем в зависимости от возраста

Пациентки, получаемые такое лечение как ХТ, ЛТ, МЭ - умеренно жалуются (73%) на снижение аппетита. Умеренную боль испытывают 80% пациенток из этой группы. Отек руки выраженный у 13,3% пациенток и умеренный у 86,7%. Недомогание умеренно испытывают 80% и выраженное недомогание у 6,7%. Ощущение тошноты умеренное у 40% респонденток. Выпадение волос выраженно волнует 6,7% пациенток, слабо 26,3% и умеренно 67%. Вынужденное положение в постели у пациенток в слабой мере беспокоит 93,3%. И 100% испытывают умеренно недостаток энергии.

Пациентки из группы ОСО и ЛТ ощущают снижение аппетита слабое (81,8%). Боли умеренные у 45,5%, отек руки умеренный у 63,6%, недомогание умеренное у 81,8% респонденток, тошнота умеренная 36,4%. Вынужденное положение не беспокоит 100% пациенток. Выпадение волос выраженно беспокоит 9,1% пациенток и умеренно 63,7%. Недостаток жизненной энергии весьма выражен у 73,7% пациенток.

Пациентки из группы ХТ, МЭ выраженно испытывают снижение аппетита 25%, боли 50%, остальные умеренно. Умеренно испытывают недомагание 50%, 25% тошноту, остальные слабо и 100% слабый отек руки. Вынужденное положение в постеле умеренное у 100% пациенток. Недостаток жизненной энергии у 100% выраженный, выпадение волос умеренно волнует 25% пациенток, остальных слабо. Подробнее выраженность физических проблем представлена в таблице 2.

Таблица 2. Распределение уровня выраженности физических проблем в зависимости от получаемого лечения

2.2 Психологические проблемы пациентов

хирургический молочный железа лимфодема

К психологическим проблемам пациенток относятся: дефицит знаний о болезни, ограничение способности радоваться, ограничение гендерной идентификации, удовлетворенность лечением, нарушение сна, страх смерти, потеря надежды. На рисунке №3 представлена выраженность психологических проблем (в %).

Более всего в сильной степени беспокоит пациенток ограничение гендерной самоидентификации 30%, ограничение способности радоваться - 26,7% пациенток. Максимальные доли умеренно выраженных проблем приходятся на страх ухудшения (86,7%), удовлетворенность лечением (73,3%), страх смерти и ограничение способности радоваться (по 70%). Умеренно беспокоит потеря надежды (30%).

Рис. 3. Психологические проблемы пациенток с РМЖ

У пациенток из первой возрастной группы умеренно выражена способность радоваться 75%, ограничение гендерной самоидентификации 50% и у 50% она весьма выражена. У 100% страх смерти и страх ухудшения умеренно выражен. Из второй группы пациентки испытывают умеренно страх ухудшения 100% и 70%- способность радоваться. Ограничение гендерной самоидентификации 53% испытывают умеренно и 41,2%-выражено. Слабо выражено нарушение сна (64,7%) и потеря надежды(82,4%). У третей возрастной группы 67,7% пациенток умеренно чувствуют ограничение гендерной самоидентификации. В остальном нарушение сна, страх смерти и ухудшения, практически в равных долях испытывают слабо, либо умеренно. Подробнее выраженность психологических проблем представлена в таблице №3.

Таблица 3. Распределение уровня выраженности психологических проблем в зависимости от возраста

У пациенток из группы ЛТ, ХТ, МЭ в больших долях умеренно выражено ограничение способности радоваться (73,3%), ограничение гендерной самоидентификации(86,7%), удовлетворенность лечением (100%), страх ухудшения (63,6%). У второй группы весьма выражено ограничение гендерной самоидентификации (63,6%), ограничение способности радоваться у 36,4%. Страх ухудшения испытывают умеренно 63,6% пациенток, остальные слабо. У третей группы умеренно испытывают страх смерти, потею надежды, страх ухудшения 100% пациенток и 50% пациенток нарушение сна. Подробнее выраженность психологических проблем представлена в таблице 4.

Таблица 4. Распределение уровня выраженности психологических проблем в зависимости от получаемого лечения

2.3 Социальные проблемы пациентов

К социальным проблемам пациенток относятся: моральная поддержка семьи, моральная поддержка друзей, свободное обсуждение заболевания в семье и близость с мужем. На рисунке №4 представлена выраженность социальных проблем (в %).

Из социальных проблем более выражена отсутствие близости с мужем у 16,7% пациенток, у 3,3% отсутствие моральной поддержки семьи и отсутствие обсуждения болезни в семье. Умеренно выражена моральная поддержка семьи у 40% пациенток, слабо выражена у 10%. Моральная поддержка друзей слабая у 20% пациенток.

Рис. 4. Социальные проблемы пациенток с РМЖ

В первой возрастной группе практически все показатели умеренно выражены у 100% пациенток. Во второй группе слабо выражена поддержка в семье у 7,6% пациенток и среди друзей у 23,6%, а выражена она у 58,8% пациенток. Близость с мужем умеренно выражена у 17,6%. В третей группе отсутствует близость с мужем у 55,6% пациенток. Моральная поддержка в семье и среди друзей умеренная у 77,8% и 44,4%пациенток соответственно. Подробнее социальные проблемы представлены в таблице 5.

Таблица 5. Распределение уровня выраженности социальных проблем в зависимости от возраста

В первой группе по оказанному лечению моральная поддержка выражена в семье и среди друзей у 66,7% и 53,3% респонденток., отсутствует у 6,7% в семье и у 6,7% слабая среди друзей. Близость с мужем отсутствует у 20% пациенток. Во второй группе поддержка в семье и среди друзей слабая у 18,2% респонденток. Близость с мужем умеренная у 54,5% и слабая у 45,4 %. Свободное обсуждение в семье заболевания умеренно выражено у 63,6% и выражено у 36,4%. В третей группе слабая поддержка в семье и среди друзей у 25% и 75% соответственно. У 25% респонденток отсутствует обсуждение заболевания в семье. У 50% близость с мужем отсутствует и у 50% умеренная. Подробнее социальные проблемы представлены в таблице 6.

Таблица 6. Распределение уровня выраженности социальных проблем в зависимости от получаемого лечения

3. Рекомендации по организации ухода

3.1 Профилактика и помощь при отеке руки

После проведенной МЭ необходимо обеспечить уход за рукой с больной стороны, так как она отекает из-за скопления лимфатической жидкости вследствие удаления лимфоузлов. Поэтому в первые дни после операции руку следует туго бинтовать или подвешивать на поддерживающую повязку и обеспечить приподнятое положение. Занятие ЛФК для больной руки начинаются с первого дня после операции. Массаж - позволит лимфе более свободно дренироваться из отекшей конечности. Приемы массажа: поглаживание прямолинейное, обхватывающие поглаживания в направлении от кисти рук к подмышечной впадине. Массаж в подмышечной впадине проводят медленными круговыми движениями в течение одной минуты.

3.2 Уход за кожей

Кожа при хронической лимфодеме становится сухой и обесцвеченной. Микротрещины кожи способствуют попаданию бактерий в идеальную для их размножения среду - неподвижную лимфу. Аккуратность и соблюдение правил гигиены позволяют уменьшить риск инфицирования.

3.3 Соблюдение диеты

На первом этапе лечения кишечник нуждается в отдыхе, поэтому диета должна состоять только из мягкой и жидкой пищи, с ограничением калорийности, с учетом углеводов и жиров. Поэтому из питания исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, редис, чеснок). Не рекомендуются бобовые, щавель, шпинат, кислые сорта ягод и фруктов, крепкие бульоны, жареные и тушеные блюда, свежее цельное молоко, а также мягкий хлеб, кондитерские изделия, блины, пирожки и т.п.

3.4 Соблюдение режима дня

Спать не менее 8 часов, не перегружать себя работой, находить время для релаксации и расслабления.

Заключение

Проанализировав данные опроса пациенток, прооперированных по поводу рака молочной железы на первом хирургическом отделении в НИИ онкологии им.проф. Попова, составив по ним таблицы и построив диаграммы, в процентном отношении, можно сделать следующие выводы:

- наиболее ярко выраженными будут такие физические проблемы как: недостаток энергии, недомогание, отек, боли,

- из психологических проблем респонденток больше всего волнует ограничение гендерной самоидентификации и ограничение способности радоваться, в меньшей степени страх смерти и ухудшения,

- по социальным проблемам в целом у респонденток моральная поддержка семьи и друзей хорошая,

- распределяя, респонденток по возрастным группам и проведенному лечению большой разницы выраженности всех проблем выявлено не было,

- таким образом, можно сделать вывод,что выраженность проблем респонденток будет зависеть от психотипа самой респондентки, ее психологического состояния.

Поэтому роль медицинской сестры будет заключаться в нахождении психологического контакта с пациенткой, для того что бы во время заметить изменения в поведении пациентки, помочь ей и не дать впасть в депрессию. При этом борьба с физическими проблемами будет проходить гораздо легче. С недостатком энергии и недомоганием необходимо бороться посредством соблюдения режима дня, приема поливитаминов. С отеками помогут справиться ЛФК, массаж, пневмомассаж, гидрокинезотерапия. При сильных болях прием обезболивающих, по назначению врача.

Рак молочной железы - одна из главных проблем современной онкологии. Связано это не только с широкой распространенностью данного вида патологии, но и с высокой социальной значимостью заболевания для женщин, ведь ни для кого не секрет, что женская грудь является одним из главных символов женственности и материнства. Во время лечении рака молочной железы женщина сталкивается с проблемами , которые условно можно разделить на социальные, психологические и физические. Это приводит к инвализации и ухудшению качества жизни женщин. Для понимания проблем, с которыми сталкиваются женщины, имеющие диагноз рак молочной железы и оказания им помощи в преодолении этих сложностей, нами было проведено анкетирование 30 пациенток с этим диагнозам на базе первого хирургического отделения НИИ Онкологии им. проф. Попова. Они были разделены по возрастным группам и получаемому лечению. На основании их ответов были построены диаграммы и таблицы в процентном отношении, показывающие степень выраженности проблем пациенток. По результатам этих исследований были выявлены наиболее сильно волнующие проблемы пациенток после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы. К этим проблемам относятся недостаток жизненной энергии, недомогание, отек руки, боли, ограничение способности чувствовать себя женщиной, страх ухудшения и смерти. Так же было выявлено, что возраст и получаемое лечение не влияет на степень проявления выраженности проблем пациенток. Поэтому были сделаны выводы, что именно психологическое состояние пациентки будут влиять на реабилитационный период. Так же в данной работе была проанализированна специальная литература по теме исследования, изучены психологические реакции на наличие онкологического заболевания и составлены рекомендации по организации ухода за пациентами, страдающими раком молочной железы.

Медицинская сестра должна учитывать типичные проблемы пациенток с раком молочной железы и в соответствии с ними строить программу ухода, способствующую повышению качества жизни. Так же ей необходимо установления личностного контакта с пациенткой, со знанием ее психотипа. Необходимо завоевать доверие пациентки, так как от этого будет зависеть ее положительный настрой и как следствие, положительный результат лечения. Тем самым мы подтверждаем нашу гипотезу исследования: если психологическое состояние пациентки стабильно. то она легче переносит физические проблемы. связанные с лечением рака молочной железы, следовательно, психологические проблемы будут иметь приоритетное значение в работе медицинской сестры.

Литература

1. Аверьянова С.В. Психосоматические аспекты лечения больных РМЖ: автореф. дис....канд. мед.наук/Аверьянова С.В.-Саратов, 2001.

2. Асеев А.В. Психологические изменения у женщин, больных раком молочной железы / А.В. Асеев, В.Я. Васютков, Э.М. Мурашева // Маммология. -1994.

3. Бояркина С.И. Качество жизни и социальная реабилитация онкологических больных: дис....канд. социол. наук / Бояркина С.И. -СПб, 2004.

4. Гарин А.М., Базин И.С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей/ А.М. Гарин, И.С. Базин, -М., 2010.

5. Грицман Ю.Я. Лечение местнораспространённых форм рака молочной железы / Ю.Я. Грицман, А.П. Баженова // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии. -Минск, 1977.

6. Евтягин В.В., Сдвижков A.M., Борисов В.И., Васильева И.Д. Проблемы реабилитации больных раком молочной железы / В.В. Евтягин, А.М. Сдвижков, В.И. Борисов, И.Д. Васильева // Вестник Московского Онкологического Общества. 2006.

7. Портной С.М., Эффективность органосохраняющих операций при раке молочной железы T1-2N0M0 ./ С.М. \Портной, К.П. Лактионов, А.И. Барканов // Вопросы онкологии. -1998.

8. Портной С.М. Роль хирургического метода в лечении местнораспространённого и диссеминированного рака молочной железы / С.М. Портной // Современная онкология. -2000.

Размещено на Allbest.ru