История болезни: сальмонеллез

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Заведующий кафедрой - профессор, д.м.н. Лепехин А. В.

История болезни

Куратор: студент 5 курса ЛФ гр. 1515

Заподовников Андрей Константинович

Дата поступления: 15 мая 2000 г.

Возраст: 20 лет

Вес: 68 кг

Рост: 186 см

Семейное положение: не женат

Профессия и место работы: студент X курса ТГАСУ, дорожно-строительный факультет

Диагноз клинический:

Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Осложнения: отсутствуют

II. Анамнез данного заболевания.

( anamnesis morbi ):

1. Жалобы при поступлении:

жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

12 мая (Пт) во время обеденного перерыва в буфете университета съел пирожное с белковым кремом, запил соком из только что откупоренной упаковки. Дома около 18 часов почувствовал недомогание, измерил температуру тела -- 37,5 С. Самостоятельно выпил по 1 таблетке ампициллина и ацетилсалициловой кислоты. Самочувствие улучшилось, температура снизилась до 36,6 С. Ночью спал хорошо.

13 мая утром температура тела -- 36,6 С, позавтракал свежим борщом. В 13 часов вновь появилось недомогание, температура -- 37,5С, в 18:00 -- 38,5С. По совету матери пациент сделал себе инъекцию ампициллина, после чего температура на непродолжительное время снизилась до 37,5С. Однако в 23 часа у больного появился озноб, температура -- 40С. Была вызвана бригада “Скорой медицинской помощи”, врачи которой поставили диагноз -- ОРЗ и сделали внутримышечную инъекцию анальгина с димедролом. Температура тела пациента снизилась до 37,5С. Ближе к 1 часу ночи началась диарея -- вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно объем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут.

14 мая пациент проконсультировался у знакомого хирурга, который отверг хирургическую патологию и назначил принимать отвар коры дуба, левомицетин, нистатин. В течение суток лечение не привело к какому-либо улучшению. Вечером -- однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей.

15 мая больной обратился в госпитальные терапевтические клиники, где был поставлен диагноз -- острая дизентерия, после чего пациент был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы №3, где в настоящее время проходит курс лечения.

Эпидемиологический анамнез.

Пациент проживает в благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние животные -- кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает -- мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка -- индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Из возможных источников заражения подозревает только съеденное в буфете пирожное с белковым кремом, а также не вымытые руки перед этим. В окружении больного никого с подобными симптомами нет.

“Рыбный анамнез” -- часто употребляет речную рыбу в вареном и жареном виде.

Эпидемиологическое заключение:

1. Источник заражения -- не выявлен.

2. Механизм заражения -- фекально-оральный;

путь заражения -- алиментарный;

факторы передачи -- продукты питания, грязные руки.

III. Анамнез жизни

( anamnesis vitae ):

Пациент -- единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни -- корь, ветряная оспа.

Окончил среднеобразовательную школу. В настоящее время -- студент 4 курса дорожно-строительного факультета ТГАСУ.

1996 г. -- перелом левой лучевой кости.

Оперативных вмешательств не переносил.

Хронические заболевания отрицает.

Социально-бытовой

Пациент материально обеспечен удовлетворительно, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек - нет.

Семейный.

Родители: отец -- 48 лет, инженер и мать -- 49 лет, медсестра, -- здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.

III. Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций у больного и не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлеттворительно.

IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.

Status praesens.

1. При поступлении:

Состояние средней степени тяжести

Температура тела -- 38,6С

Пульс -- 110 \ мин

Кожа -- горячая, умеренной влажности, тургор сохранен, чистая

Язык -- обложен белым налетом

Живот -- обычной формы, мягкий; при пальпации -- болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Печень -- нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

Стул -- учащеный до 10 раз\ день, необильный, не зловонный, с примесью слизи.

2. На день курации (22.05.2000)

Рост - 186см

Вес - 68 кг

Температура тела - 36.7 С

Положение - активное.

Пропорциональность развития - пропорционально

Общее состояние - удовлетворительное.

Состояние кожи - теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность

Подкожная клетчатка - выражена слабо

Состояние слизистых оболочек - чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер -- белая

Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены

Выражение лица - нормальное

Сознание - ясное

Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт

Лимфатические узлы - не увеличены

Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная

Череп - деформаций нет

Грудная клетка -астенической формы

Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет

Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен

Ногти - прозрачные, прочные

Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Состояние носа, носовых путей -- без деформаций, носовое дыхание -- свободное

Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5

равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной

Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный

Окружность грудной клетки:

при спокойном дыхании	90 см
при глубоком вдохе	91 см
при глубоком выдохе	89 см

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы

Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см

Аускультация легких:

- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

- над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:

- над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется

Перкуссия сердца:

границы	относительной тупости	абсолютной тупости
левая	0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии	--
правая	1 см не дойдя правого края грудины	левый край грудины
верхняя	3 ребро по левой парастернальной линии	4 ребро по левой парастернальной линии
высота правого атриовазального угла	3 реберный хрящ справа	--
ширина сосуд. пучка	--	6 см

Аускультация сердца:

1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено

2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии -- равное

Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен -- не обнару жено

Пульс : на лучевой артерии -- ритмичный, частота -- 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

Артериальное кровяное давление:

	на правой руке	на левой руке
систолическое	140 мм.рт.ст.	135 мм.рт.ст.
диастолическое	90 мм.рт.ст.	90 мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен бело-желтым налетом;

Живот - нормальной формы,недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет

Желудок:

Видимой перистальтики - нет

Определение нижней границы:

- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна

Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании -- эластичные, безболезненные, расположены правильно

Поджелудочная железа не пальпируется

Печень:

-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая

- границы печени:

1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией -- V ребро

2. нижняя по срединноключичной линии -- совпадает с краем реберной дуги

3. по срединной линии -- между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка

4. левая -- совпадает с левой парастернальной линией

Размеры печени по М.Г.Курлову:

- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см

- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

Селезенка:

- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)

- нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии)

- задний верхний полюс - по лопаточной линии

- передний нижний полюс - 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку поперечник ( верхняя -- нижняя граница) -- 7 см длинник (задний верхний -- передний нижний полюс) -- 11 см

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный

Пальпация почек - не пальпируются

Дизурические явления -- нет

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Интеллект - не снижен

Настроение - устойчивое

Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности

Головные боли, головокружение - не отмечено

Сон - удовлетворительный

Речь - без нарушений

Координация движений - сохранена

Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза не выявлено.

Предварительный диагноз.

На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы:

1. Синдром общей интоксикации

из анамнеза -- слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит из объективных данных -- при поступлении температура тела 38,6С

2. Гастроэнтероколитический синдром

синдром гастрита -- тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей синдром энтерита -- обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи синдром колита -- жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в левой подвздошной области при поступлении из объективного статуса : живот обычной формы, мягкий; при пальпации -- болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Наличие этих двух синдромов возможно при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом диареи, поэтому необходимо провести дифференциально-диагностический поиск между наиболее вероятными.

1. Пищевая токсикоинфекция.

а) Вызванная стафиллококком

	классич. клинич. картина	у нашего пациента
начало	острое, бурное, инкуб.период -- 30 -60 мин	острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы	гастрит (резкая боль в эпигастрии), общий токсикоз (быстро прогрессирующая слабость, адинамия, похолодание конечностей)	гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
рвота	неукротимая	однократная
температура тела	нормальная, не соответствует тяжести токсикоза	38,6С -- соответствует тяжести состояния
нарушение стула	не постоянно (кратковременная диарея 1- 5 раз\ сутки, без патологических примесей)	жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология	заболеваемость -- в течение всего года; источник -- люди, страдающие гнойными инфекциями (панариции, фуфункулез); животные, болеющие маститами	в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции

б) Вызванная условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей,)

	классич. клинич. картина	у нашего пациента
начало	менее бурное,инкуб.период 1-3 ч, умеренная интоксикация (легкое недомогание, дискомфорт в эпигастрии)	острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы	доминирование энтеритного с-ма по мере стихания гастритного	гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
динамика состояния	через 1- 2 ч -- тупые боли в эпигастрии, тошнота, рвота; еще через 0,5 -1,5 ч -- схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, заканчивающиеся дефекацией	тяжесть в эпигастрии, однократная рвота ж.содержимым во 2-е сутки болезни, отсутствие тенезмов
температура тела	субфебрильная, озноб только вначале	38,6С
нарушение стула	вначале -- обильные, зловонные далее -- жидкий, кровянистый	вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология	заболеваемость -- весь год, пищевой путь передачи	алиментарный путь передачи

Заключение: наличие у больного пищевой токсикоинфекцией маловероятно.

2. Холера

	классич. клинич. картина	у нашего пациента
начало	отсутствие интоксикации и болевого синдрома	умеренная интоксикация, тяжесть в эпигастрии, легкая болезненность в левой подвздошной области
ведущие синдромы	доминирование энтеритного с-ма и обезвоживания	интоксикация и гастроэнтероколит
динамика состояния	при нарастании токсикоза присоединяется рвота, быстро развивается обезвоживание и нарушение электролитного обмена (судороги)	отсутствие обезвоживания и судорог
температура тела	нормальная	38,6С
нарушение стула	обильный, водянистый, быстро теряет каловый характер, приобретая вид “рисового отвара”, без запаха	вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология	сапроноз, летне-осенняя сезонность; склонность к эпидемическому распространению; ведущий путь передачи -- водный	отсутствие в городе вспышки холеры

Заключение --заболевание пациента холерой исключается

3. Энтеропатогенный тип эшерихиоза

	классич. клинич. картина	у нашего пациента
начало	острое, интоксикация, инкуб. период -- 1- 2 дня	острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы	доминирование гастроэнтеритического с-ма	гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
температура тела	повышена до 38 -38,5С	38,6С
нарушение стула	до 3 - 5раз\ день, жидкий, иногда с примесью слизи и крови. Тенезмы -- редко	вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология	антропоноз; наибольшая эпид.опасность -- больной в остром периоде болезни	в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции

Заключение -- клиническая картина заболевания пациента схожа с клиникой эшерихиоза, однако отсутствие контакта с больным в острой фазе эшерихиоза делает диагноз “эшерихиоз” маловероятным. Требуется лабораторное заключение.

4. Иерсиниоз

	классич. клинич. картина	у нашего пациента
начало	острое, выраженная интоксикация, инкуб. период -- 1- 2 дня	острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы	нет; широкий полиморфизм клинических проявлений (экзантема, артралгии, полиаденопатии, с-м ангины и др.)	гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
температура тела	повышена до 38 -39С, озноб	38,6С
динамика	нарушениям со стороны ЖКТ предшествует выраженная интоксикация.Затем -- сильные боли в животе (илеоцекальная обл.), при глуб.пальпации -- стенки толст.кишки на отдельных участках уплотнены и болезненные	отсутствие болей в илеоцекал.области. При пальпации -- легкая болезненность в левой подвздошн. области, спазмированная сигмовидная кишка
нарушение стула	до 10 -15раз\ день, жидкий, зловонный	вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология	сезонность, групповые случаи, употребление в пищу корнеплодов (капуста, морковь из овощехранилища)	отсутствие вспышки заболевания; пациент не употреблял корнеплоды

Заключение -- явное отсутствие полиморфизма клинических явлений позволяет усомниться в наличии иерсиниоза у больного.

5. Дизентерия

	классич. клинич. картина	у нашего пациента
начало	инкуб. период -- 2 -3 дня, медленно (около 2-х дней) нарастающая интоксикация,	острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы	энтероколит	гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
температура тела	повышена до 38 -39С, озноб	38,6С
динамика	присоединение диареи ( и, возможно, рвоты) через несколько часов после возникновения интоксикации. Периодически -- режущие боли внизу живота с позывами на дефекацию; ощущение неполного освобождения кишечника после дефекации	тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым, отсутствие тенезмов и болей внизу живота
нарушение стула	в 1-й день -- обильный, пенистый со 2-3 дня -- частый, скудный, с примесью слизи и прожилок крови (“ректальный плевок”)	вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи, отсутствие прожилок крови
эпидемиология	заболеваемость круглый год с повышением в летнее время	присутствует фактор грязных рук

Отсутствие тенезмов, прожилок крови в испражнениях при дефекации -- данные за отсутствие выраженного колита, что характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической картины этого заболевания совпадают с клиникой нашего пациента.

Заключение -- диагноз “дизентерия”возможен, необходимо лабораторное подтверждение.

6. Сальмонеллез

	классич. клинич. картина	у нашего пациента
начало	инкуб. период --12 -24 ч, остро нарастающая интоксикация (часы)	острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы	интоксикация в начале, гастроэнтерит -- позже, возможно обезвоживание	умеренная интоксикация, гастроэнтероколит
температура тела	повышена до 38 -39С, озноб	38,6С
динамика	появление разлитой боли в животе -- в умбиликальной или эпигастральной областях повторная рвота на протяжении 1-х суток поражение сердечно-сосудистой системы (коллапс, экстрасистолы)	тяжесть в эпигастрии, однократная рвота в начале вторых суток болезни, отсутствие клиники поражения ССС.
нарушение стула	в начале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком далее -- скудный, бескаловый, с примесью слизи,	вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология	высокая заболеваемость круглый год с повышением в теплое время фактор передачи -- яйца, яичные продукты, молоко и др.	в анамнезе -- употребление яичного продукта (белковый крем), фактор грязных рук

Заключение -- клиническая картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым моментам, что делает диагноз “сальмонеллез” наиболее вероятным, однако для полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.

Наличие у пациента учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С -- признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз\ сут, t =38-39С).

Предварительный клинический диагноз:

Сальмонеллез средней степени тяжести.

План обследования.

1. Общий анализ крови -- для выявления характера воспаления

2. Биохимический анализ крови -- для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)

3. Копрологическое исследование -- для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника

4. Бактериологическое исследование кала -- для получения копрокультуры

5. Общий анализ мочи -- для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: (17. 05. 2000) норма

Гемоглобин 152г\ л 130-160 г\л

Эритроциты 4,3 * 10¹² 4-5*10¹² в1л

СОЭ 35 мм\ ч 2-10 мм\ч

Лейкоциты: 6,3 * 10⁹ 4-9*10⁹ в 1л

С/Я 39 % 47-72 %

П/Я 40% 2-5%

Моноциты 9% 3-11%

Лимфоциты 12% 19-37 %

Заключение: повышенная СОЭ (35 мм\ч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п\я = 40%)

Биохимический анализ крови: (17. 05. 2000 ) норма

Билирубин общ 5,0 мкмоль \ л 3.5 -19 мкмоль\ л

Билирубин непр 5,0 мкмоль\ л до 16,5 мкмоль\ л

Билирубин прям 0 мкмоль\ л 0 - 5,1 мкмоль\ л

Глюкоза 3,9 ммоль\ л 3.5 - 6.1 ммоль\ л

АсАТ 1,18 0,1-0,45 мкмоль\ (ч*мл)

АлАТ 0,59 0,1-0,68 мкмоль\ (ч*мл)

Тимол. проба 2,6 Ед 0 - 5 Ед

Заключение: повышение АсАТ более в 2 раза

Общий анализ мочи: ( 17. 05.2000 )

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Лейкоциты 4 -6 в поле зрения

Эритроциты 0 -1 в поле зрения, не изм

Белок 0,033 г\ л

Заключение: микролейкоцитурия

Копрограмма (17.05.2000)

слизь

лейкоциты сплошь

эритроциты 1 - 2 в поле зрения

крахмал ++

яйца глиста отриц.

Заключение: наличие крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом кишечнике.

Бактериологический анализ кала (17.05.2000)

Заключение: выделен Salmonella enteritidis

Данные лабораторных исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почках, наличие воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также причину кишечной инфекции -- Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:

Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

ДНЕВНИК

22 мая.

Температура тела	36.2 С 0
Артериальное давление	140 \ 90 мм.рт.ст.

Состояние -- удовлетворительное, пациент отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре. В настоящее время стул оформленный, 2 -3 раза в день.

Режим: общеклинический

Жалобы: умеренная слабость, повышенная утомляемость, поверхностный сон

Назначенное лечение:

1. Для приема внутрь:

	с 16.05.2000
Обильное питье
Enterodesi	по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации
Tab. Furazolidoni 0,05	по 2 таблетке 4 раза \ день после еды
Tab. Мezym-forte	по 1 таблетке 3 раза \ день
	с 18.05.2000
Tab. Riboxini 0,2 obductae	по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды
Tab.Laevomycetini 0,25	по 2 таблетки 4 раза \ день после еды

2. Для парентерального введения:

	16.05.2000
Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5%	400,0 внутривенно капельно 3,0 в системе с глюкозой
	17.05.2000
Sol. Rheopolyglucini	400,0 внутривенно капельно
Sol. Haemodesi	400,0 внутривенно капельно
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%	1,0 внутримышечно
	18.05.2000
Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5%	400,0 внутривенно капельно 2,0 в системе с глюкозой
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%	1,0 внутримышечно
Sol. Haemodesi	400,0 внутривенно капельно
Sol. Natrii chloridi 0,9%	400,0 внутривенно капельно
Sol. Panangini	10,0
Sol. Rheopolyglucini	200,0 внутривенно капельно

24 мая.

Температура тела	36.5 С 0
Артериальное давление	135 \ 95 мм.рт.ст.

Состояние -- удовлетворительное, без выраженной динамики

Режим: общеклинический

Жалобы: легкая слабость, утомляемость, ночью спал глубоко, пациент отмечает улучшение аппетита

Пациент проходит назначенный курс лечения.

Обильное питье
Tab. Furazolidoni 0,05	по 2 таблетке 4 раза \ день после еды
Tab. Мezym-forte	по 1 таблетке 3 раза \ день
Tab. Riboxini 0,2 obductae	по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды
Tab.Laevomycetini 0,25	по 2 таблетки 4 раза \ день после еды

26 мая.

Температура тела	36.4 С 0
Артериальное давление	135 \ 85 мм.рт.ст.

Состояние -- удовлетворительное, стул оформленный 2- 3 раза \день, пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна

Режим: общеклинический

Жалобы: отсутствуют

Больной проходит назначенный курс лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА.

Лечение заболевания:

1. Так как состояние пациента оценивается как средней степени тяжести, то показано:

промывание желудка с помощью желудочного зонда 2-3 л 2% раствора бикарбоната натрия (температура раствора 18 -20С ) госпитализация в стационар. Режим -- постельный.

2. Так как форма сальмонеллеза локализованная -- гастроэнтероколитическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая терапия:

дезинтоксикация и регидратация

клиническая картина пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной регидратации.

Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 - 40 мл\ кг -- 68 кг* 40 мл\ кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л\ час (за 2 - 4 часа )

Назначение: раствор “Глюкосолан” (“Оралит”) -- 3.0 л,подогретый до 40 С, выпить за 3 - 4 часа Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного синдрома.

Назначение: обильное питье -- 2 л в сут.

Для усиления дезинтоксикации и восстановления гемодинамики -- синтетические коллоидные растворы:

Назначение

Recipe: Sol. Haemodesi -- 400,0
Da tales doses № 3
Signa: 400,0 внутривенно капельно ежедневно до снятия интоксикационного синдрома

энтеросорбенты -- для связывания инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте

Recipe: Enterodesi -- 5,0
Da tales doses № 50
Signa: по 5,0 3 раза \ день до исчезновения интоксикации

ферментные препараты -- для ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта

Recipe: Tab. Мezym-forte
Da tales doses № 50
Signa по 1 таблетке 3 раза \ день во время еды

витамин С -- для повышения неспецифического иммунитета

Recipe: Sol. Acidi ascorbinici 0,1
Da tales doses № 20 in tabulettis
Signa: по 1 таблетке 3 р\ день после еды

Диета -- стол №4 по Певзнеру:

- пища механически и химически щадящая

- исключают цельное молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло), ограничивают употребление углеводов -- из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров.

- рекомендуются -- овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог, неострые сорта сыра

- диету расширять постепенно, по мере улучшения клинического состояния

Прогноз.

1. В отношении полного выздоровления -- благоприятный

2. Возможные осложнения, опасные для жизни -- маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному варианту (гастроэнтероколитическая форма).

3. В отношении трудоспособности -- полное восстановление трудоспособности

Выписка из стационара.

После полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала.

Сроки временной нетрудоспособности.

Независимо от профессии допуск к работе\ учебе сразу после выписки из стационара, без дополнительного обследования.

Диспансеризация.

Пациенту не показана, т.к. он не относится к декретированной группе населения (работники пищевой промышленности и приравненные к ним).

Рекомендации.

1. Соблюдение режима питания -- регулярность, полноценность.

2. Диетическое питание -- в течение 2-3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров (сало, сливочное масло).

3. Соблюдение правил личной гигиены.

4. На 2-6 мес освобождение от тяжелого физического труда, занятий интенсивным спортом, работы в неблагоприятных метеоусловиях.

ЭПИКРИЗ.

Больной поступил в инфекционное отделение городской больницы №3 15.05.2000 на 3 сутки заболевания.

При поступлении предъявлял жалобы:

жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

Из анамнеза заболевания:

Заболевание началось остро, через 1,5 суток после употребления 12.05.2000 пирожного с белковым кремом -- предполагаемого источника заражения. Максимальная температура тела -- 13.03 вечером (40С), однократная рвота. Ближе к 1 часу ночи началась диарея -- вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно обьем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут. 14.05 -- консультация хирурга. 15.05 -- госпитализация в инфекционное отделение ГБ№3.

При поступлении -- состояние средней степени тяжести, t= 38,6С, пульс 110 уд\ мин., при глубокой пальпации живота -- умеренная болезненностьв левой повздошной области, спазимрованная сигмовидная кишка.

Эпидемиологическое заключение:

1. Источник заражения -- не выявлен.

2. Механизм заражения -- фекально-оральный;

путь заражения -- алиментарный;

факторы передачи -- продукты питания, грязные руки.

Из семейного анамнеза: родители здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.

Аллергический анамнез спокоен.

Объективный статус -- без особенностей.

В процессе постановки диагноза возникла необходимость продифференцировать состояние пациента между следующими заболеваниями:

1. Пищевой токсикоинфекцией

2. Холерой

3.Иерсиниозом

4. Эшерихиозом

5.Дизентерией

6.Сальмонеллезом

На основании клинической картины и лабораторных данных (выделен Salmonella enteritidis) поставлен

Диагноз клинический:

Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Во время настоящей госпитализации получал лечение по следующей программе:

1. Для приема внутрь:

	с 16.05.2000
Обильное питье
Enterodesi	по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации
Tab. Furazolidoni 0,05	по 2 таблетке 4 раза \ день после еды
Tab. Мezym-forte	по 1 таблетке 3 раза \ день
	с 18.05.2000
Tab. Riboxini 0,2 obductae	по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды
Tab.Laevomycetini 0,25	по 2 таблетки 4 раза \ день после еды

2. Для парентерального введения:

	16.05.2000
Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5%	400,0 внутривенно капельно 3,0 в системе с глюкозой
	17.05.2000
Sol. Rheopolyglucini	400,0 внутривенно капельно
Sol. Haemodesi	400,0 внутривенно капельно
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%	1,0 внутримышечно
	18.05.2000
Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5%	400,0 внутривенно капельно 2,0 в системе с глюкозой
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%	1,0 внутримышечно
Sol. Haemodesi	400,0 внутривенно капельно
Sol. Natrii chloridi 0,9%	400,0 внутривенно капельно
Sol. Panangini	10,0
Sol. Rheopolyglucini	200,0 внутривенно капельно

Во время пребывания в стационаре отмечено улучшение состояния больного : прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре, появление оформленногостула 2 -3 раза в день. Пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна.

В настоящее время пациент продолжает лечение в стационаре.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Н.Д. Ящук, Ю.Я. Венгеров; Лекции по инфекционным болезням, в 2-х томах. Издательство “Медицина” Москва 1999.

2. Е.П. Шувалова; Инфекционные болезни, Издательство “Медицина” Москва 1990

3. В.С. Васильев, В.И. Комар, В.М. Цыркунов; Практика инфекциониста, Издательство “Вышейшая школа” Минск 1993

4. М.Д. Машковский; Лекарственные средства, Издательство “Медицина” Москва 1988