Патофизиология эндокринной системы

При недоразвитии щитовидной железы формируется кретинизм, который характеризуется рядом тяжелых необратимых нарушений со стороны психики, что связано с недостаточной дифференцировкой тканей ЦНС для чего необходимы тиреоидные гормоны. В зрелом возрасте гипотиреоз вызывает умственные нарушения обратимого характера, замедление мышления, безразличие, сонливое состояние.

Наиболее постоянным и характерным признаком при гипотиреозе является замедление всех процессов обмена веществ, угнетение расщепительной и окислительной фазы обменных реакций. Это приводит к ограничению метаболизма с преобладанием анаболических процессов. Суммарным выражением этих процессов является снижение продукции тепла (больные не переносят холод). Пониженное окисление жиров приводит к гиперхолестеринемии и ожирению. Этому способствует физическая и психическая инертность таких больных, т.к. гормоны ЩЖ являются главными стимуляторами ЦНС. У взрослых людей концентрация холестерола в сыворотке крови колеблется в широких пределах и не может использоваться для определения тиреоидного статуса, у маленьких детей повышенное содержание холестерина служит довольно важным диагностическим показателем и должно настораживать врача в отношении возможного гипотиреоза.

В отсутствие тироксина снижается способность адреналина активировать ферменты гликогенолиза. Уменьшается всасывание гексоз в ЖКТ из-за недостаточной активности гексокиназы. Все это приводит к гипогликемии.

Снижение катаболизма белка ведет к перестройке структур соединительной ткани и повышению ее гидрофильности. Накапливаются кислые гликозоаминогликаны. Муцин, обладающий большой гидратационной способностью, является основным материалом, удерживающий воду и соли в тканях. Задержка солей и воды в тканях приводит к гиповолемии и задержке жидкости в организме с развитием слизистого отека кожи (микседема - слизистый отек).

Снижение действия катехоламинов на сосудистый тонус и отсутствие стимулирующего влияния тироксина на сурдечную мышцу приводит к снижению артериального давления, замедлению пульса. Заместительное введение тироксина или в ряде случаев йодистого калия, как правило, оказывает выраженный лечебный эффект, кроме врожденных форм кретинизма, связанных с аплазией щитовидной железы.

Патофизиология паращитовидных желез.

Основной регулятор секреторной активности паратиреоидных клеток и синтеза паратиреоидного гормона - концентрация ионизированного кальция во внеклеточной жидкости. Уровень секреции ПТГ в норме изменяется в течение суток. Максимум он достигает в поздние ночные часы или под утро. Низкая концентрация Са⁺² вызывает секрецию и синтез гормона, а высокая - ингибирует оба процесса, хотя и не полностью. Даже при высоких концентрациях кальция в крови небольшая постоянная секреция ПТГ сохраняется. Это объясняется стимулирующим действием катехоламинов на бета-адренорецепторы, поэтому их блокада приводит к развитию гипокальциемии. С этим же связано развитие гиперкальциемии, у больных с феохромоцитомой.

Фосфат не обладает прямым эффектом на ПТГ-секретирующие клетки. Однако увеличение концентрации фосфата в сыворотке крови снижает содержание ионизированного кальция тем самым опосредованно стимулирует секрецию ПТГ. Поэтому при нарушении экскреции фосфата почками наблюдается вторичная стимуляция паращитовидных желез, приводящая к их гипертрофии и гиперплазии. Основным местом действия ПТГ являются почки и костная ткань. В почках ПТГ стимулирует реабсорбцию ионов кальция в дистальных канальцах и ингибирует реабсорбцию РО₄^2- в проксимальных и дистальных отделах канальца. Снижение содержания неорганического фосфата в плазме и усиление чувствительности костной ткани к действию ПТГ способствует мобилизации кальция из костей.

Кроме того, ПТГ в почках стимулирует конверсию менее активной формы витамина Д₃ (25(ОН)Д₃) в 1,25 (ОН)₂Д₃ наиболее активную форму витамина Д₃. Этот гормон стимулирует всасывание кальция в кишечнике и способствует повышению его содержания в крови. Действие ПТГ на кость приводит к мобилизации кальция и переходу его в жидкие среды организма. Каждая кость находится в состоянии постоянной перестройки, неустанно резорбируется и создается. Костные клетки, остеоциты, остеобласты и остеокласты являются лишь разными стадиями одного клеточного типа. Остеокласты резорбируют кость, остеобласты создают ее, Остеоциты поддерживают метаболические функции "стабильной" кости. ПТГ вызывает активацию остеобластов с последующим образованием ими гуморального фактора, активирующего остеокласты и при высоких уровнях ПТГ преобладает реабсорбция кости: происходит ее деминерализация, при этом распадается и органический матрикс кости с увеличением содержания гидроксипролина и оксипролина, щелочной фосфатазы в крови и моче. Это служит дополнительным диагностическим признаком гиперпаратиреоза. Кроме того, в ответ на действие ПТГ в костной ткани выделяются протеолитические ферменты, разрушающие костную ткань; ПТГ приводит к местному накоплению органических кислот (лактат, цитрат), растворяющих костный кальций; ПТГ активирует транспортные системы для кальция и фосфора, которые "откачивают" кальций из костей в экстрацеллюлярную жидкость. В результате всех этих процессов содержание кальция в крови повышается (величины 15-20 мг% не совместимы с жизнью).

Гиперпаратиреоз

гиперпаратиреоз эндокринный гормон тиреотропин

Обычно различают первичный гиперпаратиреоз, вызванный аденомой околощитовидных желез, и вторичный гиперпаратиреоз, при котором гиперплазия паращитовидных желез связана с вторичной гиперпродукцией ПТГ в ответ на гипокальциемию, компенсирующей потерю кальция из организма, например, при нефропатиях, когда почки утрачивают способность реабсорбировать кальций или утрачивают способность образовывать активную форму витамина Д₃(1,25(ОН)₂Д₃). Например, при хронической почечной недостаточности. Поэтому оправданно используют термины гиперкальциемический гиперпататиреоз (соответствует первичной форме) и нормокальциемический гиперпаратиреоз (соответствует вторичной форме). Редко встречаются гиперфункциональные карциномы паращитовидных желез и гиперпаратиреозы эктопического происхождения. В последнем случае говорят о синдроме неметастатической гиперкальциемии (гиперкальциемию вызывают и метастазы многих злокачественных опухолей в костях без увеличения секреции ПТГ, через активацию ПГЕ₂).

При первичном гиперпаратиреозе гиперкальциемия часто долго не проявляется клинически, поэтому компенсированные формы гиперпаратиреозов (без резорбции костей) до появления анализаторов, определяющих содержание кальция в крови, клиницистами не распознавалось. Длительно повышенный уровень кальция в клубочковом фильтрате способствует образованию почечных камней и развитию нефрокальциноза, а это способствует возникновению полиурии и присоединению инфекции. Очень часто цистопиелит является первым клиническим признаком гиперпаратиреоза, который заставляет больного обратиться к врачу. Отложение кальция в поджелудочной железе может стать причиной появления симптомов острого панкреатита. В выраженных клинических случаях мобилизация кальция из костей приводит к их деминерализации и патологическим переломам, к возникновению костных кист, "коричневых" опухолей (опухолевое накопление остеокластов). В этом случае говорят о болезни Реклингаузена или гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Лечение первичных гиперпаратиреозов только хирургическое - удаление аденомы. С патофизиологической точки зрения важно, что после удаления аденомы больной находится под угрозой гипокальциемического тетанического криза, т.к. оставшиеся паратиреоидные клетки заторможены по механизму обратной связи предшествующей гиперкальциемией и требуется довольно много времени для восстановления их функции.

Гипопаратиреоз.

Возникновение гипопаратиреоза чаще всего связано с аутоиммунным процессом или с удалением ПЩЖ при операциях на щитовидной железе по поводу тиреотоксикоза.

Основным клиническим признаком является тетания. Тонически-клонические судороги мышц возникают при понижении содержания кальция до 8 мл%. Генерализация судорог у детей может может вызвать ларингоспазм и стать причиной смерти. Усиление возбудимости скелетной мускулатуры является следствием изменений в нервно-мышечных синапсах, снижения содержания ионизированного кальция и относительного увеличения натрия. Развитие судорог возникает только при снижении содержания ионизированного кальция в крови (несвязанного). В условиях алкалоза связь ионов кальция с альбумином увеличивается и содержание ионизиров. кальция снижается, поэтому факторы, способствующие развитию алкалоза (гипервентиляция при боли, рвота) провоцирует возникновение судорог.

Полная недостаточность гипофиза или гипопитуитаризм.

В основе гипопитуитаризма могут лежать различные причины, приводящие к частичной или полной утрате функции передней и задней долей гипофиза. По происхождению его можно разделить на первичный и вторичный.

Первичный является следствием отсутствия или разрушения секретирующих клеток гипофиза, тогда как 2-ный связан с дефицитом стимулирующих влияний на секрецию гипофизарных гормонов, вызванных нарушением сосудистых и (или) нервных связей с мозгом на уровне ножки гипофиза, гипоталамуса. Недостаточная секреция гормонов аденогипофиза в этом случае связана с отсутствием выделения рилизинг-гормонов, а задней доли - результат отсутствия синтеза и аксонального транспорта гормонов (окситоцина, вазопрессина) в переднем гипоталамусе.

1-ный гипопитуитаризм может быть следствием ишемического некроза вследствие спазма сосудов гипофиза в ответ на кровопотерю. Гипопитуитаризм той или иной степени развивается почти у 32% женщин, перенесших кровотечение при родах. Во время беременности отмечается заметное увеличение размеров гипофиза под действием эстрогенов и увеличивается чувствительность его сосудов к сосудосуживающим влияниям. Степень некроза гипофиза и последующего гипопитуитаризма зависят от тяжести кровопотери. Наиболее важным указанием на развитие некроза гипофиза в такой ситуации служит отсутствие способности к лактации в послеродовом периоде и восстановления менструального цикла.

Клинические проявления гипопитуитаризма не возникают до тех пор, пока не будет разрушено 70-75% ткани аденогипофиза, а для развития полного гипопитуитаризма необходимо, чтобы было разрушено не менее 90-95% всего гипофиза. В связи с этим у многих больных с некрозом гипофиза минимальные признаки гипопитуитаризма могут быть не выявлены в течение длительного времени или вообще не обнаружены. В настоящее время наиболее частой причиной гипопитуитаризма среди взрослого населения является опухоль гипофиза (хрофобная аденома) при этом, как правило, нарушается преимущественно функция передней доли гипофиза. Такие причины гипопитуитаризма как туберкулез, сифилис стали встречаться редко. С другой стороны, признаки гипофункции гипофиза начали выявляться при более подробном исследовании больных с другими заболеваниями. Почти у 50% больных с гемохроматозом, у которых частым и ранним симптомом является снижение половой функции, обнаруживаются признаки нарушения секреции гонадотропинов, кортикотропина. Причина этих нарушений заключается в отложении железа в гипофизе, что часто наблюдается при гемохроматозе.

Все чаще причиной гипопитуитаризма (как 1-ного, так и 2-ного) становится применение ионизирующего излучения при лечении злокачественных заболеваний органов головы и шеи (рак носоглотки, опухоли мозга и т.д.). Наиболее частым проявлением гипопитуитаризма у детей в этих случаях бывает задержка роста или полового созревания, тогда как у взрослых на первый план выступают симптомы гонадотропной недостаточности. У детей гипофиз более чувствителен к радиации, чем у взрослых. Признаки и симптомы гипопитуитаризма варьируют в зависимости от степени снижения секреции отдельного гипофизарного гормона и скорости развития заболевания. При полном гипопитуитаризме они могут возникнуть уже через несколько часов (несахарный диабет) или дней (недостаточность надпочечников), но, как правило, признаки и симптомы прогрессируют медленно, что не позволяет своевременно поставить диагноз.

При полном гипопитуитаризме нарушение секреции соматотропина вызывает снижение синтеза нуклеиновых кислот, белка. Нарушается задержка в клетках аминокислот, солей (Ca, Mg, P). Все это приводит к атрофии тканей, кожи, выпадению волос, уменьшению размеров внутренних органов. Отмечется кариес и выпадение зубов. Понижается сопротивляемость к инфекциям. Недостаток тиреотропина приводит к снижению содержания в крови гормонов щитовидной железы, что приводит к уменьшению содержания АТФ в клетках. Это усугубляет нарушения белкового анаболизма, процессов регенерации, т.е. усиливаются атрофические изменения в тканях. Из-за недостатка этих гормонов возникает брадикардия, гипотермия, снижается память. Возникает депрессия, сонливость. Больные становятся безразличными к окружающему и даже к собственной участи. Уменьшение или отсутствие выработки кортикотропина приводит к снижению содержания глюкокортикоидов в крови, возникает выраженная гипотония. В результате снижения активности ферментов пентозного цикла уменьшается образование жира из глюкозы. Больные, как правило, испытывают отвращение к пище и в результате комплексной гормональной недостаточности - резкое исхудание. Все это: гипотония, гипотермия, гипогликемия, брадикардия приводят к выраженной адинамии. Небольшая физическая нагрузка может вызвать значительное падение артериального давления.

Уменьшение выработки гонадотропных гормонов приводит к исчезновению вторичных половых признаков, аплазии полового аппарата, импотенции у мужчин и нарушению менструального цикла у женщин. Если в дальнейшем в патологический процесс вовлекается гипоталамус и задний гипофиз, то присоединяются симптомы несахарного диабета.

Весь вышеописанный синдром, сходный с катастрофически быстро приближающимся старением организма носит название синдрома Симмонуса.

Нарушение функции заднего отдела гипофиза.

Недостаточность выработки вазопрессина (несахарный диабет).

Недостаточность секреции вазопрессина может возникнуть:

1. при поражении соответствующих гипоталамических ядер (травма, нарушение кровообращения и т.д.)

2. при нарушении транспорта гормона по аксонам в нейрогипофиз, например, при кровоизлияниях;

3. при разрушении нейрогипофиза.

Несахарный диабет в своем развитии часто проходит три фазы: на 1-ый или 2-ой день после операции на гипофизе или гипоталамусе появляется полиурия (1 фаза). Спустя 4-5 дней она сменяется олигурией (2 фаза) и еще через 4-5 дней сменяется постоянной полиурией (3 фаза).

1-ая фаза связана с дефицитом вазопрессина, вследствие транзиторного паралича нейросекреторной функции в ответ на повреждение. Затем по мере дегенерации клеток в кровь попадают большие количества гормона из депо, возникает олигурия и, наконец, в результате стойкой утраты функции нейросекреторных клеток переднего гипоталамуса (супраоптических, паравентрикулярных) возникает стойкая полиурия. Суточное количество мочи может доходить до 10 л и больше (описаны случаи, когда количество мочи превышало 40 л). Относительная плотность мочи очень низкая (1002-1003) и не меняется в течение суток. Постоянное ощущение жажды, сухость во рту и мучительное чувство внутреннего жара, заставляют больных много и часто пить. При ограничении поступления жидкости легко возникает клеточная дегидратация (патогенез возник. р-в см. лекцию по ВСО).

Синдром неадекватной продукции вазопрессина.

Неадекватная гиперсекреция вазопрессина может быть обусловлена патологией нейрогипофиза или быть эктопической, связанной с онкологическими заболеваниями (мелкоклеточные бронхогенные карциномы).

Гиперпродукция вазопрессина ведет к задержке воды с развитием положительного водного баланса, проявляющемся необъяснимым нарастанием массы тела. Из-за равномерного распределения жидкости в организме выраженных отеков не возникает. Задержка жидкости приводит к гиперволемии, в результате тормозится секреция альдостерона и увеличивается секреция ПНУФ (предсердного натрийуретического фактора), что ведет к потере натрия с мочой и развитию гипонатриемии. Возможно появление симптомов водной интоксикации (при снижении уровня натрия в плазме ниже 120 ммоль/л, следует вспомнить опыт с водным отравлением). Ограничение потребления жидкости предупреждает появлением клинической симптоматики.

Размещено на Allbest.ru