Артериальная гипертензия у лиц молодого возраста

1. Профессиональная компетентность медицинской сестры в области сестринской педагогики - основа эффективности обучения пациентов. На эффективность профилактической работы, как одного из видов деятельности медсестры, влияют следующие факторы: содержание и форма проведения профилактической работы, уровень организации профилактической работы, партнерская роль взаимоотношений медсестры и пациента, материально-техническое обеспечение, потребности и интересы пациентов, способность медсестры к творческой деятельности.

2. Обучение имеет положительный результат, если оно научно обосновано, организовано, базируется не только на медицинских, но и на психологических и педагогических знаниях медицинской сестры.

3. Профилактическая работа с пациентом эффективна, если медицинская сестра может реализовать потребности и запросы пациента.

4. Наиболее эффективно групповое обучение, так как происходит обмен опытом между пациентами, взаимодействие и сопоставление мнений, положительный эмоциональный настрой, экономия времени, возможность использования проблемных ситуаций.

5. Необходимо обучать медицинских сестер основам сестринской педагогики на преддипломном этапе и в процессе повышения квалификации.

6. Обеспечить медицинских сестер типографскимим методическими материалами для организации профилактической работы с населением.

2.1.4 Медико-биологические методы исследования

Артериальное давление является важнейшим интегральным показателем функционирующей системы кровообращения. На протяжении сердечного цикла уровень АД постоянно меняется, повышаясь в начале изгнания и снижаясь во время диастолы. В момент сердечного выброса часть крови, находящейся в проксимальном сегменте восходящей аорты, получает значительное ускорение, тогда как остальная часть крови, обладающая инерцией, ускоряется не сразу. Это приводит к кратковременному повышению давления в аорте, стенки которой несколько растягиваются. По мере того как остальная часть крови ускоряет свое движение под влиянием пульсовой волны, давление в аорте начинает падать, но все же в конце систолы остается более высоким, чем в ее начале. Во время диастолы давление равномерно снижается, но АД не падает до нуля, что связано с эластическими свойствами артерий и достаточно высоким периферическим сопротивлением.

Таким образом, уровень АД зависит от нескольких факторов:

· величины сердечного выброса;

· емкости сосудистой (артериальной) системы;

· интенсивности оттока крови;

· упругого напряжения стенок артериальных сосудов;

· объема циркулирующей крови и т.д.

Различают систолическое, диастолическое, пульсовое и среднее АД

Систолическое АД - это максимальное давление в артериальной системе, развиваемое во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено в основном ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий. В состоянии покоя у взрослых здоровых людей САД составляет 110-120 мм рт. ст.

Диастолическое АД - это минимальное давление в артерии во время диастолы сердца. Оно во многом определяется величиной тонуса периферических артериальных сосудов. В состоянии покоя ДАД составляет 60-80 мм рт. ст.

По данным Всемирной организации здравоохранения, АД до 140/90 мм рт.ст. является нормостеническим, выше этих величин -- гипертоническим, ниже - 100/60 мм рт.ст. - гипотоническим.

Пульсовое АД- это разность между систолическим и диастолическим АД..

Среднее АД -- это результирующая всех переменных значений АД на протяжении сердечного цикла, вычисленная путем интегрирования кривой

Среднее АД является важнейшей интегральной гемодинамической характеристикой системы кровообращения. Это та средняя величина давления, которая была бы способна при отсутствии пульсовых колебаний давления дать такой же гемодинамический эффект, какой наблюдается при естественном, колеблющемся движении крови в крупных артериях (Артериальное давление у человека может быть измерено прямым и косвенным способами. В первом случае в артерию вводится полая игла, соединенная с манометром. Это наиболее точный способ, однако, он мало пригоден для практических целей. Второй, так называемый, манжеточный способ, был предложен Рива-Роччи в 1896г. и основан на определении величины давления, необходимой для полного сжатия артерий манжетой и прекращение в ней тока крови. Этим методом можно определить лишь величину САД. Для определения САД и ДАД применяется звуковой или аускультативный способ, предложенный Н.С. Коротковым в 1905г. При этом способе так же используется манжета и манометр, но о величине давления судят не по пульсу, а по возникновению и исчезновению звуков, выслушиваемых на артерии ниже места наложения манжеты (звуки возникают лишь тогда, когда кровь течет по сжатой артерии). В последние годы для измерения АД у человека на расстоянии используются радиотелеметрические приборы.

Частота сердечных сокращений

Частота сердечных сокращений (ЧСС) - важный интегральный показатель функционального состояния организма.

Пульс-волна колебаний, распространяющихся по стенкам аорты, и возникающих при сокращении левого желудочка сердца. При каждом сердечном сокращении артерии пульсируют, когда кровь проталкивается через них. Чаще всего пульс определяют нащупыванием двумя пальцами у основания кистей рук снаружи над лучевой костью. (рис 3). Обычно пульс считают в течение 6 или 10 секунд и умножают соответственно на 10 и 6 (счет в течение 6 секунд применяют на высоте нагрузки).

У молодых здоровых людей ЧСС составляет 60-80 ударов в 1 минуту. ЧСС менее 60 ударов в 1 минуту называется брадикардией, а более 90 - тахикардией. У здоровых людей может наблюдаться синусовая аритмия, при которой разница в продолжительности сердечных циклов в покое составляет 0,2- 0,3 с и более. Иногда аритмия связана с фазами дыхания (дыхательная аритмия), она обусловлена преобладающими влияниями блуждающего или симпатического нервов. В этих случаях сердцебиения учащаются при вдохе и урежаются при выдохе.

На частоту нормального синусового ритма может влиять множество факторов, например:

· Периферическая нервная система

· Симпатическая нервная система (адреналин) ускоряет атриовентрикулярную проводимость и повышает сократимость

· Парасимпатическая нервная система (блуждающий нерв, ацетилхолин) замедляет атриовентрикулярную проводимость и частоту ритма. Действует главным образом на предсердия.

· Наполнение желудочков

· При физической нагрузке, изменении эмоционального состояния, а также при связанных с дефицитом гемоглобина в крови и других заболеваниях частота пульса увеличивается, так как организм человека стандартно реагирует на требование органам и тканям повышенного кровоснабжения увеличением сердечных сокращений.

· На частоту пульса влияет также рост (обратная зависимость -- чем выше рост, тем меньше, как правило, количество сердечных сокращений в минуту), возраст (пульс новорожденного ребенка в состоянии покоя равен 120--140 ударам в минуту, и только к 15 годам достигает нормы), пол (у мужчин в среднем пульс несколько ниже, чем у женщин), натренированность организма (при подверженности организма постоянным активным физическим нагрузкам пульс в состоянии покоя уменьшается)

У профессиональных спортсменов пульс до нагрузки -- 70-90 ударов в минуту. После -- 90-100. Тренированность также влияет на пульс.

У нетренированных пульс после поднятия 7 кг гантелей 100--120 ударов в минуту. После непродолжительного бега 120--150 ударов в минуту. А после серьезного физического напряжения, такого, как длительный бег, сильная нагрузка на мышцы и.т.п. А после серьезного физического напряжения, такого, как длительный бег, сильная нагрузка на мышцы и.т.п. пульс может достигать 150--205 ударов в минуту.

Пульс рекомендуется подсчитывать регулярно в одно и то же время суток в состоянии покоя, лучше всего утром, после пробуждения, в положении лежа или вечером перед сном в положении сидя. Наблюдать пульс следует также до тренировки (за 3 - 5 мин) и сразу после нее. Резкое учащение или замедление пульса по сравнению с предыдущими показателями может быть следствием переутомления или заболевания и требует консультации с преподавателем физического воспитания и врачом. Рекомендуется также следить за состоянием ритма и степенью наполнения пульса.

По величине ЧСС можно судить об интенсивности физической нагрузки.

Оптимальный диапазон интенсивности физической нагрузки находится в пределах ЧСС от 120 до 170 уд/мин. В этих же границах существует линейная зависимость между мощностью работы, потреблением кислорода и минутным объемом сердца.

Существенным моментом при использовании ЧСС для дозирования нагрузки является ее зависимость от возраста. Известно, что по мере старения уменьшается возможность усиления сердечной деятельности за счет учащения сокращения сердца во время мышечной работы.

Оптимальную ЧСС с учетом возраста при продолжительных упражнениях можно определить по формулам.

Для начинающих: ЧСС=170-А

Для занимающихся регулярно в течении 1-2 лет: ЧСС=180-А

Где А - это возраст в годах.

Функциональные изменения в организме спортсмена завися от характера физической нагрузки. Если работа совершается с относительно постоянной мощностью (что характерно для циклических упражнений, выполняемых на средних, длинных и сверхдлинных дистанциях), то степень функциональных сдвигов зависит от уровня ее мощности. Чем больше мощность работы, тем больше потребление кислорода в единицу времени, минутный объем крови и дыхания, ЧСС, выброс катехоламинов. Эти изменения имеют индивидуальные особенности, связанные с генетическими свойствами организма: у некоторых лиц реакция на нагрузку сильно выражена, а у других - незначительна. Функциональные сдвиги так же зависят от уровня работоспособности и спортивного мастерства. Имеются также половые и возрастные различия. При одинаковой мощности мышечной работы функциональные сдвиги больше, чем у менее подготовленных лиц, а также у женщин по сравнению с мужчинами и у детей по сравнению со взрослыми.

Особенно следует отметить прямо пропорциональную зависимость между мощностью работы и ЧСС, которая у взрослых тренированных лиц наблюдается в диапазоне от 130 до 180 уд*мин -1, а у пожилых - от 110 до 150 - 160 уд*мин -1. Э

Эта закономерность позволяет контролировать мощность работы спортсменов на дистанции, а также она лежит в основе различных тестов физической работоспособности, так как регистрация ЧСС наиболее доступна в естественных условиях двигательной деятельности.

Очень важным при выполнении тестов с физической нагрузкой является правильность их выполнения и дозировка по темпу и длительности. При изучении реакции организма на ту или иную физическую нагрузку обращают внимание на степень изменения определяемых показателей и время их возвращения к исходному уровню. Правильная оценка степени реакции и длительности восстановления позволяют достаточно точно оценить состояние обследуемого. По характеру изменений ЧСС и артериального давления (АД) после тестирования выделяют пять типов реакций сердечно-сосудистой системы.

Нормотонический тип реакции сердечно-сосудистой системы характеризуется учащением пульса, повышением систолического и понижением диастолического давлений. Пульсовое давление увеличивается. Такая реакция считается физиологичной, потому что при нормальном учащении пульса приспособление к нагрузке происходит за счет повышения пульсового давления, что косвенно характеризует увеличение ударного объема сердца. Подъем систолического АД отражает усилие систолы левого желудочка, а снижение диастолического -- уменьшение тонуса артериол, обеспечивающее лучший доступ крови на периферии. Восстановительный период при такой реакции сердечно-сосудистой системы -- 3--5 мин. Такой тип реакции типичен для тренированных спортсменов.

Гипотонический (астенический) тип реакции сердечно-сосудистой системы характеризуется значительным учащением сердечных сокращений (тахикардия) и в меньшей степени увеличением ударного объема сердца, небольшим подъемом систолического и неизменным (или небольшим повышением) диастолическим давлением. Пульсовое давление понижается. Это значит, что усиление кровообращения при нагрузке достигается больше за счет учащения сердечных сокращений, а не увеличения ударного объема, что нерационально для сердца. Период восстановления затягивается.

Гипертонический тип реакции на физическую нагрузку характеризуется резким повышением систолического АД -- до 180--190 мм рт. ст. с одновременным подъемом диастолического давления до 90 мм рт. ст. и выше и значительным учащением пульса. Период восстановления затягивается. Гипертонический тип реакции оценивается как неудовлетворительный.

Дистонический тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку характеризуется значительным повышением систолического давления -- выше 180 мм рт. ст и диастолического, которое после прекращения нагрузки может резко снижаться, иногда до «0» -- феномен бесконечного тона. ЧСС значительно возрастает. Такая реакция на физическую нагрузку расценивается как неблагоприятная. Период восстановления затягивается.

Ступенчатый тип реакции характеризуется ступенчатым подъемом систолического давления на 2-й и 3-й минутах восстановительного периода, когда систолическое давление выше, чем на 1-й минуте. Такая реакция сердечно-сосудистой системы отражает функциональную неполноценность регуляторной системы кровообращения, поэтому ее оценивают как неблагоприятную. Период восстановления ЧСС и АД затягивается. Важным в оценке реакции сердечнососудистой системы на физическую нагрузку является период восстановления. Он зависит от характера (интенсивности) нагрузки, от функционального состояния обследуемого и других факторов. Реакция на физическую нагрузку считается хорошей в том случае, когда при нормальных исходных данных пульса и АД отмечается восстановление этих показателей на 2--3-й минуте. Реакция считается удовлетворительной, если восстановление происходит на 4--5-й минуте. Реакция рассматривается как неудовлетворительная, если после нагрузки появляются гипотоническая, гипертоническая, дистоническая и ступенчатая реакции и восстановительный период затягивается до 5 и более минут.

Отсустствие восстановления ЧСС и АД в течение 4--5 минут. Непосредственно после нагрузки даже при нормотонической реакции следует оценивать как неудовлетворительную.

2.2 Организация исследования

Клиническая характеристика обследованных пациентов

По структуре жалоб пациенты I и II групп не имели достоверных отли чий 9,9% молодых пациентов с АГ не отмечали субъективных ощущений. связанных с повышением АД.

Большинство обследованных молодых людей предъявляли жалобы на головные боли (69,5%). Из них 39,5% не связывали головные боли с повышением АД, а 30% считали головную боль признаком повышения АД, независимо от того, измерялось при этом АД или нет.

У 18,3% молодых пациентов, не имеющих церебральных симптомов, ведущей жалобой были проявления со стороны сердечно-сосудистой системы (учащенное сердцебиение, не адекватное нагрузке, дискомфортные ощущения в области сердца).

Из этих молодых людей больше половины (13%) не связывали сердечно-сосудистые проявления с повышением АД.

2,4% пациентов предъявляли только общие жалобы - слабость, усталость, тяжесть во всем теле, причем считали подобное ухудшение общего состояния признаком гипертензии. Таким образом, лишь 37,6% обследованных молодых пациентов с АГ предполагали связь субъективных ощущений с повышением АД, 52,5% не связывали предъявляемые жалобы с АГ и АД во время них не измеряли, 9,9% - вообще не предъявляли жалоб.

Наиболее частой причиной, вызывающей возникновение вышеуказанных жалоб, по мнению молодых пациентов с АГ, в обеих группах оказалось эмоциональное напряжение (удельный вес в структуре причин - 58%).

В основе эмоционального напряжения в большинстве случаев (64%) пациенты с АГ отмечали различные степени эмоции гнева.

Связь субъективных ощущений с эмоциональными факторами обусловливала поверхностное отношение молодых пациентов к возникающим симптомам из-за их недостаточной осведомленности о роли нейрогенного фактора в возникновении АГ. Таким образом, неспецифичность субъективных симптомов и низкая информированность пациентов о факторах, способствующих развитию АГ, не побуждает молодых людей с АГ проводить измерения АД в периоды ухудшения самочувствия, что затрудняет раннюю диагностику заболевания у лиц молодого возраста.

Офисные измерения АД во II группе молодых пациентов не вызывали сомнений в диагнозе АГ.

Среднее значение САД при офисных измерениях АД в состоянии покоя составило 143,46±1,93 мм рт. ст., среднее значение ДАД-91,54±1,80 мм рт. ст., среднее СрАД- 108,85±1,58 ммрт. ст.

Пациенты этой группы характеризовались стабильностью повышения уровня АД: в среднем в 9 из 10 измерений подтверждалось повышение

АД> 140/90 мм рт. ст.

У всех пациентов пациентов II группы наблюдались ЭКГ- признаки гипертрофии ЛЖ и признаки очагового или генерализованного сужения артерий сетчатки при осмотре глазного дна, у 34,6% (п=9) - повышение тонуса магистральных артерий головного мозга и нарушение упруго-эластических свойств сосудистой стенки по данным РЭГ, у 19,2% (п=5) - мик-ропротеинурия.

Таким образом, молодые пациенты со стабильным повышением АД имели поражения органов-мишеней.

Диагностика АГ в этой группе не вызывала затруднений, но наличие ПОМ свидетельствовало об органической стадии заболевания. Эти пациенты уже нуждались в постоянной медикаментозной терапии, был пропущен начальный этап развития болезни.

Большую трудность представляла диагностика АГ у пациентов I группы.

Среднее значение САД при офисных измерениях АД в состоянии покоя у этих пациентов составило 131,96±1,51мм рт ст., среднее значение ДАД -85,20±1,00 мм рт. ст., среднее СрАД - 100,79±1,08 мм рт. ст (различия при сопоставлении с II группой статистически значимы,

р(САД, СрАД )=0,0001, р(ДАД)=0,002)

У всех пациентов этой группы отмечались эпизоды повышения АД до уровня I степени в анамнезе. При многократных офисных измерениях были зарегистрированы подъемы АД>140/90 мм рт. ст. не менее 3-х раз с интервалом между измерениями не менее недели Но в связи с лабильностью АД результаты клинических измерений повышенного АД в этой группе пациентов отличались низкой воспроизводимостью: лишь в 4-х измерениях из 10 у молодых людей I группы обследования регистрировался уровень АД I степени. В остальных случаях регистрировались значения от оптимального до высокого нормального уровня АД. Таким образом, у пациентов I группы наблюдалось непостоянное повышение уровня АД. Длительность наблюдения и многократные офисные измерения АД позволили нам выявить АГ на ранней функциональной стадии у пациентов этой группы до появления поражений органов-мишений

Но недостаточная воспроизводимость результатов клинических измерений АД вызывает значительные трудности в выявлении АГ у молодых пациентов этой категории в практике первичного медицинского звена при стандартном подходе, ограничивающемся двухкратными измерениями АД с интервалом между измерениями не менее недели. Чаще всего пациенты этой категории остаются без наблюдения, и заболевание выявляется уже на стадии поражения органов-мишеней.

В нашем исследовании пациенты I группы характеризовались статистически значимыми различиями по уровню АД по сравнению с молодыми людьми контрольной группы (р=0,0001). Средние значения САД, ДАД и СрАД при офисных измерениях АД в состоянии покоя в контрольной группе оказались ниже, чем у пациентов I группы и составили 117,35±1,82 мм рт. ст., 74,65±1,69 мм рт. ст., и 88,88±1,48 мм рт. ст. соответственно. Таким образом, молодые пациенты на ранней стадии АГ отличаются более высокими цифрами АД при офисных измерениях по сравнению со здоровыми молодыми людьми, но непостоянство подъемов АД, свойственное функциональной стадии заболевания, затрудняет постановку диагноза АГ на начальном этапе развития болезни на основании существующих критериев диагностики.

Анализ факторов риска АГ (отягощенная по ранним ССЗ наследственность, курение, гиподинамия, частое употребление алкоголя, избыточное употребление соли и жидкости, социально-экономическое положение (руководящая работа)) в группах обследованных показал отсутствие статистически значимых различий между пациентами I, II и контрольной групп. Дислипидемии не было выявлено среди здоровых и пациентов I группы, во II группе обследованных она наблюдалась у 12 человек (46,2% обследованных) Пациентов с нарушениями углеводного обмена среди обследованных лиц не было. Таким образом, полученные данные отражают недостаточную информативность общепринятых факторов риска для ранней диагностики АГ у молодых людей.

Анализ результатов СМАД обнаружил низкую чувствительность этого метода (всего 10,7%) для ранней диагностики АГ у молодых пациентов I группы по существующим нормативным данным.

В то же время между среднесуточными значениями САД и СрАД пациентов I группы и группы контроля выявлены статистически значимые различия. Так среднесуточные значения САД составили 108,0 мм рт ст. в контрольной и 124,0 мм рт. ст. в I группе молодых пациентов (11=4,00, 2=-2,889, р=0,004), СрАД - 82,5 и 90,5 мм рт. ст. в контрольной и I группах соответственно (и= 14,00, 2=-2,232, р=0,02б).

Среднесуточный уровень ДАД составил 69,5 мм рт ст. в контрольной и 75,0 мм рт. ст. в I группе молодых пациентов с АГ .

Таким образом, принятые диагностические критерии АГ при СМАД недостаточно информативны для ранней диагностики АГ у лиц молодого возраста.

Результаты нашего исследования показывают, что существующая система диагностики АГ (анализ жалоб, офисные измерения АД, оценка факторов риска АГ и проведение СМАД) .

Список используемых источников

Бова А.А. Гипертоническая болезнь: состояние проблемы и принципы лечения/ А.А.Бова// Медицинские новости.- 2000.- №1.- С.25 - 34.

Иванова В.И. Организация медицинского просвещения в «школах пациентов»/ В.И.Иванова, Т.В.Матвейчик// Медицинские знания.- 2006.- №3.- С.27 - 29.

Козлов И.Д. Роль среднего медицинского персонала в ведении пациентов с артериальной гипертензией (сообщение 1)/ И.Д.Козлов// Медицинские знания.- 2003.- №5.- С.7 - 9; №6.- С.13 - 19.

Матвейчик Т.В. Введение в основы сестринской педагогики/ Т.В.Матвейчик, В.И.Иванова// Медицинские знания.- 2006.- №1.- С.24 - 25.

Плащинская Л.И. Опыт работы по профилактике артериальной гипертензии/ Л.И.Плащинская// Медицинские знания.- 2003.- №2.--С.21 - 24.

Пшеничная Л.Ф. Педагогика в сестринском деле/ Л.Ф.Пшеничная.-Ростов н/Д: Феникс,2002.- 358с.

Шевченко Н.М. Кардиология/ Н.М.Шевченко.- Москва: Медицинское информационное агенств,2004.- 540с.

Яковлева Н.Г. Гипертония: жизнь без страха/ Н.Г.Яковлева.- 2-е изд., перераб. и доп.- СПб: ИК «Невский проспект»,2001.- 160 с- (Серия «Советует доктор»).

Размещено на Allbest.ru