Гострий вірусний серозний менінгіт

Размещено на http://www.allbest.ru/

1.Паспортна частина

серозний менінгіт бактеріоскопія

Професія (посада, місце праці, навчання): не працює

Дата захворювання: 20.03.13

Дата поступлення в лікарню: 25.03.13р

Медичний заклад, який видав скерування: 1-а міська лікарня м.Львова

Діагноз при скеруванні: Нейроінфекція

Діагноз при поступленні: ГРЗ. Нейротоксикоз. Менінгіт?

Клінічний діагноз (в т. ч. латинська назва хвороби), дата встановлення:Гострий вірусний серозний менінгіт ( 26.03.13р).

Заключний діагноз і дата повідомлення СЕС: Гострий вірусний серозний менінгіт ( 26.03.13р).

Ускладнення (дата появи): відсутні

Супутні хвороби (назва, дата появи): відсутні

Спосіб санітарної обробки хворого і дата її проведення: приймання хворим душу, зістригання нігтів на руках і ногах.

Дата виписки:15.04.2013р.

Наслідки лікування: одужання.

Проведено в лікарні ліжко-днів: 22

2.Скарги

На підвищення температури до 40°С, сильний розпираючий головний біль, який посилюється при зміні положення тіла, одноразове блювання, не пов'язане з прийманням їжі, без попередньої нудоти; світлобоязнь, головокружіння, загальну слабість.

3.Анамнез хвороби

Захворів 20.03.13р ввечері, коли підвищилася температура до 37,5°С,з'явився головний біль помірної інтенсивності, сухий кашель, нежить. 21.03.13 року зранку температура підвищилася до 40 °С, головний біль посилився, прийняв аспірин, температура знизилася до 39,5 °С. 22.03.13 температура зберігалася на рівні 40 °С, посилилися болі голови, продовжував приймати аспірин. 24.03.13 року болі голови стали більш вираженими, розпираючого характеру,посилювалися при рухах, освітленні. 25.03.13 року зранку температура зберігалася на рівні 40°С, було одноразове блювання не пов'язане з прийманням їжі, без попередньої нудоти.В 11 год. викликав швидку допомогу.О 17.00 1-ою міською лікарнею міста Львова був направлений до ЛОІКЛ з попереднім діагнозом нейроінфекція. 25.03.13 року о 17.40 госпіталізований.

4.Анамнез життя

Народився другим із двох дітей в сім'ї вчителів в м. Львові, ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. В розумовому та фізичномурозвитку не відставав від ровесників. До школи пішов в 7 років,вчився добре, навчання давалося легко. Після школи закінчивВПУ №48.Після закінчення не працював.

Недружений. Живе з сім'єю (батьками і старшою сестрою)в задовільнихматеріально-побутових умовах. Відносини всім'ї добрі. Харчування повноцінне, вітамінізоване.

В дитинстві хворів кором,скарлатиною та вірусним паротитом.В 2001 році проведена апендектомія.

Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні та психічні захворювання в себе та в сім'ї,рідних заперечує. Спадковий анамнез не обтяжений.

Зі слів хворого палить протягом 5 років, по пів пачки сигарет в день. Алкоголь, наркотики не вживає.

Епідеміологічний анамнез

Останній 21 день в контакті з інфекційними хворими не був.

Алергологічний анамнез

Алергію на харчові продукти, лікарські препарати, пилок рослин, шерсть домашніх тварин заперечує.В старшої сестри алергія на цитрусові. Антибіотики та інші ліки, профілактичні щеплення, препарати крові переносить добре.

Страховий анамнез

не працює.

5.Об'єктивне обстеження

Загальний стан хворого середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку пасивне. Вираз обличчя апатичний .Обличчя відповідає віку і статі. Шкіра рожева, еластична, волога, без висипань. Слизові рожеві, вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Лімфатичні вузли еластичні, не збільшені, не болючі, неспаяні між собою і оточуючими тканинами, вкриті незміненою шкірою. М'язи розвинені задовільно, не болючі, м'язова сила збережена, тонус задовільний. Суглоби правильної форми, не деформовані, без набряків, рухливі в повному обсязі, болючості під час рухів немає. Ріст 175 см, вага 72 кг, будова тіла правильна, конституція нормостенічна.

6.Органи дихання

Дихання через ніс вільне, частота дихання 20/хв, ритмічне, помірної глибини. Тип дихання черевний. Грудна клітка правильної форми, симетрична, без деформацій. Пальпаторно грудна клітка еластична, болючості не виявлено, голосове тремтіння середньої інтенсивності однакове над симетричними ділянками грудної клітки. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. Аускультативно дихання везикулярне,побічні дихальнішуми не прослуховуються. Бронхофонія: шепітна мова, проводиться не чітко, однаково над симетричними ділянками легень.

7.Топографічна перкусія

Таблица. Висота стояння верхівок

	Справа	Зліва
Спереду	на 3 см вище від ключиці	на 3 см вище від ключиці
Ззаду	На рівні остистого відростка 7 шийного хребця	На рівні остистого відростка 7 шийного хребця
Нижні межі легень
	Справа	Зліва
Пригруднинна	Нижній край 5 ребра	Нижній край 4 ребра
Серединно-ключична	Нижній край 6 ребра
Передня пахвова	Нижній край 7 ребра
Середня пахвова	Нижній край 8 ребра	Нижній край 8 ребра
Задня пахвова	Нижній край 9 ребра	Нижній край 9 ребра
Лопаткова	Верхній край 10 ребра	Верхній край 10 ребра
Прихребетна	На рівні ост. 11 груд. хребця	На рівні остистого 11 хребця
Рухомість ниж краю по лопат. лінії	6 см	6 см

8.Органи кровообігу

Ділянка серця без змін. Верхівковий поштовх виявляється у V міжребер'ї зліва по середньо-ключичній лінії, низький, позитивний, помірно резистентний. Систолічного тремтіння немає

Таблиця

Серцева тупість	Межі
	права	ліва	верхня
відносна	в 4 міжребер'ї на 1 см вправо від краю грудини.	в V міжребер'ї на лівій середн. лінії	Нижній край 3 ребра по лівій парастерн. лінії.
абсолютна	По правому краю грудини	в V міжребер'ї на лівій середн. лінії	Нижній край 4 ребра по лівій парастерн.лінії.

Судинний пучок не виходить за краї грудини.Аускультація:тони серця чисті, звучні, ритмічні.

Пульс на променевих артеріях синхронний, 82 уд/хв, ритмічний, середнього наповнення та напруження, Артеріальний тиск на плечовійартерії 135/95 мм рт. ст.

9.Органи травлення

Язик вологий, чистий. Зуби не змінені. Ясна блідо-рожеві, чисті, некровоточать. Зів чистий. Мигдалики звичайних розмірів, рожеві.

Задня стінка глотки гладка, бліда. Живіт звичайної овальної форми, неизбільшений в об'ємі.

10.Пальпація

При поверхневій пальпації живіт м'який, не болючий,розходжень м'язів не виявлено, симптоми подразнення очеревини від'ємні.

Глибока пальпація:

сигмоподібна кишка пальпаторно гладка, щільна, не бурчить, товщиною біля3 см;

сліпа кишка пальпаторно гладка, не болюча, еластична, бурчить, товщиноюбіля 4 см, зміщується до 2 см;

кінцева частина клубової кишки пальпаторно товщиною біля 1,5 см, гладка,не болюча, еластична, бурчить при надавлюванні;

поперечно-ободова кишка не пальпується;

велика кривизна шлунка не пальпується;

воротар не пальпується.

Перкусія. Над животом тимпанічний звук. Симптом флюктуації від'ємний.

Аускультація. Над кишківником прослуховуються перистальтичні шуми.

11.Печінка

Границі по Курлову: І точка - нижній край V ребра, 2-а - нижній край ребрової дуги, 3-я -на рівні першої точки, 4-а - на межі верхньої і середньої третини відстані між мечоподібним паростком і пупком, 5-а вмісці прикріплення VIIІ ребра, відстань між першою та другою точками 9 см, між третьою та четвертою- 8 см, між третьою та п'ятою - 7 см.Нижній край печінки по нижньому рівню ребрової дуги, еластичний,не болючий.

Точка жовчного міхура не болюча. Жовчний міхур не пальпується.

Підшлункова залоза не пальпується, ділянка пальпації не болюча.

Поперечник селезінки перкуторно визначається між IX та XI ребрами.

Селезінка не пальпується.

Стілець оформлений, 1 раз в добу.

12.Сечостатева система

Сечовипускання вільне,5-6разів на добу.

Пальпація. Нирки не пальпуються.

Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

13.Ендокринна система

Щитоподібна залоза не пальпується. Очні симптоми, тремор рук відсутні.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку та статі.

14.Нервова система

В просторі і часі орієнтується правильно. Маячних ідей та суїцидальних думок не проявляє. Поведінка адекватна, мислення логічне. Сухожилкові рефлекси симетричні,чутливість збережена. Менінгеальні симптоми: наявна ригідність потиличних м'язів, симптоми Брудзинського і Керніга позитивні.

15.Попередній діагноз

На основі скарг ( підвищення температури до 40°С, сильний розпираючий головний біль, який посилюється при зміні положення тіла, одноразове блювання,не пов'язане з прийманням їжі, без попередньої нудоти, світлобоязнь), анамнезу захворювання (захворювання розпочалось гостро з підвищення температури до 37,5°С, появи сильних головних болей. Наступного дня температура підвищилася до 40°С, головні болі посилилися,приєдналася світлобоязнь,), даних об'єктивного обстеження (наявність різко виражених менінгеальних симптомів: ригідність мязів потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського) можна поставити попередній діагноз: менінгіт.

16.План обстеження

1.загальний аналіз крові.

2.загальний аналіз сечі.

3.кров на RW, цукор.

4.кал на я/г.

5.коагулограма

6.люмбальна пункція (цитоз, глюкоза, хлориди,білок).

7.посів спинномозкової рідини.

8. мазок з носоглотки на менінгокок.

9.вірусологічні дослідження крові, ліквору

10. бактеріологічне дослідження крові.

11.дослідження спинномозкової рідини з допомогою ПЛР.

12.Бактеріоскопія «товстої краплі» крові.

13.Рентгенографія органів грудної клітки.

17.Результати лабораторних аналізів та їх інтерпретація

Таблиця. Загальний аналіз крові (26.03.2013р).

Показник	Результат у хворого	Норма	Інтерпретація
Еритроцити	3,8*109	3,5-4,8*109	Підвищений рівень паличкоядерних нейтрофілів, що свідчить про запальний процес.
Гемоглобін	162 г/л	130-160 г/л
КП	0,8	0,8-1
Лейкоцити	6,2*109	4-9 *109
паличкоядерні	24%	1-6 %
сегментоядерні	43%	47-72 %
лімфоцити	25%	19-30 %
ШОЕ	12 мм/год	2-10 мм/год

Таблиця. Загальний аналіз крові (1.03.2013р.)

Показник	Результат у хворого	Норма	Інтерпретація результатів
Еритроцити	3,0 *109	3,5-4,8*109	Паличкоядерний лейкоцитоз, запальний процес.
Гемоглобін	153 г/л	130-160 г/л
КП	0,8 *109	0,8-1
Лейкоцити	13,4 %	4-9 *109
паличкоядерні	10 %	1-6 %
сегментоядерні	66 %	47-72 %
лімфоцити	16 %	19-30 %
ШОЕ	9 мм/год	2-10 мм/год

25.03.2013р. Кров на RW - реакція від'ємна.

25.03.2013р. Мазок з носоглотки на менінгокок - не виявлено.

25.03.2013р. Бактеріоскопія «товстої краплі»крові на менінгокок - не виявлено.

26.03.2013р. Посів крові на менінгокок - не виявлено.

26.03.2013р. Цукор ліквору - 3,6 ммоль/л.(норма).

26.03.2013р. Загальний аналіз сечі

Таблиця

Показник	Результат у хворого	Норма	Інтерпретація
Кількість (мл)	40,0
колір	світло-жовтий	світло-жовтий	Зміни відсутні
прозорість	прозора	прозора
питома вага	1008	1010-1040
Реакція (РН)	5,0	5,0-7,0
глюкоза (ммоль/л)	-	-
білок	-	-
еритроцити	-	0-2 в п.з.
лейкоцити	-	0-2 в п.з
епітелій плоский	2-3 в п.з.	0-3 в п.з.
епітелій перехідний	-	-
солі	-	-

25.03.2013р. Бактеріоскопія «товстої краплі» крові на менінгокок - не виявлено. 26.03.2013р. Загальний аналіз ліквору.

Таблиця

Показник	Результат у хворого	Норма	Інтерпретація
кількість (мл)	1,5		Лімфоцитарний плеоцитоз,позитивні глобулінові реакції, нормальний вміст білка - зміни характерні для вірусного серозного менінгіту.
колір	безбарвна	безбарвна
прозорість	прозора	прозора
білок	0,33 г/л	0,22-0,33 г/л
плеоцитоз	32*106/л, переважно лімфоцити	поодинокі лімфоцити
Р-я Панді	+	-
Р-я Нонне-Апельта	+/ -	-

Таблиця. 08.04.2013р. Біохімічний аналіз крові.

Показник	Результат у хворого	Норма	Інтерпретація Аналіз в нормі.
Загальний білірубін	18,9 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямий	4,5 мкмоль/л	0,86-5,1 мкмоль/л
непрямий	9,4 мкмоль/л	1,7-17,1 мкмоль/л
АлТ	13,5 од/л	10-40 од/л
тимолова проба	2,1	0-4

18.Щоденник

Таблиця. 28.03.2013р. Рентгенографія - органи грудної клітки без патологічних змін.

Дата 25.03.13р. tо --39,8 °С ЧД -20 за 1 хв. ЧСС -82 за 1 хв. АТ -130/80 мм.рт.ст.	Дані огляду хворого Загальний стан хворого середньої важкості. Хворий пред'являє наступні скарги: на сильний розпираючий біль голови, нудоту, світлобоязнь, загальну слабість. Результати зовнішнього огляду.Шкіра рожева, без висипань, слизові блідо-рожеві, вологі.Аускультативно над всією поверхнею легень везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні.Пульс 82/хв.Живіт м'який, болючості не виявлено.Виражена ригідність потиличних м'язів, позитивні симптоми Керніга та Брудзинського.Діурез достатній, випорожнення в нормі, 1 раз на добу.	Лікування 1.Режим ліжковий. 2.Дієта №15. 3.Ceftriaxoni по 1 г 2р/день, в/в струминно. 4.Sol.Glucosae 5% 200мл KCl 7,5% 7,0 Dexoni 8 мг в/в струминно. 4.Lasici 2,0 в/в струминно. 5.Sol.Reosorbilacti 800,0 в/в краплинно. 6.Tab.Pyracetami0,4 2р/д 7. Sol.Neurorubine 3 мл 1р/д в/м.
26.03.2013 tо --39,8 °С ЧД -20 за 1 хв. ЧСС -84 за 1 хв. АТ -130/80 мм.рт.ст.	Загальний стан хворого середньої важкості. Хворий пред'являє наступні скарги:на головний біль,більше виражений в скроневих ділянках, загальну слабість.Шкіра і слизові блідо-рожеві. Аускультативно над всією поверхнею легень везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні.Живіт м'який, болючості не виявлено.Наявні менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга та Брудзинського слабо позитивні.Діурез достатній (1,5л/добу), випорожнення в нормі.	1.Режим ліжковий. 2.Дієта №15. 3.Ceftriaxoni по 1 г 2р/день, в/в струминно. 4.Sol.Glucosae 5% 200мл KCl 7,5% 7,0 Dexoni 8 мг в/в струминно. 4.Lasici 2,0 в/в струминно. 5.Sol.Reosorbilacti 800,0 в/в краплинно. 6.Tab.Pyracetami0,4 2р/д 7. Sol.Neurorubine 3 мл 1р/д в/м.
27.03.2013р. tо --37,2 °С ЧД -20 за 1 хв. ЧСС -80 за 1 хв. АТ -125/75 мм.рт.ст.	Загальний стан хворого середньої важкості. Хворий пред'являє скарги на незначний головний біль, загальну слабість. над легенями ясний легеневий звук, аускультативно везикулярне дихання. Серцеві тони ясні, звучні, ритмічні. Живіт м'який, неболючий. Діурез достатній. Випорожнення оформлені, 1 р/добу. Менінгеальні симптоми відсутні.	1.Режим ліжковий. 2.Дієта №15. 3.Ceftriaxoni по 1 г 2р/день, в/в струминно. 4.Sol.Glucosae 5% 200мл KCl 7,5% 7,0 Dexoni 8 мг в/в струминно. 4.Lasici 2,0 в/в струминно. 5.Sol.Reosorbilacti 800,0 в/в краплинно. 6.Tab.Pyracetami0,4 2р/д 7. Sol.Neurorubine 3 мл 1р/д в/м.
28.03.2013р. tо --36,8 °С ЧД -18 за 1 хв. ЧСС -78 за 1 хв. АТ -120/70 мм.рт.ст.	Загальний стан середньої важкості. Скарги на загальну слабість. Шкіра і слизові- блідо-рожеві.Над легенями везикулярне дихання, серцеві тони ясні, ритмічні. Живіт м'який, неболючий. Діурез достатній, випорожнення в нормі. Менінгеальні симптоми відсутні.	1.Режим ліжковий. 2.Дієта №15. 3.Ceftriaxoni по 1 г 2р/день, в/в струминно. 4.Sol.Glucosae 5% 200мл KCl 7,5% 7,0 Dexoni 8 мг в/в струминно. 4.Lasici 2,0 в/в струминно. 5.Sol.Reosorbilacti 800,0 в/в краплинно. 6.Tab.Pyracetami0,4 2р/д 7. Sol.Neurorubine 3 мл 1р/д в/м.
29.03.2013р. tо --36,8 °С ЧД -20 за 1 хв. ЧСС -78 за 1 хв. АТ -120/70 мм.рт.ст.	Загальний стан хворого середньої важкості.Скарги на загальну слабість.Шкіра і слизові бліді, чисті, без висипань, аускультативно дихання везикулярне.Серцеві тони ясні, звучні, ритмічні. Діурез і випорожнення в нормі.	1.Режим ліжковий. 2.Дієта №15. 3.Ceftriaxoni по 1 г 2р/день, в/в струминно. 4.Sol.Glucosae 5% 200мл KCl 7,5% 7,0 Dexoni 8 мг в/в струминно. 4.Lasici 2,0 в/в струминно. 5.Sol.Reosorbilacti 800,0 в/в краплинно. 6.Tab.Pyracetami0,4 2р/д 7. Sol.Neurorubine 3 мл 1р/д в/м.
30.03.2013р. tо --36,8 °С ЧД - 18 за 1 хв. ЧСС -78 за 1 хв. АТ -120/70 мм.рт.ст.	Загальний стан хворого середньої важкості.Скарги на загальну слабість.Шкіра блідо-рожева, чиста, слизові бліді.Дихання везикулярне.Серцеві тони ясні, , ритмічні. Живіт м'який,неболючий. Діурез і випорожнення в нормі.	1.Режим ліжковий. 2.Дієта №15. 3.Ceftriaxoni по 1 г 2р/день, в/в струминно. 4.Sol.Glucosae 5% 200мл KCl 7,5% 7,0 Dexoni 8 мг в/в струминно. 4.Lasici 2,0 в/в струминно. 5.Sol.Reosorbilacti 800,0 в/в краплинно. 6.Tab.Pyracetami0,4 2р/д 7. Sol.Neurorubine 3 мл 1р/д в/м.

19. Поточна дезинфекція

Вологе прибирання з дезінфекційними засобами 2 рази на день, 2-3 рази на день провітрювання палат, використання бактерицидних ламп для дезінфекції повітря.

20. Диференціальний діагноз

Нейротоксикоз, як і в нашому випадку, може проявлятися сильним головним болем, блюванням, яке не пов'язане з прийомом їжі, і не полегшує стану хворого; підвищенням t^о до 40°С, менінгеальними симптомами; однак для нейротоксикозу не характерні запальні зміни ліквору, які є у хворого (лімфоцитарний плеоцитоз,позитивні глобулінові реакції).

При субарахноїдальному крововиливі також присутні менінгеальні симптоми, головний біль, блювання, але головний біль виникає раптово «як удар по голові», швидко стає генералізованим і поширюється на шию і спину, а у даного пацієнта головний біль посилювався поступово і був чітко локалізованим. Для субарахноїдального крововиливу характерний біль в спині і ногах в результаті подразнення кров'ю корінців попереково-крижових нервів - дана симптоматика у хворого відсутня. Люмбальна пункція дозволяє диференціювати субарахноїдальний крововилив від менінгіту. Для субарахноїдальних крововиливів характерне значне підвищення в спинномозковій рідині вмісту білка (до 5-15 г / л), високий вміст еритроцитів, а в загальному аналізі ліквору хворого запальні зміни, характерні для серозного менінгіту.

При нейролейкозі наявні менінгеальні симптоми,головний біль, інтенсивність якого наростає з часом, розпираючого характеру, можливе блювання без попередньої нудоти, не пов'язане з прийомом їжі, аналогічна симптоматика у хворого. Однак для пухлинного процесу також характерні вогнищеві симптоми ураження мозку (порушення чутливості, зору, слуху, паралічі і парези, епілептичні напади, розлади мови), які в даному випадку відсутні. Дослідження ліквору допомагає постановці діагнозу ( відсутність бластних клітин і наявність запальних змін підтверджує діагноз менінгіту).

Менінгококовому менінгіту передує назофарингіт. Такі симптоми (нежить, кашель) на початку захворювання спостерігалися і в пацієнта. Розпочинається гостро з ознобу, підвищення температури, головного болю, інтенсивність якого зростає, як і в нашому випадку, однак для менінгококового менінгіту характерні вогнищеві симптоми, пожвавлення чи послаблення сухожилкових рефлексів; при поєднанні з менінгококцемією на шкірі з'являється характерний геморагічний висип, який передує розвитку менінгіту, чого не спостерігалось в пацієнта. В загальному аналізі ліквору хворого менінгококи не виявлені, бактеріоскопічне дослідження «товстої краплі» крові і мазка з носоглотки теж не виявило збудника.

При пневмококовому менінгіті завжди є первинне джерело інфекції (отит, гайморит, пневмонія). Первинних вогнищ інфекції в пацієнта не виявлено. Клінічна картина характеризується важким перебігом з розвитком енцефаліту, наявні судоми, втрата свідомості,парези і паралічі, ураження черепно-мозкових нервів,гепатолієнальний синдром, чого не спостерігалося в пацієнта. В клінічній картині хворого домінує інтоксикаційний і менінгеальний синдром, відсутні прояви енцефаліту. Аналіз спинномозкової рідини при пневмококовому менінгіті: ліквор мутний,жовтувато-зеленого кольору, високий рівень білка (до 30-160 г/л) і нейтрофілів, знижений рівень глюкози. В загальному аналізі ліквору пацієнта - лімфоцитарний плеоцитоз, позитивні глобулінові реакції, вміст білка в нормі, зміни характерні для серозного менінгіту.

У випадку туберкульозного менінгіту часто є вказівки на перенесений туберкульоз,чого немає в анамнезі хворого. Під час огляду виявляють ознаки ураження легень, а інколи і лімфатичних вузлів (не спостерігається). При туберкульозному менінгіті розвиток захворювання повільний, субфебрильна температура, помірний головний біль, на відміну від гострого початку у хворого і підвищення t^о до 40°С.

Загальний аналіз ліквору при туберкульозному менінгіті - ліквор безбарвний, опалесцентний, лімфоцитарний плеоцитоз, білково-клітинна дисоціація, значне зниження цукру, часто утворюється фібринозна плівка, що відрізняється від результатів дослідження ліквору у даного хворого.

Гнійні менінгіти. Захворювання починається з різкого погіршення загального стану, головного болю, підвищення температури, ознобу, на відміну від поступового погіршення стану даного хворого. Рано виникають менінгеальні симптоми. Швидко наступає порушення свідомості, нерідко супроводжуване психомоторним збудженням, галюцинаціями, судомами, чого не спостерігалося в пацієнта. Спинномозкова рідина при гнійному менінгіті каламутна, різко підвищений нейтрофільний цитоз, в аналізі спинномозкової рідини хворого зміни характерні для серозного менінгіту.

Менінгіт при Лайм-бореліозі, як і в нашому випадку, проявляється підвищенням температури, головним болем, помірно вираженими менінгеальними симптомами. В загальному аналізі ліквору наявний лімфоцитарний плеоцитоз, як і при серозному менінгіті. Однак при Лайм-бореліозі характерним є кільцевидна мігруюча еритема, регіонарна лімфаденопатія, парез черепних нервів, периферична радикулопатія, що не відповідає симптоматиці даного пацієнта. Епідеміологічний анамнез (перебування в лісі, укус кліща) у хворого відсутній. Негативні серологічні реакції дозволяють заперечити цей діагноз.

21.Заключний діагноз

На основі скарг ( підвищення температури до 40°С, сильний розпираючий головний біль, який посилюється при зміні положення тіла, одноразове блювання,не пов'язане з прийманням їжі, без попередньої нудоти, світлобоязнь), анамнезу захворювання (захворювання розпочалось гостро з підвищення температури до 37,5°С, появи сильних головних болей. Наступного дня температура підвищилася до 40°С, головні болі посилилися,приєдналася світлобоязнь,), даних об'єктивного обстеження (наявність різко виражених менінгеальних симптомів: ригідність мязів потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського), змін в загальному аналізі крові (зсув лейкоцитарної формули вліво), змін в загальному аналізі ліквору ( ліквор прозорий, безбарвний, нормальний вміст білка (0,33 г/л), цитоз 32*10⁶/л, переважно лімфоцити, р-я Панді +, р-я Нонне-Апельта +-) можна поставити діагноз: Гострий вірусний серозний менінгіт.

22.Лікування

1.Сучасні принципи лікування:

1.Хворі повинні дотримуватись ліжкового режиму.( Суворий ліжковий режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення менінгеального синдрому та нормалізації показників крові та ліквору для попередження ускладнень).

2. Дієта № 15 з легкозасвоюваною і вітамінізованою їжею.

3.Медикаментозне лікування: етіотропна терапія не проводиться.Лікування симптоматичне.

4.Патогенетична терапія: основною ціллю є вплив на синдром внутрішньочерепної гіпертензії і захист центральної нервової системи від гіпоксії. Дезінтоксикаційна терапія проводиться для корекції реологічних порушень, розладів мікроциркуляції, з цією ціллю в об'єм інфузії , який визначається з врахуванням водноелектролітного балансу хворого, включають полійонні розчини, реополіглюкін, гемодез, свіжозаморожену плазму, альбумін, гепарин, контрикал, трентал. Дегідратаційна терапія направлена на купування синдрому внутрішньочерепної гіпертензії, набряку і набухання головного мозку.Вона проводиться з використанням різних груп препаратів - осмодіуретиків, салуретиків. Протинабрякова терапія помимо дегідратаційних препаратів передбачає використання кортикостероїдів, які діють як стабілізатори гематоенцефалічного бар'єру. Метаболічний і нейровегетативний захист мозку направлений на зниження оксидантного стресу і поповнення енергодефіциту мозку.

1.Режим ліжковий.

(Суворий ліжковий режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення менінгеального синдрому та нормалізації показників крові та ліквору для попередження ускладнень, профілактики набряку мозку).

2.Дієта №15.

(Фізіологічно повноцінне і різноманітне харчування, для адекватного функціонування всіх систем організму,пришвидшення виздоровлення).

3.Ceftriaxoni по 1 г 2р/день, в/в струминно.

(На першому етапі терапії (до виявлення збудника) є препаратом вибору.

4.Sol.Glucosae 5% 200мл

KCl 7,5% 7,0

Dexoni 8 мг в/в струминно.

(Інфузійна терапія для підтримання водно-сольового балансу і дезінтоксикації. (Розчин глюкози 5 % ізотонічний відносно плазми крові і при його внутрішньовенному введенні поповнює об'єм циркулюючої крові при її втраті; є джерелом поживного матеріалу, а також сприяє виведенню токсинів з організму, забезпечує субстратне поповнення енергозатрат,активізує метаболічні процеси,покращує антитоксичну функцію печінки, збільшує діурез.KCl дл попередження гіпокаліємії внаслідок масивного прийому діуретиків.Дексон - протизапальна дія).

5.Lasici 2,0 в/в струминно.

(Для профілактики набряку мозку,проявляє сильну діуретичну дію, має швидкий ефект.Антигіпертензивна дія внаслідок виведення натрію і зниження реакції гладких м'язів судин на вазоконстрикторну дію і в результаті зменшення ОЦК).

6.Sol.Reosorbilacti 200,0 в/в краплинно.

(Для дезінтоксикації. Має реологiчну, протишокову, дезiнтоксикацiйну, залужнюючу і стимулюючу на перистальтику кишечника дiю. Основними фармакологiчно активними речовинами препарату є сорбiтол i натрiю лактат. Iзотонiчний розчин сорбiтолу має дезагрегантну дiю i, таким чином, поліпшує мiкроциркуляцiю i перфузiю тканин.На вiдмiну вiд розчину бiкарбонату, корекцiя метаболiчного ацидозу за допомогою натрiю лактату проходить повiльнiше у мiру включення його в обмiн речовин, не виникає рiзких коливань рН. Натрію хлорид - чинить регідратуючу дію, поповнює дефіцит іонів натрію і хлору.

Кальцію хлорид поповнює дефіцит іонів кальцію. Калію хлорид відновлює водно-електролітний баланс. Бере участь у процесі проведення нервових імпульсів).

7.Tab.Pyracetami0,4 2р/д.

(Для покращення обмінних процесів і кровопостачання в головному мозку,покращення енергетичних процесів і підвищення стійкості до гіпоксії і токсичних впливів).

8. Sol.Neurorubine 3 мл 1р/д в/м.

(Містить високі дози трьох вітамінів: В1, В6, B12, які необхідні для забезпечення оптимального обміну речовин в нервових клітинах, крім того препарат має анальгезуючу дію).

3.Лікування:

1.Режим ліжковий.

2.Дієта №15.

3 Rp: SolCeftriaxoni 1,0

D.t. d.№4 inflacon.

S.Попередньо розвести у 10 мл води для ін'єкцій, вводити в/в струминно 2 р/добу.

4. Rp: Sol.Glucosae 5% 200 ml

KCl 7,5% 7,0

Dexoni 8 мг

Misce.

D.S.Вводити в/в струминно 1 р/добу.

5. Rp: Sol.Furosemidi 1% 2,0 ml

D.t. d.№10 in ampullis.

S.Вводити по 2 мл в/в струминно 1 р/добу.

6. Rp: Sol.Reosorbilacti 200,0 ml

D.t. d.№10 inflacon.

S.Вводити в/в краплинно 2 р/добу.

7. Rp: Tab.Pyracetami 0,4 №20

D.S.По 1 табл. 2 р/добу.

8. Rp: Sol.Neurorubinі 3 ml

D.t. d.№10 in ampullis.

S.Вводити по 3 мл в/м 1 р/добу.

4. 1 Режим ліжковий.

2 Дієта №15.

3 Sol.Furosemidi 2,0 в/в струминно 1 р/добу.

4. Sol.Glucosae 5% 10,0 +

Віт.С 5% 4,0 в/в струминно.

5. Sol.Glucosae 5% 200 ml

Insulini 4 од

KCl 7,5% 7,0

Dexoni 8 мг

Pentoxifyllini 0,1

Вводити в/в краплинно 1 р/добу.

6. Sol.Reosorbilacti 200,0 ml

D.t. d.№10 inflacon.

S.Вводити в/в краплинно 2 р/добу.

7.Tab.Cytoflavini 2р/добу.

23. Епікриз

Хворий, Мариняк Василь Романович, 1992 р.н, поступив до ЛОІКЛ 25.03.2013р. зі скаргами на підвищення температури до 40°С, сильний розпираючий головний біль, який посилюється при зміні положення тіла, одноразове блювання, не пов'язане з прийманням їжі, без попередньої нудоти; світлобоязнь, головокружіння, загальну слабість.

З анамнезу хвороби відомо, що пацієнт захворів 20.03.13р ввечері, коли підвищилася температура до 37,5°С,з'явився головний біль помірної інтенсивності, сухий кашель, нежить. 21.03.13 року зранку температура підвищилася до 40 °С. 25.03.13 року зранку температура зберігалася на рівні 40°С, було одноразове блювання не пов'язане з прийманням їжі, без попередньої нудоти.В 11 год. викликав швидку допомогу.О 17.00 1-ою міською лікарнею міста Львова був направлений до ЛОІКЛ з попереднім діагнозом нейроінфекція. При об'єктивному обстеженні: загальний стан хворого середньої важкості, наявні менінгеальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптоми Брудзинського і Керніга позитивні).З боку внутрішніх органів патології не виявлено.

Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові (підвищений рівень паличкоядерних нейтрофілів), загальний аналіз ліквору (лімфоцитарний плеоцитоз,позитивні глобулінові реакції, нормальний вміст білка).

Клінічний діагноз: Гострий вірусний серозний менінгіт.

Призначено лікування : режим ліжковий, дієта №15, цефтріаксон

1 г 2р/день в/в струминно; р-н глюкози 5% 200мл, KCl 7,5% 7,0, дексон 5% 8 мг;

Лазикс 2,0 в/в струминно, реосорбілакт 200,0 в/в краплинно, пірацетам 1 табл.2р/д, нейрорубін 3 мл 1р/д в/м. Результат лікування: одужання. Виписаний з стаціонару 15.04.2013р. під спостереження ЛОРа і невролога за місцем проживання.

Размещено на Allbest.ru