Проблемы здравоохранения в России

Таким образом, первичная медико-санитарная помощь будет оказываться только на уровне муниципального образования, а специализированная, в том числе и в муниципальных организациях здравоохранения, если таковая будет (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), в соответствии с настоящими Основами должна быть организована и финансирована субъектом Федерации. Это соответствует принципу разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, однако создаст трудности в практическом здравоохранении при организации и финансировании специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения.

Ст. 41 посвящена медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями. В соответствии с новыми Основами, меры социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении этим гражданам устанавливаются не на федеральном уровне, а органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помощи этим гражданам является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

Невольно возникает вопрос: существуют социально значимые заболевания в отдельно взятом регионе, и государство в целом не несет ответственности за заболевания, возникшие по социальным причинам? К тому же при разных финансовых возможностях субъектов Федерации больной с одним и тем же заболеванием будет иметь разные возможности при получении медико-социальной помощи на разных территориях.

Ст. 42 посвящена медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. В соответствии с новыми Основами исключено слово "бесплатно" при оказании медико-социальной помощи этим гражданам. Медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в соответствии с внесенными изменениями оказывается только в предназначенных для этой цели учреждениях государственной системы здравоохранения (исключены муниципальные организации здравоохранения) в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Меры социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении этим гражданам устанавливаются не на федеральном уровне, а органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. Амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита) предоставляется в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, которая является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Таким образом, чтобы получить медицинскую помощь при инфекционных заболеваниях (а именно они чаще всего представляют опасность для окружающих), надо быть застрахованным в системе медицинского страхования.

К тому же медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, не может оказываться только в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, потому что территориальные программы, разработанные в соответствии с федеральной программой, не учитывают видов и объемов медицинской помощи в условиях эпидемий и соответственно не финансируются на этой случай.

В связи с изменившейся социальной политикой, изменение претерпела и ст. 50. Медико-социальная экспертиза. Данная статья изложена в следующей редакции.

Медико-социальная экспертиза производится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Гражданин или его законный представитель имеет право на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для участия в проведении медико-социальной экспертизы.

Раздел X. Права и социальная поддержка медицинских и фармацевтических работников.

В ст. 56. Право на занятие частной медицинской практикой -- признана утратившей силу часть, определяющая полномочия местной администрации по выдаче разрешения на занятие частной медицинской практикой на подведомственной территории. Частная медицинская практика осуществляется на основе лицензии, установление порядка лицензирования медицинской деятельности относится к полномочиям федеральных органов государственной власти.

Контроль за качеством оказания медицинской помощи осуществляется федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере здравоохранения, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Таким образом, законодательно усилен контроль за деятельностью частной системы здравоохранения со стороны федерального органа исполнительной власти. Возникает вопрос, каким образом Министерству здравоохранения и социального развития РФ удастся организационно осуществить данный контроль во всех регионах огромной страны.

Ст. 59. Врач общей практики (семейный врач) -- изложена в следующей редакции.

Врач общей практики (семейный врач) -- врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста.

Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Существенные изменения внесены в ст. 63. Социальная поддержка и правовая защита медицинских и фармацевтических работников.

Исключено право на первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, приобретение на льготных условиях автотранспорта, используемого для выполнения профессиональных обязанностей при разъездном характере работы, и иные льготы, предусмотренные законодательством. Исключено право врачей, провизоров, работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием государственной и муниципальной систем здравоохранения, работающих и проживающих в сельской местности и поселках городского типа, а также проживающих с ними членов их семей на бесплатное предоставление квартир с отоплением и освещением в соответствии с действующим законодательством.

Данные права, несмотря на их законодательное закрепление, не были реализованы.

В данном случае четко прослеживается тенденция построения правового государства, основанного на верховенстве закона. В законах, принятых в период социализма и постсоциализма, не скупились на права, но часть прав не имела механизмов реализации. Это казалось не столь важным, так как имела место необязательность исполнения законов. Работали государственные административные механизмы как защиты гражданина, так и его подавления. С построением правового государства возросла роль закона в обществе, граждане научились в суде защищать свои права, закрепленные в законе. Учитывая это, современный законодатель идет по пути ограничения прав и соответствия законодательства существующему положению вещей, т. е. возможностям реализации права.

Данная статья дополнена следующими частями.

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников федеральных специализированных организаций здравоохранения устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, устанавливаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников муниципальных организаций здравоохранения устанавливаются органами местного самоуправления.

Это соответствует принципу разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, однако разделение медицинских работников в вопросах социальной поддержки по уровням -- федеральному, региональному и муниципальному -- приведет к неравенству прав граждан на территории государства.

Ст. 64. Обязательное страхование медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью -- изложена в следующей редакции.

Для медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливается обязательное страхование в соответствии с перечнем должностей, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью работников, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Размер и порядок обязательного страхования для медицинских, фармацевтических и иных работников федеральных специализированных организаций здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливаются Правительством Российской Федерации. Размер и порядок обязательного страхования для медицинских, фармацевтических и иных работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливаются органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

Размер и порядок обязательного страхования для медицинских, фармацевтических и иных работников муниципальных организаций здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливаются органами местного самоуправления.

В случае гибели работников государственной и муниципальной систем здравоохранения при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований семьям погибших выплачивается единовременное денежное пособие.

Размер единовременного денежного пособия в случае гибели работников федеральных специализированных организаций здравоохранения устанавливается Правительством Российской Федерации.

Размер единовременного денежного пособия в случае гибели работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, устанавливается органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

Размер единовременного денежного пособия в случае гибели работников муниципальных организаций здравоохранения устанавливается органами местного самоуправления.

В соответствии со ст. 15 нового закона внесены изменения в Закон Российской Федерации от 02.07.92 № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

В ст. 16 организация оказания психиатрической помощи возложена на федеральные специализированные медицинские учреждения, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, и специализированные медицинские учреждения субъектов Российской Федерации. Таким образом, органы местного самоуправления не участвуют в обеспечении населения психиатрической помощью.

Решение вопросов социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Ст. 17. Финансирование психиатрической помощи -- изложена в следующей редакции.

Финансовое обеспечение психиатрической помощи, оказываемой населению в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, является расходным обязательством Российской Федерации.

Финансовое обеспечение оказания населению психиатрической помощи (за исключением психиатрической помощи, оказываемой в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), а также социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

При недостатке финансовых средств субъекты Федерации вряд ли будут заинтересованы в развитии психиатрической службы, эта категория больных в ряде регионов может оказаться без специализированной медицинской помощи.

Ст. 22. Гарантии врачам-психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи -- изложена в следующей редакции.

1) Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников федеральных учреждений здравоохранения определяется Правительством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации определяется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

2) Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, подлежат обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Возникает вопрос, чем отличается работа с больными психическими заболеваниями в федеральных учреждениях здравоохранения от работы с больными психическими заболеваниями в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, если у работающего с ними персонала будут разные надбавки?

В ст. 45 изменен порядок контроля за деятельностью по оказанию психиатрической помощи. Контроль за деятельностью федеральных психиатрических и психоневрологических учреждений осуществляют уполномоченные федеральные органы исполнительной власти, контроль за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, -- уполномоченный федеральный орган исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Контроль за деятельностью федеральных психиатрических и психоневрологических учреждений осуществляется в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 32 нового закона внесены изменения в Закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов".

В ст. 1 снято верхнее ограничение по возрасту. Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте с 18 лет (в старой редакции -- до 60 лет), прошедший медицинское обследование.

Исключена статья по федеральным программам развития донорства крови. Таких программ, законодательно обязательных для государства, теперь не будет.

Ст. 4. Обеспечение мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов -- изложена в следующей редакции.

Финансовое обеспечение мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов, осуществляемых в целях обеспечения специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными организациями здравоохранения, является расходным обязательством Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов, осуществляемых в целях обеспечения специализированной медицинской помощи (за исключением оказываемой федеральными организациями здравоохранения), специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов, осуществляемых в целях обеспечения оказания первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), является расходным обязательством муниципальных образований.

Реализация мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов осуществляется на основе создания единой информационной базы в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.

Ст. 11 определяет меры социальной поддержки для лиц, награжденных знаком "Почетный донор России". Финансовое обеспечение расходов, связанных с реализацией прав почетных доноров, остается расходным обязательством Российской Федерации, т. е. с большим трудом, но удалось отстоять финансирование мер социальной поддержки почетных доноров из федерального бюджета.

В соответствии со ст. 48 нового закона внесены изменения в Федеральный закон от 30.03.95 № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".

В ст. 4. Гарантии государства -- внесены следующие изменения.

Государство гарантирует предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным -- гражданам Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также обеспечение бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Ст. 6. Финансовое обеспечение деятельности по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции -- изложена в следующей редакции.

Финансовое обеспечение мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, проводимых федеральными специализированными медицинскими учреждениями и иными организациями федерального подчинения, относится к расходным обязательствам Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, проводимых учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении субъектов Российской Федерации, относится к расходным обязательствам субъектов Российской Федерации.

Ст. 21. Государственные единовременные пособия, признана утратившей силу. Таким образом, ликвидировано право работников предприятий, учреждений и организаций здравоохранения, работа которых связана с диагностикой, лечением ВИЧ-инфицированных больных и материалами, содержащими ВИЧ, на получение государственных единовременных пособий в случае заражения ВИЧ при исполнении служебных обязанностей.

Ст. 22. Гарантии в области труда -- изложена в следующей редакции.

1. Работники предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников федеральных учреждений здравоохранения определяется Правительством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации определяется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

2. Работники предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, подлежат обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Возникает тот же вопрос: чем отличается работа с ВИЧ-инфицированной кровью в федеральных учреждениях здравоохранения от работы с ВИЧ-инфицированной кровью в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, если у персонала будут разные надбавки?

В соответствии со ст. 135 нового закона внесены изменения в Федеральный закон от 18.06.01 № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации".

В главе II из полномочий в области предупреждения распространения туберкулеза выведены полномочия органов местного самоуправления, таким образом все полномочия в этой области распределяются между Российской Федерацией и субъектами Российской Федерации.

Из полномочий Российской Федерации выведены полномочия по обеспечению экономических, социальных и правовых условий для предупреждения распространения туберкулеза.

Ст. 5. Полномочия субъектов Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза -- изложена в следующей редакции.

Субъекты Российской Федерации организуют предупреждение распространения туберкулеза, включая противотуберкулезную помощь больным туберкулезом в противотуберкулезных диспансерах, других специализированных медицинских противотуберкулезных организациях и иных учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Известно, что туберкулез является социально значимым заболеванием, а решать проблему социально значимых заболеваний может только государство в целом, влияя на экономические, социальные и правовые условия жизни людей,

Отказ государства влиять на социальные условия жизни людей, перераспределение ответственности за меры социальной поддержки и финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, на органы государственной власти субъектов Российской Федерации приведет к ухудшению ситуации с этими заболеваниями. И дело не только в том, что у субъектов не хватит денег в бюджетах лечить подобную патологию. Отдельно взятый субъект Федерации, как бы ни было все хорошо в этом субъекте (даже регион нефтедобывающий, богатый, являющийся донором федерального бюджета, способный обеспечить социальную поддержку жителям своего региона), не может влиять на обстановку в целом в стране. Никто не может ограничить конституционное право гражданина на свободное передвижение, выбор места пребывания и жительства (ст. 27 Конституции Российской Федерации), поэтому больные с социально значимыми заболеваниями могут переезжать в регионы с более финансируемой системой социальной поддержки. Приток в регионы социально неблагополучных граждан, а именно они чаще всего имеют социально значимые заболевания, вряд ли положительно отразится на развитии этих регионов.

К тому же снижение ответственности государства за социальные процессы, происходящие в этом государстве, является ударом по авторитету государства в целом, подрывает веру в социальную направленность государственной политики.

Оказание гражданам противотуберкулезной помощи в соответствии с принятыми изменениями осуществляется не на основе принципа бесплатности (в старой редакции), а в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи реализуется на территориях через территориальные программы, которые финансируются на разных территориях по-разному. Таким образом, при недостаточном финансировании территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам конкретного субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут быть ограничения по необходимому объему оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Это приведет к ухудшению и так неблагоприятной эпидемической обстановки по туберкулезу в отдельных регионах и по стране в целом.

Исключение из прав лиц, находящихся под наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом права на бесплатный проезд на транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения при вызове или направлении на консультации в медицинские противотуберкулезные организации вряд ли будет способствовать улучшению эпидемической обстановки, особенно в сельской местности.

Права лиц, находящихся под наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом на обеспечение бесплатными лекарственными средствами для лечения туберкулеза изложены в следующей редакции.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом обеспечиваются бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, -- в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Больным заразными формами туберкулеза, проживающим в квартирах, в которых, исходя из занимаемой жилой площади и состава семьи, нельзя выделить отдельную комнату больному заразной формой туберкулеза, квартирах коммунального заселения, общежитиях, а также семьям, имеющим ребенка, больного заразной формой туберкулеза, предоставляются вне очереди отдельные жилые помещения с учетом их права на дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации.

Ст. 15. Социальная поддержка медицинских, ветеринарных и иных работников, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи -- изложена в следующей редакции.

1. Медицинские, ветеринарные и иные работники, непосредственно участвующие в оказании противотуберкулезной помощи, а также работники организаций по производству и хранению продуктов животноводства, обслуживающие больных туберкулезом сельскохозяйственных животных, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников федеральных учреждений здравоохранения определяется Правительством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации определяется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

2. Медицинские, ветеринарные и иные работники, непосредственно участвующие в оказании противотуберкулезной помощи, а также работники организаций по производству и хранению продуктов животноводства, обслуживающие больных туберкулезом сельскохозяйственных животных, подлежат обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Тот же вопрос: чем отличается работа с туберкулезом в федеральных учреждениях здравоохранения от работы с туберкулезом в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации?

Таковы основные изменения, внесенные в российское законодательство о здравоохранении в связи с принятием нового закона. Также внесены серьезные изменения в федеральные законы в сфере охраны здоровья граждан, непосредственно связанные с законодательством о здравоохранении: "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (от 17.09.98 № 157-ФЗ); "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (от 30.03.99 № 52-ФЗ); "О лекарственных средствах" (от 22.06.98 № 86-ФЗ); "О качестве и безопасности пищевых продуктов" (от 02.01.2000 № 29-ФЗ); "Об особо охраняемых природных территориях" (от 14.03.95 № 33-ФЗ).

В целом необходимо отметить, что хотя разграничение полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, безусловно, имело целью изменить систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения, закон не упростил, а усложнил организацию и межбюджетные отношения по финансовому обеспечению медицинской помощи. Например, возникнут трудности с реализацией права граждан на медицинскую помощь при оказании скорой, первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи из-за недостаточности финансовых средств в соответствующих бюджетах. Обеспечение государственных гарантий права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41 Конституции Российской Федерации) все равно потребует выделения субвенций региональным и местным бюджетам в размере, необходимом для реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи по основным видам и объемам медицинской помощи, предусмотренным в федеральной программе Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. С. 90-91..

2.2 Актуальные вопросы правового регулирования экономических аспектов деятельности учреждений здравоохранения

Превращение медицинских учреждений из простых потребителей бюджетных ресурсов в самостоятельные хозяйствующие субъекты, введение обязательного и добровольного медицинского страхования, развитие предпринимательской деятельности и другие новшества потребовали существенного реформирования методов хозяйственной деятельности. Между тем в правовом регулировании экономических аспектов деятельности медицинских учреждений имеются серьезные проблемы, которые можно сгруппировать следующим образом: отсутствие правового регулирования отдельных аспектов деятельности медицинских учреждений; недостаточность правовой базы в определенных сферах деятельности; противоречивость правового регулирования; наличие правовых норм, имеющих спорное толкование; несоответствие правового регулирования задачам развития здравоохранения или интересам государства; недостаточная правовая грамотность руководителей медицинских учреждений; проблемы реализации законных прав медицинских учреждений в экономических вопросах Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. С. 99..

Рассмотрим эти группы проблем более детально.

Отсутствие правового регулирования отдельных аспектов деятельности медицинских учреждений. Динамичность процессов, происходящих в обществе и, в частности, в здравоохранении, приводит к тому, что правовое регулирование не успевает за темпами реформ. Поэтому в настоящее время отсутствует правовое регулирование ряда экономических вопросов деятельности учреждений здравоохранения. Это касается, например, некоторых аспектов деятельности медицинских учреждений, связанных с использованием государственной (муниципальной) собственности при осуществлении бюджетными медицинскими учреждениями предпринимательской деятельности. В частности, это касается использования зданий (помещений). Бюджетные медицинские учреждения в рамках своей основной деятельности бесплатно пользуются зданиями и сооружениями. Соответственно отсутствует как методологическая, так и нормативная основа для включения в цены на платные услуги стоимости этих ресурсов (амортизации). Однако цены на платные услуги ориентируются на рыночный уровень, формируемый в первую очередь коммерческими негосударственными медицинскими учреждениями и включающий в себя все виды затрат, в том числе и амортизацию зданий. В этой ситуации бюджетные учреждения, оказывая платные услуги по рыночной цене, получают сверхприбыль, реальной основой которой является невозмещенная в бюджет стоимость зданий (в форме амортизации или арендной платы).

В настоящее время отсутствует необходимое правовое регулирование и ряда вопросов, связанных с гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи. Всем хорошо известно, что виды и объемы медицинской помощи, предполагаемые программами государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, превышают финансовые возможности бюджета и средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Неслучайно даже в Послании Президента РФ Федеральному собранию Российской Федерации в 2001 г. отмечалось, что "...в абсолютном большинстве регионов эта программа не обеспечивается государственными средствами. Дефицит средств по этой программе -- 30--40 процентов от потребности, и он покрывается ... вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг". Между тем не выполнять программу государственных гарантий медицинские учреждения не могут, а официально установленного механизма возмещения недостатка финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий за счет бюджета или средств населения нет. Отсутствует и нормативное регулирование ситуации превышения в рамках конкретного медицинского учреждения или всей территории объемов бесплатной помощи, предусмотренных программой. Совершенно ясно, что учреждение (врач) не может отказать пациенту в оказании медицинской помощи на том основании, что учреждение уже превысило плановые объемы, утвержденные программой. Это было бы нарушением ряда законов, включая Уголовный кодекс. Но может ли учреждение (хотя бы теоретически) предложить населению оплачивать медицинские услуги, оказанные сверх объемов программы? Ни постановление Правительства РФ от 11.09.98 № 1096 "Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью", ни другие нормативные акты, посвященные данной проблеме, ответа на этот вопрос не дают.

Между тем во многих странах (например, в Киргизии) применяются различные формы частичного участия населения в финансировании оказания медицинской помощи. Это так называемые соплатежи. Правовое регулирование подобной формы возмещения недостатка бюджетного финансирования или средств ОМС в настоящее время отсутствует.

Недостаточность правовой базы в определенных сферах деятельности. Десятилетний опыт работы медицинских учреждений в системе ОМС выявил потребность совершенствования законодательства в этой сфере. Приведем пример. Ныне действующее законодательство не дает четкого определения того, за счет средств бюджета конкретно какого уровня должно осуществляться ОМС (кто конкретно должен являться страхователем) неработающего населения. В ст. 2 закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" указано, что к числу страхователей неработающего населения относятся как органы государственной власти субъектов Федерации, так и местная администрация. Поэтому в различных регионах эта проблема решается по-разному: в одних регионах страхование неработающего населения осуществляется за счет средств бюджета субъекта Федерации, в других -- за счет средств муниципальных (районных) бюджетов. Эту и многие другие проблемы призван разрешить разрабатываемый сейчас закон "Об обязательном медицинском страховании".

Нельзя признать достаточным и правовое регулирование отношений в сфере частной медицинской деятельности. Медицинская деятельность -- это особый вид деятельности с высоким риском для жизни и здоровья. В частном же секторе здравоохранения в отличие от государственного и муниципального нет органов и структур управления, организующих эту деятельность, осуществляющих руководство и контроль. С целью восполнения этих пробелов Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы подготовлен проект Федерального закона "О регулировании частной медицинской деятельности".

Увеличение объемов предоставляемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных услуг также выявило ряд проблем, связанных с порядком их оказания. В одних случаях имеет место неуправляемое развитие предпринимательской деятельности медицинских учреждений, наносящее ущерб интересам государства и населения, в других случаях вышестоящие органы ставят препоны обоснованным направлениям оказания платных услуг. Вызвано это в первую очередь слабой разработанностью нормативной базы оказания платных услуг в здравоохранении. Вместе с тем существует достаточно четкая правовая основа предпринимательской деятельности некоммерческих организаций (к которым относятся бюджетные медицинские учреждения), налогообложения и т. д., зафиксированная в ряде принятых законов, постановлений Правительства РФ и других нормативно-правовых актах. Поэтому недостаточная разработанность нормативной базы проявляется в основном в отсутствии четкого механизма регулирования порядка оказания платных медицинских услуг, закрепленного в ведомственных нормативных актах Минздрава РФ (приказах, инструкциях и т. д.). Ведомственные нормативные акты призваны дать интерпретацию законодательных и иных правовых актов применительно к медицинским учреждениям, учитывая особенности отрасли. Между тем даже основной приказ Минздрава РФ, регулирующий порядок оказания платных услуг (от 29.03.96 № 109 "О правилах предоставления платных медицинских услуг населению"), лишь продублировал постановление Правительства РФ от 13.01.96 № 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", не внеся ничего нового. Совершенно очевидно, что указанные правила не охватывают всего перечня вопросов, возникающих при оказании платных услуг. Не восполняют всех пробелов и другие немногочисленные приказы Минздрава РФ, затрагивающие вопросы оказания платных услуг (от 20.03.92 № 93 "Примерный перечень медицинских услуг, оказываемых за счет средств государственных, общественных организаций, учреждений, предприятий и других хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также личных средств граждан"; от 06.08.96 № 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования" и др.) Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. С. 103..

2.3 Противоречивость правового регулирования сферы здравоохранения

Примером противоречивости правового регулирования является ситуация, сложившаяся с налогообложением деятельности учреждений здравоохранения в системе ОМС. Как известно, государственные внебюджетные фонды (к которым относится и фонд ОМС), входят в бюджетную систему Российской Федерации (ст. 6 Бюджетного кодекса РФ). Поэтому в соответствии со ст. 251 Налогового кодекса РФ суммы финансирования из бюджетов государственных внебюджетных фондов относятся к целевым поступлениям, т. е. к доходам, не учитываемым при определении налоговой базы налога на прибыль. Однако на практике медицинские учреждения обычно получают указанные средства не непосредственно из фондов ОМС в виде прямого финансирования, а через страховые медицинские организации по договорам гражданско-правового характера в соответствии с объемами оказанных услуг. Во многих случаях налоговые органы отказываются признавать эти доходы целевыми поступлениями и настаивают на включении их в налоговую базу.

К сожалению, во многих отношениях изменения налогового законодательства оказывают неблагоприятное воздействие также и на наполняемость бюджетов регионального и местного уровня и соответственно на финансовые возможности поддержки здравоохранения. Так, в результате налоговых изменений регионы в последние годы лишились значительной части доходов, которые ушли в федеральный бюджет. При этом основная финансовая нагрузка по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью остается за регионами -- местными бюджетами и бюджетами субъектов Федерации. Более того, государственная политика, направленная на ослабление налогового бремени, будучи положительной сама по себе, во многих случаях оказывается невыгодной для региональных бюджетов (и соответственно для здравоохранения). К примеру, согласно действующему законодательству, основная часть налога на прибыль направляется в бюджеты субъектов Федерации, и уменьшение налоговой ставки налога на прибыль сильнее всего сказывается именно на региональных бюджетах. Что же касается положительных сторон снижения налогового бремени, то они проявляются прежде всего в стимулировании роста производства, логичным результатом чего является рост налоговых поступлений от налога на добавленную стоимость, который в свою очередь направляется в Федеральный бюджет.

Серьезные противоречия в правовом регулировании обнаруживает и реализация закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Выше уже отмечалась недостаточность правового регулирования в сфере ОМС. Здесь хотелось бы обратить внимание на наличие противоречий вышеуказанного закона с другими нормативными актами. Несмотря на наличие закона, устанавливающего единые принципы медицинского страхования, в каждом субъекте Федерации реализуются свои модели ОМС, причем нередко прямо противоречащие принципам, заложенным в законе (отсутствуют страховые организации или территориальные фонды ОМС; органы исполнительной власти не вносят средства на страхование неработающего населения и т. д.). Это стало результатом как несовершенства самого закона, носящего по большей части декларативный характер, так и того, что он вступил в противоречие с рядом законодательных актов, предоставляющих широкие права субъектам Федерации в регулировании финансовых и социальных вопросов в своих регионах.

Наличие правовых норм, имеющих спорное толкование. К числу правовых норм, вызывающих наибольшее число споров по экономическим вопросам, относятся вопросы оплаты труда и ценообразования при оказании медицинскими учреждениями платных услуг. Так, действующий Трудовой кодекс РФ (ст. 135) определяет, что установление заработной платы работникам организаций со смешанным финансированием (бюджетное финансирование и доходы от предпринимательской деятельности) производится в соответствии с законами, иными нормативными правовыми актами, коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами организаций. Вышестоящие органы управления здравоохранением обычно трактуют эту статью следующим образом: коллективные договоры, соглашения, локальные нормативные акты медицинских учреждений действуют в том случае, если они не противоречат действующим нормативным актам и решениям вышестоящих органов (в том числе и приказам соответствующего органа управления здравоохранением). Формально это верное толкование, однако оно не учитывает различий в источниках финансирования. Дело в том, что, как видно из предыдущей фразы этой же статьи Трудового кодекса, соответствующими законами и иными нормативными правовыми актами заработная плата устанавливается лишь для работников, чья деятельность финансируется из бюджета. Отсюда вытекает, что для работников, оказывающих платные услуги, заработная плата устанавливается коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами организаций, т. е. медицинские учреждения самостоятельно регулируют этот вопрос, тем более что в ст. 161 Бюджетного кодекса РФ указано, что "бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников".

К еще одному вопросу, имеющему различное толкование, относится применение государственного (муниципального) контракта (заказа) к услугам бюджетных медицинских учреждений. Как известно, государственный или муниципальный контракт может заключаться органом государственной власти или органом местного самоуправления, бюджетным учреждением, уполномоченным органом с физическими и юридическими лицами с целью обеспечения государственных или муниципальных нужд. Однако практика показывает, что понятие государственного (муниципального) контракта или заказа практически не используется для закупок медицинских услуг у самих бюджетных учреждений здравоохранения, хотя это вполне соответствует понятию контракта (заказа), приведенному в ст. 72 Бюджетного кодекса. Учитывая, что государственный и муниципальный контракты должны размещаться на конкурсной основе, это во многом содействовало бы решению актуальной проблемы реструктуризации сети медицинских учреждений.

Неоднозначным является и вопрос заимствования государственными и муниципальными бюджетными учреждениями здравоохранения у третьих лиц. В ст. 118 Бюджетного кодекса РФ указано, что бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, за исключением ссуд из бюджетов и государственных внебюджетных фондов. Требование вроде бы логичное: ведь в соответствии со ст. 120 Гражданского кодекса РФ при неспособности медицинского учреждения вернуть кредит субсидиарную ответственность по его обязательствам несет собственник соответствующего имущества. Однако медицинские учреждения расширяют свою предпринимательскую деятельность, что трудно осуществить без использования заемных средств. Между тем не совсем ясно, касается ли ограничение на заимствования, вводимое Бюджетным кодексом, только бюджетной деятельности государственных (муниципальных) медицинских учреждений или распространяется и на внебюджетную деятельность.

Несоответствие правового регулирования задачам развития здравоохранения или интересам государства. В ст. 256 Налогового кодекса РФ указано, что не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций, за исключением имущества, приобретенного в связи с осуществлением предпринимательской деятельности и используемого для осуществления такой деятельности. Это означает, что если бюджетное медицинское учреждение оказывает платные услуги с использованием имущества, приобретенного за счет бюджета или средств ОМС (а это повсеместная практика), то оно не может относить на затраты амортизацию этого имущества. В итоге государственное (муниципальное) имущество будет использоваться для оказания платных услуг безвозмездно. Эту ситуацию можно было бы рассматривать как своего рода субсидирование предоставления платных услуг населению, если бы не 2 обстоятельства. Во-первых, эти субсидии будут распространяться и на те виды услуг, которые по определению должны оказываться только за плату (сервисные, косметологические без медицинских показаний и т. д.). Во-вторых, подобные субсидии дестабилизируют рынок платных (коммерческих) медицинских услуг, поскольку частные учреждения лишены этой субсидии и вынуждены оказывать услуги по полной, более высокой цене. Все это ведет к хорошо известным издержкам, связанным с нарушением нормальных рыночных процессов. На наш взгляд, проблема должна решаться по-другому: необходимо включение в цену платной услуги амортизации любого используемого имущества, но та часть амортизации, которая начислена на государственное (муниципальное) имущество, должна возвращаться в бюджет или учитываться в составе бюджетного финансирования.

Далеко не всегда отвечает интересам общества и правовое регулирование добровольного медицинского страхования. Например, в ст. 1 закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" записано, что "добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования". Из содержания этой статьи следует, что в программе добровольного медицинского страхования работников высокодоходного предприятия, банка и т.д. не могут присутствовать виды помощи, включенные в территориальную программу ОМС. Получается, что богатые предприятия или граждане готовы полностью оплатить медицинскую помощь за счет собственных средств, не прибегая к услугам ОМС (обеспечив тем самым экономию средств ОМС для оказания бесплатной помощи менее состоятельным гражданам), а закон их ограничивает в этом желании. Очевидно, что требуется увеличение числа оснований для расширения объемов программы добровольного медицинского страхования (например, при наличии желания застрахованных и т. д.).

На наш взгляд, не отвечают задачам развития здравоохранения и многие положения законодательства в сфере налогообложения. В частности, это касается введения налога на добавленную стоимость на лекарственные средства, распространения налога с продаж на платные медицинские услуги, да и самого порядка налогообложения доходов медицинских учреждений от оказания платных услуг. Все это уменьшает и без того скудный финансовый потенциал здравоохранения, снижает доступность платных услуг и медикаментов для населения.