Планирование семьи и контрацепция

Ни диафрагмы, ни колпачки, к сожалению, не защищают от инфекций, передающихся половым путем.

К преимуществам механических средств контрацепции относится отсутствие системного влияния на организм, защита от инфекций, передающихся половым путем (для презервативов), к недостаткам -- связь использования метода с половым актом, недостаточная контрацептивная эффективность.

8. Естественные методы контрацепции

Использование этих методов контрацепции основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы контрацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы предохранения от беременности малоэффективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение.

Для вычисления фертильного периода используют:

v календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса;

v измерение ректальной температуры;

v исследование цервикальной слизи;

v симптотермальный метод.

Применение календарного метода основано на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день. Если продолжительность менструального цикла непостоянна (определяется продолжительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого 18 дней, из самого длинного -- 11. Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом. При значительных колебаниях продолжительности фертильным становится практически весь цикл.

Температурный метод основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка выживает в течение максимум 3 дней после овуляции. Фертильным считается период от начала менструации до истечения 3 дней с момента повышения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ведущих активную половую жизнь.

В течение менструального цикла цервикальная слизь меняет свои свойства: в преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение 2 дней до отхождения слизи и 4 дней после. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище.

Симптотермальный метод основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи и овуляторных болей. Сочетание всех способов позволяет более точно вычислить фертильный период. Симптотермальный метод требует от пациентки скурпулезности и настойчивости.

Прерванное половое сношение -- один из вариантов естественного метода контрацепции. Его достоинствами можно считать простоту и отсутствие материальных затрат. Однако контрацептивная эффективность метода низка (индекс Перля -- 8--25). Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой вид контрацепции неприемлем, поскольку самоконтроль снижает чувство удовлетворения.

Лактационная аменорея может рассматриваться, как эффективный метод контрацепции при соблюдении следующих условий: отсутствие менструаций, полное или почти полное грудное вскармливание и срок до 6-ти месяцев после родов.

Преимущества: простота применения, контрацептивный эффект с начала применения, отсутствие связи с половым актом, отсутствие необходимости медицинского наблюдения, экономическая выгода.

Недостатки: необходимость строгого соблюдения правил грудного вскармливания, неприемлемость для работающих женщин, краткосрочность применения 6 месяцев), необходимость сочетания с другими методами контрацепции в случаях лактационных кризов, отсутствие защиты от заболеваний, передаваемых половым путем.

Естественные методы предохранения от беременности используют пары, не желающие применять другие средства контрацепции, опасающиеся побочных эффектов, а также по религиозным соображениям.

9. Хирургические методы контрацепции

Хирургические методы контрацепции (стерилизация) применяются как у мужчин, так и у женщин. Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, в результате чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают семявыносящие протоки (вазэктомия), после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Стерилизация является самым эффективным методом предохранения от беременности (индекс Перля составляет 0-0,2). Наступление беременности, хотя и крайне редкое, объясняется техническими дефектами операции стерилизации или реканализацией маточных труб. Следует подчеркнуть, что стерилизация сносится к необратимым методам. Существующие варианты восстановления проходимости маточных труб (микрохирургические огесации) сложны и малоэффективны, а экстракорпоральное оплодсвооение является дорогостоящей манипуляцией.

Перед операцией проводят консультирование, во время которого объясняют суть метода, сообщают о его необратимости, выясняют детали анамнеза, препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.

В нашей стране с 1993 г. разрешена добровольная хирургическая стерилизация лицам:

не моложе 35 лет;

имеющим не менее 2 детей;

имеющим медицинские показания независимо от возраста и
числа детей.

К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Стерилизацию следует рекомендовать парам, не желающим больше иметь детей и имеющим противопоказания к беременности.

Противопоказаниями к стерилизации являются заболевания, при которых выполнение операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, они становятся причиной лишь переноса сроков хирургического вмешательства.

Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информированном согласии.

Операция проводится под общей, региональной или местной анестезией. Используют лапаротомию, мини-лапаротомию, лапароскопию. К лапаротомии прибегают тогда, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. Наиболее часто используют два других доступа. При мини-лапаротомии длина кожного разреза не превышает 3--4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапароскопической техники. У каждого доступа есть преимущества и недостатки. Время, необходимое для выполнения операции, независимо от доступа (лапароскопия или мини-лапаротомия) составляет 10--20 мин.

Техника создания окклюзии маточных труб различна -- перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы, наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих просвет трубы.

Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых инфекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений органов брюшной полости и магистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).

Кроме абдоминального метода стерилизации, существует транс-цервикальный, когда во время гистероскопии в устья маточных труб вводят окклюзирующие вещества. Метод в настоящее время считается экспериментальным.

Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но в России к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Неспособность к зачатию наступает у мужчин через 12 недель после хирургической стерилизации.

Преимущества стерилизации: одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности, отсутствие побочных эффектов.

Недостатки метода: необходимость проведения хирургической операции, возможность развития осложнений, необратимость.

10. Подростковая контрацепция

По определению ВОЗ, к подросткам относятся молодые люди от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку первый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передающихся половым путем.

Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков считаются приемлемыми несколько видов контрацепции.

Комбинированная оральная контрацепция -- микродозированные, низкодозированные КОК с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2--3 менструации.

Посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами используется при незапланированных половых актах.

Презервативы в сочетании со спермицидами обеспечивают защиту от инфекций, передающихся половым путем.

Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.

11. Послеродовая контрацепция

Большинство женщин в послеродовом периоде сексуально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной. В настоящее время рекомендуют несколько видов послеродовой контрацепции.

Метод лактационной аменореи (МЛА) -- естественный метод предохранения от беременности, основан на отсутствии способности к зачатию при регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 6 месяцев после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не более 6 ч (правило «трех шестерок»). В этот период менструации отсутствуют. Использование других естественных методов контрацепции невозможно, поскольку нельзя предсказать время возобновления менструаций после родов, а первые менструации зачастую бывают нерегулярными.

Послеродовую стерилизацию сложно провести еще в родильном доме.

Гестагенную оральную контсацепцию можно использовать во время лактации. Пролонгированную гестагенную контрацепцию (депо-провера, норплант) можно начинать с 6-й недели после родов при кормлении грудью.

Презервативы применяют в сочетании со спермицидами.

При отсутствии лактации возможно применение любого метода предохранения от беременности (КОК с 21-го дня, ВМК с 5-й недели послеродового периода). Перспективно создание противозачаточных вакцин на основе достижений генной инженерии. В качестве антигенов используют хорионический гонадотропин, антигены сперматозоидов, яйцеклетки, плодного яйца. Ведется поиск контрацептивов, вызывающих временную стерилизацию у мужчин. Выделенный из хлопка госсипол при приеме внутрь вызывал прекращение сперматогенеза у мужчин на несколько месяцев. Однако множество побочных эффектов не позволило внедрить этот метод в практику.

12. Контрацепция в перименопаузальном возрасте

Особенностями старшего репродуктивного и пременопаузального возраста являются, с одной стороны, сохраняющаяся необходимость контрацепции, а с другой - повышение частоты гормональной недостаточности яичников и заболеваний, патогенетически связанных с функцией яичников и уровне половях стероидов. В связи с этим можно выделить комплекс показаний для применения комбинированных эстроген-гестагенных препаратов у женщин этой возрастной группы:

а) контрацепция;

б) заместительная терапия для коррекции эстрогенной и прогестероновой недостаточности;

в) лечение гинекологических заболеваний ( ДМК, генитальный эндометриоз).

Результаты исследований позволяют отнести монофазные низкодозированные комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы к препаратам выбора у женщин старшего репродуктивного и пременопаузального возраста.

13. Вывод

Планирование семьи - это дети по желанию, а не по случаю. Право на планирование семьи, или на свободное и ответственное родительство, является международно признанным правом каждого человека. Вопросы о том, когда и сколько иметь детей, как избежать нежелательной беременности, какие противозачаточные средства (контрацептивы) лучше применять и как ими пользоваться, рано или поздно встают перед каждым человеком, каждой семьей. Планирование семьи помогает людям сознательно выбирать количество детей в семье и сроки их рождения, планировать свою жизнь, избежать ненужных тревог и волнений.

Аборт - это крайне неблагоприятный способ решения проблемы, приводящий к стрессу, дезадаптации, ближайшим и отдаленным осложнениям.

Оптимальный возраст для рождения детей - 20-35 лет. Доказано, что если беременность возникает раньше или позже, то протекает с большим числом осложнений и вероятность нарушений здоровья у матери и ребенка выше.

Интервалы между родами должны быть не менее 2-2,5 лет; это позволяет женщине восстановить силы для будущих родов, сохранить свое здоровье и здоровье будущих детей.

Аборт не является лучшим методом регулирования рождаемости, его можно избежать, применяя современные методы контрацепции (предупреждение нежелательной беременности).

Контрацепция основа семейного планирования. Она делает интимную жизнь более гармоничной, устраняет ненужные волнения и ожидания.

Решение об использовании того или иного метода принимается после тщательного медицинского обследования.

После родов и аборта можно забеременеть до прихода первой менструации, поэтому необходимо подобрать надежный метод контрацепции до возобновления половой жизни.

Половое воспитание и сексуальное образование детей и подростков поможет сохранить их здоровье, подготовить к будущей семейной жизни и воспитать чувство ответственного родительства.

Планирование семьи, применение безопасных методов контрацепции помогут сохранить здоровье, родить здоровых и желанных детей, принесет счастье в каждый дом.

14. Разбор клинического случая

Федотова И.А., 24 года обратилась в женскую консультацию с целью подбора контрацептива. Жалоб на момент осмотра нет. В ближайшие 5 лет беременность не планирует.

Анамнез жизни

Родилась в г. Октябрьский в 1984 году. Росла и развивалась нормально. По счету - третий ребенок, в семье пятеро детей.

В своем развитии от сверстников не отставала. Образование высшее, специальность экономист.

Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха, OP3. Вирусный гепатит, туберкулез, ИППП, операции, гемотрансфузии отрицает.

Материально - бытовые условия в настоящее время удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Муж здоров.

Гинекологический анамнез

Менструальная функция:

Месячные начались в 14 лет. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность менструального цикла составляла 28-31 день. Месячные по 7 дней, регулярные, обильные, болезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, после первых родов не отмечала.

Сексуальная функция:

Половую жизнь начала после вступления в брак в 2003 году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От беременности предохранялись с помощью презерватива.

Репродуктивная функция:

Беременности две. Первая в 2003 году - протекала без осложнений и закончилась срочными родами, в переднем виде затылочного предлежания. Ребенок живой, женского пола, весом 3370 . Послеродовый период протекал без осложнений.

Вторая 2008 году - протекала на фоне анемии и закончилась срочными родами (21.10.2008), в переднем виде затылочного предлежания. Ребенок живой, мужского пола, весом 3780, на грудном вскармливании. Послеродовый период протекал без осложнений.

Выкидышей не было.

Гинекологические заболевания больная отрицает.

Объективный статус

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета, чистые. Видимые слизистые бледные, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 62 кг.

Сердечнососудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст.

Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.

Пищеварительная система: Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S: Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения умеренные, прозрачные.

Р.V: Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3.5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Область придатков безболезненная, без особенностей. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

Предварительный диагноз: Общие советы и консультация по контрацепции (Z 30.1).

План ведения

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови

4.Кровь на RW, BИЧ, HBC, HCV

5.Бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки

6.УЗИ органов малого таза

7.Кольпоскопия

8.Консультация терапевтом

9.Подбор метода контрацепции

Результаты обследования, лабораторные данные и консультации специалистов

Общий анализ крови от 17.09.2009г.

Гемоглобин 107 г/л Лейкоциты 3.8x10⁹/л СОЭ 5 мм/ч Лейкоцитарная формула

	Базофилы	Эозинофилы	Нейтрофилы	Лимфоциты	Моноциты
			Миелоциты	Юные	Палочко - ядерные	Сегменто - ядерные
Норма	1	3		0-3	4	63	23	6
Границы	0-1	2-4			3-5	51-67	20-25	4-8
Найдено при исследовании		2				51	40	6

RW, ВИЧ, НВС, HCV отр. 10.09.09г.

Общий анализ мочи от 17.09.2009г.

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Плотность- 1010

Белок - отсутствует

При микроскопическом исследовании:

Эритроциты - 2-2-3 в поле зрения

Лейкоциты - 1 -1-2 в поле зрения

Фосфаты +

Слизь +++ .,

Биохимический анализ крови от 17.09.2009г.

Общий билирубин 11,9 мкмоль/л

АлАТ 0,16

АсАТ 0,4

Общий белок 72 г/л Тимоловая проба 0,6 ед.

Глюкоза 3,5 ммоль/л

ПТИ 100%

Мазок на микрофлору от 10.09.2009г.

Флора палочки, лейкоциты 2-4 , трихомонады, гонококки не обнаружены

УЗИ органов малого таза от 11.09.2009: без патологии

Кольпоскопия от 11.09.2009: без патологии

Консультация терапевта от 12.09.2009г.

Диагноз: Анемия легкой степени.

Рекомендовано: сорбифир по 1 таб . 2 раза в день.

Подбор метода контрацепции

Учитывая: желание женщины использовать надежный способ предохранения от беременности, простого в применении, не влияющий на лактацию, здоровье и развитие ребенка, вес женщины; возможность восстановления фертильности после прекращения применения контрацепции, роды, анемию и гиперменорею в анамнезе, отсутствие ВЗОМТ, наличие одного полового партнера - внутриматочная (гормональная) контрацепция является методом выбора для данной пациентки.

Диагноз: Осн: Введение внутриматочного противозачаточного средства (Z30.1)

Con: Анемия легкой степени. Введение ВМС « Мирена «

Пациентка проинформирована, в чем состоит процедура введения ВМС. Проведено гинекологическое (бимануальное) обследование: шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3.5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру, в anteflexio . Область придатков безболезненная, без особенностей . Своды влагалища глубокие, безболезненные.

Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обработаны антисептическим раствором , после обследования шейки матки с помощью гинекологических зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделений нет.

На верхнюю губу шейки матки приблизительно в 1,5-2,0 см от наружного ее зева наложены пулевые щипцы . Введен маточный зонд в полость матки. Длину полости матки 7 см. ВМС, помещенный в специальный шприц проводник, без расширения цервикального канала введена в полость матки. Шприц проводник извлечен из полости матки. Нити ВМС полрезаны, оставлено приблизительно 3 см от их длины. Сняты пулевые щипцы и зеркало.

Рекомендации

Исключить половую жизнь и интенсивную физическую нагрузку в
течение первой недели.

Контрольный осмотр врачом через 7-10 дней, последующем раз
в полгода.

Прием препарата железа (ферретаб nol таб. 2 раза в день) под
контролем показателей красной крови (OAK через месяц).

Наблюдение у терапевта.

Вывод

Крайне неблагополучным остается репродуктивное здоровье женщин, о чем свидетельствует огромное число осложнений беременности и родов, стабильно высокие уровни материнской смертности и гинекологической заболеваемости, высокая распространенность бесплодия и не вынашивания беременности. Уровень материнской и перинатальной смертности в России в 3 -3.5 раза выше, чем в экономически развитых странах.

Важным фактором снижающим репродуктивный потенциал женщин, является нежелательная беременность и её искусственное прерывание . Около 10 % всех незапланированных беременностей приходится на 18-ти месячный период после родов . Беременность , наступившая в этот период , негативно влияет на здоровье новорожденных и матерей , повышая риск преждевременных родов , рождения детей с низким весом , раннюю неонатальную и младенческую смертность. Аборт, произведенный, впервые месяцы, после родов, является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом для организма женщины, приводя к функциональным и органическим нарушениям в репродуктивной системе. Искусственное прерывание беременности в первый год после кесарева сечения способствует несостоятельности рубца на матке и резко ухудшает прогноз последующей беременности.

В этой связи, контрацепция в послеродовом периоде имеет первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины.

Левоноргестрел - содержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС «Мирена»), введенная пациентке после соответствующего медицинского обследования и отсутствия противопоказаний вполне отвечает требованиям, предъявляемым к послеродовой контрацепции.

Ё высокоэффективна (индекс Перля 1.8-0.17 )

Ё удобство в применении (« поставь и забудь «)

Ё обратимость (быстрое восстановление фертильности после
извлечения)

Ё менструальный комфорт

Ё лечебные преимущества (профилактика меноррагии, миомы
матки)

Ё хорошая переносимость

Ё безопасность (отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщин, не влияет на развитие и здоровье ребенка)

Таким образом, выбрав в качестве метода предохранения гормональную внутриматочную систему, пациентка надолго освободится от страха наступления нежелательной беременности и в то же время сохранит свободу выбора в решении вопросов планирования семьи.

Список литературы

1. Гинекология. Национальное руководство под ред . В.И. Кулаков , И. Б. Манухин, Г.М. Савельева Москва , 2007 г.

2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Москва , 2007 г.

3. Практическая гинекология под ред. акад. РАМН В. И. Кулакова и проф.В.И.Прилепской Москва, 2005 г.

Вестник РАМЭ № 4 , 2008 Г. « Контрацепция после родов « И.В. Кузнецова.

Лекция: Внутриматочная гормональная система « Мирена» профессор В. А. Кулавский , 2009 г.