Вопросы подростковой контрацепции

93

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ГОУ ВПО ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

КУРСОВАЯ РАБОТА

ДИСЦИПЛИНА: «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии»

ТЕМА: «Вопросы подростковой контрацепции»

Выполнила: студентка IV курса

451 группы

Факультет ВСО

Проверил:

2009 г.

Содержание

Введение

1. Подростковая контрацепция

2. Планирование семьи как часть подростковой медицины

3. Принципы подростковой контрацепции

4. Профилактика случайной беременности

4.1 Презервативы

4.2 Женские механические контрацептивы

4.3 Химические контрацептивы

4.4 Внуриматочные средства

4.5 Физиологические методы

4.6 Гормональная контрацепция

Вывод

Список используемой литературы

Введение

Сексуальное и репродуктивное поведение подростков в современных условиях отличается целым рядом особенностей и новых тенденций: несколько более раннее вступление (в среднем в 16,1 года) юношей и девушек в половые отношения; приемлемость для значительной части молодежи (более 50%) добрачных сексуальных связей и сожительства; возрастание интереса общества ко всем видам эротики; нарастание дистанции между сексуальным поведением молодежи и установками предшествующих поколений; разрыв в степени либерализации полового поведения подростков в регионах с различающейся этнической характеристикой; ослабление двойного стандарта в отношении мужчин и женщин; возрастание значения сексуального удовлетворения для стабильности брака; обращение к опыту других цивилизаций и культур (И. Кон).

Перечисленные тенденции протекают, реализуются в своеобразных обстоятельствах, выражающихся в виде социально-экономического кризиса; сокращении «территории детства»; диссоциации между физическими и психологическими проявлениями акселерации; неустановившейся системы полового воспитания; неоформленной законодательной базы; нарастания судебно-медицинских и правовых подростковых проблем; накопления опыта работы с подростками.

Педагогическая безграмотность населения также вносит свою печальную лепту. Имеется в виду провоцирующее, инцестное поведение родителей (двусмысленные разговоры и действия в присутствии подростка, переодевание, совместное купание и т.п.). Медики и педагоги сталкиваются и с прямо противоположным стилем поведения родителей: излишняя сдержанность, эмоциональная холодность, высказывание суждений о греховности, распутности, бесстыдстве интимной близости. Иногда оба эти стиля поведения сочетаются, особенно когда воспитанием занимается только одна мать. Она либо воспитывает мужененавистницу (из девочки), либо женоподобного мужчину (из сына), поскольку в этих условиях он идентифицирует себя с матерью.

Демографическая катастрофа зрела в России с 1930-х годов (Г.А. Ушакова, 1997); переломить неблагополучие можно лишь занявшись здоровьем подростков. Изучение здоровья подростков также наводит на тревожные мысли о неподготовленности молодежи к взрослой жизни, к выполнению репродуктивной функции.

Особенно уязвимой оказалась возрастная группа 15-17-летних: общая заболеваемость в 1993-1995 годах у них выросла в 1,3 раза, преимущественно за счет хронических заболеваний. Среди девушек показатели заболеваемость на 10-15% превышают таковые среди юношей.

По данным исследований распространенности вредных привычек установлено, что 59,5% мальчиков-подростков курят. 61,6% -- знакомы со спиртными напитками, 20,3% пробовали наркотики. Средний возраст начала курения среди мальчиков 11,3 года, а среди девочек 13.5 лет, употребления алкоголя соответственно 12,5 и 12,9, приобщения к наркотическим веществам -- 14,2 и 14,5 лет.

За 1991-1995 годы число подростков, больных наркоманией, выросло в 7 раз; заболеваемость сифилисом в рассматриваемой возрастной группе выросла в 31,5 раза, гонореей на 18.5%; число убитых увеличилось в 1,6 раза, самоубийств в 1.5 раза; в 4 раза выросла смертность от инфекционных заболеваний (Справка МЗ РФ «О неотложных мерах по охране здоровья детей и подростков в Российской Федерации», 1997 г.).

Мы лишний раз убеждаемся в том, что снижение здоровья подростков является следствием сложных экономических и социально-политических перемен в современном обществе (Н.З.Зубкова и др., 1997).

Почти ни в одном из регионов России не происходит даже простого воспроизводства населения. Каждые 5 лет на 20% снижается количество женщин, способных родить ребенка. Все это грозит демографической катастрофой, депопуляцией. Вот этапы одного из вариантов патогенеза происходящих процессов (И.И.Бенедиктов, 1987; Ю.А. Гуркин, 1993):

1. Воздействие на яичники женщины гонадотоксических (они же отчасти гаметотоксичны) факторов, таких как экологические, производственные, бытовые, инфекционные, ятрогенные и др.

2. Возникновение относительного вторичного гипогонадизма.

3. Воздействие перечисленных факторов на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, приводящее к дисфункции половой системы.

4. Как следствие первых трех пунктов - нарушение овуляции, не достаточность желтого тела, как ложного, так и истинного.

5. Недостаточно выраженные програвидные изменения. Со слабым желтым телом патогенетически связана недостаточность функции трофобласта, хориона, плаценты. Один из исходов -- выкидыш.

6. Другой исход -- формирование хронической маточно-плацентарной и, что важнее, фетоплацентарной недостаточности.

7. Вслед за разбалансированием и снижением плацентарных функций (барьерной, газообменной, нутритивной, иммуномодулирующей, эндокринной) следует нарушение гомеостатических реакций плода. Один из исходов -- антенатальная гибель.

8. В результате реализации феномена биохимического импринтинга ребенок (а затем и взрослый) имеет функциональные дефекты той или иной системы организма, склонность к инфекционным болезням, готовность к эндокринным и онкологическим заболеваниям. Итог - снижение качества здоровья потомства и снижение репродуктивного потенциала (у дочери в большей мере, чем было у ее матери). Круг замкнулся.

Надежду дает то обстоятельство, что многие гонадотоксические факторы, такие как курение, алкоголь, наркотики, токсины, злоупотребление лекарствами, неосторожность с бытовой химией, гиповитаминоз, гипервитаминоз и др. - относятся к группе управляемых, т.е. устранимых. В этом цель работы с молодежью.

2. Основные цели подростковой и детской гинекологии

Основная цель детской и подростковой гинекологии -- подготовка юного женского организма к материнству как в общесоматическом плане, так и репродуктологическом, а также в виде приобщения к планированию семьи и ответственному родительству.

По данным В.К. Юрьева, Ю.А. Гуркина (1996), патологическая пораженность девочек-подростков в России составляет 120:1000 (в Якутске -- П6,б%о, в С.-Петербурге -- 108,6%_о, в Новгороде -- 147,6%о). В структуре патологической пораженности девочек-подростков преобладают нарушения менструальной функции (34-42%), воспалительные гинекологические заболевания (15-25,2%), отклонения полового созревания (16,4-21%). Девочки Севера чаще страдают нарушениями менструального цикла, овариальными дисфункциями и воспалительными заболеваниями, чем девочки центральных регионов России, но реже - нарушениями полового развития (АА. Наумова, 1996). Характерно, что внутри группы нарушений менструального цикла ювенильные кровотечения уступили первое место гипоменструальному синдрому и аменореям. Это обстоятельство свидетельствует о более серьезных, чем в прежние годы, функциональных отклонениях репродуктивной системы. В частности, сказывается гонадотоксический эффект экологических факторов (Е.Н.Нечаева, 1997). Для многих современных девушек характерна гипоэстрогения и функциональная надпочечниковая гиперандрогения, проявляющаяся в виде стертых форм вирильного синдрома.

Высока распространенность так называемой болезни отличниц, слагающейся из синдромов закрытых помещений, хронической гипоксии и гиперкапнии, вегетососудистой дистонии, гиподинамии, меркуриаризации и др. При этом репродуктивная система характеризуется поликистозом яичников, гиперандрогенией, нарушением менструации; у 12-15% девушек отмечается «анатомическое сужение» костного таза, чаще (в 53%) по типу поперечносуженного. Акушеры хорошо знают «коварство» именно этой формы сужения таза, ведущей к запоздалому распознаванию клинического несоответствия.

Кроме того, на состояние репродуктивного здоровья подростков влияет множество факторов, таких как хронический тонзиллит и тонзилэктомия в год менархе (Н.Н. Антипина, 1996), аппендицит (О.Ю. Жарова, 1997), нарушение массы тела (Е.А.Богданова, 1990, 1996), ревмокардит, туберкулез, отклонения физического и полового развития. В группу риска входят также девочки, рожденные женщинами, имевшими кистомы яичников, с целью своевременного выявления опухолевого процесса (Е.А. Богданова, 1997).

Е.А. Богданова. И.С. Долженко (1997) выделили группу подростков с абсолютной формой бесплодия в будущем -- аплазия влагалища и матки, дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация, после гистерэктомии и после операции двусторонней овариэктомии. Группу относительной формы бесплодия составили подростки с задержкой полового развития, с адреногенитальным синдромом, после удаления более чем одного яичника, с нарушениями менструальной функции и стойкой ановуляцией при этом, эндометриозом.

Формируется еще одна группа девушек, у которых в дальнейшем возможны затруднения с реализацией детородной функции: поликистоз, хронический сальпингоофорит, дисфункция (некорригируемая) щитовидной железы, эндоинтоксикация и др. К последней группе отнесен также фактор большой учебной и внешкольной нагрузки.

Встречаемость этого фактора в суммарной социально-биологической нагрузке составила 50% (Л.М.Сухарева и др., 1997).

В последние годы сформировалось понятие «репродуктивного потенциала», в котором интегрированы показатели психического, соматического и гинекологического здоровья с учетом их возможного воздействия на осуществление репродуктивной функции (В.К. Юрьев, 1995).

1. Подростковая контрацепция

Подростки отличаются транзиторной гиперсексуальностью. Если родители не создали (до 10-12-летнего возраста) психологический барьер, препятствующий раннему началу половой жизни, то половая жизнь может начаться уже в подростковом возрасте. Средний возраст начала половой жизни в России -- 16,1 года; к 18-летнему рубежу 23-40% девушек имеют хотя бы однократный опыт половой близости. В последние годы взрослые, отвечающие за подростков, поняли, что 15-17-летние должны быть обеспечены основными сведениями о контрацепции, заболеваниях, передающихся половым путем, об экстренной контрацепции, чрезвычайной опасности абортов.

Работая с подростками, полезно знать о тех заблуждениях, которые распространены в их среде. Каждый подростковый гинеколог может добавить свои наблюдения. Итак, основные заблуждения подростков:

дни менструации -- «безопасные дни»;

контрацепция -- не мужское дело;

коитус в положении стоя не приводит к беременности;

сношение в ванне -- надежный противозачаточный метод;

спринцевание, произведенное вскоре после сношения, предохраняет от беременности;

половая близость без введения полового члена или прерванное сношение надежно предохраняют от зачатия;

оргазм -- непременный компонент близости;

если девушка не испытала оргазма, то зачатие не состоялось;

во время кормления грудью беременность не возникает;

если девушка еще не менструирует (или если месячные пропали), то беременность у нее невозможна;

частые половые сношения одновременно с несколькими партнерами позволяют избежать развития беременности;

влагалищный тампон предохраняет от беременности;

СПИД бывает исключительно у гомосексуалистов;

если девушка принимает гормональные контрацептивные таблетки, то СПИДа можно не опасаться;

прием гормональных контрацептивов всегда сопровождается развитием полноты и снижением полового влечения;

достаточно одной лишь экстренной (посткоитальной) контрацепции;

горячая ванна после близости препятствует зачатию;

подростков, позвонивших по телефону доверия, тотчас отыскивает милиция;

при подозрении на беременность нужно искать «бабку» -- специалистку по подпольным абортам;

врачи акушеры-гинекологи принимают лишь взрослых женщин и к тому же отчаянно ругают пришедших к ним подростков;

родители «убьют», если узнают о беременности;

отказывать в близости старомодно, и к тому же это может обидеть «бой-френда».

Каждое из этих высказываний в действительности ложно: истина имеет прямо противоположный смысл. Задача взрослых -- образумить подростков как можно раньше.

2. Планирование семьи как часть подростковой медицины

Понятие «планирование семьи» действительно не может считаться удачным, однако замена его, например, на «управление деторождением», затруднительна. Вокруг этого понятия происходят споры, возникают недоразумения. В применении к подросткам «планирование», кажется, вообще не имеет смысла. Планирование ошибочно ассоциируется со строгой регламентацией, ограничением и вообще носит несколько экономически-техногенный оттенок, чуждый российской ментальности.

— Разбираясь в этом, мы должны отдать должное обыкновенной практичности: планирование семьи помогает женщине регулировать наступление беременности в оптимальные для сохранения своего здоровья сроки и не в ущерб здоровью детей; уменьшает риск формирования бесплодия, а также заражения заболеваниями, передающимися половым путем;

— планирование семьи дает женщине возможность избежать зачатия в период кормления ребенка грудью, уменьшая количество конфликтов между супругами;

— планирование семьи гарантирует рождение здорового ребенка и в случае неблагоприятного прогноза для потомства позволяет вообще воздерживаться от зачатия, помогая супругам раньше решить вопрос с усыновлением;

— планирование семьи способствует решению других вопросов -- когда, как часто и сколько детей может позволить данная семья; дает возможность избежать случайной беременности;

— планирование семьи и, в частности, контрацепция повышают ответственность супругов (партнеров) перед будущими детьми, культивируют дисциплинированность; помогают избежать семейных конфликтов;

— планирование семьи дает возможность мужчине и женщине вести половую жизнь, не опасаясь нежелательной беременности, не подвергая себя стрессам, и беспрепятственно продолжать учебу, осваивать профессию, строить карьеру;

— планирование семьи дает время мужьям созреть и подготовиться к отцовству и помогает отцам обеспечивать свою семью материально, реализовывать свои эмоции.

Последние три обстоятельства имеют особое значение для несовершеннолетних лиц или молодых супружеских пар. Таким образом, за внедрение в молодежную среду навыков планирования семьи должны ратовать не только работники соответствующей службы, не только акушеры-гинекологи, но и все медики, воспитатели, педагоги, родители.

3. Принципы подростковой контрацепции

Контрацептивные средства, рекомендуемые подросткам, должны отвечать всем современным требованиям, предъявляемым к контрацептивам. Это в первую очередь высокая эффективность, приемлемость и безопасность.

Высокая эффективность (надежность) присуща лишь немногим методам, например, гормональному. Для оценки надежности какого-либо контрацептива вычисляют показатель «доли неудач», или индекс Перля (Pearl Index) -- IP. Количество неудач (т. е. возникновение беременности) у 100 пар, применявших данный метод в течение одного года, и есть индекс Перля (табл. 1).

Таблица 1. Распределение методов контрацепции по их надежности

Метод предохранения	Доля неудач (индекс Перля)
Противозачаточные таблетки; инъекции 1 раз в 3-6 месяцев	0,2-0,5
Мини-таблетки; внутриматочный пессарий	2,0-3,0
Презервативы; влагалищные диафрагмы	3,0-5,0
Пенные шарики; пена-аэрозоль; прочие химические средства	5,0-10,0
Прерывание полового акта; календарный метод по Кнаус-Огино	5,0-20,0

Иногда авторы приводят суммарный индекс, в который входят неудачи, связанные как с самим методом предохранения от зачатия, так и с ошибочным его применением: при наличии противопоказаний, недисциплинированности партнеров (а это особенно характерно для подростков). Так, недисциплинированным, забывчивым девушкам не следует рекомендовать гормональные контрацептивы. Колебания величины IP велики при сравнении неустойчивых, иногда случайных, молодежных пар со стабильными брачными парами более зрелых людей. Имеются различия между величиной «доли неудач» у сельских и городских жителей. Нередко приводится лишь «истинный IP», при расчете которого учитываются неудачи, кроющиеся в самом методе.

Доступность контрацептивов заключается в их простоте, дешевизне (или бесплатной выдаче в подростковых центрах, гинекологических кабинетах, аптеках, специально отведенных местах).

Не последнюю роль играют необременительность метода, возможность использования его в самых неблагоприятных ситуациях.

Информированность обеспечивается беседами, плакатами, буклетами и, в меньшей степени, сведениями, полученными от медсестры, учителя. Соблюдение принципа информированности предполагает выдачу, по возможности, полной информации о предполагаемых препаратах и методах врачом или другим работником службы планирования семьи с разъяснением плюсов и минусов каждого. Если у взрослых клиентов право выбора целиком ложится на них самих, то у подростков при сохранении права выбора большая ответственность ложится на медиков.

Безопасность предполагает, прежде всего, безвредность контрацептивов в отношении общего соматического здоровья и минимальную степень воздействия на метаболизм, процессы полового созревания, здоровье следующих поколений. Важно, чтобы контрацептивы не снижали работоспособность, т. е. способность учиться, не замедляли нервные реакции (особенно у спортсменов), не снижали иммунологическую реактивность (в частности, у лиц с высоким инфекционным индексом).

Контрацептивные средства последнего поколения отличаются безвредностью, а при определенных условиях -- полезностью, лечебным действием. Безопасность обеспечивается также регулярным наблюдением в подростковых центрах.

Кроме того, подросток вправе рассчитывать на конфиденциальность. Молодежь предпочитает пользоваться средствами, которые легко скрыть от окружающих, чаще от родителей. Молодые люди часто прибегают к ритм-методу, прерванному половому сношению, не зная, что это малоэффективно. Врач также должен отклонять попытки родителей выяснить сам факт наличия контрацептологического пособия у подростка, уже не говоря о деталях. По российскому законодательству подросток имеет право рассчитывать на сохранение врачебной тайны (после 15 лет -- в тех же пределах, что и взрослый). Родители обязаны считаться с необходимостью предоставлять ребенку «жизненное, бытовое пространство» и не настаивать на раскрытии «секретов» во что бы то ни стало. Психологическое и педагогическое невежество в этом вопросе может привести к трагедии.

Индивидуализированный подход предусматривает учет социальных факторов, характерологических черт, паритета, эстетических наклонностей, наличия фоновых заболеваний, жизненных планов, отношения подростка к проблеме контрацепции, поведенческих стереотипов, обремененности вредными привычками и др.

4. Профилактика случайной беременности

Ежегодно в России в возрасте моложе 15 лет беременность прерывают более 3000 подростков. В общем числе прерываний беременности удельный вес абортов у подростков до 18 лет составляет 9-10%.

Если девушка, не дожидаясь совершеннолетия, начала половую жизнь или твердо решила ее начать, то обязанность медика, к которому она обратилась, -- не морализируя, рекомендовать оптимальные противозачаточные методы. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 186 от 15.11.91 г., каждый подростковый гинеколог обязан заниматься вопросами контрацепции и, кроме того, должен вести в составе диспансерной группы тех девушек, которые живут регулярной половой жизнью. В задачи акушера-гинеколога, обслуживающего подростков, входит также реабилитация девушек, перенесших искусственный аборт и, в частности, подбор оптимального контрацептивного средства с целью предупреждения повторных абортов.

4.1 Презервативы

Для большинства подростков, ведущих, как правило, нерегулярную половую жизнь в режиме серийной моногамии, методом выбора является презерватив. Он удовлетворительно предохраняет не только от зачатия, но и от заражения венерическими заболеваниями и, при определенных параметрах (если он сделан из латекса с ноноксиноловым покрытием, например, как «Иннотекс», «Durex», «Resu»), -- от заражения СПИДом. Это особенно важно, если имеется связь с несколькими или случайными партнерами.

Поскольку контрацептивный эффект презерватива недостаточен (индекс Перля достигает 18), рекомендуется использовать так называемый двойной голландский метод (совместное применение гормонального орального контрацептива с презервативом) -- высокая контрацептивная эффективность орального средства дополняется профилактикой заболеваний, передающихся половым путем, обеспечиваемой презервативом.

Во время специализированного приема подростков и при проведении бесед приходится прибегать к обучению правилам техники правильного применения презерватива (кондома). Они должны быть известны как юношам, так и девушкам. Нужны тренинги на муляже или импровизированных объектах (огурец, банан).

Правила использования презерватива

— Осторожно открывайте упаковку, чтобы не порвать кондом. Никогда не пользуйтесь презервативом, если сомневаетесь в его целости.

— Не разворачивайте презерватив до надевания его на половой член.

— Надевайте презерватив тогда, когда пенис находится в возбужденном (эрегированном) состоянии, перед введением его во влагалище.

— Если не сделано обрезание, оттяните крайнюю плоть назад. Прижмите пальцами верхушку презерватива наподобие «щипка» и наденьте его на головку пениса.

— Продолжая придерживать конец презерватива, расправляйте его (раскатывайте) по направлению к основанию полового члена.

— Если, надевая презерватив, вы заметили, что он разорван, или почувствовали, что он порвался во время фрикции, немедленно замените порванный кондом на новый.

— После эякуляции, пока пенис все еще находится в возбужденном состоянии, осторожно извлеките его из влагалища. При извлечении полового члена мужчина или его партнерша должны придерживать основание кондома, чтобы он преждевременно не снялся.

— Осторожно стяните презерватив с полового члена, следя за тем, чтобы не пролилась семенная жидкость.

— Убедитесь в механической целости презерватива. Завяжите открытый конец презерватива, как воздушный шар, чтобы не пролилась сперма. Выбросьте его: дважды один и тот же кондом не используют.

Применение презерватива может вызвать аллергическую реакцию на латекс. Некоторые взрослые мужчины отмечают, что кондом уменьшает интенсивность их ощущений от половой близости. Если это так, то для юношей с их возрастной гиперсексуальностью и склонностью к преждевременной эякуляции данное свойство презерватива -- на пользу. Случаи неэффективности презерватива вызваны в основном с разрывами его. Кондом может разорваться при неправильно подобранном размере, безудержном темпераменте и чрезмерном экспериментировании партнеров, при плохо выбритом лобке. Кондом может спадать при неправильном подборе. При сохранении механической целостности кондома резина может оказаться порозной в том случае, если презерватив смазали вазелином или другим кремом или мазью на жировой основе. Для смазывания прибегают к кремам, желе, эмульсиям на водорастворимой основе.

Если обнаружен явный дефект презерватива или просто возникли сомнения в его целости, следует прибегнуть к экстренной контрацепции, ее гормональному варианту.

Кроме того, подростки должны знать, что презервативы хранят в сухом прохладном месте; их нельзя подвергать воздействию солнечных лучей, нежелательно долго сохранять презервативы в своем портмоне, кармане, портфеле. Недопустимо пользоваться дефектными или просроченными презервативами.

Практический совет: следует выбросить кондом не использованным, если его упаковка помята или распечатана, если он ломкий, пересушенный или липкий на ощупь или, наконец, если цвет изделия неровный, измененный.

4.2 Женские механические контрацептивы

Женские механические контрацептивы подразделяются на влагалищные презервативы, шеечные колпачки, различные губки и тампоны.

К современным женским презервативам относится фемидом. Он представляет собой мешочек с наружным и внутренним кольцами. Женщина вскрывает пакет, извлекает фемидом и вводит во влагалище непосредственно перед половым сношением, найдя для этого удобное положение (можно лежать, сидеть с раздвинутыми коленями или стоять, поставив ногу на стул). С помощью большого, среднего и указательного пальцев фемидом вводят во влагалище так, чтобы внутреннее кольцо дошло до его конца. Важно, чтобы внутреннее кольцо находилось на уровне лобковой кости. Это удобно для женщины и ее партнера. При такой глубине введения присутствие фемидома не ощущается. Пользование фемидомом предохраняет от беременности и заражения заболеваниями, которые переносятся половым путем.

Для молодой женщины, регулярно живущей половой жизнью с одним партнером, вполне приемлемо применение влагалищной диафрагмы. Влагалищные диафрагмы (колпачок резиновый «КР») представляют собой округлые резиновые (или синтетические) чехлы с плотным ободком по краю. Выпускаются диафрагмы 20 размеров, отличающиеся на 5 мм. В женской консультации имеется полный набор «КР» для подбора женщине необходимого номера. Технике применения влагалищной диафрагмы обучают саму женщину. Для этого ей нужно обратиться к врачу, который проведет обследование, подберет колпачок соответствующего размера и научит пользоваться им.

После введения во влагалище упругий ободок, упираясь в его стенки, обеспечивает плотное прилегание краев презерватива к стенкам влагалища. Тем самым во влагалище создается искусственная перегородка, защищающая шейку матки от приближения к ней сперматозоидов. Таким образом, влагалищный колпачок создает непроницаемую для сперматозоидов перегородку.

Однако такие диафрагмы оказываются эффективными лишь у 1/3 женщин. Они являются неэффективными у женщин с длинной шейкой матки, при опущениях влагалища и матки, при снижении тонуса мышц тазового дна и т. д. Не следует пользоваться колпачками при обширных кровоточащих эрозиях шейки матки.

Динамическое наблюдение за женщиной, пользующейся «КР», должно осуществляться не реже 1 раза в 3 месяца. Следует иметь в виду и то, что контрацептивный эффект может быть достигнут в 90-95% случаев при условии сочетанного применения влагалищного колпачка и химических средств. Женщина устанавливает диафрагму, покрытую спермицидом, непосредственно перед половым актом или заранее. Она остается действующей еще в течение 6 ч после сношения. Извлеченную диафрагму моют с мылом. Необходим отказ от пользования диафрагмой во время месячных, маточного кровотечения и в послеродовом периоде.

Тампоны и губки также относят к средствам местной контрацепции. В качестве тампонов применяют куски ваты, обернутые марлей и крестообразно перевязанные нитью (с целью увеличения удобства их удаления). Размеры тампона обычно -- 4x6, 6x8 см. Перед употреблением тампон погружают в дезинфицирующий раствор, затем его слегка отжимают и вводят во влагалище двумя пальцами непосредственно перед сношением. После полового акта рекомендуется произвести спринцевание теплым дезинфицирующим раствором, затем удалить тампон. Целесообразно дальнейшее спринцевание.

4.3 Химические контрацептивы

Химические контрацептивы, иначе называемые спермицидами, могут быть применены с целью контрацепции подростками.

История применения влагалищных спермицидов уходит в далекую древность. Еще древние египетские папирусы содержали рекомендации по применению местных химических контрацептивов, в состав которых входили мед, природные кислоты, различные смолы. Прогресс в изучении возможности местной контрацепции наметился к концу XIX в., когда в качестве активного вещества в составе противозачаточных вагинальных суппозиториев начали применять спермицид -- хинина сульфат. В качестве спермицидных средств получили распространение хинозол, алкидные и акрильные производные бензохинонов. молочная и лимонная кислоты.

Важным этапом разработки спермицидных препаратов явилось использование пенящихся таблеток и поверхностно-активных веществ сурфактантов. Сурфактанты оказывают повреждающее действие на мембрану сперматозоидов и, обладая слабыми кислотными свойствами, незначительно раздражают слизистую оболочку влагалища. Среди них особенно выраженными спермицидным и бактерицидным свойствами обладают катионные препараты. К ним относится хлористый бензалконий. Это вещество действует в основном на уровне мембран сперматозоидов и патогенных микробов. Хлористый бензалконий вызывает разрушение акросемальной части сперматозоидов. По своей спермицидной активности он в 4 раза превосходит другой поверхностно-активный препарат нонок-синол-9. В специальных исследованиях, выполненных нами in vitro на человеческой сперме от здоровых молодых доноров, было подтверждено сильное спермицидное действие бензалкония. Эффект остановки сперматозоидов наблюдался почти мгновенно -- в течение 2-3 с. Хлористый бензалконий является действующим веществом препарата фарматекса (фирма «Иннотекс Интернасьональ»), выпускаемого в виде вагинальных таблеток, свечей, крема и тампонов. Фарматекс при введении во влагалище оказывает спермицидное и антисептическое действие. Этот способ контрацепции рекомендуется всем женщинам, в том числе молодым, в период половой активности; после родов и аборта; кормящим грудью; женщинам, имеющим эпизодические половые сношения. Препарат является средством предупреждения нежелательной беременности и одновременно -- профилактики заражения венерическими заболеваниями, передаваемыми половым путем. Фарматекс подавляет возбудителей гонореи и сифилиса, угнетает рост грибов, хламидий, трихомонад. Он губителен для вирусов типа герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра.

Фарматекс в виде таблетки, шарика вводят во влагалище в положении лежа за 8-10 мин до начала полового сношения, Указанные лекарственные формы препарата обеспечивают предохранение от беременности в течение 3-4 ч. Крем вводится в глубь влагалища в лежачем положении специальным дозирующим аппликатором. Эффект обеспечивается в течение 10 ч. Внутривлагалищное введение тампона (губки) с фарматексом обеспечивает контрацептивное действие в течение 24 ч. В течение этого времени тампон менять не надо, даже при многократных половых сношениях. Последующее обмывание следует осуществлять водой без мыла, т.к. мыло разрушает спермицид. Таким образом, применение фарматекса при соблюдении необходимых условий обеспечивает надежный противозачаточный эффект, профилактику венерических заболеваний, препарат не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку влагалища.

Существуют и простые методы химической защиты от сперматозоидов, состоящие в спринцеваниях растворами калия перманганата (1:10 000), столового уксуса (2 ч. ложки на 1 л воды), молочной кислоты (2 ч. ложки на 1 л воды). Почти не практикуется использование шариков и суппозиториев «Контрацептин Т». В единице лекарственной формы препарата имеются следующие составные части: хинозол (0,03 г), кислота борная (0,3 г), танин (0,06 г) и основа. Иногда применяют галоцептин, лютенурин, грамицидиновую пасту и другие местные контрацептивы.

4.4 Внуриматочные средства

Многие специалисты полагают, что применение внутриматочных средств (ВМС) в подростковом возрасте нежелательно. Мы разделяем их мнение. Небольшие размеры полости матки могут обусловливать перфорацию матки, а также смещение и экспульсию внутриматочных устройств, что изменяет контрацептивный эффект и приводит к увеличению числа воспалительных и других осложнений. С этой точки зрения применение внутриматочных контрацептивов в подростковом возрасте нецелесообразно. Однако полностью исключить использование этого способа контрацепции подростками, по-видимому, нельзя.

Внутриматочные устройства можно применять подросткам в следующих случаях:

— девушкам, сделавшим аборт;

— юным незамужним матерям вскоре после родов, если имеется опасность наступления новой нежелательной беременности;

— девочкам, у которых серьезную опасность представляют не только социальные условия окружающей среды, но и не контролируемые воспитанием жизненные привычки;

— дебильным девочкам, за которыми невозможно постоянно присматривать, в случаях, когда другие методы контрацепции противопоказаны по медицинским соображениям.

Современная «эра» внутриматочной контрацепции началась лишь в 1959 г. после публикации Оппенгеймера. Многочисленные клинические наблюдения убедительно показали целесообразность, относительную безопасность и безвредность использования новых внутриматочных средств. Особенностью новых средств явилось то, что их начали изготавливать из материалов, обладающих бактерицидным свойством. Именно это свойство и привело к резкому уменьшению опасности инфицирования. Другой особенностью новых ВМС стало качество материала, из которого они изготавливались (использовались синтетические вещества, пластики и др.).

В конце 1960-х гг. было сделано весьма важное экспериментальное наблюдение (на животных). Оказалось, что введение в матку кролика внутриматочного устройства с добавлением медной проволоки приводило к более сильному контрацептивному эффекту. Этот результат исследований нашел и клиническое подтверждение.

Добавление меди позволяло уменьшить размеры ВМС без снижения контрацептивной эффективности. При этом реже наблюдались кровопотери, экспульсии и появлялась возможность введения ВМС нерожавшим женщинам.

Еще большие возможности применения ВМС появились после введения в практику ВМС, содержащих силастиковые капсулы с гормоном прогестероном, из которых он постепенно равномерно выделяется: «Прогестасерт», «Альза-Т». При этом не наблюдается ни торможения овуляции, ни нарушения менструации. Происходят лишь изменения в эндометрии, препятствующие имплантации оплодотворенного яйца.

Отношение гинекологов к внутриматочной спирали для подростков претерпело изменения от полного неприятия до признания допустимости при определенных условиях:

— после родов, при наличии постоянного партнера;

— при отсутствии инфекционных очагов и констатации нормального биоценоза во влагалище.

ВМС редко (1:8000) вводят несовершеннолетним, поскольку одним из требований является длительное -- больше года -- использование данного средства. Между тем, в этом возрасте устойчивые, регулярные длительные отношения встречаются не так часто.

ВМС могут быть разной формы: петля, пружина, Т-образное, В-образное устройства и др. Разнообразны и применяемые материалы (пластик, металл, их сочетания).

Из вариантов ВМС наиболее приемлемы для девушек следующие: Гайне Т-380 Слимайн («Янссен-Силаг»), Мультилоуд КУ 375 («Органон»). Они удобны, поскольку имеют «физиологическую» конфигурацию, легко устанавливаются, количество осложнений сведено к минимуму.

Механизм действия ВМС:

— эффект инородного тела -- скопление в эндометрии макрофагов и других клеточных элементов, оказывающих цитотоксическое воздействие на яйцеклетку;

— увеличение продукции эндогенных простагландинов, повышающих сократительную способность матки, препятствующее нидации зиготы;

— усиление перистальтики маточных труб, в результате чего зигота оказывается в матке раньше положенного срока, будучи еще неспособной к имплантации;

— нарушение функции гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), сопровождающееся десинхронностью выброса гонадотропных гормонов, нарушением овуляции и ранним лютеолизом;

— создание неблагоприятных условий для развития беременности из-за асептического воспаления и наличия ворот для инфекции в эндометрии.

Современная тенденция заключается в использовании сочетания ВМС с другими средствами, например, низкодозированные эстроген-гестагены назначают в течение 2 циклов, предшествовавших введению спирали, затем ~ в течение еще 2 циклов после ее введения.

Так называемый двойной голландский метод подразумевает применение на протяжении первых 2-3 месяцев после установления ВМС еще и кондомов. Начало применения гормональных контрацептивов может быть подстраховано использованием презервативов.

Противопоказания к применению ВМС:

— острые и подострые воспаления внутренних и наружных половых органов;

— подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения не ясной этиологии;

— подозрение на беременность;

— сальпингоофорит в анамнезе;

— эндоцервицит, кольпит, генитальное бактерионосительство, вагинальный дисбактериоз;

— гиперполименорея или метроррагия;

— альгоменорея;

— эндометриоз шейки матки и яичника;

— гипоплазия матки, аномальная конфигурация полости матки;

— множественная миома матки, деформирующая ее полость и мешающая введению ВМС; миоматозные узлы;

— врожденные аномалии развития -- двурогая или седловидная матка;

— деформация шейки матки, стеноз цервикального канала;

— внематочная беременность в анамнезе;

— анемия и другие заболевания крови;

— хронические экстрагенитальные заболевания воспалительного характера с частыми обострениями;

— лодострый эндокардит;

— тяжелые формы аллергии, в частности, к меди.

Три первых противопоказания считаются абсолютными, остальные -- относительными. Гипоплазия матки не всегда относится к противопоказаниям. Японские акушеры-гинекологи предложили на полгода устанавливать медьсодержащие ВМС для лечения полового инфантилизма.

ВМС можно вводить лишь при нормальных анализах крови, I-II степени чистоты содержимого влагалища и отделяемого из цервикального канала, отсутствии воспалительного процесса не только в половых, но и в соседних органах.

Следует помнить -- подросткам и нерожавшим девушкам метод внутриматочной контрацепции можно применять только (!) в исключительных случаях. Необходимую манипуляцию можно провести в любой день менструального цикла, однако целесообразнее -- на 4-8 день.

Иногда (подросткам -- редко) ВМС вводят сразу после неосложненного медицинского аборта, произведенного в срок 6-10 недель. После родов спираль вводится по истечении 5 месяцев. Перед введением необходимо хорошо узнать топографию органов малого таза у данной женщины, а также определить величину матки и расстояния между ее углами. Эти измерения производят с помощью УЗИ, а при отсутствии этой возможности -- посредством зондирования матки и тщательного бимануального исследования. Разница между длиной полости матки и длиной размещаемого внутриматочного объекта не должна превышать 1,5 см (1,25-1,75 см). Зондирование, введение проводника, вставление ВМС, как правило, легко переносится женщиной и не требует обезболивания во время манипуляции. В последующие 2 дня возможно ощущение дискомфорта, легко снимаемое ацетилсалициловой кислотой, но-шпой, анальгином. Индекс Перля при введении Гайне-Т 380 Слимайн, например, составляет 0,31. Первый врачебный осмотр проводят через неделю после этой серьезной манипуляции. Возобновление половой жизни допустимо через 10 дней.

Следует согласиться с мнением И.А. Мануйловой (1993), согласно которому ВМС является оптимальным методом контрацепции для здоровых, рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих воспалительными заболеваниями половых органов.

Лишь в отдельных случаях, в виде исключения, допустимо введение внутриматочного средства нерожавшим женщинам. Срок нахождения ВМС в полости матки нередко превышает 4 года. При более длительном использовании возможно изменение свойств материала, из которого сделано внутриматочное средство, снижается и его контрацептивный эффект, кроме того, после 4-5 лет можно ожидать бактериального вагиноза.

Менструация после введения ВМС может быть более обильной, что является реакцией на введение этого средства. В случаях дискомфорта целесообразно рекомендовать использование индометацина, ацетилсалициловой кислоты, аналгина.

Удаление ВМС у молодых женщин проводят при появлении болей, не поддающихся консервативной терапии, а также при наличии воспалительного процесса в половых органах.

Таблица 2 Осложнения при использовании ВМС

Вид осложнения	Частота, %	Рекомендуемая тактика лечения
Болевой синдром	1	Анальгин, метиндол; удаление ВМС
Экспульсия	Чаще у небеременевших и юных	Удаление ВМС. В дальнейшем -- более тщательный подбор размера ВМС. Индометацин -- по 2 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней после повторного введения спирали; доксициклин -- в первые 5 суток
Сукровичные или серозные выделения в первые дни после введения	Часто	Лечение не требуется
Межменструальные умеренные кровотечения, менорагия	Менее часто	Комбинированные гормональные контрацептивы по циклической схеме в течение 3 циклов. Другая схема: с 13 по 23 день цикла по 1 таблетке норколута, а также препараты железа, кальция глюконат, аскорутин, витамин Е, метиндол
Очень обильная менорагия, не поддающаяся лечению	Редко	Удаление спирали
Воспаление гениталий	0,43-4,4, при использовании медь-содержащих ВМС воспаление возникает реже; у юных -- чаще	Антибиотикотерапия или удаление ВМС -- вопрос решается индивидуально
Перфорация матки	1:5000	В острых случаях -- чревосечение. Объем операции индивидуален
Возникновение беременности на фоне ВМС	2	Обращение к врачу. В I триместре -- Искусственный аборт. Если беременность донашивается, то увеличения частоты осложнений, как правило, не наблюдается

Срок ношения внутриматочного устройства молодыми женщинами определяют с учетом индивидуальных особенностей организма. Иногда практикуют назначение низкодозированных эстрогенгестагенных контрацептивов в течение 2 циклов до введения спирали и далее после ее введения еще в течение 2 циклов. Это предполагает профилактику воспалительных процессов в половых органах.

4.5 Физиологические методы

Физиологический метод (ритмический, метод периодического воздержания) может быть рекомендован девочкам с регулярным циклом и при достаточном интеллектуальном развитии. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки и сперматозоидов, следует избегать полового сношения с 10 по 17 день цикла.

Календарный метод. Некоторые авторы предлагают воздержание с 5 по 20 день цикла. Эффективность календарного метода составляет 14,4-47 беременностей на 100 женщин/лет. Однако подсчеты, пригодные для взрослых женщин с регулярными менструальными циклами, могут быть непригодны для подростков.

Более точен метод определения базальной (ректальной) температуры. Этот метод основан на том, что уже через 1-2 дня после овуляции под влиянием гормона желтого тела -- 0,5 °С по сравнению с предыдущими днями и на этом уровне держится на протяжении всей фазы желтого тела, снижаясь за один день до начала менструации. Следует признать, что предложения устанавливать день овуляции путем измерения ректальной температуры или исследования цервикальной слизи вряд ли могут найти широкое практическое использование у подростков в связи с хлопотностью их осуществления.

Вместе с тем следует отметить, что измерения базальной (ректальной) температуры следует выполнять утром в одно и то же время. Термометр вставляют через задний проход в прямую кишку на глубину 4-6 см на 5-6 мин. Показания термометра записывают или наносят на «температурную кривую».

Момент овуляции регистрируют, анализируя кривую, по спаду температуры на 0,2-0,4 °С и по следующему подъему на 0,6-1,0 °С Эти изменения регистрируют лишь через 1-2 суток после овуляции. Отметив «свой» день овуляции, женщина определяет промежуток ± 3 суток как опасный для сношения период, требующий дополнительных мер контрацепции.

Некоторые врачи полагают, что измерения базальной температуры в течение 3-4 месяцев определенно помогут установить дни овуляции, типичные для данной женщины, и тогда можно более или менее верно вычислять «стерильные» дни уже без измерения данной температуры. Однако следует учитывать и то, что возможны «досрочная» и «запоздалая» овуляции, вызываемые различными причинами.

Некоторые менструальные циклы проходят у молодых женщин вообще без овуляции.

Несмотря на недостаточную надежность календарного метода, девушки должны быть ему обучены с целью своевременной диагностики случайной беременности.

4.6 Гормональная контрацепция

Наметилось несколько тенденций и направлений изысканий эстроген-гестагенных препаратов.

Первая тенденция заключается в снижении доз как эстрогенного, так и гестагенного компонентов, что способствует уменьшению риска развития осложнений. Значительно уменьшилась доза эстрогенного компонента. Если доза эстрогена в одной таблетке препарата «старого» (первого) поколения инфекундина составляла 0,1 мг, то в новейших препаратах (мизистоне, марвелоне, регулоне и др.) она составляет лишь 0,03 мг, т.е. доза в 30 раз меньше. В связи с этим риск возникновения тромбоэмболических осложнений, связанных с приемом оральных контрацептивов, стал еще более незначительным.

В последние годы появились сообщения о том, что гестагенный компонент оральных контрацептивов также может оказывать неблагоприятное действие на состояние сердца и сосудов. Гестагены могут являться причиной гипертензии, встречающейся у 1% пациенток, генетически предрасположенных к этому заболеванию. Некоторые гестагены (производные 19-нортестостерона -- норэтистерон, норэтинодрел и др.) могут тормозить повышение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и повышать уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) в крови. Как известно, ЛВП оказывают протективное действие в отношении развития атеросклероза, а ЛНП, наоборот, являются наиболее атерогенной фракцией липопротеидов. Следовательно, снижение доз эстрогенного и гестагенного компонентов является важным для обеспечения безопасности оральной контрацепции.

В связи с общим снижением доз гормонов и введением ряда ограничений, например, запрета принимать гормональные контрацептивы женщинам старше 40 лет, опасность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний резко снизилась.

Вторая тенденция заключается в создании новых гестагенных соединений норстероидной структуры 3 поколения (дезогестрела, тестодена и др.), которые обладают большим сродством к прогестероновым рецепторам, низкой эндрогенной и метаболической активностью. Сюда же следует отнести разработку эффективных и достаточно безопасных гестогенов -- производных 17-а-оксипроге-стерона (медроксипрогестерона ацетата, ацетомепрегенола). Особенностью подобных препаратов является отсутствие анаболического, андрогенного и эстрогенного эффектов.

Третья тенденция -- создание многофазных препаратов с модифицированной схемой приема. Такие препараты обеспечивают более физиологичные изменения эндометрия и в меньшей степени тормозят выделение гонадотропных гормонов, чем однофазные препараты. В трехфазных препаратах относительно низка суммарная доза гормонов.

На сегодняшний день известны следующие виды гормональных контрацептивов:

Ш оральные контрацептивы, которые в свою очередь подразделяются на комбинированные контрацептивы и чистые гестагены (мини-пили);

Ш инъекционные контрацептивы;

Ш имплантационные контрацептивы (импланты).

Наиболее распространены оральные контрацептивы. В ряде европейских стран удельный вес оральной контрацепции достигает 60% (для сравнения -- в России около 10%). Если говорить о подростках и молодых женщинах, то в их среде эта цифра достигает по России 9-15%. Вполне понятно, почему из оральных контрацептивов наиболее часто применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они максимально отвечают основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам.

Преимущество отдается КОК последнего (III) поколения, поскольку они являются низкодозированными (содержат 35 мкг и менее этинилэстрадиола). А входящие в их состав гестагены имеют свойства, выгодно отличающие эти препараты от КОК двух предыдущих поколений.

В основе механизма контрацептивного действия КОК лежит ингибирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, приводящее к ановуляции. При этом снижается преимущественно уровень лютропина, а не фоллитропина, поэтому процесс развития и даже (изредка) созревания фолликулов продолжается. Гестагены избирательно воздействуют (снижая) на тот пик лютеинизирующего гормона, который обычно приходится на 20-21 день цикла.

Прослеживается антимитотическое действие на клетки эндометрия и миометрия. Эндометрий долго поддерживается в ранней секреторной стадии, непригодной для нидации, для которой необходима поздняя фаза трансформации. Оральные контрацептивы первых двух поколений приводили через 8-12 месяцев применения к «феномену гландулярной регрессии», а иногда к атрофии эндометрия. Это обстоятельство и ограничивало в прежние годы продолжительность непрерывного их использования.

Ш КОК тормозят выделение эстрогенов, контролируемое гонадотропинами, и ингибируют эстрогенные рецепторы матки. Это, наряду с воздействием на тонус сосудов, делает матку неспособной воспринять оплодотворенную яйцеклетку.

Ш Имеется непосредственное влияние на яичники (приостанавливается цикличность), на гаметы (блокируется пенетрационная способность сперматозоидов) и на зиготу (так называемое антизиготное действие).

Ш Наблюдается антисупрессорное влияние на иммунную систему, обеспечивающее «абортивный эффект» -- прерывание беременности в случае ее возникновения.

Ш Отмечается непосредственное влияние на маточные трубы в виде ускорения перистальтики. Это также приводит к абортивному эффекту, т. к. не успевает реализоваться нидационная активность трофобласта.

Ш Проявляется «ребаунд-эффект», возникающий после отмены препаратов во время семидневной паузы и проявляющийся менструальноподобным отторжением эндометрия (вместе с зиготой, если таковая имплантировалась).

Ш Не последнюю роль играет такой феномен, как отсутствие разжижения или сгущения слизи в цервикальном канале, что делает продвижение спермиев затруднительным.

Кроме того, комбинированные оральные контрацептивы обладают профилактическими и лечебными свойствами.

Комбинированные оральные контрацептивы подразделяются на моно-, двух- и трехфазные.

I. Монофазные КОК в каждой таблетке содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонентов; они отличаются по соотношению этих компонентов и виду гестагена. Примеры: минизистон, фемоден, марвелон, микрогинон, ригевидон, логест, силест, мерсилон, регулон, жанин.

По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую очередь рекомендуются в качестве противозачаточных средств, т. к. они имеют следующие преимущества:

§ наибольшая эффективность по сравнению с эффективностью всех неинвазивных средств контрацепции;

§ легкая обратимость метода (возвращение фертильности практически сразу после отмены препарата);

§ высокая безопасность и возможность длительного приема;

§ почти немедленное возникновение контрацептивного эффекта (в 1 сутки);

§ продолжительно сохраняющиеся неконтрацептивные свойства, которые могут «перевесить» возможные побочные эффекты и осложнения.