Вопросы подростковой контрацепции

II. Двухфазные КОК. Одна упаковка содержит 11 таблеток с эстрогеном и гестагеном в низких дозировках и еще 10 таблеток с низким содержанием эстрогена и более высоким содержанием гестагена. Применяются редко.

III. Трехфазные КОК. При их использовании на протяжении 21-дневного курса доза гормонов меняется трижды. Примеры: триновум, триквилар, трирегол, В итоге они содержат уменьшенную дозу прогестинов. Положительной стороной применения трехфазных препаратов является уменьшение риска развития побочных действий прогестинов. Недостатками их считают более частое возникновение межменструальных кровотечений или кровянистых выделений, а также относительную трудность правильного приема (что снижает их эффективность) и, наконец, меньшую возможность удвоения суточной дозы в случае пропуска приема таблетки. Исходя из этого, у подростков и молодежи предпочтение поначалу отдается не трехфазным, а монофазным препаратам.

Более физиологичное изменение гормонального профиля в течение менструального цикла при приеме трехфазного препарата приводит к ослаблению неблагоприятного воздействия контрацептива на развитие эндометрия. Трехфазные препараты оказывают позитивное воздействие на регулярность менструального цикла.

Трирегол, тримерси, тризистон, триквилар и другие трехфазные препараты в силу содержания низких доз стероидных компонентов существенно не влияют на метаболические процессы, в том числе на липидный обмен, что является благоприятным моментом. После родов и аборта трехфазный препарат рекомендуется принимать только после окончания первого менструального цикла.

Моногормональные препараты («чистые» гестагены, мини-пили) не содержат эстрогенного компонента. Их назначают по непрерывной схеме с 1 дня менструального цикла. В первые месяцы возможны межменструальные кровотечения. К этим препаратам относят континуин, фемулен, экслютон, ацетомепрегенол и др. Контрацептивная эффективность моногормональных препаратов несколько уступает эффективности комбинированных КОК. Однако эти препараты могут применяться в подростковом возрасте. Они оказывают менее выраженное угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему по сравнению с комбинированными препаратами. Их контрацептивное действие определяется влиянием на вязкость шеечного секрета, сократительную активность маточных труб, на эндометрий и капацитацию сперматозоидов. Эти оральные контрацептивы пригодны для женщин, которым противопоказано введение эстрогенного компонента (при диабете, гипертензии, очаговой мигрени и др.).

Хотя, применяя мини-пили, можно избежать осложнений, побочных эффектов, обусловленных эстрогенным компонентом, прием препаратов данной группы требует очень строгой дисциплины. Задержка приема следующей таблетки всего на 2 ч может привести к нежелательной беременности.

Индекс Перля мини-пили -- 1,3-4,0, т. е. они менее эффективны по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами. По данным Гиллабауда, в Великобритании мини-пили составляют не более 8% от всех оральных контрацептивов. В большинстве других стран мира они применяются еще реже.

Данные препараты назначают по непрерывной схеме: с 1 дня менструального цикла ежедневно по 1 таблетке на протяжении всего периода предохранения. Интервал между приемом таблеток не должен превышать 24 ч. На фоне приема мини-пили чаще развиваются непрекращающиеся нарушения и изменения менструального цикла (от аменореи до сильных маточных кровотечений), а также возникают функциональные кисты яичников, в том числе симптомные.

Мини-пили наиболее подходят для двух групп женщин: кормящих матерей (с 6 недели после родов) и женщин более старшего репродуктивного возраста, имеющих противопоказания к приему эстрогенов. Так как эти препараты воздействуют лишь на периферические звенья половой системы, их можно предлагать девушкам с резидуальными явлениями перинатальной или травматической энцефалопатии, диэнцефальным синдромом, склонностью к эпилептоидным проявлениям.

Таблица 3. Препараты, содержащие только гестагены в низких дозировках (мини-пили)

Моногормональные (прогестагенные) контрацептивы
Название препарата, фирма	Вид прогестагена	Доза в 1 таблетке, мг
Континуин, «Г. Рихтер»	Этинодиола диацетат	0,5
Микронор, «Силаг»	Норэтистерон	0,35
Экслютон, «Органон»	Линестренол	0,5
Микролют, «Шеринг»	Левоноргестрел	0,5
Ацетопрегенол (НИХФИ-ЦХЛС; НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН)	Ацетомепрегенол	0,5

Показания к посткоитальной контрацепции:

§ «незащищенный» коитус;

§ несостоятельность диафрагмы, презерватива (разрыв, соскальзывание);

§ пропуск приема таблетки орального контрацептива;

§ редкие, единичные случаи половой близости;

§ изнасилование,кровосмешение.

Предотвращение зачатия достигается двукратным (через 12 ч) приемом 200 мг этинилэстрадиола в течение 72 ч после «неосторожного» полового акта. Препараты (например, постинор), специально предназначенные для экстренной контрацепции, подросткам или юным женщинам применять нежелательно из-за выраженных побочных явлений (тошноты, рвоты, нерегулярных менструаций, головной боли, нагрубания молочных желез).

Более приемлем оказался метод Юзпе, в основе которого лежит применение комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, в частности нон-овлона. В подобных ситуациях немедленно следует принять 2 таблетки нон-овлона и спустя 12 ч -- еще 2 таблетки. Метод довольно эффективен при условии, что с момента полового акта прошло не более 72 ч. Можно воспользоваться и мнофазными гормональными контрацептивами типа минизистона, ригевидона, микрогинона, силеста: сразу нужно прининять 3 таблетки одного из названных препаратов и 2 таблетки -- спустя 12 ч, Возможно применение регулона, марвелона: принять 4 таблетки препарата немедленно и через 12 ч -- еще 4таблетки [Корхов В.В. 1996]. Если оплодотворение произошло, то беременность все равно не разовьется, так как отсутствуют условия для имплантации зиготы -- менструальноподобная реакция появляется через 1-2 дня после применения указанного метода. В организм поступает большое количество гормонов, что для подростка нефизиологично, поэтому методом Юспе можно пользоваться лишь в чрезвычайных ситуациях, крайне редко -- не чаще 1 раза в год.

Для обеспечения посткоитальной контрацепции (у взрослых чаще, у юных редко) применяют введение медьсодержащих внутриматочных контрацептивов (ВМК) в первые 5 дней после полового сношения.

С помощью вышеупомянутых методов (метода Юзпе и введения ВМК) можно предотвратить приблизительно 75-99% предполагаемых беременностей. Кроме того, возможно использование такого антагониста прогестерона, как мифепристон (РУ-486) в различных сочетаниях с другими препаратами.

Иногда прибегают к методу индуцирования менструации или к так называемому мини-аборту, заключающемуся в вакуумном удалении эндометрия, предпринимаемом в первые 2 недели после задержки менструации.

Женщины, получившие контрацептивную помощь после полового сношения, должны через месяц явиться на обследование для подтверждения отсутствия беременности или для консультации в случае неудачного использования метода (необходимо исключить эктопическую беременность).

Депо-провера, 17-ОПК, цилофем, норэстерат вводят внутримышечно 1 раз в 3 месяца. Также могут быть имплантированы под кожу плеча или предплечья контейнеры, содержащие прогестин (норплант).

Одним из достоинств этой группы препаратов является длительная -- от 3 месяцев до 5-7 лет (при использовании норпланта) контрацепция. Пролонгированность особенно ценна для группы женщин, отличающихся забывчивостью, безответственностью, легкомыслием и проживающих в социально неблагополучных условиях.

Подросткам и молодым женщинам депонированные препараты не рекомендуются в связи с обилием побочных реакций и осложнений. К ним относятся аменорея, прибавка в весе, депрессия, необратимость постоянного поступления гормонов, косметические дефекты, нефизиологическое вторжение в гомеостаз созревающего организма.

Помимо основного, контрацептивного, действия гормональные препараты могут оказывать нежелательное действие. Побочные эффекты -- это временные состояния, которые по мере адаптации организма к препарату исчезают без каких-либо последствий и обычно не требуют отмены контрацептива.

Побочные эффекты подразделяют на отрицательные и положительные, а также на краткосрочные и долговременные. Практика показывает, что неинформированные девушки самовольно прерывают прием таблеток, обнаружив у себя те или иные побочные явления, будучи к этому не подготовлены.

Кратковременные (возникающие в первые 3 месяца) побочные эффекты можно отнести к одной из 3 групп (табл. 4).

Некоторые побочные реакции вызываются не избытком, а недостатком эстрогенов (приливы, межменструальные кровотечения в начале и середине цикла, снижение либидо, раздражительность, сухость вагины, уменьшенные размеры молочных желез) или дефицитом прогестерона (менорагия со сгустками, межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, задержка менструальноподобной реакции после приема препарата). В подростковом возрасте недостаток гормонов встречается в 3 раза чаще, чем избыток. Частота возникновения побочных реакций на комбинированные оральные контрацептивы -- 6-19%.

Долговременные отрицательные эффекты (осложнения) встречаются редко, могут выразиться сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом, инфарктом миокарда, венозной тромбоэмболией, гипертензией, холестазом, желтухой, изменением уровня инсулина в плазме крови, лактореей, заболеваниями желчного пузыря. Некоторые из них можно рассматривать как клинические проявления уже имеющихся особенностей организма или субклинически протекавших заболеваний.

На современном этапе почти все осложнения, известные медикам по препаратам I и II поколений, практически не встречаются, т. е. регистрируются не намного чаще, чем в среднем популяции. Смертность вследствие применения оральных контрацептивов значительно ниже (в 10 раз), чем в результате аборта или даже родов.

При всем многообразии проявлений, называемых побочными реакциями, они исчезают через 1-3 месяца или несколько позже. При возникновении побочных эффектов желательно начатый цикл приема препарата не прерывать, а возникшие нежелательные реакции и осложнения попытаться устранить, не отменяя препарат.

Таблица 4. Побочные реакции при приеме комбинированных оральных контрацептивов

Эффекты, связанные с эстрогенным компонентом ОК	Эффекты, связанные с гестагенным компонентом ОК	Эффекты, обусловленные андрогенным действием ОК
Головная боль	Головная боль между приемами препарата	Повышение либидо
Гипертензия	Приливы	Зуд
Головокружение	Снижение либидо	Повышение аппетита
Тошнота, рвота, понос	Задержка жидкости	Увеличение массы тела
Вздутие живота	Акне, сыпь	Акне
Нагрубание молочных желез	Нагрубание молочных желез	Уменьшение молочных желез
Раздражительность	Депрессия, сонливость	Гипертрихоз
Судороги ног	Повышенная утомляемость	Гирсутизм
Тромбофлебит	Гипоменорея	Аменорея
Лейкорея	Сухость вагины	Сухость вагины Залысины
Хлоазма	Усиление сосудистого рисунка	Мутация голоса
Менорагия: «кровотечение прорыва»	Холестатическая желтуха

Мы убедились в том, что первая встреча с оральными контрацептивами у юных женщин сопровождается появлением большого количества жалоб на побочные реакции, что, видимо, связано с возрастным несовершенством адаптационных механизмов. Если же девушка переходит с одного препарата на другой, то частота возникновения побочных реакций колеблется в пределах только 3%.

Положительные побочные эффекты, или неконтрацептивные преимущества: снижение уровня озабоченности, тревоги по поводу возможной беременности, снижение риска возникновения внематочной беременности, снижение частоты воспалений гениталий, предотвращение развития доброкачественных и злокачественных опухолей яичника и матки (снижение риска в 2 раза), молочных желез, гармонизация обменных процессов, нормализация менструального цикла, ослабление выраженности овуляторных болей и симптомов предменструального напряжения. В перименопаузальном периоде можно ожидать смягчения климактерических симптомов и большей сохранности костного аппарата.

В подростковом возрасте вопрос о противопоказаниях стоит не так остро, как у взрослых, однако наличие у 3 из 4 человек хронической патологии заставляет и в этом контингенте проявлять осторожность.

В целом, юные женщины хорошо переносят низкодозовые и микродозированные препараты и применение комбинированных оральных контрацептивов ограничивается известными противопоказаниями.

Абсолютные противопоказания:

§ подтвержденная или предполагаемая беременность;

§ заболевания ССС, гипертензия выше 160/95 мм рт. ст.;

§ заболевания сосудов головного мозга;

§ злокачественные опухоли половых органов;

§ заболевания печени, синдром Ротора, желтуха;

§ серповидноклеточная анемия;

§ сахарный диабет, сопровождающийся сужением сосудов.

Относительные противопоказания:

§ заболевания желчевыводящих путей;

§ курение, особенно в возрасте старше 35 лет;

§ долговременная гипсовая повязка на нижней конечности, другие виды иммобилизации, сопровождающиеся значительной гиподинамией;

§ предиабет, значительный избыток массы тела (более 50%), ожирение, нарушения обмена веществ, гиперхолестеринемия, неблагополучная наследственность по ИБС (инфаркт у родственников моложе 45 лет);

§ сильные головные боли, мигрень;

§ эпилепсия, приступы судорог неясной этиологии, резидуальные явления перинатальной энцефалопатии;

§ возраст 40 лет и старше;

§ заболевания почек;

§ нарушения системы свертывания со склонностью к тромбозам;

§ герпес во время беременности в анамнезе;

§ нерегулярная половая жизнь;

§ рост менее 150 см;

§ гинекологический возраст менее 2 лет;

§ нерегулярный менструальный цикл;

§ отягощенный семейный анамнез по раку молочных желез.

Действие КОК ослабляют курение, рвота, диарея, прием противодиабетических средств (тобутамида, кабутамида), снотворных, аналгетиков, транквилизаторов, некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, нейролептиков, гиполипидемических препаратов, цитостатиков, миорелаксантов.

При назначении любых оральных контрацептивов следует учитывать явления фармакологической несовместимости (табл. 5). Может возникнуть явление интерференции, т.е. взаимного ослабления или усиления эффекта. Снижение контрацептивной эффективности оральных контрацептивных препаратов также может наблюдаться при одновременном их использовании с некоторыми антибиотиками (ампициллином и др.), наркотическими веществами, противоэпилептическими средствами и др.

Таблица 5. Взаимодействие OK с другими лекарственными препаратами (по Р.А. Хетчеру и др., 1994)

Взаимодействующие препараты	Неблагоприятные эффекты (возможный механизм)	Комментарии и рекомендации
Ацетаминофен (тиленкол и др.)	Возможно уменьшение выраженности болеутоляющего эффекта вследствие усиленного метаболизма	Следите за болеутоляющим эффектом
Алкоголь	Возможно усиление действия алкоголя	Пользуйтесь осторожно
Антикоагулянты (оральные)	Уменьшение выраженности антикоагулирующего эффекта	Используйте альтернативный контрацептив
Антидепрессанты (элавил, норпламин, тоффранил и др.)	Возможно усиление антидепрессантного эффекта	Следите за концентрацией антидепрессанта
Барбитураты (фенобарбитал и др.)	Ослабление контрацептивного эффекта	Избегайте одновременного применения; используйте альтернативные контрацептивы для эпилептиков
Бензодиазепин, транквилизаторы (ативан, либриум, транксен, валиум, ксананс и др.)	Возможно усиление или ослабление транквилизирующего эффекта, включая изменение психомоторики	Пользуйтесь осторожно: наибольшее снижение контрацептивной дозировки во время межменструального периода
в-блокаторы (когард, индерал, лопрессор, тенормин)	Возможно усиление блокирующего эффекта	Следите за состоянием сердечно-сосудистой системы
Карбамазепин (тегретол)	Возможно ослабление контрацептивного эффекта	Нужно использовать другое контрацептивное средство дополнительно (презерватив)
Кортикостероиды (кортизол)	Возможно повышение кортикостероидной токсичности	Клиническое значение не установлено
Гризеофульвин (фульвицин, грифульван и др.)	Ослабление контрацептивного эффекта	Используйте другое контрацептивное средство дополнительно
Тетрациклин	Ослабление контрацептивного эффекта	Пользуйтесь другими контрацептивами дополнительно
Витамин С	При приеме 1 г или более в день витамина С возможно увеличение выраженности вредных эффектов эстрогенов	Уменьшите дозу витамина С до 100 мг в день
Тролеандромицин (ТАО)	Желтуха (кумуляция)	Избегайте одновременного применения эстрогенов
Теофиллин (бронкотабы, маракс, приматен, квио-рон, тедрал, теогдур)	Усиление действия теофиллина	Следите за концентрацией теофилина в крови

Чем старше женщина, тем в большей мере приходится учитывать исходный гормональный фон (табл. 6). Организм подростка часто характеризуется низкой эстрогенной насыщенностью и относительным дефицитом прогестерона.

Подбирая контрацептив подростку или молодой девушке, исходят из основных требований, предъявляемых к препаратам на современном уровне (к таким требованиям относятся эффективность, безопасность, приемлемость), а также из индивидуальной переносимости.

Правило забытых таблеток

1. Если прошло меньше 12 ч. Сразу принять таблетку. Дальнейшие меры предосторожности не требуются.

2. Если прошло больше 12 ч. Принять пропущенную таблетку (даже если придется принять сразу две). Следующие таблетки принимать в обычное время.

3. Если пропуск произошел в 1 неделю приема:

а) следующие 7 дней принимать дополнительные меры предосторожности (использовать презервативы);

б) если в течение недели перед пропуском таблетки был половой акт, возможно наступление беременности. Обратитесь к врачу.

4. Если пропуск произошел в 2 неделю приема. Следующие 7 дней принимать дополнительные меры предосторожности (использовать презервативы).

Эффективность таблетки сохраняется, если пропуск произошел в 3 неделю приема. Выберите наиболее удобный вариант:

а) принять пропущенную таблетку. Следующие таблетки принимать в обычное время. Закончив упаковку, начните принимать следующую без перерыва. В таком случае менструация наступит только после приема второй упаковки, хотя возможны незначительные кровянистые выделения;

б) прекратить прием таблеток и сделать 7-дневный перерыв (учитывая и тот день, когда вы забыли принять таблетку).

Новый оценочный подход

В связи с тем, что в последние десятилетия появились низкодозовые оральные контрацептивы, возник большой выбор прогестагенсодержащих противозачаточных препаратов, инертные ВМС стали вытесняться медьсодержащими и гормоносодержащими внутриматочными средствами. Также после подведения итогов многолетних клинических и эпидемиологических исследований изменилось отношение к гормональной контрацепции. Пересмотрены некоторые противопоказания. Традиционно перестраховочный подход заменен экспертами ВОЗ более дифференцированным оценочным подходом.

По степени приемлемости методы контрацепции разделяют на 4 класса:

· класс -- нет ограничений для использования метода;

· класс -- преимущества использования метода в целом преобладают над теоретическим и практическим риском;

· класс -- теоретический и практический риск в целом преобладает над преимуществами;

· класс -- недопустимый риск для здоровья: использование данного метода не разрешено.

Согласно новым медицинским критериям приемлемости, комбинированные оральные контрацептивы подходят большинству женщин, желающих получить эффективную и легкообратимую контрацепцию, но не подверженных риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. Многие состояния, рассматриваемые ранее как противопоказания к использованию этих препаратов, в настоящее время не считаются факторами риска развития возможных осложнений. В то же время заболевания сердечно-сосудистой системы, наличие нескольких хронических заболеваний, интенсивное курение в возрасте старше 35 лет являются противопоказаниями к использованию данного метода контрацепции.

5. Исследовательская работа

Данные о наблюдении в отделении гинекологии МУЗ «ЦРБ Читинского района» за 2005 - 2007 год

	2006 год	2007 год
Количество девочек: 1 гр.(до 7 лет) 2 гр.(8-10 лет) 3 гр.(11-14 лет) 4 гр.(15-17 лет)	5312 2355 3771 3770	6083 2339 3722 3826
Число пациенток, живущих половой жизнью	247	480
Число пациенток, принимающих контрацептивы: 1.гормональные 2.барьерные методы 3.ВМС	56 160 -	121 307 1

Работа по группам риска по непланируемой беременности за 2007 год

Всего	Консультирование по контрацепции	Назначенный метод контрацепции (в абсолютных числах и %)	Осложнения после применения	Родили	Состоят на учете
		ВМС	Гормональные	Срочная	Барьерный метод	Лактационная аменорея	Хир. Стерилизация	Естественный метод	Не предохраняются
Подростки	4321	480	1	98	4	294				80	2		3
После родов	1	1	1
После абортов	4	6		6							1
С ЭГП (пр. 302)	218	167		17		13

Вывод

На фоне резкого снижения рождаемости, стремительного роста общей смертности населения, сокращения средней продолжительности предстоящей жизни в стране отмечается прогрессивное ухудшение качества здоровья детей, подростков и женщин фертильного возраста. В Самаре, например, распространенность среди девушек-подростков соматической патологии выражается цифрами 1051:1000, причем на диспансерном учете состоят лишь 158:1000 девушек. Среди выпускниц средних школ Екатеринбурга соматические заболевания составляют 80% случаев.

Среди первоклассников С.-Петербурга зарегистрированная хроническая соматическая (экстрагенитальная и генитальная) патология составляет 28-36%, в старших классах 63%. Здоровье девушек, продолжающих обучение в средних и высших учебных заведениях, характеризуются обострением хронических заболеваний, а также усилением симптомов дизадаптации (повышение уровня АКТГ, состояние стойкой ановуляции, повышение ЛГ, гиперандрогения).

Группу высокого риска составляют девушки чуждые навыкам здорового образа жизни, выходцы из маргинальных социальных слоев, начавшие половую жизнь, часто меняющие партнеров и плохо знакомые с методами контрацепции.

Взрослые (родители, педагоги) должны признать за подростками право на самостоятельное принятие решений относительно своей половой активности. В соответствии с «Конвенцией о правах ребенка» подростки имеют право на получение адекватной информации и на получение квалифицированной медико-консультативной помощи по вопросам профилактики «случайной» беременности, контрацепции, предупреждения венерических заболеваний.

Статья 26 Всеобщей декларации прав человека гласит, что «каждый имеет право на образование». Европейская конвенция по правам человека (ст. 10.1) также защищает «право на свободу получать и передавать информацию и идеи без вмешательства со стороны государственной власти, не взирая на существующие границы». Мы обязаны включать наших подростков в данное правовое пространство, предоставляя им право выбора.

Анкетирование старшеклассников свидетельствует о 100% заинтересованности их в вопросах интимных отношений, любви, сексуальности. Анкетирование, проведенное нами (В.К. Юрьев, Ю.А. Гуркин, В.Е. Самохвалов, 1996) в Якутии, Новгороде, Петербурге привело к почти одинаковым результатам (отвечали девочки 15-17-летнего возраста):

§ 100% не считают себя в достаточной степени сексуально образованными;

§ 95% полагают, что половым воспитанием должны заниматься медики;

§ 100% убеждены в том, что сексуальные отношения должны быть безопасными;

§ 100% знают о венерических заболеваниях;

§ 100% уверены в необходимости предохраняться от нежелательной беременности. Между тем, последующее собеседование вносило поправки в эти цифры: сексуально образованы не более 30%, о методах контрацепции знают 15-37%, с анатомией и физиологией половых органов знакомы не более 70%.

По данным анкетирования работников служб планирования семьи 5 центральноазиатских стран СНГ (Э. Кеттинг, 1996), средний фактический возраст начала половых отношений равен 17,6 лет (в России 16,1 года); «желательный» возраст -- 19-20 лет. В Казахстане добрачные сексуальные отношения более терпимы, чем в Туркменистане и Таджикистане. Вообще, медики тех республик, где добрачные сексуальные связи запрещены и морально осуждаемы, рассматривают эту проблему (в случае, если она возникнет) как первостепенную.

Значительная часть молодых людей обоего пола не связывает начало половых отношений со вступление в брак. При опросе, проведенном во Пскове О.В. Кучмаевой (1996), выяснилось, что 67% опрошенных несовершеннолетних считают допустимыми половые отношения до вступления в брак, а 31,7% подростков уже имеют опыт интимных связей. Каждая третья москвичка в возрасте 15-19 лет -- сексуально активна. По России около 40% девушек-подростков в возрасте 15-18 лет имели хотя бы однократный эпизод половой жизни. В Москве и Петербурге 36% школьников и учащихся ПТУ имеют дебют половых отношений в возрасте моложе 17 лет (И.И. Гребешева, 1993).

Поскольку большинство подростков спокойно относится к идее добрачных связей, а каждый третий осуществляет это на практике, врачи, педагоги, родители должны выработать тактику поведения. Речь не идет об осуждении добрачных связей (это нужно было сделать до 10-12-летнего возраста), а об информировании молодежи о всех плюсах и минусах, присущих новому стилю поведения.

Мотивация начала половой жизни. Правил, регламентирующих сроки начала половой жизни не существует. Бытуют неписанные правила, обусловленные уровнем нравственности, состоянием экономики, этническими и религиозными установлениями. Крайне существенен субъективный фактор. По данным анкетирования, в 70% случаев основанием для начала половой жизни послужила любовь. Взрослые должны с уважением отнестись к этому чувству, хотя по собственному опыту и исходя из житейской мудрости они понимают, что первая любовь мимолетна.

Другие мотивы: продолжение рода (в 21% случаев девушка сознательно осуществляет свое желание обзавестись ребенком); стремление утвердиться в собственной значимости - 37%; психологическая, физическая или материальная зависимость от партнера при неумении отказать в близости не обижая (этому положено обучать) - более 20%; подражание подругам, которые уже приобщились к таинствам интимной жизни -- 8%; удовлетворение любопытства - 18%. Реже встречаются другие мотивы, например, «беременность с лечебной целью», традиции.

Перечисленные мотивы переплетаются, смешиваются с конкретными поводами и обстоятельствами. Первая близость чаще всего происходит в неподходящей, неромантической обстановке: в подвале, на даче, в автомобиле, в компаниях, дома в соседстве с родителями нередко без предварительной подготовки, в состоянии опьянения (40%), с элементами насилия и т.п.

Список используемой литературы

1. Ю.А. Гуркин. Репродуктологические проблемы девушек-подростков. Пособие для врачей-курсантов. Выпуск 1. Санкт-Петербург, 1997, 48 с.

2. Грицюк В.И. Гуркин Ю.А. НАСТОЛЬНАЯ КНИГА ГИНЕКОЛОГА. СПРАВОЧНИК. -- СПб.: «Издательство «ДИЛЯ», 2003. -- 304 с.

3. Андреева Е.Н., Леднева Е.В., Гаврилова Е.Ф. Опыт применения препарата Прожестожель//Мат. IV рос. форума. М., 2002. С. 35-36.

4. Гайтова И.Т., Уварова Е.В. Дифференцированный подход к гормональному лечению дисменореи//Гинек. -- 2001. № 4. С. 130-132.

5. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. СПб., 2000.

6. Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М., 2001.

7. Макацария А.Д. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния //Мат. IV рос. форума. -- 2002. С. 233-234.

8. Дзигуа М.В., Лунякина Е.А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: Учебное пособие. -- М.: АНМИ, 2005. -- 590с.

9. Данные Детской Городской Клинической Поликлиники №3.